Schizofrenia

Schizofrenia jest jednym z głównych problemów zdrowotnych na świecie.

Zwyczajowo uważa się schizofrenię za odrębną jednostkę nozologiczną. W rzeczywistości jest to raczej syndrom kliniczny, który może mieć inną etiologię.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

W trakcie życia w schizofrenii rozwija się około 0,85% ludzi. Na całym świecie częstość występowania schizofrenii wynosi około 1%. Częstość występowania jest w przybliżeniu taka sama u mężczyzn i kobiet, a także stosunkowo stała w różnych kulturach. Im wyższa jest częstość występowania wśród grup o niskim statusie społeczno-ekonomicznym w miastach, być może z powodu efektu powodującego niepełnosprawność prowadzącego do bezrobocia i ubóstwa. Podobnie, wyższa częstość występowania wśród osób samotnych może odzwierciedlać wpływ choroby lub prekursorów choroby na funkcjonowanie społeczne. Średni wiek początku choroby wynosi około 18 lat dla mężczyzn i 25 lat dla kobiet. Schizofrenia rzadko zaczyna się w dzieciństwie, ale można ją zaobserwować we wczesnym okresie dojrzewania i późniejszym (czasami zwanym parafrenią).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Czynniki ryzyka

Pojawienie się leków psychotropowych i nowoczesnych wysoce wrażliwych metod neurochemicznych umożliwiło ustalenie związku między czynnością ośrodkowego układu nerwowego a zaburzeniami psychicznymi. Badanie mechanizmów działania leków psychotropowych pozwoliło wysunąć szereg hipotez dotyczących roli niektórych neuroprzekaźników w patogenezie psychozy i schizofrenii. Hipotezy dotyczyły patogenezy tych zaburzeń dopaminy, norepinefryny, serotoniny, acetylocholiny, glutaminianu, kilku neuromodulatorów peptydowych i / lub ich receptorów. Hipoteza dopaminy o schizofrenii pozostaje dominująca od ponad ćwierć wieku.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamina

Środki psychostymulujące, w tym kokaina, amfetamina i metylofenidat, aktywują układ dopaminergiczny mózgu. Ich nadużywanie może powodować paranoidalną psychozę, przypominającą pozytywne objawy schizofrenii. U pacjentów ze schizofrenią środki psychostymulujące mogą wywoływać zaostrzenie psychozy. Odwrotnie, istnieją silne dowody na to, że działanie typowych neuroleptyków jest związane z blokowaniem receptorów dopaminy. Po pierwsze, większość typowych neuroleptyków może powodować pozapiramidowych skutków ubocznych, które mogą rozwinąć i śmierci neuronów dopaminergicznych (na przykład jak w chorobie Parkinsona). Po drugie, badania wiązania z receptorami ujawniły związek między kliniczną skutecznością typowych neuroleptyków a ich powinowactwem do receptorów D2 dopaminy. Co więcej, okazało się, że leki przeciwpsychotyczne działanie neuroleptyczne nie zależy od ich wzajemnego oddziaływania z innymi receptorami: muskarynowego, alfa-adrenergiczne, histamina lub serotonina. Wszystko wskazuje na to, że objawy schizofrenii są spowodowane przez nadmierne pobudzanie receptorów dopaminy, najprawdopodobniej w obszarze korowo-limbicznych mózgu.

Jednak słabym ogniwem w hipotezie dotyczącej dopaminy w schizofrenii jest to, że wpływ na receptory dopaminy wpływa głównie na objawy pozytywne i ma niewielki wpływ na objawy negatywne i zaburzenia poznawcze. Ponadto pierwotna wada transmisji dopaminergicznej w schizofrenii nie została ustalona, ponieważ w ocenie funkcjonalnej układu dopaminergicznego badacze uzyskali różne wyniki. Wyniki oznaczania poziomu dopaminy i jej metabolitów we krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowym były jednoznaczne ze względu na objętość płynu biologicznego, który usuwa ewentualne zmiany związane ze zmniejszeniem zaburzeń układu dopaminergicznego w schizofrenii.

Wzrost liczby receptorów dopaminowych w jądrze ogoniastym w schizofrenii może być również postrzegany jako potwierdzenie hipotezy o dopaminie, ale interpretacja tych zmian jest trudna i mogą nie być tak dużą przyczyną w wyniku choroby. Bardziej informatywne podejście do oceny stanu układu dopaminergicznego opiera się na zastosowaniu ligandów selektywnie oddziałujących z receptorami D2 i umożliwieniu określenia ich zdolności wiązania. Porównując liczbę zajętych receptorów przed i po podaniu leku, można oszacować stosunek uwalniania i ponownego wychwytu dopaminy. Dwa ostatnie badania wykorzystujące pozytronową emisyjną tomografię (PET), oparte na tej technice, po raz pierwszy dostarczyły bezpośrednich dowodów na ważność hiperdofaminergicznej teorii schizofrenii.

Ważne jest również zmierzenie stężenia dopaminy i jej metabolitów w tkance mózgowej po badaniu pośmiertnym. Ale ponieważ komórki rozpadają się po śmierci, prawdziwe stężenia dopaminy w tkankach są często trudne do określenia. Ponadto, wyznaczenie neuroleptyków może również wpływać na wyniki pośmiertnych badań biochemicznych. Pomimo tych ograniczeń metodologicznych, badania pośmiertne ujawniły różnice neurochemiczne w mózgu pacjentów chorych na schizofrenię i osób należących do grupy kontrolnej. Tak więc, w badaniach pośmiertnych mózgu, pacjenci ze schizofrenią mają podwyższone stężenia dopaminy w lewym migdałku (część układu limbicznego). Wynik ten został potwierdzony w kilku badaniach i nie jest prawie żadnym artefaktem (ponieważ zmiany są opóźniane). Odnotowano również wzrost liczby postsynaptycznych receptorów dopaminy w tkance mózgowej pacjentów ze schizofrenią, którzy nie byli poddawani terapii przeciwpsychotycznej. Dane te potwierdzają, że wzrost liczby receptorów nie jest konsekwencją farmakoterapii. Ponadto istnieją dowody na wzrost liczby receptorów D4 dopaminy w pewnych obszarach mózgu, niezależnie od tego, czy pacjent przyjmował leki przeciwpsychotyczne, czy nie.

Jednak hipoteza dopaminy nie jest w stanie wyjaśnić rozwoju abulijnych i anhedonicznych przejawów schizofrenii. Jak już wspomniano, zespół objawów negatywnych wydaje się być względnie niezależny od objawów pozytywnych. Ciekawostką jest to, że agoniści receptora dopaminy mogą pozytywnie wpływać na objawy negatywne, podczas gdy antagoniści receptora przyczyniają się do jego rozwoju u ludzi i modelują go w zwierzętach laboratoryjnych. Tak więc, chociaż podwyższony poziom dopaminy w przedniej części kory zakrętu obręczy i innych strukturach limbicznych, mogą częściowo być przyczyną pozytywnych objawów psychotycznych, negatywne objawy mogą być wynikiem zmniejszonej aktywności układu dopaminergicznego w korze przedczołowej. Jest zatem możliwe, że trudno jest wytworzyć lek przeciwpsychotyczny, który jednocześnie koryguje nadczynność układów dopaminergicznych w pewnych obszarach mózgu i ich niedoczynność w innych.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Hipoteza glutaminergiczna dotycząca rozwoju schizofrenii

Glutaminian jest głównym mediatorem stymulującym mózg. Zainteresowanie w możliwej roli w patogenezie schizofrenii powstały ponieważ dane na N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - kompleks receptor, główne podtypy receptorów glutaminianu. Ostatnie badania interakcji pomiędzy glutaminergicznego układów dopaminergicznych i GABA-ergicznych mózgu wykazały, że fencyklidyna ostre i przewlekłe podawanie jest psychozomimetyczne, niekompetytywny blokujących NMDA receptor kanałów jonowych. Przy ostrym podawaniu fencyklidyny występują efekty podobne do pozytywnych, negatywnych i poznawczych objawów schizofrenii. Ponadto informacje o przedłużonym zaostrzenia psychozy u pacjentów ze schizofrenią potwierdzają właściwości psychomimetycznych fencyklidyny. Długotrwałe podawanie fencyklidyna powoduje stan deficyt dopaminergiczny w korze przedczołowej, które mogą być odpowiedzialne za rozwój objawów negatywnych. Ponadto zarówno fencyklidyna, jak i jej analogi ketamina osłabiają transmisję glutaminergiczną. Obserwacje objawów schizofrenii u osób nadużywających fencyklidyny, potwierdzonych w badaniu z udziałem zdrowych ochotników, u których Ketamina powoduje przemijające, łagodne wyrażone pozytywnych, negatywnych i poznawczych objawów charakterystycznych dla schizofrenii. Podobnie jak fencyklidyna, ketamina powodowała zaburzenie percepcji. Tak więc, gdy deficyt glutaminergicznego mają takie same objawy jak w stanie giperdofaminergicheskom które przypominają symptomy schizofrenii. Neurony glutaminergicznych pośrednictwem receptorów NMDA poprzez hamowanie aktywności neuronów dofami-nergicheskih (bezpośrednio lub za pośrednictwem neuronów GABA-ergicznych), co może wyjaśnić związek pomiędzy układu glutaminergicznego oraz dopaminy teorii schizofrenii. Dane te potwierdzają hipotezę łączącą schizofrenię z nieadekwatnością systemów glutaminergicznych. Odpowiednio, w schizofrenii mogą być skuteczne związki, które aktywują kompleks receptora NMDA.

