Zawał prawej komory serca

Ognisko martwicy tkanki mięśniowej w grubości ściany prawej komory serca – jej mięśnia sercowego – definiuje się jako zawał prawej komory.

Ostry zawał mięśnia sercowego obejmujący tylko prawą komorę występuje znacznie rzadziej niż zawał lewej komory, ponieważ ściany prawej komory są cieńsze i panuje w niej niższe ciśnienie. [1]

Epidemiologia

Zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej występuje rzadko, dlatego zawał obejmujący wyłącznie prawą komorę serca stanowi około 4% przypadków. W 30% przypadków klinicznych ogniskową martwicę mięśnia sercowego prawej komory obserwuje się u pacjentów z tylnym dolnymprzezścienny zawał mięśnia sercowego lewej komory i w 10-50% przypadków łączy się z dysfunkcją mięśnia sercowego dolnej ściany lewej komory.

Stosunkowo małą częstość zawałów prawej komory można wytłumaczyć kilkoma czynnikami: niższym zapotrzebowaniem prawej komory na tlen ze względu na mniejszą masę mięśniową i obciążenie pracą; zwiększony przepływ krwi podczas rozkurczu i skurczu; bardziej rozległe zabezpieczenie prawej komory, głównie lewej strony wieńcowej; oraz dyfuzja tlenu z krwi do komory przedniej oka przez cienką ścianę PV do żył physis. [2], [3]

Przyczyny zawał prawej komory serca

Główną przyczyną zawału prawej komory jest ostra niewydolność wieńcowa wynikająca z ustania dopływu krwi do tkanki ściany prawej komory na skutek miażdżycowego niedrożności bliższego odcinka naczynia zasilającego – dominującej prawej tętnicy wieńcowej, która odchodzi od prawa zatoka aorty (nad płatkiem prawej zastawki aortalnej) lub lewa tętnica zstępująca przednia (lewa tętnica międzykomorowa przednia).

Całkowite zamknięcie światła prawej tętnicy wieńcowej od jej początku do środka spiczastego zewnętrznego brzegu prawej komory przez zakrzepicę lub zatorowość może spowodować zawał mięśnia sercowego nie tylko prawej komory, ale także dolnej ściany lewej komory, często połączona martwica mięśnia sercowego w obu komorach. Wyjaśnia to fakt, że prawa tętnica wieńcowa serca - oprócz dostarczania krwi do prawej komory - dostarcza krew do 25-30% lewej komory.

Więcej informacji:

• Zawał mięśnia sercowego: przyczyny
• Miażdżyca naczyń serca

Czynniki ryzyka

Do czynników zwiększających ryzyko zawału prawej komory zalicza się:

• dusznica bolesna (stabilna i niestabilna);
• choroba niedokrwienna serca;
• wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie tętnicze);
• podwyższony poziom cholesterolu we krwi (hiperlipidemia) prowadzący do miażdżycy naczyń serca;
• Hipodynamia (brak aktywności fizycznej);
• nadwaga i palenie.

Patogeneza

Mechanizm zmian w komórkach mięśnia sercowego (kardiomiocytach) wynika z ustania dopływu do nich krwi, czyli tlenu, niezbędnego do metabolizmu wewnątrzkomórkowego.

W rezultacie w strefie niedokrwienia dochodzi do martwiczej śmierci miocytów serca – z powodu braku tlenu i podstawowych składników odżywczych – z utworzeniem tkanki ziarninowej przez miofibroblasty i tkanki bliznowatej przez fibroblasty mięśnia sercowego z akumulacją kolagenu włóknistego w uszkodzonym obszarze mięśnia sercowego.

Objawy zawał prawej komory serca

W zawale mięśnia sercowego prawej komory pierwsze objawy objawiają się intensywnym bólem w klatce piersiowej (promieniującym do barku i łopatki), dusznością, obrzękami obwodowymi i zimnym potem.

Widzieć:

• Zawał mięśnia sercowego: objawy
• Objawy zawału mięśnia sercowego

Również w przypadku zawału tej lokalizacji charakteryzują się takimi objawami jak

• obniżenie ciśnienia krwi w postaci niekontrolowanego niedociśnienia;
• obrzęk żyły szyjnej na skutek zwiększonego wdechowego ciśnienia krwi w prawym przedsionku i odwrotnego przepływu krwi (niedomykalność) przez zastawkę trójdzielną aorty – objaw Kussmaula.

Nasilenie objawów i stan pacjentów zależą od stopnia zaawansowania zawału: ostry (pierwsze dwie godziny od wystąpienia zawału), ostry (pierwsze dziesięć dni), podostry (od dziesiątego dnia do dwóch miesięcy) lub bliznowaty ( który rozpoczyna się pod koniec drugiego miesiąca od wystąpienia zawału i trwa do sześciu miesięcy).

W zależności od głębokości uszkodzenia mięśnia sercowego wyróżnia się typy zawału prawej komory:

• podnasierdziowy (z ogniskiem martwicy w warstwie zewnętrznej, pod nasierdziem);
• Podwsierdziowy (z uszkodzeniem warstwy wewnętrznej - pod wsierdziem wyściełającym wnętrze serca);
• Śródścienne (z lokalizacją strefy martwicy w grubości ściany komory),
• przezścienny (z uszkodzeniem mięśnia sercowego na całej grubości mięśnia sercowego).

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania zawału prawej komory obejmują ciężkie niedociśnienie tętnicze i migotanie komór aż do wstrząsu kardiogennego. A następstwa obejmują:

• kardioskleroza pozawałowa;
• Akinezja mięśnia sercowego;
• uszkodzenie przegrody międzykomorowej prowadzące do pęknięcia przegrody;
• tętniak prawej komory;
• dysfunkcja lub pęknięcie mięśni brodawkowatych w ścianie komory;
• prawostronna niewydolność serca z dusznością i obrzękami;
• rozwójblok przedsionkowo-komorowy II-III stopień.

