Neutropenia z gorączką

Neutropenia z gorączką lub "gorączka neutropeniczna" to stan, w którym poziom neutrofilów (mniej niż pięćset) w osoczu krwi ludzkiej jest wystarczająco nagły i natychmiast w bardzo ciężkiej postaci.

Postęp tego stanu obfituje w zagrożenie życia.

[1],

Przyczyny neutropenia z gorączką

Ciężki stan pacjenta i prawdopodobieństwo wystąpienia jeszcze większych problemów zdrowotnych, wyrażonych przez powikłania genezy bakteryjnej i zakaźnej, bezpośrednio zależą od poziomu neutrofili w surowicy. Niskie wartości liczby tych komórek krwi z grupy leukocytów i określają nasilenie neutropenii. Przyczynami neutropenii z gorączką mogą być:

• Konsekwencje chemioterapii cytostatyków, która została przeprowadzona w związku z rozpoznaniem białaczki.
• Nieco rzadziej po podobnej procedurze, ale w związku z diagnozą zmian nowotworowych innych obszarów zmiany.
• Jest to bardzo rzadkie, ale przypadki udokumentowano po radioterapii.
• Wrodzone patologie. Na przykład takie jak:
  • Neutropenia ma charakter cykliczny.
  • Wrodzone niedobory odporności.
  • Agranulocytoza - całkowity lub częściowy brak neutrofili.
  • Mielokakeksja to wrodzona niezdolność neutrofili do opuszczenia szpiku kostnego.
  • Dyseratoza - niesprawność na poziomie fizjologicznym, prowokująca naruszenie procesu keratynizacji, wpływająca na niektóre komórki naskórka.
• Infekcja, której lokalizacja nie została ustalona na czas ze względu na brak reakcji organizmu pacjenta na podrażnienie. Ale w przypadku braku reakcji sam proces zapalny jest dość trudny. Ma wysoki wskaźnik rozprzestrzeniania się, co prowadzi do śmierci.
• Ostre zapalenie gardła lub zapalenie cewki moczowej.
• Przyczyna neutropenia może się beztlenowych (na przykład Clostridium, Bacillus fragilis lub Pseudomonas aeruginosa), jak i paciorkowce, gronkowce, mikroskopijnych grzybów Candida spp. Bardzo rzadko, ale wciąż były przypadki, gdy "prowokatorem" patologii był wirus cytomegalii lub wirus opryszczki.

[2], [3], [4], [5]

Objawy neutropenia z gorączką

Stan patologiczny objawia się bardzo szybko. Reakcja wzrokowa wyrażona objawami może pojawić się dosłownie w ciągu kilku godzin. Są przypadki, kiedy neuropatia rozwinęła się w ciągu kilkudziesięciu minut. Objawy neutropenii z gorączką:

• Na tle gwałtownego spadku bezwzględnej liczby neutrofili (to jest mniej niż 500) lub granulocytów (to jest mniej niż 1000), występuje gwałtowny wzrost temperatury ciała pacjenta do 38 ° C lub więcej.
• Całkowity spadek tonów całego ciała, aż do zespołu astenicznego o ciężkim nasileniu.
• Małe drżenie.
• Zwiększenie częstości akcji serca.
• Zredukowane ciśnienie krwi. Taka manifestacja może prowadzić do stanu szoku lub zapaści sercowo-naczyniowej.
• Może wystąpić silna potliwość.

Na podstawie powyższego można podsumować, że neutropenia z gorączką jest symptomatologią wykluczenia, diagnozę patologii ustala się bez objawów patognomonicznych. Jeśli w przyszłości możliwe będzie określenie ogniska zapalnego, wówczas diagnoza zostanie określona i dostosowana. Na przykład może to być rozwijająca się sepsa o etiologii bakteryjnej lub zapaleniu płuc.