Trudność w opracowywaniu leków stymulujących układ glutaminergiczny polega na tym, że nadmierna aktywność glutaminergiczna ma działanie neurotoksyczne. Jednakże, stwierdzono, że aktywacja kompleksu receptora NMDA przez jej miejscu glicyny za pomocą glicyny lub D-cykloseryny łagodzi negatywne objawy u pacjentów ze schizofrenią, który jest doskonałym przykład możliwej praktycznym zastosowaniu hipotezy glutaminergicznego.

Hipoteza glutaminergiczna odzwierciedla znaczny przełom w badaniach zaburzeń biochemicznych w schizofrenii. Do niedawna badania neurochemiczne w schizofrenii ograniczały się do badania mechanizmów działania neuroleptyków, które zostały opracowane empirycznie. Wraz z rozwojem wiedzy na temat neuronalnej organizacji mózgu i właściwościami neuroprzekaźników, stało się możliwe opracowanie najpierw teorii patofizjologicznej, a następnie na jej podstawie tworzenie nowych leków. Dotychczasowe różne hipotezy dotyczące pochodzenia schizofrenii pozwalają nam mieć nadzieję, że w przyszłości rozwój nowych leków pójdzie szybciej.

Inne neurotransmitery i neuromodulacyjne hipotezy rozwoju schizofrenii

Bogaty serotonergiczne unerwienia w korze czołowej i w systemie limbicznym, zdolność systemów serotoninergicznych mózgu modulują aktywność neuronów dopaminergicznych i uczestniczy w regulacji wielu różnych skomplikowanych funkcji pozwoliła niektórzy badacze stwierdzić, że istotną rolę serotoniny w patogenezę schizofrenii. Szczególnie interesująca jest hipoteza, że nadmiar serotoniny może powodować zarówno pozytywne, jak i negatywne objawy. Z tej teorii zgodny zdolność klozapiny, wraz z innymi lekami przeciwpsychotycznymi nowej generacji, receptory serotoniny blokruyuschih hamują pozytywnych objawów u pacjentów z przewlekłą odpornych na typowe neuroleptyki. Tym niemniej, w wielu badaniach zakwestionowana zdolność antagonistów receptora serotoniny złagodzenia negatywnych objawów związanych z psychozy, depresji i efekty uboczne leczenia farmakologicznego. Oficjalnie te leki nie zostały zatwierdzone jako leczenie pierwotnych objawów negatywnych, które stanowią podstawowy defekt schizofrenii. Jednak założenie możliwego efektu terapeutycznego antagoniści receptorów serotoniny (zwłaszcza 5-HT2 odgrywa wielką rolę w rozwoju nowych leków przeciwpsychotycznych generacji. Zaletą połączonego antagonisty receptorów D2 / 5-HT2, a mniej pozapiramidowe efekty uboczne niż wyższe działanie przeciwpsychotyczne, ale ponieważ poprawia to podatność (chęć współpracy), leczenie jest bardziej skuteczne.

Istnieją również hipotezy na temat znaczenia dysfunkcji układów noradrenergicznych w schizofrenii. Sugerują, że anhedonii - jeden z najbardziej charakterystycznych objawów schizofrenii, która jest niemożność satysfakcję i odczuwania przyjemności, i inne objawy deficytu może być svyazany.s dysfunkcja noradrenergicznych wzmocnień systemowych. Jednak wyniki badań biochemicznych i farmakologicznych, które przetestowały tę hipotezę okazały się sprzeczne. Podobnie jak w przypadku hipotez dopaminowych i serotoninowych, sugeruje się, że w schizofrenii może nastąpić zmniejszenie i zwiększenie aktywności układów noradrenergicznych.

Generalizacja hipotez dotyczących rozwoju schizofrenii

Kierunek przyszłych badań schizofrenii jest prawdopodobnie określony przez złożone modele oparte na syntezie hipotez neuroanatomicznych i neurochemicznych. Przykładem takiego podejścia jest teoria, że bierze się pod uwagę rolę neuroprzekaźników naruszenie więzów pomiędzy kory, zwoje podstawy mózgu i we wzgórzu, tworząc podkorowych-korowa neuronowej thalamo chłodząc. Kora mózgowa przez występów glutamatergicznych do jąder podkorowych ułatwia realizację wybranych działań, podczas tłumienia innych. Neurony glutaminergicznych stymulować interkalowanych GABAergicznych i cholinergicznych neuronów, które z kolei, do hamowania aktywności dopaminergicznej i innych neuronów. Badanie neuroanatomicznych i neurochemicznych mechanizmów kół korowych-podkorowe, są uważane w tym modelu to punktem wyjścia do tworzenia nowych hipotez patogenezę schizofrenii. Modele te ułatwiają poszukiwanie celów neuroprzekaźników dla nowych leków, jak również wyjaśnić pewne cechy działania w schizofrenii istniejących leków, takich jak fencyklidyny.

Nowoczesne neuroanato- miczna model został zaproponowany przez Kinan Lieberman i (1996), aby wyjaśnić specyfikę działania atypowych leków przeciwpsychotycznych (takie jak klozapina), w porównaniu z konwencjonalnymi lekami (np haloperidolu). Zgodnie z tym modelem, a zwłaszcza działania klozapiny ze względu na fakt, że ma bardzo konkretny wpływ na układ limbiczny, bez wpływu na aktywność neuronów prążkowia, podczas gdy typowe leki przeciwpsychotyczne mają znaczący wpływ na funkcjonowanie prążkowiu. Inne neuroleptyki o podobnych właściwościach (np. Olanzapina) mogą mieć przewagę nad tradycyjnymi lekami. Nowe leki przeciwpsychotyczne (np risperidon i sertindol) nie ograniczają swoje działania tylko do układu limbicznego, jak klozapina, ale porównać przychylnie do typowych neuroleptyków w tym dawkach terapeutycznych rzadko powodować zaburzenia neurologiczne. Badania prawdy tej i innych hipotez będą kontynuowane wraz z pojawieniem się nowych leków podobnych do klozapiny pod kątem efektów farmakologicznych i klinicznych.

Patogeneza

Pacjentom ze schizofrenią pokazano określone grupy leków, ale wybór leku często zależy nie tyle od diagnozy, ile od objawów pacjenta i charakteru ich połączenia.

Chociaż zniekształcenia percepcji i dezorganizacji zachowania są różnymi objawami, reagują na te same leki - antagonistów receptorów D2 dopaminy. Uzasadnia to wspólne rozważenie tych dwóch kompleksów objawów w dyskusji o terapii przeciwpsychotycznej.

Mechanizmy rozwoju objawów negatywnych w schizofrenii wiążą się ze spadkiem aktywności układu dopaminergicznego w korze przedczołowej, a nie z jego nadczynnością w strukturach limbicznych, co prawdopodobnie stanowi podstawę psychozy. W związku z tym istnieją obawy, że leki hamujące psychozę mogą nasilać objawy negatywne. W tym samym czasie agoniści receptora dopaminy mogą zmniejszyć objawy negatywne, ale wywołać pozytywne objawy. Objawy negatywne należą do kluczowych objawów schizofrenii i charakteryzują się uporczywymi zaburzeniami sfery emocjonalno-wolicjonalnej. Do tej pory nie ma funduszy, które w oczywisty sposób zmniejszyłyby te główne przejawy choroby. Jednak badania kliniczne atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazały, że mogą one zmniejszyć nasilenie objawów negatywnych ocenianych za pomocą skali ocen. Skala SANS, BPRS, PANSS zawiera punkty, które oceniają aktywność w szkole lub pracy, ograniczając kontakty społeczne, emocjonalny dystans. Objawy te można uznać za ogólne objawy choroby, zmniejszające się wraz z osłabieniem psychozy, ale mogą być również związane z efektami ubocznymi neuroleptyków (np. Spowolnienie ruchowe i sedacja) lub depresją (np. Anhedonia). Tak więc, pacjent z ciężkimi paranoidalnymi złudzeniami przeciw terapii neuroleptycznej może stać się bardziej towarzyski i mniej czujny, a jego reakcje emocjonalne mogą stać się bardziej żywe wraz z ustępowaniem paranoidalnej symptomatologii. Ale wszystko to powinno być postrzegane jako złagodzenie wtórnych negatywnych symptomów, a nie w wyniku spadku podstawowych zaburzeń afektywno-wolicjonalnych.

