Radzenie sobie z atakiem astmy oskrzelowej

Terapia awaryjna

Mechanizm działania leków stosowanych w celu powstrzymania ataku astmy oskrzelowej opisano w artykule " leczenie astmy oskrzelowej ".

Nieselektywne adrenomimetyki

Nieselektywne adrenomimetyki mają stymulujący wpływ na receptory beta1-beta2 i alfa-adrenergiczne.

Adrenalina - jest lekiem z wyboru w łagodzeniu ataku astmy oskrzelowej z powodu szybkiego zatrzymania leku.

U dorosłych pacjentów w momencie ataku astmy oskrzelowej podanie podskórne epinefryny w dawce 0,25 mg (tj. 0,25 ml 0,1% roztworu) charakteryzuje się następującymi cechami: początek działania - po 15 minutach; maksymalne działanie wynosi 45 minut; czas działania - około 2,5 godziny; maksymalny przepływ powietrza wydechowego (MSSV) jest zwiększony o 20%; brak zmian częstości akcji serca; ogólnoustrojowe rozkurczowe ciśnienie krwi nieznacznie się zmniejsza.

Wstrzyknięcie 0,5 mg epinefryny prowadzi do tego samego efektu, ale z następującymi właściwościami: czas działania wzrasta do 3 godzin lub więcej; MSWR wzrasta o 40%; nieznacznie zwiększa tętno.

S.A. San (1986) w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej zaleca podawanie adrenaliny podskórnie w następujących dawkach w zależności od masy ciała pacjenta:

• mniej niż 60 kg - 0,3 ml 0,1% roztworu (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% roztworu (0,4 mg);
• więcej niż 80 kg - 0,5 ml 0,1% roztworu (0,5 mg).

W przypadku braku efektu podawanie adrenaliny w tej samej dawce powtarza się po 20 minutach, można ponownie wstrzyknąć epinefrynę nie więcej niż 3 razy.

Podskórne wstrzyknięcie epinefryny jest środkiem z wyboru w początkowej terapii pacjentów w momencie ataku astmy oskrzelowej.

Epinefryna nie zaleca się u starszych pacjentów cierpiących na chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze, choroby Parkinsona, wole toksyczne ze względu na możliwy wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, drżenie, zwiększenie mieszaniu czasem nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Efedryna - mogą być również stosowane do łagodzenia oskrzeli ataku astmy, ale ich efekt jest mniej wyraźny, rozpoczyna się w 30-40 minut, ale trwa nieco dłużej, aż do 3-4 godzin, do przynoszenia ulgi w astmie oskrzelowej jest podawana podskórnie lub domięśniowo 0,5-1,0 ml 5%. Rozwiązanie.

Efedryny nie należy stosować u tych pacjentów, którzy są przeciwwskazani do stosowania adrenaliny.

Selektywne lub częściowo selektywne adrenostymulanty beta2

Preparaty tej podgrupy selektywnie stymuluje receptory beta2-adrenergiczne i wywołują rozluźnienie oskrzeli, nie stymuluje lub prawie nie stymulują beta1 adrenoretstseptory sercowego (gdy jest stosowany w dopuszczalnych dawkach optymalnych).

Alupent (astmopent, orciprenaline) - stosuje się w postaci dozowanego aerozolu (1-2 głębokie wdechy). Akcja rozpoczyna się w ciągu 1-2 minut, całkowita ulga w ataku następuje po 15-20 minutach, czas działania wynosi około 3 godzin. Po wznowieniu ataku, ta sama dawka jest wdychana. W ciągu dnia możesz korzystać z Alupen 3-4 razy. Ataku obrzęku astmie mogą być stosowane jako podskórne lub domięśniowe w 1 ml 0,05% roztworu alupenta może kroplową i podawanie dożylne (1 ml 0,05% roztworu w 300 ml 5% w temperaturze 30 kropli / min) roztwór glukozy.

Alupent jest częściowo wybiórczym adrenostymulatorem beta2, dlatego możliwe są częste inhalacje leku, kołatanie serca, dodatkowe skurcze oskrzeli.

Salbutamol (Ventolin) - stosuje się w celu powstrzymania ataku astmy oskrzelowej za pomocą odmierzonego aerozolu - 1-2 wdechy. W ciężkich przypadkach, w przypadku braku efektu po 5 minutach, można wykonać 1-2 oddechy. Dozwolona dawka dzienna - 6-10 pojedynczych dawek inhalacyjnych.

Działanie leku rozszerzającego oskrzela zaczyna się w ciągu 1-5 minut. Maksymalny efekt pojawia się za 30 minut, czas działania wynosi 2-3 godziny.

Terbutalina (bricanil) jest selektywnym beta-adrenostymulatorem stosowanym do powstrzymania ataku astmy oskrzelowej w postaci odmierzonego aerozolu (1-2 oddechy). Działanie rozszerzające oskrzela obserwuje się po 1-5 minutach, maksymalnie po 45 minutach (według niektórych danych po 60 minutach), czas działania wynosi nie mniej niż 5 godzin.

Nie ma znaczącej zmiany częstości akcji serca i skurczowego ciśnienia krwi po inhalacji terbutaliny. Aby zatrzymać atak astmy oskrzelowej można również zastosować domięśniowo - 0,5 ml 0,05% roztworu do 4 razy dziennie.