[6], [7], [8]

Neutropenia z gorączką u pacjentów z chorobą nowotworową

Osoby, których historia jest obciążona onkologią dowolnej lokalizacji, są narażone na infekcje. U takich pacjentów odsetek powikłań ropno-zapalnych jest znacznie wyższy niż u pacjentów nieobciążonych taką patologią. Ryzyko zakażenia u takich pacjentów zależy w dużej mierze od charakteru nowotworu, jego umiejscowienia, nasilenia przebiegu, a także od pewnych czynników predysponujących do tego. Na tej podstawie neutropenia z gorączką u pacjentów z nowotworem występuje znacznie częściej niż u pacjentów z innymi chorobami.

Po przeszczepie szpiku kostnego i leczenia immunosupresyjnego, osoby ze zdiagnozowaną hematologicznych nowotworów (nowotwory, które rozwijają się z komórek krwiotwórczych) są bardzo często napotyka się granulocytopenii (zmniejszenie liczby neutrofili (granulocyty) we krwi). Obserwowany proces hamowania chwytania szczególnych komórek krwi i tkanek (fagocyty), jak również do niszczenia czynników zakaźnych i martwych komórek. Ten brak równowagi prowadzi do naruszenia humoralnej i / lub obrony komórki. To znacznie osłabia organizm, czyniąc go "łatwo dostępnym" dla patogennych mikroorganizmów.

Neutropenia z gorączką u pacjentów onkologicznych z guzami litymi występuje rzadziej, ponieważ immunosupresja po leczeniu cytostatycznym nie jest bardzo wyraźna. Granulocytopenia w tym obrazie klinicznym pojawia się przez krótki czas, prawdopodobieństwo infekcji jest niewielkie, ale nie można jej całkowicie wykluczyć. Pacjent może ulec zakażeniu i w wyniku naturalnej niedrożności: sztucznej lub odziedziczonej wady błon anatomicznych, konsekwencji stosowania przetok, cewników, protez, a także niedostatecznego funkcjonowania receptorów ośrodkowego układu nerwowego. Ale takiej klęsce, z reguły, nie towarzyszy, jakkolwiek znacząca, infekcja

Im dłuższa i cięższa patologia, tym większe ryzyko infekcji. Ale na rozważanym wskaźniku można również wpływać na leki wybrane do terapii, wielość procedur leczenia chemioterapeutycznego.

Stwierdzono pewną dominującą lokalizację ognisk infekcji u pacjentów cierpiących na hemoplastię: około 34% zakażeń jest spowodowanych uszkodzeniem przepływu krwi; 22% wpływa na gardło, krtań i jamę ustną. Około 13% to choroby dróg oddechowych, głównie zapalenie płuc, z których około procent to zapalenie zatok. Ten sam odsetek (13%) to infekcja tkanek miękkich i naskórka skóry. Około siedem procent - zmiany w przewodzie pokarmowym, pięciochłonne zapalenie żył i cewniki wewnątrznaczyniowe. Około trzech procent przypada na infekcje układu moczowego, wszystkie pozostałe przypadki stanowią około dwóch procent. W ponad połowie przypadków nie można było określić lokalizacji ogniska zapalnego.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostyka neutropenia z gorączką

Nawet przy najmniejszym podejrzeniu tego stanu patologicznego konieczne jest pilne, kompleksowe badanie. Rozpoznanie gorączki neutropenii obejmuje:

• Obowiązkowe badanie moczu i kału. Wynik analizy może pokazać obecność procesu zapalnego w ciele pacjenta (zwiększone ESR, białko C-reaktywne).
• Analiza kliniczna próbek krwi.
• Kontrola wzrokowa, przy użyciu niezbędnych narzędzi, nosogardzieli i gardła.
• Badanie laboratoryjne wymiotów i płuc lub innej plwociny.
• Analiza innych płynów biologicznych pacjenta.