Wiele testów neuropsychologicznych oceniających procesy uwagi i przetwarzania informacji oraz sugerujących interpretację neuroanatomiczną ujawnia zmiany u pacjentów ze schizofrenią. Upośledzenie funkcji poznawczych u pacjentów ze schizofrenią nie jest bezpośrednio związane z głównymi objawami choroby i zwykle pozostaje stabilne nawet przy znacznej regresji objawów psychotycznych. Naruszenie funkcji poznawczych, wraz z pierwotnymi objawami negatywnymi, wydaje się być jedną z ważnych przyczyn trwałej dezadaptacji i obniżenia jakości życia. Brak wpływu typowych neuroleptyków na te centralne objawy choroby może tłumaczyć tak wysoki poziom niepełnosprawności pacjentów, pomimo zdolności neuroleptyków do skutecznego tłumienia objawów psychotycznych i zapobiegania ich nawrotom.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Objawy schizofrenia

Koncepcja schizofrenii jako pojedynczej choroby pojawiła się na początku XX wieku, kiedy Emil Kraepelin zasugerował, że paranoja, gebefrenia i katatonia nie są odrębnymi chorobami, ale przejawami demencji praecox. Dokonał też wyraźnego rozróżnienia między tą formą choroby psychicznej a psychozą maniakalno-depresyjną. Stało się to możliwe po ustaleniu związku znacznej liczby przypadków chorób psychicznych z kiłą, co pozwoliło na odróżnienie ich od reszty grupy pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Odkrycie etiologii, metod leczenia i zapobiegania kiły polowej stało się jednym z głównych zwycięstw medycyny i dało nadzieję, że zostaną znalezione przyczyny głównych zaburzeń psychicznych.

Eigen Bleuler (1950) zaproponowali nowy termin „schizofrenia” zamiast dotychczas stosowanego «praecox dementia”, twierdząc, że podstawowym zjawisko psychopatologiczny właściwe dla tej choroby, nie dysocjacji ( «rozszczepienie») - jako «wewnątrz» w procesie myślenia i pomiędzy myśli i emocje. Termin "schizofrenia" był wyrazem tego pojęcia, co z kolei miało znaczący wpływ na jego dalszy rozwój. Klasycznych form schizofrenii (tj chaotyczna, paranoję, katatonii, proste), do której następnie dodano schizoaffektivnaya i utajone, nieruchomych celów opisowych akceptowane diagnozy w praktyce klinicznej, chociaż w ostatnich latach nastąpił tendencja do przekształcenia terminologii psychiatrycznej wpłynął oficjalny amerykański nomenklatury DSM-III i DSM-IV. Jednak dobór poszczególnych form schizofrenii okazały się bardzo owocne pod względem rozwoju zróżnicowanego leczenia lub badań etiologii i patogenezie.

ICD-10 odnosi się do takich objawów schizofrenii urojeniami (dziwaczne GRANDEUR lub prześladowań) nieuporządkowane myślowych (przerywane lub nielogiczny przepływ idei lub niezrozumiałych do postrzegania go), zaburzenia postrzegania (halucynacje, uczucie bierności pomysłów zadań), zaburzenia nastroju, zaburzenia ruchowe ( katatonię, podekscytowanie, osłupienie), osobisty spadek i spadek poziomu funkcjonowania.

W trakcie życia w schizofrenii rozwija się około 0,85% ludzi. W dzieciństwie objawy schizofrenii przejawiają się osłabieniem motywacji i reakcji emocjonalnych. Później poczucie rzeczywistości jest naruszane, a percepcja i myślenie znacznie odbiegają od norm istniejących w danej kulturze, co zwykle objawia się delirium i halucynacjami słuchowymi. Często pojawiają się halucynacje wzrokowe i somatyczne, dezorganizacja myślenia i zachowania.

Psychoza związana z naruszeniem poczucia rzeczywistości objawia się zwykle u mężczyzn w wieku 17-30 lat, a u kobiet - w wieku 20-40 lat. Przebieg i przebieg zaburzeń psychotycznych są bardzo zmienne. U części pacjentów (około 15-25%) pierwszy epizod psychotyczny kończy się całkowitą remisją, aw ciągu kolejnych 5 lat nie występują zaburzenia psychotyczne (jednak z późniejszym monitorowaniem odsetek tych pacjentów zmniejsza się). U innych pacjentów (około 5-10%) wyrażone zaburzenia psychotyczne utrzymują się bez remisji przez wiele lat. U większości pacjentów występuje częściowa remisja po pierwszym epizodzie psychotycznym, a następnie okresowe zaostrzenia objawów psychotycznych.

Generalnie, podczas gdy ciężkość zaburzeń psychotycznych 5-10 lat po pierwszym epizodzie osiąga plateau, emocjonalne, wolicjonalne zubożenie trwa przez dłuższy czas. Progresja objawów schizofrenii jest często wynikiem wzrostu pierwotnych zaburzeń związanych ze schizofrenią. Należą do nich autyzm, utrata wydajności, zdolność uczenia się, niskie poczucie własnej wartości i inne. W rezultacie pacjenci pozostają sami, nie mogą znaleźć pracy, są narażeni na stres, który może wywołać zaostrzenie objawów i zwiększyć ich funkcjonalną wadę. Ponadto rozpoznanie schizofrenii nadal wywołuje negatywne reakcje wśród ludzi, co dodatkowo ogranicza możliwości pacjenta. Chociaż z wiekiem istnieje tendencja do osłabiania objawów schizofrenii i często poprawiają stan czynnościowy, nie może on zrekompensować utraconych lat życia i straconych możliwości dla pacjenta.

Związek działań kryminalnych ze schizofrenią

Wessely i in. W trakcie rozpatrywania rejestr danych Kambervelskogo próbowali odpowiedzieć na pytanie: „Czy schizofrenia jest związana ze zwiększonym ryzykiem i częstotliwości zbrodni”? Naukowcy doszli do wniosku, że osoby cierpiące na schizofrenię, choć całość i nie stosuje się do osób o wysokim ryzyku zachowań przestępczych, naprawdę są zagrożone, w porównaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi, w zakresie wyroków za brutalne przestępstwa. Stwierdzono, że zwiększone ryzyko przemocy, a zatem przekonania sądowe dotyczące przemocy wśród osób z psychozą, ale związek ten jest mniej oczywista w przypadku braku uzależnień współistniejące. Przegląd Narodowego Urzędu Statystycznego zachorowań psychicznych wśród więźniów występowania psychoz funkcjonalnej było 7% skazanych mężczyzn, 10% w roku badania - wśród skazanych mężczyzn są od tymczasowego aresztowania, a 14% - wśród kobiet w więzieniach, w porównaniu z wyraźnie porównywalnych 0,4% w ogólnej populacji. Wyniki tego przeglądu może wymagać przeglądu powyższych wyników, a praktycznie nie do pomyślenia, że różnice w częstości występowania zaburzeń psychicznych między więzienia i ogółu populacji tej wielkości można tłumaczyć tendencją sądów narzucić zdania psychicznie chorych. Oczywiście, wyniki te w żaden sposób nie wskazują na związek przyczynowy między przestępczością a psychozą, wskazują one jedynie na istnienie związku.

Związkowi schizofrenii z brutalnymi przestępstwami poświęca się zazwyczaj więcej uwagi niż powiązania schizofrenii z innymi przestępstwami. Taylor w swoim przeglądzie badań naukowych na ten temat stwierdza, że u osób cierpiących na schizofrenię i skazanych za przestępstwa z użyciem przemocy, akty przemocy w zdecydowanej większości przypadków występują po wystąpieniu choroby. Badanie z pierwszych epizodów schizofrenii sugeruje, że wśród pacjentów z pierwszym epizodem choroby o ponad jedną trzecią miesiąca przed hospitalizacją zaobserwowano przejawy agresywnych zachowań, w tym potencjalne zagrożenie dla życia innych i dziwacznych zachowań seksualnych. W wielu przypadkach, przed pierwszymi hospitalizacjami tych pacjentów, pojawiły się odwołania do policji, ale po hospitalizacji oskarżenia zostały wniesione tylko w niewielkiej liczbie przypadków. Taylor zbadał możliwość schizofrenii w spójnej próbie populacji osób przebywających w areszcie przedprocesowym w więzieniu w Brixton. Niemal w 9% przypadków stwierdzono jedną z form psychozy i prawie wszystkie miały aktywne objawy schizofrenii; Wśród osób oskarżonych o popełnienie morderstwa rozpoznanie schizofrenii występowało w 8% przypadków. Zgodnie z raportem poufnego dochodzenia narodowego dotyczącego zabójstw popełnianych przez osoby cierpiące na chorobę psychiczną, 5% osób skazanych za morderstwo miało objawy psychozy. W przeciwieństwie do popularnych przekonań na temat ludzi w psychozie, ofiara najczęściej nie staje się obca, ale członkiem rodziny (bardziej ogólny wynik uzyskany za gwałtowne zachowanie w próbie społeczności w badaniu Steadman i wsp.).