Inolin - selektywnymi P2-agonistów, stosowane w celu łagodzenia objawów napadów astmy w postaci odmierzonych aerozoli (1-2 oddechów) i podskórne - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol jest selektywnym beta-adrenostymulatorem stosowanym do powstrzymania ataku astmy oskrzelowej w postaci odmierzonego aerozolu (1-2 oddechy) lub dożylnego wycieku 2 ml 1% roztworu.

Berotek (fenoterol) - częściowo selektywny beta-adrenostymulant stosuje się w celu powstrzymania ataku astmy oskrzelowej w postaci odmierzonego aerozolu (1-2 oddechy). Początek działania rozszerzającego oskrzela obserwuje się po 1-5 minutach, maksymalne działanie wynosi 45 minut, czas działania wynosi 5-6 godzin (nawet do 7-8 godzin).

Yu.B.Belousov (1993) uważa berotek za narkotyk z wyboru w związku z wystarczającym czasem działania.

Połączone stymulanty beta2-adrenergiczne

Berodual jest połączeniem beta-adrenostymulatora fenoterolu (beroteka) i cholinolityków bromku iprapropium, który jest pochodną atropiny. Produkowany w formie dozowanego aerozolu służy do powstrzymania ataku astmy oskrzelowej (1-2 oddechy), w razie potrzeby lek można wdychać do 3-4 razy dziennie. Lek ma wyraźne działanie rozszerzające oskrzela.

Ditek - połączony, odmierzony aerozol, składający się z fenoterolu (beroteka) i stabilizatora komórek tucznych - intala. Za pomocą diety można powstrzymać ataki astmy oskrzelowej o łagodnej i umiarkowanej nasileniu (1-2 oddechy aerozolu), przy braku działania, inhalację można powtórzyć po 5 minutach w tej samej dawce.

Zastosowanie stymulantów beta1, beta2-adrenergicznych

Isodrine (izoproterenol, novorrin) - stymuluje beta1 i beta2-adrenoreceptory, a tym samym rozszerza oskrzela i zwiększa częstotliwość skurczów serca. W celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej stosuje się w postaci odmierzonych aerozoli przy 125 i 75 μg w pojedynczej dawce (1-2 oddechy), maksymalna dzienna dawka to 1-4 inhalacje 4 razy dziennie. W niektórych przypadkach można zwiększyć liczbę przyjęć do 6-8 razy dziennie.

Należy pamiętać, że w przypadku przedawkowania leku możliwy jest rozwój ciężkich arytmii. Niewłaściwe jest stosowanie leku w IHD, a także z ciężką przewlekłą niewydolnością krążenia.

Leczenie euphylliną

Jeśli po 15-30 minutach po zastosowaniu epinefryny lub innych stymulantów receptorów beta2-adrenergicznych, atak astmy oskrzelowej nie ustanie, należy rozpocząć dożylne podawanie euphyliny.

Jak wskazuje M. E. Gershwin, eufilina odgrywa główną rolę w terapii odwracalnego skurczu oskrzeli.

Eufilinę uwalnia się w ampułkach zawierających 10 ml 2,4% roztworu, tj. W 1 ml roztworu zawiera 24 mg euphyliny.

Eufilinę podaje się dożylnie początkowo w dawce 3 mg / kg, a następnie wykonuje się wlew dożylny dawki podtrzymującej w dawce 0,6 mg / kg / h.

Według SA Sana (1986), euphyllin należy podawać kroplówkę dożylnie:

• w dawce 0,6 ml / kg na 1 godzinę pacjentom, którzy otrzymali wcześniej teofilinę;
• w dawce 3-5 mg / kg przez 20 min osobom, które nie otrzymywały teofiliny, a następnie włączono dawkę podtrzymującą (0,6 mg / kg na godzinę).

Dożylnie euphyllin podaje się drastycznie, aż do poprawy stanu, ale stężenie teofiliny we krwi jest kontrolowane. Terapeutyczne stężenie teofiliny we krwi powinno mieścić się w zakresie 10-20 μg / ml.

Niestety w praktyce nie zawsze możliwe jest określenie zawartości teofiliny we krwi. Dlatego należy pamiętać, że maksymalna dobowa dawka eufetyli wynosi 1,5-2 g (tj. 62-83 ml 2,4% roztworu euphyliny).

Aby powstrzymać atak astmy oskrzelowej nie zawsze jest konieczne, aby wprowadzić tę dzienną dawkę euphyliny, potrzeba ta powstaje wraz z rozwojem stanu astmatycznego.

Jeśli nie ma możliwości określenia stężenia teofiliny we krwi i braku systemów zautomatyzowanych - pomp, które regulują podawanie leku w danym tempie, można postępować w następujący sposób.

Przykład.

Atak astmy oskrzelowej u pacjenta o wadze 70 kg, który nie otrzymał teofiliny.

Najpierw wstrzykujemy dożylnie euphylinę w dawce 3 mg / kg, tj. 3x70 = 210 mg (około 10 ml 2,4% roztworu eufetylu) w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu bardzo wolno przez 5-7 minut lub kroplówka dożylnie przez 20 minut.

