Objawy uczuciowego nerwu kulszowego

Nerw kulszowy (n. Ischiadicus) jest długim odgałęzieniem splotu krzyżowego, zawiera włókna nerwowe neuronów zlokalizowanych w segmentach rdzenia kręgowego LIV-SIII. Nerw kulszowy powstaje w jamie miednicy małej w pobliżu dużego otworu kulszowego i pozostawia go przez otwór podrushevidnoe. W tym otworze nerw znajduje się bardziej poprzecznie; wyżej i do jego wnętrza przejdź dolną tętnicą pośladkową z towarzyszącymi mu żyłami i dolnym nerwem pośladkowym. Medycznie przechodzi tylny nerw skórny uda, a także zespół nerwowo-naczyniowy składający się z wewnętrznej tętnicy, żył i nerwu narządów płciowych. Nerw kulszowy może przejść przez periembus lub bezpośrednio przez gruszkowaty mięsień (u 10% osobników) i w obecności dwóch pni - przez obie dziury. Dzięki temu anatomicznemu układowi mięśnia gruszkowatego z gęstym snro-owarem, nerw kulszowy często ulega kompresji na tym poziomie.

Po rozładowaniu przez szczelinę pod piriformis (otwór Subpiriforme) nerwu kulszowego jest zewnętrzny wszystkie nerwy i naczynia krwionośne przechodzą przez ten otwór. Nerw znajduje się prawie pośrodku linii pomiędzy kulszowym guzem a dużym remektem. Pozostawiając dolną krawędź gluteus maximus, nerw kulszowy leży w okolicy fałdy pośladkowej w pobliżu szerokiej powięzi uda. Pod nerwem znajduje się długa głowa mięśnia dwugłowego mięśnia i znajduje się pomiędzy nim a mięśniem przywodziciela. Na połowy uda głowy długiej mięśnia dwugłowego femoris znajduje się po drugiej stronie nerwu kulszowego, jak to jest między biceps femoris i mięśnia półbłoniasty. Podział nerwu kulszowego na nerwy piszczelowe i wspólne nerwy strzałkowe często występuje na poziomie górnego rogu dołu podkolanowego. Często jednak nerw dzieli się wyżej - w górnej części uda. Czasami nerw jest podzielony nawet w pobliżu splotu krzyżowego. W tym przypadku, obie części są oddzielne kulszowego pni nerwowych, w tym piszczelowej - przez dolną część o większym otworem kulszowych (Subpiriforme otwór) i wspólnego nerwu strzałkowego - nadgrushevidnoe przez otwór, albo przebija gruszkowaty. Czasami nie od splotu krzyżowego, lecz od gałęzi gałęzi nerwu kulszowego do kwadratowego mięśnia kości udowej, bliźniaka i wewnętrznych mięśni okluzyjnych. Te gałęzie rozciągają się albo w miejscu przejścia nerwu kulszowego przez otwór podrushevidnoe, albo wyżej. W udo obszarze części kości strzałkowej kulszowego gałęzi nerwowych przedłużyć do krótkiego głowy biceps femoris, mięśnia piszczelowego w części - do wielkiego mięśni przywodziciela, semimembranous i półścięgnistego, jak również do głowy długiej mięśnia dwugłowego femoris. Gałęzie do ostatnich trzech mięśni są oddzielone od głównego pnia nerwowego wysoko w obszarze pośladkowym. Dlatego nawet przy dość dużym uszkodzeniu nerwu kulszowego, zgięcie kończyn w stawie kolanowym nie ulega pogorszeniu.

Mięśnie półbłoniaste i półmostkowe wyginają kończynę dolną w stawie kolanowym, nieco obracając ją do wewnątrz.

Test do oznaczania wytrzymałości półbłoniasty i półścięgnistego mięśni: zdającego, który jest w pozycji leżącej, oferują zgięcie kończyny dolnej pod kątem 15 ° - 160 ° C w kolanie, Shin rotiruya wewnątrz; Egzaminator opiera się temu ruchowi i wyczuwa ścięgno mięśni.

Biceps femoris wygina kończynę dolną w stawie kolanowym, obracając goleń na zewnątrz.

Testy do określenia siły mięśnia dwugłowego uda:

1. pacjent, leżąc w pozycji leżącej na plecach, z ugiętymi kończynami dolnymi w stawie kolanowym i biodrowym, sugeruje, aby zginać kończynę w stawie kolanowym pod ostrzejszym kątem; egzaminator opiera się temu ruchowi;
2. pacjent leżący w pozycji leżącej ma za zadanie zgiąć kończynę dolną w stawie kolanowym, nieco obracając ją na zewnątrz; egzaminator opiera się temu ruchowi i bada mięśnie i ścięgna.

Ponadto nerw kulszowy zapewnia unerwienie wszystkich mięśni podudzia i stopy gałęziami, które rozciągają się od pni nerwów piszczelowych i strzałkowych. Od nerwu kulszowego i jego gałęzi rozgałęziają się gałęzie do worków wszystkich stawów kończyn dolnych, w tym biodra. Z gałęzi nerwów piszczelowych i strzałkowych rozgałęziają się gałęzie, zapewniając wrażliwość skóry stopy i większości goleni, z wyjątkiem jej wewnętrznej powierzchni. Czasami tylny nerw skórny biodra schodzi do dolnej 1/3 części goleni, a następnie nakłada się na strefę unerwienia nerwu piszczelowego na tylnej powierzchni tej goleni.