• Badanie mające na celu wykrycie i ustalenie natury bakterii wyizolowanych z materiału pacjenta.
• Bakteriokopia jest metodą badania płynnych wymazów nakładanych na szkiełko.
• Palpacja węzłów chłonnych.
• Osłuchiwanie i prześwietlenie płuc.
• Badanie skóry i dostępnej wizualnie błony śluzowej.

[13], [14], [15]

Leczenie neutropenia z gorączką

Jeśli specjalista ma co najmniej lekką podejrzenie w tej patologii i przeprowadzenie koniecznych procedur diagnostycznych leczenie neutropenii gorączkowej rozpoczyna się natychmiast, a nawet w przypadku braku określonej etiologii choroby i eliminację patogenu.

Prowadzone jest leczenie empiryczne antybiotykami. W przypadku tej diagnozy preferowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Klasą złożonej terapii jest stosowanie leku przeciwgrzybiczego i trzech antybiotyków. Warto zauważyć, że to podejście skutecznie obejmuje prawie cały zakres możliwych patogenów chorób zakaźnych. Na przykład, taki kompleks leków równie skutecznie hamuje zarówno paciorkowce, mikroorganizmy beztlenowe, jak i gronkowce.

Jeśli czynnik sprawczy nie jest jeszcze znany, a naturalnie, nie jest określona wrażliwość na określony antybiotyk, kombinacje są wprowadzane do początkowego protokołu leczenia, a przykład jednego z nich podano poniżej.

1. Leki związane z grupą aminoglikozydów (głównie przepisywane antybiotyki II lub III generacji). Należą do nich na przykład amikacyna lub gentamycyna.

Lek wysoce skuteczne depresyjne tlenowych bakterii Gram-ujemnych, niekorzystnie wpływających na syntezę białek bakteryjnych gentamycyny jest wprowadzany do ciała pacjenta, domięśniowo lub dożylnie (metoda podania jest ustalana przez lekarza prowadzącego). Dorosłego pacjenta podaje się raz w dawce od 1 do 1,7 mg na kilogram wagi pacjenta, dzienna ilość wynosi od 3 do 5 mg na kilogram wagi. W ciągu dnia lek podaje się od dwóch do czterech razy. Czas trwania leczenia wynosi od siedmiu do dziesięciu dni. Dla dzieci, które mają już dwa lata, dawka jest obliczana na podstawie: 3 - 5 mg / kg, z podziałem na potrójne spożycie. Dzieci do dwóch lat, dzienna ilość leku - od 2 do 5 mg / kg, podzielona na trzy wkłady przez cały dzień. Tylko poród i wcześniaki, ta sama dawka dzienna podzielona jest na dwie dawki.

Nie powinno to być wykonywane przy leku w przypadku nadwrażliwości na gentamycynę i innych antybiotyków aminoglikozydu, jak również w czasie ciąży i karmiące piersią dziecka z ciężką niewydolnością nerek lub nerwu słuchowego wzrokowego.

Silny półsyntetyczny antybiotyk amikacyna podawany jest przez kroplówkę lub strumień. Sposób podawania - dożylnie lub domięśniowo co 8 godzin dla 5 mg na kilogram masy ciała dziecka lub po 12 godzinach, ale z dawką 7,5 mg na kilogram masy ciała pacjenta. Maksymalna ilość leku, która może być użyta w ciągu dnia, wynosi 15 mg na kilogram, ale nie więcej niż 1,5 g na dzień. Czas trwania leczenia w przypadku dożylnego podawania wynosi od trzech do siedmiu dni, z domięśniowym - od siedmiu do dziesięciu dni.

Wyjściowa ilość leku dla wcześniaków wynosi 10 mg / kg, a następnie 7,5 mg / kg. Odbiór jest przeprowadzany po 18 godzinach lub 24 godzinach. Noworodki - dawka jest taka sama, a przerwa między nakładami wynosi 12 godzin. U pacjentów z niewydolnością nerek w wywiadzie wymagana jest korekta dawki.