Następnie przechodzimy do wlewu dożylnego dawki podtrzymującej 0,6 mg / kg / h, tj. 0,6 mg χ 70 = 42 mg / h lub około 2 ml 2,4% roztworu na godzinę (4 ml 2,4% roztwór w 240 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 40 kropli na minutę).

Leczenie glikokortykoidów

W przypadku braku działania euphyliny przez 1-2 godziny od początku podawania wyżej wymienionej dawki podtrzymującej, rozpoczyna się leczenie glukokortykoidami. Dożylnie wstrzyknięto 100 mg rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu (hemibursztynian lub fosforan) lub 30-60 mg prednizolonu, czasem 2-3 godziny później, należy je ponownie wprowadzić.

W przypadku braku efektu po wprowadzeniu prednizolonu, można ponownie wprowadzić eufilinę, zastosować beta-adrenostymulanty w inhalacjach. Skuteczność tych leków po stosowaniu glukokortykoidów często wzrasta.

Wdychanie tlenu

Inhalacje tlenu przyczyniają się do zatrzymania ataku astmy oskrzelowej. Nawilżony tlen jest wdychany przez cewniki nosowe z szybkością 2-6 l / min.

Masaż klatki piersiowej

Masaż wibracyjny klatki piersiowej i akupresurę można stosować w złożonej terapii ataków astmy, aby uzyskać szybszy efekt z innych czynności.

Ogólny schemat leczenia

SA San (1986) zaleca następujące działania:

1. Wdychanie tlenu przez cewnik nosowy w dawce 2-6 l / min (można podać tlen i przez maskę).
2. Powołanie jednego z leków beta-adrenergicznych:
   • epinefryna podskórnie;
   • siarczan terbutaliny podskórnie;
   • wdychanie orcyprenaliny.
3. Jeśli po 15-30 minutach nie nastąpi poprawa, należy powtórzyć wprowadzenie substancji beta-adrenergicznych.
4. Jeśli po kolejnych 15-30 minutach nie nastąpi poprawa, ustala się dożylny wlew kroplowy eufiliny.
5. Brak poprawy w ciągu 1-2 godzin od rozpoczęcia podawania aminofilina wymaga dodatkowego podaniu atropiny lub wziewne Atrovent® (pacjentów z łagodną kaszlu) lub dożylnie kortykosteroidy {100 mg hydrokortyzonu lub równoważną ilość innego leku).
6. Kontynuuj wdychanie substancji beta-adrenergicznych i dożylne wstrzyknięcie euphyliny.

Leczenie stanu astmy

Stan astmy (AS) to zespół ostrej niewydolności oddechowej, który rozwija się z powodu wyraźnej niedrożności oskrzeli, opornej na standardowe leczenie.

Ogólnie przyjęta definicja statusu astmy nie istnieje. Najczęściej stan astmatyczny rozwija się z astmą oskrzelową, obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Biorąc pod uwagę etiologię i przeprowadzoną przed rozwojem astmatycznego statusu środków terapeutycznych, możliwe jest podanie innych definicji stanu astmatycznego.

Według SA San (1986), stan astmy definiuje się jako ostry atak astmy, w którym leczenie środkami beta-adrenergicznymi, wlewem płynów i euphylliną jest nieskuteczne. Rozwój stanu astmatycznego wymaga również zastosowania innych terapii ze względu na natychmiastowe i poważne zagrożenie dla życia.

Według Hitlari Don (1984), stan astmy definiuje się jako wyraźne, potencjalnie zagrażające życiu pogorszenie stanu pacjenta z astmą oskrzelową, która nie reaguje na konwencjonalne leczenie. Terapia ta powinna obejmować trzy podskórne iniekcje epinefryny w odstępach 15-minutowych.

W zależności od patogenetycznych cech stanu astmatycznego istnieją trzy jego warianty:

1. Powoli rozwija stan astmy, ze względu na wzrost zapalnej obturacji oskrzeli, obrzęk, zgrubienie śluzu, głębokiej blokady receptorów beta2 i oznaczonego niedobór glikokortykosteroidów, która pogarsza blokadę receptorów beta2.
2. Natychmiast rozwija stan astmatyczny (anafilaktyczne) dzięki hyperergic rozwój natychmiastowe typu anafilaktycznego odpowiedzi do uwolnienia mediatorów alergii i stanów zapalnych, co prowadzi do całkowitego i zamartwicy skurczu oskrzeli w czasie ekspozycji na alergen.
3. Stan astmatyczny anafilaktoidalny z powodu odruchowego cholinergicznego skurczu oskrzeli w odpowiedzi na podrażnienie receptorów dróg oddechowych za pomocą różnych irygantów; uwalnianie histaminy z komórek tucznych pod wpływem niespecyficznych bodźców (bez udziału mechanizmów immunologicznych); pierwotna nadreaktywność oskrzeli.

Wszyscy pacjenci ze stanem astmatycznym powinni być natychmiast hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii i na oddziale intensywnej terapii.

Leczenie powoli rozwijającego się stanu astmatycznego

I etap jest etapem formowanej odporności na sympatykomimetykę lub etap względnej kompensacji

Leczenie glikokortykoidów

Stosowanie glukokortykoidów jest obowiązkowe w leczeniu stanu astmatycznego, gdy tylko zdiagnozowana zostanie diagnoza tego stanu zagrażającego życiu.

