Ból w klatce piersiowej

Różne stany mogą powodować ból w klatce piersiowej, w tym choroby żołądkowo-jelitowe i sercowo-naczyniowe. Ból w chorobach przełyku może symulować dusznicę bolesną.

Około 50% pacjentów poddawanych badaniu przełyku pod kątem bólu w klatce piersiowej ma zdiagnozowaną chorobę refluksową przełyku (GERD). Inne choroby przełyku z bólem w klatce piersiowej obejmują infekcje (bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), nowotwory i zaburzenia motoryki (np. Hiperkinetyczne zaburzenia motoryki przełyku, achalazja, rozlany skurcz przełyku).

Ból w klatce piersiowej przełyku może być spowodowany zwiększeniem wrażliwości receptorów nerwowych przełyku (nadwrażliwość trzewna) lub zwiększeniem prawidłowych impulsów doprowadzających (allodynia) rdzenia kręgowego lub ośrodkowego układu nerwowego.

Ocena bólu w klatce piersiowej

Ponieważ objawy są podobne, wielu pacjentów z chorobą przełyku przechodzi badanie serca (w tym koronarografię), aby wykluczyć chorobę serca; niektórzy pacjenci z chorobą wieńcową przechodzą badanie przewodu pokarmowego w celu wykluczenia choroby przełyku.

Anamneza

Ból w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego lub sercowego może być bardzo podobny. W obu przypadkach ból w klatce piersiowej może być na tyle silny, że może być związany z ćwiczeniami. Epizody bólu mogą trwać od kilku minut do kilku godzin i mogą się powtarzać przez kilka dni.

Piekący ból w okolicy serca jest uważany za palący ból w klatce piersiowej, który może promieniować do szyi, gardła lub twarzy. Zwykle pojawia się po jedzeniu lub pochylaniu się. Uczucie pieczenia w okolicy serca można łączyć z cofaniem się treści żołądka do jamy ustnej i wynikającą z tego zgagą. Zgaga występuje, gdy w dolnej części przełyku występuje podrażnienie kwasem. Typowe uczucie pieczenia w okolicy serca sugeruje refluks żołądkowo-przełykowy; jednak niektórzy pacjenci uważają „piekący ból w sercu” za niezauważalny dyskomfort za mostkiem i mogą wątpić w znaczenie tego objawu.

Ból podczas przełykania jest bolesnym objawem, który pojawia się podczas przełyku, najczęściej gorącego lub zimnego jedzenia lub napojów i sugeruje przede wszystkim chorobę przełyku. Przejawia się z dysfagią lub bez niej. Ból jest opisywany jako piekący lub ściskający ból w klatce piersiowej.

Dysfagia to uczucie trudności w przekazywaniu pokarmu przez przełyk i zwykle wiąże się z jego patologią. Pacjenci z zaburzeniami motoryki przełyku często skarżą się zarówno na dysfagię, jak i ból podczas połykania.

Badanie lekarskie

Szereg objawów charakteryzuje ból w klatce piersiowej w wyniku chorób przełyku.

Ankieta

Poczucie dyskomfortu w okolicy klatki piersiowej wymaga wykonania pilnego EKG, fluoroskopii klatki piersiowej oraz, w zależności od wieku pacjenta, objawów i czynników ryzyka, wykonania EKG wysiłkowego lub badań instrumentalnych z próbami wysiłkowymi. W przypadku wykluczenia choroby serca zaleca się leczenie objawowe, a następnie dalsze badanie.

Badanie przewodu pokarmowego należy rozpocząć od badania endoskopowego lub RTG. Monitorowanie PH (w celu wykluczenia GERD) w warunkach ambulatoryjnych i manometria przełyku mogą pomóc w identyfikacji nieprawidłowości w ruchliwości przełyku. Wartość progowa barostatu balonu stosowana w niektórych ośrodkach pomaga zidentyfikować nadwrażliwość trzewną. W przypadku stwierdzenia nadwrażliwości pomocna może być ocena stanu psychospołecznego i prognozy choroby psychicznej (np. Lęku napadowego, depresji).

