Krwiak wewnątrzczaszkowy

Krwiak śródczaszkowy to ograniczone do tkanki, pozanaczyniowe nagromadzenie krwi, która wyciekła, a następnie zakrzepła pomiędzy błonami mózgu lub w tkance mózgowej. Stan ten jest uważany za potencjalnie zagrażający życiu.

Epidemiologia

Według statystyk, w urazach czaszkowo-mózgowych krwiaki pomiędzy oponą twardą a siecią mózgową powstają w 25% przypadków, a krwiak śródmózgowy występuje u około 35 osób na 100 000 mieszkańców. W ciężkich urazach ostry krwiak śródczaszkowy występuje średnio u 20% ofiar.

Krwiak nadtwardówkowy stwierdza się w około 1-3% przypadków zamkniętych urazów głowy u dzieci.

Przyczyny krwiak wewnątrzczaszkowy

Najczęstsze są traumatyczne krwiaki śródczaszkoweuszkodzenie mózgu (urazowe uszkodzenie mózgu), w tym złamania kości czaszki i krwotokistłuczenie mózgu z uszkodzeniem naczyń krwionośnych, są najczęstszą przyczyną tego schorzenia.

W większości przypadków krwiaki śródczaszkowe u dzieci są również konsekwencjąurazowe uszkodzenie mózgu. Ale mogą wystąpić spontanicznie w obecnościskazy krwotocznej, Wchoroba Willebrandai nowotwory wewnątrzczaszkowe. U noworodków krwiak nadtwardówkowy może powstać w wyniku porodu za pomocą kleszczy lub ekstrakcji próżniowej. [1]

Ponadto etiologia krwiaka śródczaszkowego może być związana z przebytym (odległym w czasie) krwotokiem śródmózgowym uuszkodzenia naczyniowe mózgu. [2]

Czynniki ryzyka

Za czynniki ryzyka uważa się wiek - osoby starsze i dzieci, przewlekle podwyższone ciśnienie krwi i stałe przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (preparaty kwasu acetylosalicylowego itp.).

Ponadto ryzyko krwiaka (szczególnie krwiaka podtwardówkowego) jest większe w przypadku:

• operacje czaszki i mózgu (np. kraniotomia);
• Tętniak tętniczy mózgu;
• Wady tętniczo-żylne naczynia mózgowe;
• nieprawidłowości w liczbie płytek krwi biorących udział w krzepnięciu krwi -trombocytopatie;
• koagulopatia w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC);
• Uszkodzenie naczyń korowych spowodowane mózgową angiopatią amyloidową;
• Idiopatyczna plamica małopłytkowa;
• ostra niedokrwistość limfoblastyczna i sierpowatokrwinkowa.

Patogeneza

Specjaliści wyjaśniają patogenezę powstawania krwiaków śródczaszkowych poprzez naruszenie integralności ścian naczyń krwionośnych (tętnic, żył, naczyń włosowatych), a także naczyń wypukłych (naczyń o wypukłej powierzchni dużych półkul) mózgu w obszarze płat czołowy, skroniowy, ciemieniowy i potyliczny) oraz wyciek krwi do otaczających tkanek.

W tym przypadku na pierwszym etapie procesu patologicznego krzepnięcie krwi (koagulacja) rozpoczyna się poza naczyniem, spowodowane agregacją (adhezją) płytek krwi z utworzeniem skrzepu, który składa się z erytrocytów, płytek krwi i surowicy. W kolejnym etapie następuje fagocytoza erytrocytów przez makrofagi i komórki glejowe, co prowadzi do uwolnieniahemoglobina krwi, która łączy się z cząsteczkami tlenu obecnymi w tkankach i ulega degradacji, tworząc utlenioną hemoglobinę (oksyhemoglobinę) i produkty uboczne jej rozszczepienia. W szczególności wolny hem (niebiałkowa część cząsteczki hemoglobiny), który jest osadzony w błonach komórkowych i działa na nie cytotoksycznie w postaci uszkodzeń oksydacyjnych.