Niektóre specyficzne objawy schizofrenii są skorelowane z przemocą. Więc Virkkunen, studia w Finlandii, grupa pacjentów ze schizofrenią, winny poważnego epizody przemocy i grupy odpowiedzialnych za podpalenia, okazało się, że 1/3 z nich popełnił zbrodnię jako bezpośredni skutek halucynacje lub urojenia; Pozostałe 2/3 popełniło przestępstwa z powodu problemów spowodowanych stresem w rodzinie. Objawy zagrożenia / utraty kontroli nad sytuacją są bezpośrednio związane z przemocą. Dzięki objawom, które niszczą poczucie osobistej autonomii i zdolności wpływania na sytuację, pacjenci mogą rozważyć swoje działania, aby przeciwdziałać zagrożeniom z nimi związanym ("racjonalność w irracjonalności") uzasadnione.

Pacjentów psychotycznych z delirium, którzy dopuszczają się aktów przemocy ze względu na ich pomysły są różne od pacjentów, którzy nie popełniają akty przemocy, fakt, że są one szukają dowodów na poparcie swoich pomysłów, przekonanie, że takie stwierdzenia dowodów, jak również afektywnych zmian, szczególnie depresja, gniew lub lęk, związane z ich złudzeniami zatoru. W badaniach nad Brixtonem Taylor i in. Przy udziale przemocy, urojeniowe idee bierności, urojenia religijne i urojenia były bardziej wiarygodne.

Ryzyko związane z aktywnymi objawami schizofrenii, w tym objawami zagrożenia / niezdolności do kontroli, jest znacznie zwiększone, gdy występuje nadużywanie substancji. Rolę tego drugiego czynnika podkreślają dane z badania Steadmana i wsp.: Gdy wystawiony na działanie tego czynnika poziom przemocy wśród niedawno zwolnionych pacjentów psychiatrycznych nie był wyższy niż poziom przemocy w populacji ogólnej. Halucynacje jako część choroby najczęściej kojarzą się z przemocą w przypadku, gdy są to halucynacje konieczne lub jeśli fałszywie postrzegane smaki i zapachy są interpretowane jako "dowody" na urojenia. Rola nienormalnego rozwoju osobistego w popełnianiu przestępstw przez osoby cierpiące na schizofrenię jest gorsza niż ta (jest to współwystępujący stan lub konsekwencja choroby).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teorie objawów schizofrenii

Oryginalna koncepcja schizofrenii jako początkującej i stale postępującej w ciągu całego życia choroby neurodegeneracyjnej (demencja praecox) jest obecnie odrzucana. Nowoczesne hipotezy uważane schizofrenia jako neyroontogeneticheskoe (neurorozwojową) choroby związanej z zaburzeniami rozwoju układu nerwowego i stopniowe tylko we wczesnych latach, ale przez całe życie, który jest w lepszej zgodzie z obserwacjami klinicznymi. Teoria dysentogenetyczna schizofrenii pozwala zrozumieć rolę ustalonych czynników etiologicznych. Takie czynniki ryzyka schizofrenii jako porodu w zimie, pozytywny wywiad rodzinny, skomplikowany przebieg ciąży i poród, mogą zakłócić rozwój mózgu, wcześnie tworząc predyspozycje do choroby. Obserwacje dzieci z dziedziczną predyspozycją np urodzonymi przez matki z schizofrenią, zidentyfikowany związek pomiędzy obecnością motorycznych, funkcji poznawczych i zaburzeń afektywnych i późniejszego rozwoju psychozy. Dyskutowana kwestia, czy w wyniku progresji psychozy choroby w dzieciństwie i okresie dojrzewania, albo wynika z faktu, że dyspozycja które miały miejsce w pierwszych latach, ale pozostał stabilny, która objawia się w wieku dorosłym, w dużym obciążeniem psychologicznym. Teorie te nie wykluczają się nawzajem, ponieważ oba sugerują wczesne pojawienie się łagodnych objawów i późniejszy rozwój rozwiniętej psychozy. Należy zauważyć, że po choroba osiągnęła poziom psychotyczne lub neuroobrazowania lub neuropsychologicznej badań lub obserwacji klinicznej, ani wreszcie patologiczne dane nie wskazują na dalszy postęp choroby.

U większości pacjentów negatywne objawy schizofrenii utrzymują się przez całe życie, a rosnące niedostosowanie społeczne może być konsekwencją związku między chorym osobnikiem a społeczeństwem. Można to wytłumaczyć na bardzo podstawowym poziomie, na przykład, jeśli weźmiemy pod uwagę problem zatrudnienia. Po epizodzie psychotycznym pacjentowi trudno jest powrócić do dawnego życia i dawnej okupacji. Nawet przy braku jakichkolwiek objawów pracodawcy, współpracownicy, przyjaciele i krewni nie uważają go za zdolną osobę. Stopa bezrobocia wśród osób chorych na schizofrenię osiąga 80%, chociaż znaczna ich część pozostaje funkcjonalna. Znaczenie tego czynnika dobrze widać w badaniach kultur społeczno-centrycznych w krajach rozwijających się, gdzie pacjenci ze schizofrenią mogą utrzymać swój status społeczny i zawodowy w znacznie mniej stresującym otoczeniu. W tych krajach choroba jest bardziej łagodna. Szczegółowe omówienie zagadnień etiologii i neurobiologicznych podstaw schizofrenii dokonali Carpenter i Buchanan, Waddington.

Od dawna zauważono, że pacjenci ze schizofrenią są bardzo niejednorodni w odniesieniu do charakteru początku choroby, głównych objawów, przebiegu, skuteczności leczenia, wyniku. W 1974 roku hipoteza alternatywna (Strauss i wsp., 1974) został zaproponowany na podstawie danych z krzyża i przedłużonych obserwacji klinicznych, które wskazują na względną niezależność między pozytywnymi objawami psychotycznymi, objawów negatywnych i pogorszenia się relacji międzyludzkich. Istota hipotezy głosi, że te grupy objawów mają niezależną podstawę psychopatologiczną i nie reprezentują jednolitego procesu patofizjologicznego. W okresie obserwacji występowała wysoka korelacja między nasileniem objawów psychopatologicznych należących do jednej grupy i, przeciwnie, nie było korelacji między nasileniem objawów należących do różnych grup. Dane te zostały potwierdzone w licznych badaniach, ale z jednym dodatkiem. Okazało się, że halucynacje i urojenia są ze sobą ściśle powiązane, ale nie korelują z innymi pozytywnymi objawami (na przykład dezorganizacją myślenia i zachowania). Obecnie powszechnie przyjmuje się, że główne przejawy schizofrenii obejmują zniekształcenie poczucia rzeczywistości, dezorganizację myślenia i zachowania, objawy negatywne i upośledzenie poznawcze. Do negatywnych objawów schizofrenii należy osłabienie reakcji emocjonalnych i ich zewnętrznych przejawów, słaba mowa, ograniczona motywacja społeczna. Wcześniej Kraepelin opisał te objawy jako "wysuszenie źródła woli". Różnice między grupami objawów są niezwykle ważne w wyborze farmakoterapii. Inne objawy kliniczne, które są ważne z terapeutycznego punktu widzenia obejmują depresję, lęk, agresję i wrogość, zachowania samobójcze.

Przez wiele lat wpływ leków na schizofrenię został oszacowany głównie ze względu na ich wpływ na objawy psychotyczne lub powiązane wskaźniki, takie jak długość hospitalizacji lub remisja. Dzięki identyfikacji względnej niezależności różnych grup objawów, kompleksowa ocena wpływu terapii na każdą z tych grup stała się standardem. Okazało się, że standardowa terapia antypsychotyczna praktycznie nie ma wpływu na upośledzenie funkcji poznawczych i negatywne objawy schizofrenii. Tymczasem te dwie grupy objawów mogą mieć decydujący wpływ na ostrość stanu pacjenta i jakość jego życia. Świadomość ograniczeń możliwości tradycyjnej farmakoterapii stała się impulsem do opracowania nowych środków do leczenia tych przejawów schizofrenii.

