Przedwczesne odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska: objawy, rozpoznanie, leczenie

Przedwczesne oderwanie od normalnie zlokalizowanego łożyska - przedwczesne (przed urodzeniem dziecka) oddzielenie łożyska od ścianki macicy.

Epidemiologia przedwczesnego oderwania łożyska położonego normalnie

Częstość przedwczesnego oderwania łożyska położonego w normie waha się od 0,4 do 1,4%. Śmiertelność matek w tej patologii wynosi 1,6-15,6%, śmiertelność okołoporodowa - 20-35,0 ‰.

Klasyfikacja przedwczesnego odłączenia łożyska położonego w normalnym położeniu

Nie ma jednolitej klasyfikacji przedwczesnego oderwania łożyska położonego w normalnych warunkach.

Z oderwaniem od normalnie umieszczonego łożyska należy odróżnić:

• oderwanie z zewnętrznym lub widocznym krwawieniem - wypływ krwi z pochwy;
• oderwanie z krwawieniem wewnętrznym lub ukrytym - krew gromadzi się między łożyskiem a ścianą macicy, tworząc krwiak o charakterze retrokwasu;
• Oderwanie z połączonym lub mieszanym krwawieniem - widoczne jest krwawienie ukryte i widoczne. Na terenie wyróżniają się oddziały:
• częściowe (progresywne lub nieprogresywne);
• kompletny.

W zależności od ostrości obrazu klinicznego oddział dzieli się na:

• światło (oderwanie małej części łożyska);
• środek (oderwanie 1/4 powierzchni łożyska);
• ciężkie (oderwanie ponad 2/3 powierzchni łożyska).

Rozpoznanie przedwczesnego oderwania łożyska położonego w normie

Anamneza i badanie fizykalne

Kobietom w ciąży często zdiagnozowana jest długotrwała gnoza, nadciśnienie, choroba nerek, ostre choroby zakaźne. Mniej przedwczesne oderwanie występuje po zewnętrznej głowowej amniocentezie płodu, uraz jamy brzusznej o różnej etiologii, szybkie zmiany objętości na skutek macicy amniorrhea w wielowodzia.

• W przypadku przedwczesnego odłączenia łożyska o prawidłowym położeniu w czasie ciąży, stan ciężarnych jest zadowalający. Widoczne błon śluzowych i powłok naturalnym kolorze lub wiele blado przyspieszone impulsu, ale zadowalająca napełniania, jest niewielki ból macicy często brak oznak krwawienia zewnętrznego czasem obserwowano niewielką krwawienia z dróg rodnych. Stan płodu jest zadowalający. Podczas ciąży można postawić diagnozę za pomocą ultradźwięków (wykrycie krwiaka śródpiersio- wego, jeśli krew nie jest wypuszczana na zewnątrz). Ostateczna diagnoza ustala się po porodzie, gdy na powierzchni matki łożysko jest określane przez depresję kraterową i zakrzep krwi.
• W przypadku przedwczesnego odłączenia łożyska o średnim stopniu umiejscowienia w czasie ciąży, stan kobiety w ciąży ma umiarkowany stopień nasilenia. Występują objawy wstrząsu krwotocznego: widoczne błony śluzowe i bladość skóry, skóra jest zimna w dotyku, mokra. Impuls jest częsty, słabe wypełnienie i napięcie, obniżone ciśnienie krwi, przyspiesza oddychanie. Macica jest ciasna, o gęstej konsystencji, o asymetrycznym kształcie z powodu krwiaka pooperacyjnego, i jest ostro bolesna przy palpacji w pewnym obszarze. Często określa się to przez lokalną wypukłość i napięcie w miejscu zniekształcenia łożyska, gdy jest zlokalizowane na przedniej ścianie macicy. Z powodu podrażnienia macicy nie można wyczuć małych części płodu. Aktywność ruchowa płodu jest wyrażana lub osłabiana, podczas gdy osłuchiwanie oznacza się tachią lub bradykardią u płodu. Możliwa jego śmierć w wyniku ostrej hipoksji. Określić wydzielanie krwi (jasne lub ciemne) z dróg rodnych.
• W przypadku przedwczesnego oderwania ciężkiej ciężkości początek choroby jest nagły. Występują ostre bóle w jamie brzusznej, silne osłabienie, zawroty głowy, często omdlenia. Skóra i widoczne błony śluzowe są blade, twarz pokryta jest zimnym potem. Impuls jest szybki, słabe wypełnienie i napięcie. Ciśnienie krwi jest zmniejszone. Brzuch jest silnie napompowany, macica jest napięta, bolesna w badaniu palpacyjnym, z miejscowym obrzękiem, małe części płodu i kołatanie serca nie są określone z powodu wyraźnego tonu i bolesności macicy. Zewnętrzne krwawienie z dróg rodnych jest nieobecne lub łagodne, zawsze jest wtórne i, w porównaniu z wewnętrznym, jest mniej obfite. Bardzo ważne dla diagnozy jest opcja abstynacji łożyska.
• Przy oderwaniu od krawędzi obserwuje się zewnętrzne krwawienie, któremu zwykle nie towarzyszy ból. Przy centralnym oderwaniu łożyska i powstawaniu krwiaków krwawienie zewnętrzne nie występuje nawet w przypadku ciężkiego zespołu bólowego. Jest to niezwykle niebezpieczna forma, prowadząca do śmierci płodu, poważnych zaburzeń hipowolemicznych u matki. Klasyczny obraz przedwczesnego oderwania łożyska znajdującego się w normie obserwuje się tylko u 10% kobiet. U 1/3 kobiet w ciąży nie ma zespołu bólowego jako jednego z ważnych objawów diagnostycznych tej patologii. Wiodącymi klinicznymi objawami odrywania są krwawe wydzielanie z dróg rodnych i objawy wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu.