Ponadto wewnątrzkomórkowa deoksyhemoglobina (hemoglobina bez związanego tlenu) tworzy się na brzegach krwiaka i przekształca się w wewnątrzkomórkową methemoglobinę, która nie jest w stanie wiązać i transportować tlenu. W rezultacie rozwija się naczyniopochodny obrzęk zewnątrzkomórkowy otaczającej tkanki mózgowej z powodu zwiększonej przepuszczalności bariery krew-mózg. [3]

Objawy krwiak wewnątrzczaszkowy

U większości pacjentów z krwiakiem nadtwardówkowym od momentu urazu występuje wzmożona senność, a jedna trzecia z nich traci przytomność. Jeśli osoba pozostaje przytomna, pierwsze objawy wynikające ze zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i związanego z nim obrzęku tkanki mózgowej objawiają się postępującym bólem głowy, nudnościami, wymiotami, rozszerzonymi źrenicami o różnej wielkości, drgawkami (uogólnione napady konwulsyjne).

Należy pamiętać, że w prawie połowie przypadków może nastąpić krótkotrwała poprawa, po której następuje gwałtowne pogorszenie - jasna przerwa w krwiaku śródczaszkowym powstałym pomiędzy zewnętrzną powierzchnią opony twardej a czaszką. Długość tej przerwy różni się w zależności od ciężkości urazu.

Na tle utraty przytomności po urazie trudno jest ustrukturyzować obraz kliniczny krwiaka podtwardówkowego, ponieważ pacjenci zwykle szybko wpadają wśpiączka mózgowa (co w prawie połowie przypadków kończy się śmiertelnie).

Większość krwiaków nadtwardówkowych i śródmózgowych oraz wiele krwiaków podtwardówkowych rozwija się szybko i powoduje objawy w krótkim czasie. Duże krwiaki naciskają na mózg i mogą powodować obrzęk i przemieszczenie tkanki mózgowej – przepuklinę mózgu – powodując dezorientację i utratę przytomności, utratę lub wzmożenie odruchów, jednostronny lub obustronny paraliż ciała, trudności w oddychaniu i wolne tętno.

Ponadto zawroty głowy i utrata równowagi; W przypadku krwiaka podtwardówkowego zgłaszano trudności z mową, koncentracją i pamięcią (szczególnie w przypadku przewlekłych krwiaków u osób w podeszłym wieku). [4]

Formularze

Istnieją różne typy lub rodzaje krwiaków śródczaszkowych, takie jak: nadtwardówkowe (lub zewnątrzoponowe), podtwardówkowe i śródmózgowe (lub śródmiąższowe).

Krwiak nadtwardówkowy jest zwykle związany z urazem, gdy naczynie krwionośne zostaje uszkodzone i krew gromadzi się pomiędzy wewnętrzną powierzchnią sklepienia czaszki a zewnętrzną powierzchnią opony twardej mózgu. W 90% przypadków krwiak nadtwardówkowy jest związany ze złamaniem kości czaszki, gdy krew pobierana jest albo z naczyń opony twardej (zwykle tętniczej) pękniętych przez złamaną kość, albo z uszkodzonych wewnątrzczaszkowych zatok żylnych.

Lokalizacja krwiaka podtwardówkowego to przestrzeń podtwardówkowa znajdująca się pomiędzy oponą twardą mózgu a mózgiem pajęczynówki - błoną pajęczynówki (pająka).Krwiak podtwardówkowy może być ostry (objawy pojawiają się zwykle natychmiast po urazie), podostry (objawy pojawiają się kilka dni po urazie) i przewlekły (z objawami, które mogą pojawić się po dłuższym czasie). Powiększony krwiak powoduje ucisk tkanki mózgowej i skutkuje utratą przytomności.

Kiedy krew gromadzi się w samej tkance mózgowej, rozpoznaje się krwiak śródmózgowy, a w 10% ciężkich zamkniętych urazów mózgu jest to pierwotne uszkodzenie mózgu, najczęściej zlokalizowane w zwojach podstawy płatów czołowych i skroniowych dużych półkul lub w móżdżku. W tych krwiakach uszkodzeniu tkanki towarzyszy obrzęk, oporne na leczenie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i upośledzona funkcja neuronów odpowiedniej lokalizacji. [5]

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania i następstwa krwiaków śródczaszkowych obejmują:

• obrzęk mózgu;
• kompresja mózgu;
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
• niedotlenienie i niedokrwienie mózgu.

Krwiak śródmózgowia (śródmózgowia) jest skomplikowanyostra oftalmoplegia - jedno- lub dwustronne.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może być powikłany powierzchowną hemosyderozą mózgową (odkładanie się hemosyderyny pochodzącej z hemu i innych metabolitów żelaza w obszarach mózgu) zzmysłowo-nerwowy ubytek słuchu, ataksja móżdżkowa (zaburzenia koordynacji ruchowej) i problemy z artykulacją.