Schizofrenia jest przewlekłą chorobą, która może przejść przez kilka zaostrzeń, chociaż czas trwania i charakterystyka zaostrzeń mogą być różne. Wśród pacjentów ze schizofrenią istnieje tendencja do występowania objawów psychotycznych 12-24 miesiące przed uzyskaniem pomocy medycznej. Przedchorobowego pacjent może brakować lub zaburzenia mogą być zakłócone kompetencje społeczne, są łagodne lub dezorganizacji poznawcze zniekształcenia percepcyjne, zmniejszona zdolność do odczuwania przyjemności (anhedonii), a istnieją inne wspólne trudności radzenia sobie z problemami. Takie objawy schizofrenii mogą być subtelne i można je rozpoznać dopiero retrospektywnie lub mogą być bardziej zauważalne w przypadku naruszenia funkcji społecznych, edukacyjnych i zawodowych. W okresie prodromalnym mogą wystąpić objawy subkliniczne, w tym brak przywiązania lub izolacja, drażliwość, podejrzliwość, nietypowe myśli, zaburzenia percepcji i dezorganizacji. Początek choroby (delirium i halucynacje) może być nagły (dni lub tygodnie) lub powolny i stopniowy (przez lata). Typ schizofrenii może być epizodyczny (z wyraźnymi zaostrzeniami i remisjami) lub ciągły; istnieje tendencja do zwiększania deficytu funkcjonalnego. W późnej fazie choroby wzorce choroby mogą być stabilne, stopień niepełnosprawności można ustabilizować, a nawet zmniejszyć.

Ogólnie objawy schizofrenii jako takie można podzielić na objawy pozytywne, negatywne, poznawcze i dezorganizacyjne. Objawy pozytywne charakteryzują się nieumiarkowanymi lub zaburzonymi normalnymi funkcjami; objawy negatywne - zmniejszenie lub utrata normalnych funkcji. Objawy dezorganizacji obejmują zaburzenia myślenia i niewłaściwe zachowanie. Objawy poznawcze to naruszenie przetwarzania informacji i trudności w rozwiązywaniu problemów. Obraz kliniczny może zawierać objawy jednej lub wszystkich tych kategorii.

Pozytywne objawy schizofrenii  można podzielić na urojenia i halucynacje lub zaburzenia myślenia i nieodpowiednie zachowanie. Ułuda to fałszywe przekonanie. W złudzeniu prześladowań, pacjent uważa, że jest rozdrażniony, śledzony, oszukany. W złudzeniu związku pacjent uważa, że istotne są dla niego odcinki książek, gazet, tekstów piosenek lub innych zewnętrznych wskazówek. W złudzeniach wglądu lub podejmowania myśli, pacjent wierzy, że inni ludzie mogą czytać jego myśli, że jego myśli są przekazywane przez innych, lub że myśli i motywacje są inwestowane w niego przez siły zewnętrzne. Halucynacje mogą być słuchowe, wzrokowe, węchowe, smakowe lub dotykowe, ale halucynacje słuchowe są z pewnością najczęstsze. Pacjent słyszy głosy komentujące jego zachowanie, rozmawiające ze sobą lub dokonujące krytycznych i obraźliwych uwag. Urojenia i halucynacje mogą być bardzo nieprzyjemne dla pacjenta.

Zaburzenia myślenia obejmują dezorganizację myślenia z niespójną, nieukierunkowaną mową, ze stałymi przejściami z jednego tematu do drugiego. Naruszenie mowy może obejmować od łagodnej dezorganizacji do niespójności i bezsensowności. Nieodpowiednie zachowanie może przejawiać dziecinnie naiwną głupotę, pobudzenie, nieadekwatność do wyglądu sytuacji i manier. Katatonia jest skrajnym wariantem zaburzeń zachowania, które mogą obejmować utrzymywanie sztywnej postawy i uporczywą odporność na ruch lub bezcelową spontaniczną aktywność lokomotoryczną.

Negatywne (deficytowe) objawy choroby są wyrażone w formie i obejmują spłaszczony afekt, słabą mowę, anhedonię i niecodzienność. W przypadku spłaszczonego afektu twarz pacjenta wygląda hipomicznie, ze słabym kontaktem wzrokowym i brakiem ekspresji. Ubóstwo mowy objawia się spadkiem produkcji mowy, monosylabicznymi odpowiedziami na pytania, które tworzą wrażenie wewnętrznej pustki. Anonia może być odbiciem braku zainteresowania działaniami i wzrostu bezcelowości. Niesprawiedliwość przejawia się w braku zainteresowania relacjami z ludźmi. Objawy negatywne często prowadzą do słabej motywacji i zmniejszenia skupienia zachowań.

Deficyty poznawcze obejmują naruszenia uwagi, przetwarzanie mowy, pamięć roboczą, abstrakcyjne myślenie, trudność w rozwiązywaniu problemów i zrozumienie interakcji społecznych. Myślenie pacjenta może stać się nieelastyczne, zmniejszona jest zdolność rozwiązywania problemów, rozumienia punktu widzenia innych osób i uczenia się na doświadczeniu. Objawy schizofrenii zazwyczaj zaburzają zdolność do funkcjonowania i znacząco zakłócają pracę, relacje społeczne i samoopiekę. Częstym skutkiem jest bezrobocie, izolacja, zerwane relacje i spadek jakości życia. Nasilenie zaburzeń poznawczych w dużej mierze decyduje o stopniu ogólnej niepełnosprawności.

Samobójstwa

Około 10% pacjentów ze schizofrenią popełnia samobójstwo. Samobójstwo jest główną przyczyną przedwczesnej śmierci pacjentów ze schizofrenią, co częściowo tłumaczy, dlaczego wśród osób ze schizofrenią średnia długość życia jest średnio zmniejszona o 10 lat. Pacjenci z paranoidalną postacią schizofrenii, późnym początkiem choroby i wystarczającym poziomem funkcjonowania przed chorobą, którzy mają najlepsze rokowanie, są również bardziej podatni na samobójstwo. Ponieważ ci pacjenci zachowują zdolność reagowania na smutek i cierpienie, mogą bardziej rozpaczliwie działać, w oparciu o realistyczne zrozumienie konsekwencji swojej choroby.

Przemoc

Schizofrenia jest stosunkowo małym czynnikiem ryzyka zachowań towarzyszących przemocy. Groźby przemocy i małe agresywne wybuchy są znacznie częstsze niż naprawdę niebezpieczne zachowania. Pacjenci bardziej podatni na akty przemocy to ci, którzy nadużywają narkotyków i alkoholu, mają złudzenia prześladowań lub imperatywnych halucynacji, a także ci, którzy nie przyjmują przepisanego leczenia. Bardzo rzadko, ciężko depresyjni pacjenci paranoidalni, którzy czują się izolowani, atakują lub zabijają tych, których uważają za jedyne źródło swoich problemów (na przykład autorytatywna, sławna osoba, współmałżonek). Pacjenci ze schizofrenią mogą udać się do oddziałów ratunkowych z groźbami przemocy lub w celu zdobycia pożywienia, schronienia i niezbędnej opieki.

Gradacja

Rodzaje przebiegu choroby: 

• Ciągle progresywna, czyli przewlekła schizofrenia; 
• Schizofrenia napadowa, która z kolei ma podgatunki 
  • Shuboobraznaya (napadowy - progredient);
  • Okresowe (okresowe).

Etapy schizofrenii:

• Początkowy. Zaczyna się z reguły od osłabienia, apatii i manifestuje się głęboką depresją, psychozą, delirium, hipomanią.
• Manifestacja. Objawy nasilają się, obraz kliniczny zamiera i zostaje utrwalony.
• Ostatni, ostatni etap. Symptomatologia z reguły jest niewystarczająca, zestalenie obrazu klinicznego.

Stopień szybkości (postępu) choroby:

• Złośliwa schizofrenia (szybkie badanie);
• Schizofrenia paranoidalna (średnio-stopniowa);
• Powolna forma (niska jakość).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Formularze

Opisano pięć postaci schizofrenii: paranoidalne, zdezorganizowane, katatoniczne, resztkowe i niezróżnicowane. Schizofrenia paranoidalna charakteryzuje się majaczeniem i halucynacjami słuchowymi z zachowaniem funkcjonowania poznawczego i afektu. Dezorganizacja schizofrenii charakteryzuje się dezorganizacją mowy, zachowania, spłaszczonego lub nieodpowiedniego wpływu. W schizofrenii katatonicznej przeważają objawy fizyczne, w tym unieruchomienie lub nadmierna aktywność motoryczna i przyjęcie pretensjonalnych pozycji. W przypadku niezróżnicowanej schizofrenii objawy są mieszane. W przypadku schizofrenii pozostałej występują wyraźne anamnestyczne informacje na temat schizofrenii z bardziej żywymi objawami, po których następuje długi okres łagodnych objawów negatywnych.

Z drugiej strony, niektórzy eksperci klasyfikują schizofrenię do podtypów deficytowych i niewystarczająco rozwiniętych na podstawie obecności i nasilenia objawów negatywnych, takich jak spłaszczony afekt, brak motywacji i zmniejszona ostrość. Pacjenci z podtypem deficytu są zdominowani przez objawy negatywne bez uwzględnienia innych czynników (tj. Depresji, lęku, braku stymulacji środowiska, skutków ubocznych leków). U pacjentów z niedostatecznym podtypem mogą występować urojenia, omamy i zaburzenia myślenia, ale nie mają one praktycznie żadnych objawów negatywnych.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostyka schizofrenia

Nie ma specjalnych testów na określenie schizofrenii. Rozpoznanie opiera się na kompleksowej ocenie wywiadu, objawów i oznak. Często przydatne informacje z dodatkowych źródeł, takich jak rodzina, przyjaciele, nauczyciele i współpracownicy. Według podręcznika dotyczącego statystyk i diagnozowania zaburzeń psychicznych, czwarte wydanie (DSM-IV), w diagnostyce wymaga 2 lub więcej specyficznych objawów (urojenia, omamy, zaburzeń mowy, zdezorganizowane zachowanie, objawy negatywne) naprotyazhenii znaczną część czasu w ciągu miesiąca, zwiastujące objawy choroba lub mikrosimptomatika społecznej, wykroczenia zawodowego, brak samoopiece powinno być oczywiste, przez okres 6 miesięcy, w tym 1 miesiąc jawnych objawów.