Glukokortykoidy w tym przypadku mają następujący efekt:

• przywrócić wrażliwość receptorów beta2-adrenergicznych;
• wzmacniają działanie rozszerzające oskrzela endogennych katecholamin;
• wyeliminować obrzęk alergiczny, zmniejszyć zapalne zapalenie oskrzeli;
• zmniejszyć nadreaktywność komórek tucznych, bazofilów, a tym samym hamować uwalnianie histaminy i innych mediatorów alergii i zapalenia;
• wyeliminować zagrożenie ostrą niewydolnością nadnerczy z powodu niedotlenienia.

Glukokortykosteroidy podaje się dożylnie cielęco lub struino co 3-4 godziny.

NV Putova zaleca stosowanie prednizonu 60 mg co 4 godziny przed odstawieniem od stanu astmatycznego (dawka dzienna może osiągnąć 10 μg / kg masy ciała pacjenta).

Zgodnie z zaleceniami TA Sorokina (1987), początkowa dawka prednizolonu wynosi 60 mg; jeśli w ciągu najbliższych 2-3 godzin stan się nie poprawi, pojedyncza dawka wzrośnie do 90 mg, lub hemibursztynian hydrokortyzonu lub fosforan dodawany jest dożylnie do prednizolonu 125 mg co 6-8 godzin.

Jeśli stan pacjenta poprawia się po leczeniu, należy podawać prednizolon w dawce 30 mg co 3 godziny, a następnie wydłużać okresy.

W ostatnich latach, wraz z pozajelitowym podawaniem prednizolonu, przepisuje się go doustnie w dawce 30-40 mg na dobę.

Po odstawieniu od stanu dzienna dawka prednizolonu jest zmniejszana o 20-25% na dobę.

W 1987 r. Opublikowano metodę leczenia stanu astmatycznego Yu. V. Anshelevicha. Początkowe dawki prednizolonu dożylnie - 250-300 mg, podawanie leku kontynuuje potem bolusową co 2 godziny w temperaturze 250 mg lub ciągłej infuzji w celu osiągnięcia dawki 900-1000 mg przez 6 godzin, a nadal stan astmatyczny należy kontynuować podawanie prednizolonu 250 mg co 3. -4 godz. W całkowitej dawce 2000-3500 mg przez 1-2 dni przed osiągnięciem efektu zatrzymania. Po zatrzymaniu stanu astmy dawka prednizolonu jest zmniejszana codziennie o 25-50% w stosunku do początkowej dawki.

Leczenie euphylliną

Eufilina jest najważniejszym lekiem do usuwania pacjenta ze stanu astmatycznego. Na tle wprowadzenia glikokortykoidów zwiększa się działanie rozszerzające oskrzela euphyllinum. Euphyllinum, oprócz działania rozszerzającego oskrzela, zmniejsza ciśnienie w małym krążeniu krwi, zmniejsza ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi i zmniejsza agregację płytek krwi.

Aminofilina podawano dożylnie w dawce początkowej 5,6 mg / kg (to jest około 2,4 ml 15% roztworu człowieka o wadze 70 kg), wprowadzenie odbywa się bardzo powoli, w ciągu 10-15 minut, po czym lek podaje się dożylnie z szybkością 0,9 mg / kg na godzinę (tj. Około 2,5 ml 2,4% roztworu na godzinę), aż stan się poprawi, a następnie ta sama dawka przez 6-8 godzin (dawka podtrzymująca).

Dożylna infuzja kroplowa euphyliny o wyżej wspomnianej prędkości jest najwygodniej wykonywana za pomocą automatycznego urządzenia dozującego. W przypadku jej braku prostu może „drażni” co godzinę w około 2,5 ml 2,4% roztworem lub aminofilina ustalenia kroplówki dożylnej infuzji aminofilina 10 ml 2,4% aminofiliny w 480-500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu w tempie 40 kropli na minutę, w tym przypadku prędkość infuzja euphyliny zbliży się do 0,9 μg / kg na godzinę.

Kiedy pomaga się pacjentowi w stanie astmatycznym, dozwolone jest 1,5-2 g euphyliny dziennie (62-83 ml roztworu 2,4%).

Zamiast euphyliny można wprowadzić podobne leki - diafilinę i aminofilinę.

Terapia infuzyjna

Przeprowadza się go w celu uwodnienia, poprawy mikrokrążenia. Terapia ta uzupełnia deficyt bcc i płynu pozakomórkowego, eliminuje nagromadzenie krwi, ułatwia plucie i upłynnienie plwociny.

Leczenie infuzyjne wykonuje się przez dożylną infuzję kroplówki 5% glukozy, roztworu Ringera, izotonicznego roztworu chlorku sodu. Przy wyraźnej hipowolemii, niskim ciśnieniu tętniczym zaleca się podawanie glinki reopolowanej. Całkowita objętość terapii infuzyjnej wynosi około 3-3,5 lw pierwszym dniu, w kolejnych dniach - około 1,6 l / m ² powierzchni ciała, tj. Około 2,5-2,8 litra na dzień. Roztwory są heparynizowane (2500 jednostek heparyny na 500 ml cieczy).