Konsekwencją krwiaka śródczaszkowego po urazowym uszkodzeniu mózgu są nie tylko istotne problemy neurologiczne, ale także zagrożenie śmiercią na skutek ucisku i/lub niedotlenienia mózgu.

W przypadku urazu porodowego krwiaki śródczaszkowe u noworodków mogą również prowadzić do śmierci dziecka. Na przykład w przypadku masywnych krwiaków podtwardówkowych lub śródmiąższowych w wyniku pęknięcia naczyń w okolicy sierpowatej zatoki żylnej dużego mózgu lub w szypułce móżdżku w przypadku ucisku na kości ciemieniowe płodu podczas naturalnego porodu. U noworodków, które przeżyły, mogą później wystąpić objawy ogniskowych deficytów neurologicznych, w szczególności napady padaczkowe, drgawki (toniczne lub kloniczne), zaburzenia słuchu, zaburzenia mowy itp., a także inne objawy. [6]

Przeczytaj także -Krwiak mózgu i jego konsekwencje

Diagnostyka krwiak wewnątrzczaszkowy

Rozpoznanie krwiaka śródczaszkowego jest przede wszystkimdiagnostyka uszkodzenia mózgu.

W celu wykrycia krwiaka wewnątrzczaszkowego przeprowadza się diagnostykę instrumentalną, która za pomocą komputerowej tomografii osiowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu umożliwia wizualizację wiarygodnych cech krwiaka wewnątrzczaszkowego - pozanaczyniowego gromadzenia się skoagulowanej krwi - i dokładnie określić jego lokalizację i wielkość. Na przykład w tomografii komputerowej ostry krwiak podtwardówkowy zwykle pojawia się jako jednorodna sierpowata masa o dużej gęstości, równoległa do wewnętrznej powierzchni czaszki.

Wykorzystuje się także angiografię CT naczyń mózgowych lub cyfrową angiografię subtraktywną.

Konieczne są badania krwi: ogólne kliniczne i koagulogram.

Aby wykluczyć krwotok śródkomorowy (krwawienie do komór mózgu), awymagana jest analiza alkoholu. Na krwotok będzie wskazywał czerwony kolor płynu mózgowo-rdzeniowego, a możliwy wynik nakłucia lędźwiowego w przypadku krwiaka śródczaszkowego: płyn o kolorze ciemnowiśniowym lub brązowym.

Ponadto diagnostyka różnicowa powinna wykluczyć krwotok śródmózgowy -krwotok śródmózgowy, spowodowane udarem krwotocznym lub pęknięciem malformacji tętniczo-żylnych mózgu; Krwotok podpajęczynówkowy; guz krwotoczny; mózgowa angiopatia amyloidowa z krwotokami miąższowymi. [7]

Leczenie krwiak wewnątrzczaszkowy

Leczenie wstępne polega naleczenie uszkodzenia mózgu z lekami przeciwobrzękowymi i przeciwwymiotnymi oraz monitorowaniem ciśnienia śródczaszkowego. [8], [9]

Niewielkie krwiaki, które nie dają objawów, ustępują samoistnie i nie wymagają intensywnego leczenia, natomiast ciężkie przypadki leczy się operacyjnie. Dlatego większość krwiaków nadtwardówkowych i ostrych krwiaków podtwardówkowych wymaga interwencji chirurgicznej. [10]

Rodzaj operacji zależy od rodzaju krwiaka. Opcje obejmują:

• drenaż chirurgiczny (przez otwór trepanacyjny z późniejszym umieszczeniem drenażu w przestrzeni podtwardówkowej);
• Trepanacja czaszki (otwarcie części czaszki) - w celu usunięcia dużych krwiaków po ciężkich urazach.

Zapobieganie

Zapobieganie krwiakom śródczaszkowym sprowadza się do przestrzegania zasad bezpieczeństwa i stosowania środków ochronnych w każdej sytuacji mogącej skutkować uszkodzeniem mózgu.

Prognoza

Krwiak śródczaszkowy może stanowić zagrożenie życia, a jego rokowanie zależy zarówno od stopnia towarzyszącego mu uszkodzenia mózgu, jak i szybkości jego usunięcia. Ostry krwiak podtwardówkowy jest uważany za najbardziej niebezpieczny, ponieważ powoduje znaczne uszkodzenie mózgu i trwałe następstwa neurologiczne.