Konieczne jest wykluczenie psychozy z powodu innych chorób lub nadużywania substancji poprzez badanie anamnestycznych informacji i badań, w tym analiz laboratoryjnych i metod neuroobrazowania. Chociaż niektórzy pacjenci ze schizofrenią mają strukturalne anomalie mózgu, nie są wystarczająco specyficzni, aby mieć znaczenie diagnostyczne.

Inne zaburzenia psychiczne z podobnymi objawami obejmują niektóre powiązane zaburzenia schizofrenii: przemijające zaburzenie psychotyczne, zaburzenie schizofreniczne, zaburzenie schizoafektywne i zaburzenie urojeniowe. Ponadto zaburzenia nastroju mogą powodować u niektórych ludzi rozwój psychozy. Niektóre zaburzenia osobowości (zwłaszcza schizoidalne) manifestują objawy podobne do schizofrenicznych, chociaż zwykle są one łagodniejsze i nie są psychotyczne.

W rozwoju psychozy w pierwszej kolejności należy spróbować ustalić jej przyczynę. Jeśli znana jest przyczyna, leczenie i profilaktyka mogą być bardziej szczegółowe. Fakt, że dokładna diagnoza jest kluczem do skutecznej terapii, widzimy przykład z urojenia objawy, które mogą być przejawem nie tylko schizofrenii, ale także padaczka skroniowa, amfetamina uzależnień, faza maniakalna zaburzeń afektywnych. W każdym z tych przypadków wymagane jest specjalne leczenie.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diagnostyka różnicowa

Algorytm do diagnostyki różnicowej schizofrenii można znaleźć w czwartej wersji podręcznika DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV "Diagnoza i statystyka chorób psychicznych". Zgodnie z tym algorytmem pacjent z psychozą powinien przede wszystkim eliminować choroby somatyczne i nadużywanie substancji psychotropowych. Następnie należy ustalić, czy objawy są spowodowane zaburzeniami afektywnymi. Jeśli nie, to w zależności od obrazu klinicznego diagnozuje się schizofrenię lub zaburzenie schizofrenii. Chociaż leczenie zaburzeń psychotycznych o różnej genezie ma swoje cechy, we wszystkich przypadkach z reguły stosuje się neuroleptyki.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Leczenie schizofrenia

Schizofrenia jest wyraźnie stanem wymagającym skierowania na leczenie psychiatryczne. I tutaj niekoniecznie istnieje bezpośredni związek pomiędzy doświadczeniami psychotycznymi a popełnioną zbrodnią. Wystarczy, że pacjent jest chory. Ogólnie rzecz biorąc, jak dowodzi praktyka, jeśli przestępstwo nie jest związane z pozytywnymi objawami psychotycznymi, wiąże się to ze spadkiem osobowości pacjenta w wyniku choroby. Jednak można oczywiście spotkać się z ludźmi, przestępstwa, które jest częścią ich wzór życia karnego i który - stało się - chory na schizofrenię, ale ogólnie rzecz biorąc, ludzie potrzebują w tym czasie w opiece psychiatrycznej, konieczne jest, aby zaoferować takiego leczenia. Nie zawsze tak się dzieje, szczególnie w przypadku braku satysfakcjonujących świadczeń szpitalnych. Jeśli, z jednej strony, podmiot popełnia przestępstwo, będąc w pełnej remisji, a jest to część jego zbrodniczej "kariery", wówczas jest odpowiedzialny za swoje działania. Schizofrenia może być tak ciężka, że podmiot może nie być w stanie uczestniczyć w badaniu. Choroba ta jest podstawą zmniejszonej odpowiedzialności w przypadku zabójstwa i może być podstawą do zastosowania zasad McNaught.

Odstęp czasowy od wystąpienia objawów psychotycznych do początku leczenia koreluje z szybkością początkowej odpowiedzi terapeutycznej, jakości odpowiedzi terapeutycznej i nasilenia objawów negatywnych. W przypadku wczesnego leczenia pacjent zwykle szybciej i w pełni reaguje na leczenie. W przypadku braku terapii podczas pierwszego epizodu choroby, 70-80% pacjentów rozwija kolejny epizod przez 12 miesięcy. Długotrwałe stosowanie leków przeciwpsychotycznych może zmniejszyć częstość nawrotów o około 30% w ciągu jednego roku.

Główne cele leczenia to zmniejszenie nasilenia objawów psychotycznych, zapobieganie zaostrzeniu objawów i powiązanych zaburzeń funkcjonowania, a także pomoc pacjentowi w funkcjonowaniu na najwyższym możliwym poziomie. Leki przeciwpsychotyczne, rehabilitacja z zapewnieniem opieki wspierającej w społeczności i psychoterapia są głównymi komponentami leczenia. Biorąc pod uwagę, że schizofrenia jest długotrwałą i nawracającą chorobą, nauczanie pacjentów w zakresie samopomocy jest jednym z ważnych zadań terapii.

W oparciu o ich powinowactwo do określonych receptorów i aktywności neurotransmiterów, leki dzieli się na typowe leki przeciwpsychotyczne (leki przeciwpsychotyczne) i przeciwpsychotyczne drugiej generacji (APVP). APVP może mieć pewne zalety, dochodząc do nieco wyższej skuteczności (chociaż w przypadku niektórych z tych leków korzyści te są kontrowersyjne) oraz w zmniejszaniu prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń hiperkinetycznych i innych działań niepożądanych.

Leczenie schizofrenii za pomocą tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych

Mechanizm działania tych leków jest związana głównie z blokadą receptorów dopaminowych D ₂ receptory dopaminy (2-blokery). Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne można podzielić na wysoką, średnią i niską siłę działania. Silnie działające leki przeciwpsychotyczne mają większe powinowactwo do receptorów dopaminy i mniejsze do receptorów a-adrenergicznych i muskarynowych. Niskostopniowe leki przeciwpsychotyczne, które są rzadko stosowane, mają mniejsze powinowactwo do receptorów dopaminy i stosunkowo większe powinowactwo do receptorów adrenergicznych, muskarynowych i histaminowych. Różne leki dostępne są w tabletkach, w postaci płynnej, w postaciach krótko- i długodziałających do wstrzykiwań domięśniowych. Wybór leku zależy przede wszystkim od profilu działań niepożądanych, koniecznej metody podawania i wcześniejszej reakcji pacjenta na ten lek.

Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne

Klasa	Lek (granica)	Dzienna dawka	Średnia dawka	Komentarze
Alifatyczne fenotiazyny	Chlorpromazyna	30-800	400 mg doustnie przed snem	Prototyp leków o niskiej sile działania. Również w czopkach doodbytniczych
Piperydyna	Tioryandin	150-800	400 mg doustnie przed snem	Jedyny lek o bezwzględnej maksymalnej dawce (800 mg / dobę) - w dużych dawkach powoduje retinopatię pigmentu i wyraźny efekt antycholinergiczny. Dodatkowe zastrzeżenia są zawarte w instrukcji związanej z rozszerzeniem QTk
Diabenzoksazepina	Loxapin	20-250	60 mg doustnie przed snem	Ma receptory 5HT tropiczne i dopaminowe D i serotoninowe
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg doustnie przed snem	Może to spowodować zmniejszenie masy ciała
Tioksanteny	Tiotiksen	8-60	10 mg doustnie przed snem	Wysoka częstość występowania akatyzji
Butyrofenony	Galperidol	1-15	4 mg doustnie przed snem	Prototyp wysokojakościowych leków; dostępny jest dekanian haloperydolu (skład IM). Często akatyzja
Diphenyl butylpin-peridines	Pimoxide	1-10	3 mg doustnie przed snem	Zatwierdzony tylko z zespołem Tourette'a
Piperazyna	Trifluoroperazine Flufenazyna Perfenazyna 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg doustnie przed snem 7,5 mg doustnie przed snem 16 mg doustnie przed snem	Istnieją również dekanat flufenazyny i enantan flufenazyny, które są postaciami depot (bez ekwiwalentów dawek)

QTk - 07 "interwał, skorygowany o częstość akcji serca.