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

[1], [2], [3], [4],

Neurogenny ból w klatce piersiowej

Pod wieloma względami te same zasady diagnozy klinicznej mają zastosowanie do tak zwanych neurogennych bólów klatki piersiowej (i kardialgii). Podobnie jak bóle brzucha można podzielić na trzy główne kategorie.

1. Zespoły kręgowe, kręgowe i mięśniowo-powięziowe: deformacje skoliotyczne, kifotyczne i inne (choroba Pageta, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów i inne); spondyloza; przepuklina dysku; zwężenie kręgosłupa; zespół fasetowy; osteoporoza; osteomalacja; zespoły mięśniowo-toniczne i mięśniowo-powięziowe w mięśniach pochyłych, piersiowych większych i mniejszych; dyskopatia; patologia stawu mostkowo-chrzęstnego (zespół Tietzego); urazy mięśni i więzadeł klatki piersiowej (w tym pooperacyjne); Poliamigrafia reumatyczna.
2. Przyczyny neurologiczne: przepuklina krążka piersiowego kręgosłupa, radikulopatia; guzy zewnątrzoponowe (przerzutowe i pierwotne) i śródtwardówkowe, malformacje naczyniowe, torbiele naskórkowe i dermoidalne, tłuszczaki, wyściółczaki; opryszczkowe zapalenie broni palnej; jamistość rdzenia; stwardnienie rozsiane; poprzeczne zapalenie rdzenia; podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego; mielopatia popromienna; mielopatia paranowotworowa; neuropatia międzyżebrowa.
3. Psychogenna klatka piersiowa: na obrazie zespołu hiperwentylacji (zespół kardiofobiczny), napadu paniki, depresji maskowanej, zaburzeń konwersji.
4. Toracalgia spowodowana chorobą narządów trzewnych (patologia serca i dużych naczyń; choroby klatki piersiowej i narządów śródpiersia). Ten wariant klatki piersiowej występuje 9 razy rzadziej niż pierwsze trzy.

Podobnie jak w przypadku neurogennych bólów brzucha, neurogenne bóle klatki piersiowej wymagają  diagnostyki różnicowej na  podstawie trzewnych źródeł bólu w klatce piersiowej. Te ostatnie obejmują: ból w okolicy serca; ból w żołądku; ból dwunastnicy; ból w zapaleniu trzustki, ból pęcherza, zapalenie wyrostka robaczkowego, w okolicy narządów płciowych, z rozwarstwieniem aorty.

Wreszcie ból w klatce piersiowej może być związany z nadużywaniem narkotyków.

[5], [6], [7], [8]

Leczenie ból w klatce piersiowej

Jeżeli etiologii bólu w klatce piersiowej jest znane leczenie objawowe obejmuje blokery kanałów wapniowych do przełyku, zaburzeń ruchliwości, H- ₂ lub inhibitory pompy protonowej ewentualnego GERD. Leczenie psychoterapeutyczne (np. Techniki relaksacyjne, hipnoza, terapia poznawczo-behawioralna) może być skuteczne w przypadkach, gdy czynnikiem sprawczym jest lęk. Wreszcie, jeśli objawy stają się częstsze lub powodują niepełnosprawność, małe dawki leków przeciwdepresyjnych mogą być skuteczne, nawet jeśli mechanizm stojący za objawami bólu w klatce piersiowej jest niejasny.

Taktyka lekarza podczas leczenia pacjenta z bólem w klatce piersiowej:

• główna historia;
• badanie lekarskie;
• dodatkowe badania;
• elektrokardiogram;
• testy obciążeniowe (ergometria rowerowa, test krokowy);
• test nitroglicerynowy, test anaprylinowy;
• badania krwi (enzymy, CPK, ALT, ACT, cholesterol, wskaźnik protrombiny).

Inne badania: echokardiografia; elektrokardiografia przezprzełykowa (TEEK); badania przewodu żołądkowo-jelitowego; fibrogastroduodenoskopia (FGDS); testy psychologiczne.

Algorytm diagnostyczny:  oceń nasilenie i nasilenie bólu; skupić się na najbardziej oczywistych diagnozach; przeprowadzić ukierunkowaną ocenę historii choroby, badania, badań, a następnie dokładniejszą diagnozę; rozważ terapię empiryczną.