Na wspólny tułów nerwu kulszowego mogą wpływać urazy, uraz ze złamaniem kości miednicy, procesy zapalne w obrębie dna miednicy i pośladki. Najczęściej jednak nerw ten cierpi z powodu mechanizmu zespołu tunelowego z udziałem gruszkowatego mięśnia w procesie patologicznym.

Mechanizmy gruszkowatego zespołu mięśniowego są złożone. Zmodyfikowany mięsień w kształcie gruszki może wycisnąć nie tylko nerw kulszowy, ale także inne gałęzie SII-IV. Należy również pamiętać, że między gruszkowatym mięśniem a tułowia nerwu kulszowego znajduje się splot naczyniowy, który należy do układu dolnych pośladków. Po ściśnięciu dochodzi do zatorów żylnych i biernego przekrwienia pochwy tułowia nerwu kulszowego.

Zespół mięśnia w kształcie gruszki jest pierwotny, spowodowany zmianami patologicznymi w samym mięśniu i wtórnym, z powodu jego skurczu lub kompresji zewnętrznej. Często zespół ten występuje po urazie okolicy krzyżowo-biodrowej lub pośladkowej z późniejszym tworzeniem zrostów pomiędzy gruszkowatym mięśniem a nerwem kulszowym, jak również z kostniejącym zapaleniem mięśni. W przebiegu chorób stawu krzyżowo-biodrowego może dojść do wtórnego zespołu mięśni gruczołu. Ten mięsień jest odruchowo spazmatyczny w spondylogennym uszkodzeniu korzeni nerwów rdzeniowych. To odruchowe działanie na napięcie mięśni może wystąpić, gdy ognisko podrażnienia włókien nerwowych jest oddalone od mięśnia.

Obecność skurczu mięśnia gruszkowatego w dyskotwórczym zapaleniu korzeni nerwowo-rzęskowych jest potwierdzona przez działanie blokad Novocain tego mięśnia. Po wstrzyknięciu 0,5% roztworu nokakoiny (20-30 ml) ból zatrzymuje się lub znacząco osłabia przez kilka godzin. Jest to spowodowane chwilowym spadkiem spastyczności mięśnia gruszkowatego i jego naciskiem na nerw kulszowy. Mięsień w kształcie gruszki uczestniczy w obrocie zewnętrznym uda, kończyna dolna rozcięta w stawie biodrowym, a jej zginanie - w kości udowej.

Podczas chodzenia ten mięsień napina się na każdym kroku. Nerw kulszowy, którego ruchliwość jest ograniczona, powoduje częste drżenie podczas chodzenia z gruczołem mięśni. Przy każdym takim szarpnięciu włókna nerwowe są podrażnione, ich pobudliwość wzrasta. Pacjenci tacy często znajdują się w pozycji wymuszonej, a kończyny dolne wygięte w stawie biodrowym. W tym przypadku powstaje kompensacyjna lordoza lędźwiowa, a nerw jest naciągnięty na nacięcie rwy kulszowej. Aby zrekompensować brak stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego, mięśnie krętniczo-lędźwiowe i gruszkowate są przenoszone do stanu zwiększonego napięcia tonicznego. Może to również być podstawą do pojawienia się zespołu mięśniowego w kształcie gruszki. Nerw kulszowy w punkcie wyjścia z małej miednicy przez stosunkowo wąski otwór rurowy jest poddawany dość silnym wpływom mechanicznym.

Obraz kliniczny syndromu gruszkowatego mięśnia składa się z objawów porażki gruszkowatego mięśnia i nerwu kulszowego. Pierwsza grupa objawów obejmuje:

1. tkliwość w palpacji górnej wewnętrznej części dużego krętarza uda (miejsce przywiązania mięśnia);
2. palipacja tkliwość w dolnej części stawu krzyżowo-biodrowego (projekcja przywiązania mięśnia gruszkowatego do torebki tego stawu);
3. bierna redukcja biodra z jego rotacją wewnątrz, powodująca ból w okolicy pośladkowej, rzadziej - w strefie unerwienia nerwu kulszowego na kończynie dolnej (objaw Bonnet);
4. bolesność w palpacji pośladków w punkcie wyjścia nerwu kulszowego spod gruszkowatego mięśnia. Ostatni objaw jest w dużej mierze spowodowany palpacją zmienionego gruszkowatego mięśnia niż nerw kulszowy.

Druga grupa obejmuje objawy ściskania nerwu kulszowego i naczyń krwionośnych. Bolesne odczucia przy ściskaniu mięśnia gruczołu kulszowego nerwu kulszowego mają swoje własne cechy. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w kończynie dolnej lub nudny, bolący ból. Jednocześnie ucisk korzeni kręgosłupa charakteryzuje się przeszywającym, strzelającym charakterem bólów i rozprzestrzenianiem się ich w strefie pewnego dermatomu. Ból jest gorszy podczas kaszlu, kichania.