Dożylne infuzje kroplowe są przeprowadzane pod kontrolą CVP, diurezy. HPC nie powinna przekraczać 120 mm wody. A diureza tempa powinna wynosić co najmniej 80 ml / godzinę bez użycia diuretyków.

Podnosząc CVP do 150 mm słupa wody, 40 mg furosemidu należy podawać dożylnie.

Konieczne jest również kontrolowanie zawartości elektrolitów we krwi - sodu, potasu, wapnia, chlorków, a w przypadku naruszenia ich poziomu - korekty. W szczególności, konieczne jest dodawanie soli potasu do podawanego płynu, ponieważ stan astmatyczny często powoduje hipokaliemię, szczególnie gdy jest leczona glukokortykoidami.

Zwalczanie hipoksemii

Już w I etapie pacjentów ze stanu astmatycznego ma umiarkowany hipoksemii tętniczej (RaO260-70 mm. V. Hg) i Normo lub hipokapnię (PaCO2 jest normalne, to znaczy 35-45 mm. V. Hg lub mniej niż 35 mm Hg. St.).

Hipoksemia tętnicza Kupirovanie jest najważniejszą częścią złożonej terapii stanu astmatycznego.

Mieszanka tlenowo-powietrzna o zawartości tlenu 35-40% jest wdychana, inhalacja nawilżonego tlenu przez cewniki nosowe odbywa się z szybkością 2-6 l / min.

Wdychanie tlenu jest terapią zastępczą w przypadku ostrej niewydolności oddechowej. Zapobiega niekorzystnym wpływom hipoksemii na procesy metabolizmu tkankowego.

Bardzo skuteczna mieszanina helio-tlenu do inhalacji (75% helu + 25% tlenu) trwająca 40-60 minut 2-3 razy dziennie. Mieszanina helu i tlenu ze względu na mniejszą gęstość niż powietrze ułatwia przenikanie do słabo wentylowanych obszarów płuc, co znacznie zmniejsza hipoksemię.

Środki poprawiające usuwanie plwociny

Dominującym patologicznym procesem ze stanem astmatycznym jest obturacja oskrzeli lepkiej plwociny. Aby poprawić objętość plwociny, zaleca się:

• Terapia infuzyjna, zmniejszająca odwodnienie i promująca skraplanie plwociny;
• dożylne wstrzyknięcie 10% roztworu jodku sodu - od 10 do 30 ml dziennie; T. Sorokina zaleca podawanie dożylnie 60 ml na dobę, a także przyjmowanie 3% roztworu w 1 łyżce stołowej co 2 godziny 5-6 razy dziennie; jodek sodu jest jednym z najskuteczniejszych mukolitycznych środków wykrztuśnych. Stanie się z krwi przez błonę śluzową oskrzeli, powoduje ich przekrwienie, zwiększone wydzielanie i rozcieńczenie plwociny, normalizuje tonus mięśni oskrzeli;
• dodatkowe nawilżanie wdychanego powietrza, które przyczynia się do upłynnienia flegmy i jej wykrztuszania; nawilżanie wdychanego powietrza przeprowadza się przez rozpylanie cieczy; można również wdychać powietrze zwilżone ciepłą parą;
• dożylne lub domięśniowe podawanie szczepionek (lasolvan) - 2-3 ampułki (15 mg w ampułce) 2-3 razy dziennie i przyjmowanie leku 3 razy dziennie na 1 tabletkę (30 mg). Lek stymuluje wytwarzanie środka powierzchniowo czynnego, normalizuje wydzielanie oskrzelowo-płucne, zmniejsza lepkość plwociny, sprzyja jej ucieczce;
• metody fizjoterapii, w tym masażu perkusyjnego i wibracyjnego klatki piersiowej.

Korekta kwasicy

W pierwszym stadium stanu astmatycznego kwasica jest łagodna, wyrównana, więc dożylne podawanie sody nie zawsze jest wskazane. Jeśli jednak pH krwi jest mniejsze niż 7,2, zaleca się podawanie dożylnie około 150-200 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu dożylnie.

Konieczne jest regularne mierzenie pH krwi w celu utrzymania jej na poziomie 7,25.

Zastosowanie inhibitorów enzymów proteolitycznych

W niektórych przypadkach wskazane jest włączenie inhibitorów enzymów proteolizy do kompleksowej terapii stanu astmatycznego. Leki te blokują działanie mediatorów alergii i zapalenia w układzie oskrzelowym, zmniejszają obrzęk ściany oskrzeli. Do kroplówki dożylnej wprowadza się kontrikal lub trasilol w dawce 1000 jednostek na 1 kg masy ciała na dobę w 4 dawkach podzielonych w 300 ml 5% glukozy.

Leczenie heparyną

Heparyna zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (istnieje zagrożenie zatorowa w wyniku dehydratacji i kondensacji krwi w astmatycznego stanu) ma działanie odczulający i przeciwzapalne, zmniejszenia agregacji płytek krwi, poprawia.

Zaleca się wstrzyknięcie heparyny (pod nieobecność przeciwwskazań) pod skórę żołądka w dziennej dawce 20 000 jednostek, rozprowadzając ją do 4 wstrzyknięć.