Specjalne metody badawcze

Ocena nasilenia krwawienia.

• Biochemiczne badanie krwi (białko mniejsze niż 60 g / l).
• Hemostasiogram:
  • Fazę nadkrzepliwości - zwiększona ilość tromboplastyny i czas protrombinowy testów koagulacji mniej niż 4 minuty paracoagulation (etanol, B-naftol, siarczan protaminy) nie zmieniły;
  • faza przejściowa - ilość fibrynogenu mniej niż 2 g / l, testy paracoagulation dodatnie, zwiększenie ilości produktów degradacji fibryny Czas trombiny więcej niż 30-35 sekund, czas protrombinowy większy niż 20 sekund, liczba antytrombiny III w co najmniej 75%;
  • Fazę hypocoagulation: ilość fibrynogenu mniejszej niż 1,5 g / l, testy paracoagulation często są ujemne, rozkład fibryny produkty zawartość więcej niż 2 x 10 ^-2 g / l, • czas trombinowy w ciągu 35 s, czas protrombinowy więcej niż 22 sekund, liczba antytrombiny III 30-60 %, liczba płytek zmniejszyła się.
• Ultradźwięki (określ położenie zerwania łożyska, rozmiar krwiaka wstukowego, jego struktura). Przy marginalnym oderwaniu łożyska od zewnętrznego krwawienia, nie zawsze można je znaleźć.
• KOD.
• Dopplerometria.

Diagnostyka różnicowa przedwczesnego oderwania łożyska położonego normalnie

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w następujących warunkach.

• Krwawienie podczas prezentacji łożyska rzadko łączy się z patologią naczyniową (gestozą, nadciśnieniem), odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Wstrząs krwotoczny nie jest typowy. Typowe powtarzające się, nie towarzyszą im bolesne objawy krwawienia. Macica jest bezbolesna przy badaniu palpacyjnym, o normalnym kształcie i rozmiarze. Pozycja płodowa często miednicowa, ukośna, poprzeczna. Obecna część znajduje się wysoko nad wejściem do małej miednicy. Płód cierpi nieznacznie.
• Krwawienie po zerwaniu zatoki brzeżnej łożyska pojawia się nagle pod koniec ciąży lub w pierwszym okresie porodu. Zwykle zatrzymuje się na 10 minut. Krew płynąca szkarłat. Może pojawić się drugie krwawienie. Kobiety w ciąży z tą patologią często mają gestozę, ciąże mnogie. Prognozy dla płodu są korzystne. Ostateczną diagnozę ustala się po porodzie, gdy określa się zaburzone zatoki i skrzepy krwi, przymocowane do krawędzi łożyska.
• Pęknięcie pępowiny przy pomocy opłucnej. Krwawienie (pochodzenia owocowego) rozwija się nagle ze spontanicznym lub sztucznym nacięciem płodowego pęcherza, łagodnym, szkarłatnym kolorem, szybko prowadzi do śmierci płodu. Martwe owoce są blado białe (anemia). Patologia ta powinna być przyjęta, jeśli tętno płodu zaczyna cierpieć natychmiast po otwarciu błon i początku krwawienia. Ostateczną diagnozę ustala się po zbadaniu porodów: złamane naczynia pępowiny są przyczepione do błon lub do dodatkowego płata łożyska.
• Pęknięcie macicy podczas ciąży (przez żwacz). Macica po zerwaniu zmniejsza objętość, płód jest martwy, wyczuwalny pod ścianą brzucha. Ciężarny w szoku (skóra jest blada, puls jest gorączkowy, ciśnienie krwi jest znacznie zmniejszone). Pokazano nagłe nacięcie brzucha i, z reguły, usunięcie macicy.
• Krwawienie z żylaków żylaków pochwy, ektopii, polipów, raka szyjki macicy można wykluczyć, badając pochwę i szyjkę macicy za pomocą podgrzewanych luster.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Anestezjolog: potrzeba dostarczania brzucha.
• Resuscytator neonatologiczny: potrzeba resuscytacji przy porodzie dziecka w stanie umiarkowanej lub ciężkiej uduszenia.