Diagnostyka zawał prawej komory serca

Typową triadą obserwowaną w badaniu fizykalnym jest niedociśnienie, któremu towarzyszy balonowanie żył szyjnych i czyste płuca. Zachowana funkcja lewej komory (LV) potwierdza rozpoznanie. [4]. Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, objaw Kussmaula (zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne przy wdechu objawiające się rozszerzeniem żył szyjnych) i tętno paradoksalne są oznakami znacznych efektów hemodynamicznych spowodowanych niedokrwieniem prawej komory. [5]. W niektórych przypadkach objawy te nie występują przy przyjęciu i nie pojawiają się do czasu przepisania leków moczopędnych lub azotanów.

Publikacja -Zawał mięśnia sercowego: diagnoza poświęcona jest diagnostyce

W pierwszej kolejności wykonywana jest diagnostyka instrumentalna: elektrokardiografia (EKG), echokardiografia, [6]koronarografia, scyntygrafia komór, [7]koronarografia.

Ponieważ standardowy elektrokardiogram 12-odprowadzeniowy nie jest wystarczający do oceny zajęcia prawej komory, zawsze stosuje się prawe odprowadzenie przedsercowe. Do objawów EKG zawału prawej komory zalicza się: uniesienie odcinka ST (przesunięcie w górę) w odprowadzeniach dolnych (oraz w lewych odprowadzeniach przedsercowych V1-V3); skierowany w górę szeroki przebieg T; i rozszerzone przebiegi Q. [8]

Zobacz też:

• Badanie serca
• EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego.

Wymagane są badania krwi na poziom enzymów sercowych (troponiny); fosfokinaza kreatynowa, aminotransferaza asparaginianowa i izoenzymy dehydrogenazy mleczanowej; liczba białych krwinek; i współczynnik sedymentacji erytrocytów (ESR).

Konieczne jest różnicowanie z innymi ostrymi chorobami serca i układu krążenia o podobnych objawach: tamponada serca, ostry zespół wieńcowy, zatorowość płucna, zaciskające zapalenie osierdzia.

Leczenie zawał prawej komory serca

W leczeniu zawału prawej komory stosuje się:

• tromboliza reperfuzyjna (terapia przeciwpłytkowa lub trombolityczna) - w celu zniszczenia skrzepliny i przywrócenia dopływu krwi do mięśnia sercowego;
• obciążenie wlewu dożylnego – wlew dożylny roztworu soli fizjologicznej (40 ml na minutę) z monitorowaniem hemodynamicznym – w celu dostosowania obciążenia wstępnego prawej komory i optymalizacji rzutu serca;
• kontrolę i utrzymanie częstości i rytmu serca, a w przypadku objawowego obniżenia HR stosuje się atropinę (0,5-1 mg w/v);
• inotropowe wspomaganie kurczliwości mięśnia sercowego – poprzez dożylne podanie środków kardiotonicznych, w szczególności dobutaminy (2-5 mcg na kg masy ciała na minutę ze zwiększaniem dawki co 10 minut).

Do trombolizy reperfuzyjnej stosuje się dożylnie leki takie jak aspiryna i heparyna oraz inne leki z grupy trombolitycznej: streptokinaza (streptaza), tenekteplaza, alteplaza.

Tydzień po wystąpieniu zawału można przepisać tabletki hamujące agregację płytek krwi: klopidogrel (Plavix) lub tyklopidynę (Ticlid).

Podawanie nitrogliceryny w zawale prawej komory. Rozluźniając włókna mięśni gładkich ścian naczyń, Nitrogliceryna powoduje ich rozszerzanie, a także obniża ciśnienie krwi. Stosowany jest w celu łagodzenia ostrych skurczów naczyń wieńcowych w dusznicy bolesnej. W zawale prawej komory - z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi - lek ten może powodować omdlenia, dlatego jego stosowanie jest przeciwwskazane. Ponadto przy upośledzonym skurczu mięśnia sercowego i niewydolności prawej komory azotany mogą prowadzić do pogorszenia stanu.

Przeczytaj także -Zawał mięśnia sercowego: leczenie

Zapobieganie

Aby uniknąć zawału mięśnia sercowego o dowolnej lokalizacji, należy podjąć działania zapobiegające patologiom układu sercowo-naczyniowego, wśród których przede wszystkim – miażdżycy i chorobie niedokrwiennej serca, które są główną przyczyną uszkodzenia mięśnia sercowego.

A do tego trzeba porzucić złe nawyki, utrzymać aktywność fizyczną, pozbyć się nadwagi i ograniczyć spożycie pokarmów bogatych w „zły” cholesterol.

Prognoza

Tylko terminowe i właściwe leczenie daje korzystne rokowanie dla pacjentów, którzy przeszli zawał prawej komory. I należy pamiętać, że pogarsza się w obecności powikłań. Widzieć -Zawał mięśnia sercowego: rokowanie i rehabilitacja

Jeśli u pacjentów nie występowała niewydolność prawej komory, śmiertelność w szpitalu w ciągu 30 dni wynosiła 4,4% w przypadku leczenia trombolitycznego i 3,2% w przypadku PCI. Liczba ta wzrasta do 13% w przypadku trombolizy i 8,3% w przypadku PCI u pacjentów z niewydolnością prawej komory. U pacjentów we wstrząsie kardiogennym śmiertelność wzrasta do 100% w przypadku trombolizy i 44% w przypadku PCI. [9]