Nie zaleca się przyjmowania leku w przypadku nadwrażliwości na gentamycynę i inne antybiotyki z aminoglikozydów, a także w czasie ciąży i podczas karmienia piersią dziecka z ciężką niewydolnością nerek lub zapalenie nerwu nerwu słuchowego.

2. W początkowym protokole leczenia koniecznie wprowadzono inhibitory ochronne aminopenicyliny chronione inhibitorem. Na przykład można użyć ampicyliny-sulbaktamu lub klawulanianu potasu amoksycyliny.

Lek potasu amoksycylina-klawulanian jest przypisywany do wnętrza, domięśniowo. Ilość przepisanych leków jest obliczana na podstawie amoksycyliny. Reżim i dawki są pobierane indywidualnie. Zależą one od nasilenia patologii, miejsca lokalizacji, nazwy rozpoznanego patogenu i jego wrażliwości na związki chemiczne. Dawkę przepisuje się raz w zależności od wieku pacjenta.

• noworodki do trzech miesięcy - dzienna dawka 30 mg na kilogram wagi dziecka, rozdzielona dwoma wejściami.
• dzieci starsze niż trzy miesiące - dzienna dawka 25 mg na kilogram masy ciała dziecka, podzielona na dwie dawki (łagodna infekcja) lub 20 mg / kg trzy razy dziennie. Przy poważnej infekcji 45 mg / kg, podzielonej na dwie dawki lub 40 mg / kg trzy razy dziennie.
• młodzież w wieku powyżej 12 lat i dorośli: 0,5 g dwa razy dziennie lub 0,25 g trzy razy w ciągu dnia.

Maksymalna dawka podawana na dzień wynosi 0,6 g dla dzieci w wieku poniżej 12 lat - maksymalna dzienna dawka odpowiada 10 mg na kilogram masy ciała pacjenta.

Przeciwwskazane celu lek w mononukleoza zakaźna, żółtaczka, fenyloketonuria (naruszenie metabolizmu aminokwasów, korzystnie fenyloalaniny), zaburzenia czynności wątroby i są nadwrażliwe na cefalosporyny i inne leki beta-laktamowe.

3. Obowiązkowe jest wprowadzenie generacji III grupy genowej lub karbapenemów cefalosporyny. Ceftazydym lub ceftriakson, meropenem lub imipenem mogą być przepisywane.

Silnie antybiotyk o szerokim spektrum działania, ceftriakson, podaje się dożylnie lub wstrzykuje do mięśnia.

Dzienna dawka dla dorosłych pacjentów i młodzieży powyżej 12 lat odpowiada liczbie od 1 do 2 g raz lub 0,5-1 g dwa razy dziennie (co 12 godzin). Dawka na jeden dzień nie powinna być większa niż 4 g.

Noworodki do dwóch miesięcy, lek podaje się w dawce od 20 do 50 mg na kilogram masy ciała dziecka.

W przypadku małych dzieci, które nie ukończyły jeszcze 12 lat, dzienną dawkę oblicza się w zakresie od 20 do 80 mg na kilogram masy ciała dziecka. W przypadku dzieci o wadze powyżej 50 kg zalecana jest dawka dorosłych.

Jeśli obliczoną dawkę przyjmuje się w dawce 50 mg / kg, ceftriakson wstrzykuje się wlew dożylny przez pół godziny. Czas trwania leczenia określa lekarz, w zależności od nasilenia patologii.

Lek nie jest przepisywany w przypadku nadwrażliwości na składniki leku lub inne penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy.

Kolejne optymalne połączenie okresu początkowego leków można nazwać:

• Jeden silny beta-laktamowy antybiotyk o szerokim spektrum działania, należący do jednej z grup: cefalosporyny trzeciej generacji, ochronne inhibitory aminopenicyliny lub karbapenemy.
• Podobnie do protokołu przedstawionego powyżej podaje się jeden lek aminoglikozydów.
• A także fluorochinolony generacji III-IV. Spośród związków chemicznych należących do tych preparatów można wymienić sparfloksacynę lub moksifloksacynę.