¹ Zaleca się teraz rozpoczęcie wyznaczania typowych leków przeciwpsychotycznych z minimalną dawką i stopniowo zwiększać dawkę, zwiększając dawkę do wymaganej dawki; zalecane spotkanie przed snem. Nie ma dowodów na to, że szybki wzrost dawki jest bardziej skuteczny. Istnieją formularze / m do leczenia stanów ostrych.

Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne mają pewne poważne skutki uboczne, takie jak uspokojenie, przytępienie świadomości, dystonia lub ponowne nawodnienie mięśni, drżenie, zwiększony poziom prolaktyny i przyrost masy ciała (w leczeniu skutków ubocznych). Akatyzja (niepokój motoryczny) jest szczególnie nieprzyjemna i może prowadzić do braku zgodności. Leki te mogą również wywoływać późne dyskinezy - mimowolne ruchy, najczęściej objawiające się marszczącymi ruchami warg i języka, i / lub uczucie "skręcania" w dłoniach lub stopach. Częstość występowania późnych dyskinez wynosi około 5% rocznie przyjmowania leków u pacjentów przyjmujących tradycyjne leki przeciwpsychotyczne. Około 2% przypadków późnej dyskinezji poważnie zniekształca osobę. U niektórych pacjentów późna dyskinezy występuje w nieskończoność, nawet po zaprzestaniu leczenia.

Dwa tradycyjne leki przeciwpsychotyczne i jeden APVP są dostępne w postaci preparatów o przedłużonym działaniu. Leki te są stosowane w celu wykluczenia niezgodności leków. Mogą również pomóc pacjentom, którzy z powodu braku organizacji, obojętności lub odrzucenia choroby nie mogą przyjmować swoich leków codziennie.

Depot-leki przeciwpsychotyczne

Przygotowanie 1	Dawkowanie	Czas na szczyt 2
Dekanian flufenazyny	12,5-50 mg co 2-4 tygodnie	1 dzień
Enanthate flufenazyny	12,5-50 mg co 1 do 2 tygodni	2 dni
Dekanian haloperidolu	25-150 mg co 28 dni (ewentualnie co 3-5 tygodni)	7 dni
Mikrosfery Risperidone S	25-50 mg co 2 tygodnie	35 dni

¹ Wprowadzono przez wstrzyknięcie domięśniowe techniką Z-track.

² Czas maksymalny po podaniu pojedynczej dawki.

Ponieważ występuje 3-tygodniowe opóźnienie pomiędzy pierwszym wstrzyknięciem a osiągnięciem odpowiedniego stężenia we krwi, pacjent powinien kontynuować przyjmowanie doustnego leku przeciwpsychotycznego w ciągu 3 tygodni po pierwszym wstrzyknięciu. Zaleca się ocenę tolerancji przed rozpoczęciem leczenia doustną postacią rysperydonu.

Klozapina jest jedynym APVP, który okazał się skuteczny u około 50% pacjentów z opornością na tradycyjne leki przeciwpsychotyczne. Klozapina zmniejsza objawy negatywne, praktycznie nie powoduje skutków ubocznych silnik, ma minimalne ryzyko późnych dyskinez, ale powoduje inne działania niepożądane, takie jak sedacja, niedociśnienie, tachykardia, zwiększenie masy ciała, cukrzyca typu 2, zwiększonego wydzielania śliny. Klozapina może również powodować rozwój napadów, efekt ten zależy od dawki. Najsilniejszym skutkiem ubocznym jest agranulocytoza, która może rozwinąć się na przykład u 1% pacjentów. Dlatego konieczne jest częste badanie poziomu leukocytów, a klozapina jest zwykle stosowana jako lek rezerwowy u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na inne leki.

Nowsze APVP mają wiele zalet klozapiny bez ryzyka agranulocytozy i są generalnie bardziej korzystne niż tradycyjne leki przeciwpsychotyczne w leczeniu ostrych epizodów i zapobiegania zaostrzeniom. Nowe APVP mają bardzo podobną skuteczność, ale różnią się efektami ubocznymi, więc wybór leku jest oparty na indywidualnej wrażliwości i innych cechach leku. Na przykład, olanzapina, która powoduje stosunkowo wysokie ryzyko pacjentów otrzymujących długoterminową terapię podtrzymującą, powinna być oceniana co najmniej co 6 miesięcy. Można stosować narzędzia oceny, takie jak Skala patologicznych ruchów mimowolnych. Złośliwy zespół neuroleptyczny jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym efektem ubocznym, charakteryzującym się sztywnością mięśni, gorączką, niestabilnością autonomiczną i zwiększonym poziomem fosfokinazy kreatyniny.

Około 30% pacjentów ze schizofrenią nie ma pozytywnej odpowiedzi terapeutycznej na konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne. W takich przypadkach skuteczna może być klozapina, lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji.

Leczenie schizofrenii lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji działają poprzez blokowanie zarówno receptorów dopaminy, jak i serotoniny (antagoniści receptorów serotoninowo-dopaminowych). APVP zwykle zmniejsza objawy pozytywne; może zmniejszyć nasilenie objawów negatywnych bardziej niż tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych (chociaż takie różnice są kontrowersyjne); może powodować mniej poznawczą zgrubienie; mniej prawdopodobne jest wywoływanie pozapiramidalnych (motorycznych) działań niepożądanych; mają mniejsze ryzyko rozwinięcia się późnych dyskinez; niektóre APVP nie powodują ani nie powodują nieznacznego wzrostu poziomu prolaktyny.

Skala patologicznych ruchów mimowolnych

1. Obserwuj chód pacjenta w drodze do biura.
2. Poproś pacjenta, aby wyjął gumę do żucia lub protezę, jeśli przeszkadzają.
3. Ustal, czy pacjent jest świadomy pewnych ruchów.
4. Pozwól pacjentowi usiąść na twardym fotelu bez podłokietników, trzymając się za ręce na kolanach, nogi lekko rozrzedzone, a stopy dokładnie na podłodze. Teraz, podczas całego badania, obserwuj całe ciało pacjenta, aby ocenić ruchy.
5. Powiedz pacjentowi, aby usiadł, trzymając się za ręce bez wsparcia zawieszonego na kolanach.
6. Poproś pacjenta, aby otworzył usta dwukrotnie. Spójrz na ruchy języka.
7. Pouczyć pacjenta, aby dwukrotnie wystawił język.
8. Poproś pacjenta, aby stuknął kciukiem w pozostałe palce dłoni przez 15 sekund na każdej ręce. Uważaj na twarz i nogi.
9. Zaproponuj pacjentowi stanąć z wyciągniętymi rękami.

Oceń każdą pozycję w skali od 0 do 4 na podstawie stopnia nasilenia. 0 - nie; 1 - minimalny, może być skrajnym ograniczeniem normy; 2 - łatwe; 3 - umiarkowany; 4 - ciężki. Jeśli ruchy są obserwowane dopiero po aktywacji, to powinny być ocenione o 1 punkt mniej niż te, które pojawiają się spontanicznie.

Ruchy twarzy i ust	Mimiczna ekspresja twarzy Lips and perioral region Szczęki Język
Ruch kończyn	Ręce Nogi
Ruch tułowia	Szyja, ramiona, uda
Ogólny wniosek	Nasilenie patologicznych ruchów Niewypłacalność spowodowana patologicznymi ruchami Świadomość pacjenta w zakresie ruchów patologicznych (0 - brak świadomości, 4 - poważny stres)

Adaptacja: ECDEU Podręcznik oceny psychofarmakologii W. Guy'a. Prawa autorskie 1976 wydane przez amerykański Departament Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej.

Zwiększenie masy ciała, hiperlipidemia, zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2 są głównymi skutkami ubocznymi APVP. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia z użyciem AnBn wszystkich pacjentów, muszą być poddane ocenie badań przesiewowych czynnikami ryzyka obejmującymi burdeness cukrzycy osobisty / rodziny, pomiary ciężaru ciała, obwód w pasie, ciśnienie krwi, poziom glukozy we krwi na czczo na profil lipidów we krwi. Konieczne jest prowadzenie edukacji pacjenta i jego rodzinę o objawów cukrzycy (wielomocz, nadmierne pragnienie, utrata masy ciała), w tym cukrzycowej kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, odwodnienie, szybki oddech, niewyraźne skrócie). Ponadto wszyscy pacjenci, którzy rozpoczynają przyjmowanie APVP powinni skonsultować się na temat odżywiania i aktywności fizycznej. Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie APVP wymagają okresowego monitorowania masy ciała, wskaźnika masy ciała (BMI), stężenia glukozy na czczo i powinni zostać skierowani na specjalną ocenę w przypadku wystąpienia hiperlipidemii lub cukrzycy typu 2.