Dożylne podawanie sympatykomimetyki

Jak wskazano powyżej, status astmy charakteryzuje się odpornością na sympatykomimetyki. Jednak nie ma jednoznacznego podejścia do tych leków. NV Putov (1984) wskazuje, że stosowanie leków adrenomimetycznych jest silnie ograniczone lub wyeliminowane w leczeniu stanów astmatycznych. GB Fedoseev i GP Khlopotova (1988) uważają, że jako lek rozszerzający oskrzela, sympatykomimetyki można stosować, jeśli nie ma przedawkowania.

San SA (1986) uważa, że aby wprowadzić środki beta adrenergiczne (takich jak izadrin) dożylnie powinna być tylko w najcięższych ataków astmy, które nie mogą być zwykłe zabiegi, w tym dożylnego aminofiliny atropiny i kortykosteroidami.

Dong X (1984), wskazuje, że stopniowe stan astmatyczny jest podatna na leczenie przez podawanie dożylne aminofiliny (aminofilina), wziewnego sympatykomimetyczne, iniekcje dożylne glikokortykosteroidy mogą być leczone z powodzeniem dożylnie Shadrina.

Należy zauważyć, że w trakcie powyższej terapii u pacjentów wzrasta wrażliwość na sympatykomimetyki i, z zachowaniem zasad ich stosowania, można uzyskać wyraźne działanie rozszerzające oskrzela.

Leczenie iprytyną należy rozpocząć od dożylnej dawki 0,1 μg / kg na minutę. Jeśli nie zaobserwuje się poprawy, dawka powinna stopniowo zwiększać się o 0,1 μg / kg / min co 15 minut. Wskazane jest, aby nie przekraczać tętna 130 na minutę. Brak wpływu dożylnego podawania izadryny obserwuje się u około 15% pacjentów.

Leczenie izradyną powinno być wykonywane tylko u pacjentów w młodym wieku bez współistniejącej patologii serca.

Głównymi powikłaniami są arytmie serca i zmiany toksyczne i martwicze w mięśniu sercowym.

Podczas leczenia izadryną konieczne jest ciągłe monitorowanie częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, codzienne ustalanie poziomu we krwi enzymów mięśnia sercowego, w szczególności swoistych izoenzymów MB-CFA.

W leczeniu stanu astmatycznego można stosować selektywne stymulanty beta2-adrenergiczne. Biorąc pod uwagę ich zdolność do selektywnego stymulowania receptorów beta2-adrenergicznych i prawie nie ma wpływu na receptory beta1 adrenergicznym mięśnia sercowego i nie mogą nadmiernie pobudzają mięśnia sercowego, stosowanie tych środków jest korzystna w porównaniu z izoproterenolu.

G. B. Fedoseev zaleca wprowadzenie dożylnego lub domięśniowego 0,5 ml 0,5% roztworu alupentu (orcyprenaliny) - leku o częściowej selektywności beta2.

Możliwe jest stosowanie wysoce selektywnych beta-adrenostymulatorów - terbutaliny (bricanilu) - 0,5 ml 0,05% roztworu domięśniowo 2-3 razy dziennie; ipradol - 2 ml 1% roztworu w 300-350 ml kroplówki dożylnie 5% roztworu glukozy itp.

Tak więc stymulatory receptorów beta2-adrenergicznych mogą być stosowane w leczeniu postępującego stanu astmatycznego, ale tylko w kontekście złożonej terapii, która przywraca wrażliwość receptorów beta2-adrenergicznych.

Długa blokada peryduralna

W złożonej terapii AS można również zastosować dużą blokadę przestrzeni nadtwardówkowej między DIII-DIV. Według AS Borisko (1989), przez przedłużoną blokadę w przestrzeni nadtwardówkowej w rejonie DIII-DIV przez igłę wprowadza się cewnik chlorowinylowy o średnicy 0,8 mm. Stosując cewnik, 4-8 ml 2,5% roztworu trimekainy wstrzykuje się frakcyjnie co 2-3 godziny. Blokada pervuralnaya może trwać od kilku godzin do sześciu dni.

Wydłużona blokada peryferyjna normalizuje napięcie mięśni gładkich oskrzeli, poprawia przepływ krwi w płucach, pozwala szybko usunąć pacjenta ze stanu astmatycznego.

W astmie oskrzelowej, w szczególności na rozwój stanu astmatycznego, rozwija dysfunkcją ośrodkowego i autonomicznego formowania typu układ nerwowy stojącej interoceptywnej patologicznych odruchów, powodując skurcz oskrzeli uczulonych mięśni i zwiększenie wydzielania lepkiego śluzu obturacji oskrzeli. Długa blokada peryduralna blokuje patologiczne odruchy interoceptywne, a tym samym powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Znieczulenie fluororealne

C. X. Skoggin wskazuje, że ftoratan ma działanie rozszerzające oskrzela. Dlatego pacjenci z astmą mogą przejść znieczulenie ogólne. W rezultacie skurcz oskrzeli często zatrzymuje się i po zakończeniu znieczulenia już nie występuje. Jednak u niektórych pacjentów, po odstawieniu ze znieczulenia, ciężka choroba astmatyczna rozwija się ponownie.