Leczenie przedwczesnego oderwania łożyska położonego normalnie

Cel leczenia

Przestań krwawić.

Wskazania do hospitalizacji

Krwawienie z dróg rodnych o dowolnej intensywności.

Leczenie nielekowe

Reszta łóżka.

Leczenie farmakologiczne

Wybór metody leczenia przedwczesnego oderwania łożyska zależy od ciężkości krwawienia, stanu matki i płodu.

W przypadku oderwania łożyska podczas ciąży (z okresem do 34-35 tygodni), jeśli stan ciąży i płodu nie jest zbyt duży, nie ma wyraźnego krwawienia zewnętrznego ani wewnętrznego, możliwe są taktyki oczekiwania.

Terapia ma na celu leczenie choroby, która spowodowała oderwanie (nadciśnienie, gestozę itp.), Zmniejszenie napięcia macicy, korektę hemostazy, zwalczanie anemii i wstrząsów.

Leczenie odbywa się pod kontrolą USG, Dopplera, KTG; obejmuje odpoczynek w łóżku, wprowadzenie leków przeciwskurczowych, dezagregantów, multiwitamin, leków przeciwpadaczkowych:

• drotaverina 2% roztwór 2-4 ml IM, w / w;
• etamzilat IV, w / m 2-4 ml, następnie co 4-6 godzin, po 2 ml. Przy oderwaniu łożyska nie można stosować β-adrenomimetyków.

Podstawowe zasady leczenia wstrząsu krwotocznego.

• Przestań krwawić.
• Utrzymuj makro i mikrokrążenie (kontrolowane hemodilution).
• Korekta współistniejącej kwasicy metabolicznej (4% roztwór wodorowęglanu sodu w ilości 2 ml / kg masy ciała).
• Podawanie glukokortykosteroidów (0,7-0,5 g hydrokortyzononu lub równoważne dawki prednizolonu lub deksametazonu).
• Utrzymywanie odpowiedniej diurezy przy 50-60 ml / h przy niskich dawkach furosemidu (10-20 mg) po podaniu każdego litra płynu.
• Przenoszenie pacjentów do sztucznej wentylacji płuc z rosnącą hiperkapnią (zwiększone RCO2 do 60 mm Hg), obecność objawów niewydolności oddechowej.
• Zastosowanie antybiotyków zaczynających się od leków zawierających cefalosporyny.
• Odpowiednie znieczulenie.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci przedwczesnego oderwania łożyska położonego w czasie ciąży, poród wskazuje na operację cięcia cesarskiego w nagłym przypadku w interesie kobiety w ciąży, niezależnie od tego, czy płód nadal żyje. Gdy istnieje wiele krwotoki w ścianie macicy (udar maciczno-łożyskowy) jest histerektomia bez przydatków z powodu ryzyka krwawienia w okresie pooperacyjnym na tle koagulopatią i macicy niedociśnienia.

Edukacja pacjenta

Kobietę w ciąży należy poinformować o natychmiastowej hospitalizacji w szpitalu z pojawieniem się nawet niewielkich wyładowań krwi z dróg rodnych.

Dalsze zarządzanie

W ciągu 2-3 dni kontynuować terapię infuzyjną i korektę równowagi elektrolitowej, umieścić lewatywę oczyszczającą, prowadzić gimnastykę oddechową. W dniach 5-6 odbywa się badanie ultrasonograficzne w celu oceny rozmiaru macicy, jej jamy, stanu szwów, obecności krwiaków. W 6-7 dniu szwy są usuwane z przedniej ściany brzusznej.

Prognoza

Prognozy dotyczące życia matki i płodu są mieszane. Efektem tej choroby zależy od etiologii czynnika, ciężkości odwarstwienia siatkówki, terminowe diagnozy, krwawienie znaków (zewnętrzne, wewnętrzne) wybrać odpowiednią metodę leczenia, stan kobiety w ciąży, dojrzałości płodu.

Zapobieganie

Szybka diagnoza i leczenie kobiet w ciąży z chorobami prowadzącymi do aborcji łożyska (nadciśnienie tętnicze, gestoza itp.), Zmniejszenie napięcia macicy, korekcja hemostazy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]