Leczenie bólu w klatce piersiowej przeprowadza się po zakończeniu niezbędnego zestawu badań klinicznych: w przypadku bólu dławicy piersiowej konieczne jest przepisanie leków przeciwdławicowych (azotanów) w leczeniu niedokrwienia, aby zapobiec rozwojowi ostrych zaburzeń krążenia wieńcowego (enzym konwertujący angiotensynę inhibitory, beta-blokery, blokery kanału wapniowego itp.); na ból pochodzenia neurogennego i kręgowego - NLPZ, niefarmakologiczne metody leczenia; w przypadku chorób płuc, narządów śródpiersia, jamy brzusznej - odpowiednie leczenie ujawnionej patologii.

Błędy

Postawienie błędnej diagnozy. Jednym z najczęstszych i najpoważniejszych błędów popełnianych przez lekarzy podczas pracy z pacjentami z bólem w klatce piersiowej jest błędna diagnoza ostrej dławicy piersiowej.

W przypadku postawienia błędnej diagnozy istnieją trzy główne scenariusze rozwoju zdarzeń.

W pierwszym przypadku lekarz przyznaje, że ból w klatce piersiowej pacjenta jest spowodowany chorobą wieńcową, niemniej jednak nie zaleca się odpowiedniego leczenia. Na przykład pacjentowi, u którego objawy dusznicy bolesnej pojawiły się niedawno lub uległy nasileniu, można przepisać leki na dusznicę bolesną, a prawidłowym postępowaniem powinno być skierowanie do szpitala.

W drugim przypadku, u pacjenta z typowymi objawami dusznicy bolesnej, lekarz wyklucza możliwość choroby wieńcowej na podstawie wyników elektrokardiogramu wykonanego w spoczynku. Jak wspomniano wcześniej, elektrokardiogram często nie wykazuje obecności zdiagnozowanych nieprawidłowości, nawet u pacjentów z wyraźnym niedokrwieniem lub rozwijającym się zawałem serca.

Trzecia opcja obejmuje pacjentów z nietypowym bólem w klatce piersiowej, u których lekarz nie uważa niedokrwienia wieńcowego za możliwą przyczynę bólu w klatce piersiowej. Pacjenci ci zwykle zgłaszają się z dolegliwościami, które bardziej przypominają objawy niestrawności lub choroby płuc, a lekarz skupia się na tych diagnozach, nie biorąc pod uwagę możliwości choroby serca.

Niewystarczające leczenie. Często lekarze nie przepisują odpowiednich leków pacjentom zagrożonym chorobą wieńcową. Problem ten w szczególności dotyczy pacjentów z przetrwałą chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego, którym zaleca się przyjmowanie beta-adrenolityków i aspiryny w celu zapobiegania dalszym atakom wieńcowym. Kilka badań wykazało, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (lekarze ogólni i lekarze rodzinni) nie przepisują tych leków wielu z tych pacjentów.

Badania wykazały, że kobiety z chorobą wieńcową nie są leczone tak intensywnie jak mężczyźni z tymi samymi dolegliwościami klinicznymi. Ta tendencja do niedostatecznego leczenia jest prawdopodobnie jednym z powodów, dla których wyniki ostrych ataków wieńcowych są gorsze u kobiet niż u mężczyzn.

Nieradzenie sobie z emocjonalną reakcją pacjenta.  Strach i niepewność zmuszają wielu pacjentów i lekarzy do radzenia sobie z bólem w klatce piersiowej. Nierozpoznanie i leczenie takich chorób może mieć niepożądane konsekwencje. Pacjenci z bólami w klatce piersiowej obawiają się, że mają chorobę zagrażającą życiu, a kiedy lekarze diagnozują chorobę niezagrażającą życiu, muszą wyjaśnić pacjentowi przyczynę tych objawów i przekonać go o prawidłowej diagnozie. Lekarze, którzy tego nie robią, zostawiają pacjentów samych z nierozwiązanymi pytaniami, co może prowadzić do emocjonalnego niepokoju i prowadzić do niepotrzebnego korzystania z zasobów medycznych, ponieważ pacjenci często szukają odpowiedzi na te pytania u innych specjalistów.