Zastosowanie droperidolu

Droperidol jest alfa-adrenoreceptorem i neuroleptykiem. Lek zmniejsza skurcz oskrzeli, łagodzi toksyczne działanie sympatykomimetyki, pobudzenie, zmniejsza nadciśnienie tętnicze. Biorąc pod uwagę te efekty droperidolu, w niektórych przypadkach wskazane jest włączenie go do kompleksowej terapii stanu astmatycznego pod kontrolą ciśnienia tętniczego (1 ml 0,25% roztworu domięśniowo lub dożylnie 2-3 razy dziennie).

II etap - stan dekompensacji (stadium "niemego płuca", stadium progresywnych zaburzeń wentylacji)

W stadium II stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje wyraźny stopień niewydolności oddechowej, chociaż świadomość jest nadal zachowana.

Leczenie glikokortykoidów

W porównaniu z etapem I astmatyczny stan pojedynczej dawki prednizolonu wzrostu 1,5-3 razy i jego wprowadzenie odbywa się co 1-1,5 godziny lub ciągłego wlewu dożylnego. 90 mg prednizolonu wprowadzono dożylnie co 1,5 godziny, i nie jest możliwe w ciągu 2 godzin, po podaniu pojedynczej dawki 150 mg i hydrokortyzon hemibursztynianu jednocześnie podawanych w 125-150 mg co 4-6 godzin. Jeżeli początek stanu leczenia pacjenta poprawi się, podaje się 60 mg, a następnie 30 mg prednizolonu co 3 godziny.

Brak efektu w ciągu 1,5-3 godz. I zachowanie obrazu "niemego płuca" wskazuje na potrzebę bronchoskopii i częściowego płukania oskrzeli.

Na tle terapii glikokortykosteroidami kontynuowana jest terapia tlenem, terapia infuzyjna, dożylne podawanie euphyliny i środki poprawiające funkcję drenażu oskrzeli.

Endotrochealna intubacja i sztuczna wentylacja płuc z sanacją drzewa oskrzelowego

Jeśli podawanie wysokich dawek glikokortykosteroidów, a resztą uprzednie leczenie przez 1,5 godziny nie eliminuje „cichego obraz światła” powinno być wykonywane intubacji dotchawiczej i przeniesienia chorego na wentylację mechaniczną (ALV).

SA San i ME Gershwin formułują wskazania do IVL w następujący sposób:

• pogorszenie stanu psychicznego pacjenta z rozwojem podniecenia, drażliwości, dezorientacji i wreszcie śpiączki;
• nasilające się pogorszenie stanu klinicznego pomimo intensywnej terapii lekowej;
• znaczne napięcie mięśni pomocniczych i cofanie przestrzeni międzyżebrowych, znaczne zmęczenie i niebezpieczeństwo całkowitego wyczerpania siły pacjenta;
• niewydolność sercowo-płucna;
• postępujący wzrost poziomu CO2 w krwi tętniczej, ustalony przez oznaczanie gazów krwi;
• zmniejszenie i brak dźwięków oddechowych podczas wdechu, gdy zmniejsza się objętość oddechowa, czemu towarzyszy spadek lub zanik wydechu.

Do znieczulenia wstępnego stosuje się preionę (viadryl) w ilości 10-12 mg / kg w postaci 5% roztworu. Przed intubacją dożylnie wstrzykuje się 100 mg deferentonu zwiotczającego mięśnie. Znieczulenie podstawy wykonuje się podtlenkiem azotu i fluorotanem. Tlenek azotu jest stosowany w mieszaninie z tlenem w stosunku 1: 2.

Równocześnie ze sztuczną wentylacją wykonuje się pilną medyczną bronchoskopię z segmentowym płukaniem oskrzeli. Drzewo oskrzelowe przemywa się ogrzanym do 30-35 'roztworem 1,4% wodorowęglanu sodu, a następnie odsysa zawartość oskrzeli.

Przy intensywnej terapii stanu astmatycznego AP Zilber zaleca stosowanie respiratora w trybie dodatniego ciśnienia końcowego (PEEP). Jednak w przypadku niewydolności prawej komory, tryb PEEP może dalej zakłócać hemodynamikę. Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy respirator zaczyna się od znieczulenia zewnątrzoponowego z nierozwiązaną hipowolemią, co prowadzi do trudnej do naprawienia zapaści.

Na tle sztucznej wentylacji kontynuowana jest terapia opisana w rozdziale dotyczącym leczenia stanu astmatycznego w stopniu I, a także korekcji kwasicy (200 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu dożylnie) pod kontrolą pH krwi.

Wentylator zatrzymuje się po zatrzymaniu II etapu ("płuca wyciszone"), ale w terapii lekiem rozszerzającym oskrzela, w glikokortykosteroidach w dawkach zmniejszających się, leki wykrztuśne są kontynuowane.

II etap - hipoksemiczna śpiączka hiperkapotyczna

W III etapie wykonywana jest następująca ilość środków medycznych.

Sztuczna wentylacja

Pacjent jest natychmiast przenoszony do sztucznej wentylacji płuc. W okresie jej wykonywania co 4 godziny ustala się ciśnienie krwi tlenu, dwutlenku węgla i pH krwi.

Bronchoscopic sanitation

Kuracja bronchoskopowa jest również obowiązkową metodą medyczną, przeprowadza się segmentowe płukanie drzewa oskrzelowego.