Rozróżnienie uszkodzenia lędźwiowo-korzeniowych kręgosłupa nerwu kulszowego pomaga określić charakter utraty wrażliwości. W przypadku neuropatii kulszowej wrażliwość zmniejsza się na skórze podudzia i stopy. Kiedy przepuklina krążka międzykręgowego, w którym znajdują się korzenie LV - SI - II, występuje nadwrażliwość w kształcie lampy. Prawdziwe Dermatomy LV - SI rozciągają się na całą kończynę dolną i obszar pośladkowy. W przypadku neuropatii kulszowej strefa zmniejszonej wrażliwości nie wzrośnie powyżej stawu kolanowego. Zaburzenia ruchowe mogą mieć również charakter informacyjny. Radikulopatia kompresyjna często powoduje atrofię mięśniówki pośladkowej, co zwykle nie ma miejsca w przypadku uszkodzenia nerwu kulszowego.

W przypadku skojarzonego dyskogennego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z gruźliczym zespołem mięśniowym obserwuje się również zaburzenia wegetatywne. W większości przypadków po stronie uszkodzenia temperatura skóry i wskaźnik oscylograficzny zmniejszają się, co zwiększa się po wstrzyknięciu novokainy (0,5% roztwór 20 ml) do regionu mięśniowego gruszki. Jednak te zjawiska angiospastyczne są trudne do wyjaśnienia wyłącznie przez neuropatię kulszową. Działanie ściągające na naczynia kończyn może przebiegać nie tylko ze ściśniętego i niedokrwiennego tułowia nerwu kulszowego, ale także z korzenia nerwu poddawanego podobnej stymulacji. Wraz z wprowadzeniem novokainy do regionu nerwowego, jej blokada przerywa skurcz naczyń krwionośnych dochodzący z wyższych części układu nerwowego.

Gdy uszkodzenie nerwu kulszowego na poziomie ud (poniżej miednicy i wyjścia do poziomu podzielenie przez małe i nerw piszczelowy) przerywa zgięcie kończyny dolnej u stawu kolanowego z powodu półścięgnistego niedowład, dwugłowy i półbłoniasty mięśnie ud. Niższy koniec jest zgięty w stawie kolanowym z powodu antagonistycznego działania mięśnia czworogłowego uda. Uzyskuje szczególną charakterystykę chodu takich pacjentów - wyprostowana kończyna dolna jest przenoszona do przodu jak szczudło. Aktywne ruchy stopy i palców są nieobecne. Stopy i palce unoszą się umiarkowanie. Przy szorstkim anatomicznym uszkodzeniu nerwu w ciągu 2-3 tygodni dochodzi do atrofii sparaliżowanych mięśni.

Stałym objawem upadku nerwu kulszowego jest sensorycznej zaburzenia posteroexternal nogi, tylna część stopy, palce i stopy. Uczucie mięśniowo-stawowe gubi się w stawie skokowym i stawach międzypaliczkowych palców. Uczucie wibracji jest nieobecne na zewnętrznej kostce. Typowa czułość do badania palpacyjnego nerwu kulszowego (w punktach Balle.) - w środku pomiędzy pośladkami i guzowatości kulszowej krętarza większego, w dole podkolanowym, itd. Ważne znaczenie diagnostyczne Lasegue objaw - ból w pierwszej fazie badania. Odruchy Achillesa i podeszwy znikają.

Przy niepełnym uszkodzeniu nerwu kulszowego ból ma charakter przyczynowy, występują ostre zaburzenia naczyniowo-ruchowe i troficzne. Ból ma palący charakter i nasila się, gdy kończyna dolna jest obniżona. Lekkie podrażnienie dotykowe (dotykając koca do dolnej części nogi i stopy) może spowodować atak nasilającego się bólu. Stopa staje się sinoczuła, zimna w dotyku (na początku choroby możliwe jest podniesienie temperatury skóry na podudzie i stopie, ale w późniejszej temperaturze skóry w porównaniu z temperaturą na zdrowym boku ostro spada). Jest to dobrze widoczne podczas badania kończyn dolnych. Często na powierzchni podeszwowej, hiperkeratozie, anhidrosis (lub nadmiernej potliwości), hipotrychozie, zmianach w kształcie, barwie i wzroście paznokci. Czasami owrzodzenie troficzne może pojawić się na pięcie, zewnętrznej krawędzi stopy, tylnej powierzchni palców. Roentgenogramy ujawniają osteoporozę i odwapnienie kości stopy. Mięśnie zaniku stopy.

Pacjenci ci mają trudności z próbowaniem stanięcia na palcach i piętach, bicie stopy w czasie z muzyką, podnoszenie pięty, opieranie stopy na palcach i tak dalej.

Znacznie częściej w praktyce klinicznej nie wpływają na pień tułowia nerw, ale jego dystalne gałęzie - nerwy strzałkowe i piszczelowe.

Nerw kulszowy dzieli się nieco powyżej dołu podkolanowego na nerwach piszczelowych i strzałkowych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]