Środki przeciwpsychotyczne drugiej generacji ¹

LASS	Lek	Ograniczenia dawek	Średnia dawka dla dorosłych	Komentarze
Diabenzodiazepina	Klozapina	150-450 mg doustnie 2 razy dziennie	400 mg doustnie przed snem	Pierwszy APVP, który wykazał skuteczność u pacjentów opornych na leczenie. Częsta kontrola poziomu leukocytów jest konieczna ze względu na ryzyko agranulocytozy; zwiększa ryzyko napadów, przyrostu masy ciała
Benzisoksazole	Risperidon	4-10 mg doustnie przed snem	4 mg doustnie przed snem	Może powodować objawy pozapiramidowe w dawkach> 6 mg; zależny od dawki wzrost poziomu prolaktyny; pojedyncze urządzenie APVP mające długo działającą postać wtryskową
Tienobenzodiazepiny	Olanzapina	10-20 mg w środku przed	15 mg doustnie przed snem	Comprombling, przyrost masy ciała i zawroty głowy są najczęstszymi działaniami niepożądanymi
Diabenotasezyna	Quetieapin	150-375 mg dożylnie 2 razy dziennie	200 mg doustnie 2 razy dziennie	Niska moc działania pozwala na dawkowanie w szerokim zakresie; efekt nonanticholinergiczny. Miareczkowanie dawki z powodu blokady receptorów α jest konieczne, podawanie jest konieczne 2 razy dziennie
Benzizotiazolilopiperazyny	Ziprasidon	40-80 mg dożylnie 2 razy dziennie	80 mg doustnie 2 razy dziennie	Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny może mieć właściwości przeciwdepresyjne. Najkrótszy okres półtrwania wśród nowych leków; Musisz spożywać 2 posiłki dziennie z jedzeniem. W przypadku ostrych stanów istnieje formularz do podawania I / m. Niska skłonność do zwiększania masy ciała
Dihydrokarostyryl	Arypiprazol	10-30 mg w środku przed	15 mg doustnie przed snem	Częściowy agonista receptora dopaminy-2, niska tendencja do zwiększania masy ciała

APVP - leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji.

¹ Zaleca się kontrolę przyrostu masy ciała i rozwoju cukrzycy typu 2 w tej klasie leków przeciwpsychotycznych.

Wszystkie leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów w podeszłym wieku z demencją.

Leczenie schizofrenii za pomocą atypowych leków przeciwpsychotycznych rozpoczęło się niemal równocześnie z początkiem wyznaczania pacjentów z typowymi neuroleptykami schizofrenii.

Rehabilitacja i usługi wsparcia społecznego

Trening umiejętności psychospołecznych i programów rehabilitacji zawodowej pomaga wielu pacjentom pracować, robić zakupy i dbać o siebie, zarządzać domem, współpracować z innymi i współpracować z profesjonalistami w dziedzinie zdrowia psychicznego. Szczególnie cenne może być utrzymanie zatrudnienia, gdy pacjent znajduje się w konkurencyjnym środowisku pracy i jest zapewniane przez mentora w miejscu pracy w celu zapewnienia przystosowania się do pracy. Z biegiem czasu mentor działa jedynie jako opcja kopii zapasowej podczas podejmowania decyzji lub komunikowania się z pracodawcami.

Usługi pomocy społecznej umożliwiają wielu pacjentom ze schizofrenią przebywanie w społeczności. Chociaż większość pacjentów może żyć niezależnie, niektórzy muszą żyć pod nadzorem, gdzie personel jest obecny, aby zapewnić zgodność z reżimem leczenia. Programy zapewniają krok po kroku poziom nadzoru w innym środowisku, od 24-godzinnego wsparcia do okresowych wizyt domowych. Programy te pomagają zapewnić autonomię pacjentowi, a zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej zmniejsza prawdopodobieństwo zaostrzeń i potrzebę hospitalizacji. Programy opieki społecznej zapewniają pracę w domu pacjentowi lub w innym miejscu i opierają się na wysokim stosunku pracowników do pacjentów; zespoły medyczne bezpośrednio zapewniają wszystkie lub prawie wszystkie niezbędne środki medyczne.

Podczas ciężkich zaostrzeń może być wymagana hospitalizacja lub interwencja kryzysowa w szpitalu, jak również przymusowa hospitalizacja, jeśli pacjent stwarza zagrożenie dla siebie lub innych osób. Pomimo lepszej rehabilitacji i pracy służb socjalnych, niewielka liczba pacjentów, szczególnie tych z wyraźnym deficytem poznawczym i opornych na terapię, potrzebuje długiego pobytu w szpitalach lub innej opieki pomocniczej.

Psychoterapia

Celem psychoterapii jest wypracowanie jednoczącej relacji między pacjentem, rodziną i lekarzem, aby pacjent mógł nauczyć się rozumienia i samopomocy w swojej chorobie, przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza i skuteczniejszego radzenia sobie ze stresem. Chociaż powszechnym podejściem jest połączenie indywidualnej psychoterapii i leczenia uzależnień od narkotyków, istnieje kilka praktycznych wytycznych w tej sprawie. Najbardziej skuteczna jest psychoterapia, która zaczyna się od zaspokajania podstawowych potrzeb społecznych pacjenta, zapewnienia wsparcia i edukacji na temat natury choroby, promuje aktywność adaptacyjną i opiera się na empatii i prawidłowym dynamicznym rozumieniu schizofrenii. Wielu pacjentów potrzebuje empatycznego wsparcia psychologicznego w dostosowaniu się do faktu, że choroba jest często chorobą trwającą całe życie, która może poważnie ograniczyć funkcjonowanie.

U pacjentów mieszkających z rodziną interwencje rodziny psychoedukacyjne mogą zmniejszyć poziom zaostrzeń. Grupy wspierające i opiekuńcze, takie jak National Alliance of Mentally Ill Patients, są często przydatne dla rodzin.

Prognoza

W ciągu pierwszych 5 lat od wystąpienia choroby funkcjonowanie może zostać zakłócone, umiejętności społeczne i zawodowe są zmniejszone, a lekceważenie samoopieki stopniowo wzrasta. Nasilenie objawów negatywnych może wzrosnąć, a funkcjonowanie poznawcze może się zmniejszyć. Później naruszenia występują na poziomie płaskowyżu. Istnieją pewne dowody na to, że nasilenie choroby może się zmniejszać na przestrzeni lat, szczególnie u kobiet. Mogą wystąpić zaburzenia hiperkinetyczne u pacjentów z ciężkimi objawami negatywnymi i zaburzeniami funkcji poznawczych, nawet jeśli nie są stosowane leki przeciwpsychotyczne.

Rokowanie różni się w zależności od postaci schizofrenii. Pacjenci ze schizofrenią paranoidalną mają mniejszy stopień niepełnosprawności i lepiej reagują na leczenie. Pacjenci z podtypem deficytu są zwykle bardziej inwazyjnie-lidizirovany, mają gorsze rokowanie, są bardziej oporni na leczenie.

Schizofrenię można łączyć z innymi zaburzeniami psychicznymi. Jeśli jest to związane z objawami obsesyjno-kompulsywnymi, rokowanie jest szczególnie złe; jeśli z objawami zaburzeń osobowości z pogranicza, wtedy rokowanie jest lepsze. Około 80% pacjentów ze schizofrenią cierpi na jeden lub więcej epizodów dużej depresji w pewnym momencie swojego życia.

W pierwszym roku po rozpoznaniu rokowanie jest ściśle związane ze ścisłym przestrzeganiem przepisanych leków psychotropowych. Ogólnie 1/3 pacjentów osiąga znaczną i trwałą poprawę; 1/3 jest wyraźna poprawa, ale okresowo występują zaostrzenia i obserwuje się zaburzenia resztkowe; w 1/3 pojawiają się i utrzymują się objawy choroby. Tylko 15% wszystkich pacjentów całkowicie powraca do bolesnego poziomu funkcjonowania. Czynniki związane z dobrym rokowaniem są dobre funkcjonowanie przed chorobą (np dobre badania, sukces pracy), później i / lub nagły początek choroby, wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń nastroju raczej niż schizofrenia, minimalnym zaburzeniami poznawczymi, zaledwie zauważalnych objawów negatywnych, forma paranoiczna lub nieoficjalna. Czynniki związane ze złym rokowaniem to początek choroby w młodym wieku, słabe działanie na choroby, rodzina burdeness schizofrenii, zaburzeń lub braki podtypu z wielu negatywnych objawów. U mężczyzn wynik choroby jest gorszy niż u kobiet; kobiety lepiej reagują na leki przeciwpsychotyczne.

Nadużywanie alkoholu i narkotyków stanowi poważny problem u około 50% pacjentów ze schizofrenią. Pojedyncze dane sugerują, że marihuana i inne halucynogeny mogą mieć wyjątkowo szkodliwy wpływ na pacjentów ze schizofrenią i nie należy ich stosować u pacjentów. Związanych z nadużywania substancji jest istotnym predyktorem złym rokowaniem i może prowadzić do niezgodności leków reżimu nawracającymi zaostrzeniami, częstych hospitalizacji, zmniejszenie wydajności, utrata poparcia społecznego, w tym bezdomności.

[93], [94], [95]