Terapia glukokortykoidami

Dawki prednizolonu w stadium III wzrastają do 120 mg dożylnie co godzinę.

Korekta kwasicy

Korekta kwasicy następuje przez dożylną infuzję 200-400 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu pod kontrolą pH krwi, niedobór zasad buforowych.

Pozaustrojowe natlenienie krwi przez błonę

W ostrej niewydolności oddechowej wentylacja nie zawsze daje pozytywny wynik nawet przy wysokich stężeniach tlenu (do 100%). Dlatego stosuje się czasem pozaustrojowe natlenienie krwi przez krew. Pozwala uzyskać czas i przedłużyć życie pacjenta, dając możliwość ostrej niewydolności oddechowej pod wpływem terapii.

Poza powyższymi działaniami, kontynuowane jest leczenie z użyciem napompowania, rehydratacji, wydalania plwociny i innych środków opisanych w części "Leczenie w pierwszym stadium stanu astmatycznego".

Leczenie anafilaktycznego wariantu stanu astmy

1. Wprowadzono dożylnie 0,3-0,5 ml 0,1% roztworu adrenaliny w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jeśli nie ma efektu, po 15 minutach dostosowuje się kroplówkę dożylną 0,5 ml 0,1% roztworu adrenaliny w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. W przypadku trudności z dożylnym wlewem epinefryny do żyły kostnej, adrenalina jest wstrzykiwana do obszaru podjęzykowego. W związku z tym strefa obfitej unaczynienia, adrenalina spada szybko do krążenia (wprowadzić 0,3-0,5 ml 0,1% roztworu epinefryna) do tchawicy, a jednocześnie przez membranę pierścienia tarczycy protokół Sygnet.

Możliwe jest podawanie dożylnie kroplówki Shadrin 0,1-0,5 μg / kg na minutę.

Epinefryna i izadrin stymulowania receptora beta2-adrenergicznych oskrzeli, zmniejszają obrzęk oskrzeli, skurcz oskrzeli przycięte, wzrost pojemności minutowej serca poprzez stymulowanie beta1-adrenergicznych.

2. Prowadzona jest intensywna terapia glukokortykoidami. Natychmiast dożylnie 200-400 mg hemibursztynianu hydrokortyzonu, fosforan, lub 120 mg prednizonu z późniejszym przejściu do dożylnego wlewu kroplowego tej samej dawki w 250 ml 5%, z szybkością 40 kropli na minutę, roztworu glukozy. Jeśli nie ma efektu, można podać dożylnie 90-120 mg prednizolonu dożylnie.
3. Dożylnie 0,5-1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny wstrzykuje się do 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Lek jest obwodowy M-holinolitikom, rozluźnia oskrzela, eliminuje skurcz oskrzeli, zmniejsza nadmierne wydzielanie plwociny.
4. Dożylnie powoli (w ciągu 3-5 minut) 10 ml 2,4% roztworu euphyliny w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.
5. Leki przeciwhistaminowe (suprastin, tavegil, dimedrol) są podawane dożylnie w ilości 2-3 ml na 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Leki przeciwhistaminowe blokują receptory histaminowe H1, pomagają rozluźnić mięśnie oskrzeli, zmniejszają obrzęk błony śluzowej oskrzeli.

6. W przypadku braku efektu z wymienionych środków, przeprowadza się znieczulenie fluorotanowe, aw przypadku braku jego działania - IVL. Wdychanie 1,5-2% roztworu ftorotanum, gdy narkoza pogłębia się, eliminuje zjawisko skurczu oskrzeli i ułatwia stan pacjenta.
7. Bezpośredni masaż płuc odbywa się ręcznie (wdychany przez torbę aparatu anestezjologicznego, wydech poprzez wyciskanie klatki piersiowej rękami). Bezpośredni masaż płuc jest wykonywany z całkowitym skurczem oskrzeli z "zatrzymaniem płuc" w pozycji maksymalnej inhalacji i niemożności wydychania.
8. Eliminacja kwasicy metabolicznej odbywa się pod kontrolą pH, niedoboru zasad buforowych poprzez dożylną infuzję 200-300 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu.
9. Poprawę reologicznych właściwości krwi można uzyskać przez dożylne lub dożylne wstrzyknięcie heparyny w dziennej dawce wynoszącej 20 000-30 000 jednostek (podzielonych na 4 zastrzyki). Heparyna zmniejsza agregację płytek krwi i obrzęk błony śluzowej oskrzeli.
10. W celu zwalczania obrzęku mózgu podaje się dożylnie 80-160 mg laziksu, 20-40 ml hipertonicznego 40% roztworu glukozy.
11. Stosowanie alfa blokerów (droperidol) dożylnie w dawce 2,1 ml 0,25% roztworu w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu pod kontrolą ciśnienia krwi zmniejsza aktywność sodu alfa-adrenergicznych, oraz przyczynia się do zwężenia oskrzeli.

Leczenie anafilaktoidalnych odmian stanu astmy

Podstawowe zasady wydalania pacjenta ze stanu anafilaktoidalnego są podobne do tych, które dotyczą opieki w nagłych wypadkach w przypadku anafilaktycznego wariantu stanu astmatycznego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]