Sparfloksacynę podaje się dożylnie rano. Pierwszy dzień - 0,4 g, potem 0,2 g. Czas trwania kuracji jest wyznaczany przez lekarza prowadzącego i korygowany jest od nasilenia patologii, ale trwa głównie dziesięć dni. W przypadku niewydolności nerek, dawka leku jest zmniejszona.

Sparfloksacyna przeciwwskazane nadwrażliwości na jego składniki, a glukozy brak dehydrogenazy 6-fosforanu w historii w przypadku predyspozycji do drgawek i ostrej niewydolności nerek.

Koniecznie stosuje się silnie leki przeciwgrzybicze. Może to być flukonazol lub ketokonazol, aby wzmocnić farmakodynamikę stosowanych leków przeciwbakteryjnych, zaleca się równoległe stosowanie metronidazolu.

Flukonazol stosuje się w postaci kapsułek w środku. W zależności od konkretnego patogenu, ilości leku przypisuje się nieco inną dawkę, ale średnio z reguły liczba początkowa wynosi 0,4 g, a następnie podawanie ilościowe może zmniejszyć się do 0,2 g lub pozostać niezmienione. Lek podaje się raz dziennie. Czas trwania terapii wynosi od sześciu do ośmiu tygodni.

Nie przepisuj leku, jeśli u pacjenta w przeszłości występowała zwiększona nietolerancja składników leku, a także kobiet w okresie ciąży i laktacji, dzieci poniżej piątego roku życia.

Antybiotykobójczy i przeciwdrobnoustrojowy lek metronidazol podaje się w dawce w zależności od źródła zmiany. Dawkę podaje się w cyfrach 0,25-0,5 g, przyjmowanych dwa razy dziennie. Czas trwania terapii wynosi od pięciu do ośmiu dni. W przypadku konieczności medycznej, leczenie można powtórzyć, robiąc sobie przerwę w ciągu trzech do czterech tygodni. Dzienna dawka podawanego leku może wynosić od 0,75 do 1 g.

Metronidazolu nie jest zalecane, aby otrzymać, jeśli Historia pacjenta zdiagnozowano leukopenia, zaburzenia czynności wątroby, organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, nadwrażliwość na składniki leku podczas ciąży i karmienia noworodków.

Jeśli podejrzewa się, że jest on czynnikiem powodującym stan zapalny lub są enterokoki gronkowce, lepiej farby w protokole leczenia wankomycyny, zastępując je leki aminoglikozidovoy grupy, a ich łączne stosowanie jest niepożądane, mając na uwadze fakt, że tandemowe synergistyczny nefrotoksyczność związków chemicznych.

Wankomycyna wchodzi do żyły pacjenta. Dorosły pacjent otrzymuje 0,5 g co sześć godzin lub 1 g po 12 godzinach. Aby wykluczyć, że pacjent nie wywołuje reakcji kolapoidowej, należy wstrzyknąć objętość około jednej godziny w czasie. Dla małych pacjentów dawkę dzienną wyznacza się w dawce 40 mg na kilogram masy ciała dziecka. Szybkość podawania jest podobna. Jeśli pacjent cierpi na problemy z wydalaniem moczu (niewydolność pracy nerek), dawkowanie dostosowuje się z uwzględnieniem klirensu kreatyniny.

W niektórych przypadkach lek jest przypisywany do wnętrza, następnie dzienna dawka leku dorosłego jest wstrzykiwana od 0,5 do 2 g podzielona na trzy do czterech dawek, dla małych pacjentów - 40 mg na kilogram wagi dziecka, oddzielone od trzech do czterech wkładów.

Lek ten nie jest zalecany do stosowania w zapaleniu nerwu nerwu słuchowego, indywidualnej nietolerancji składnika leku, podczas pierwszego trymestru ciąży i podczas karmienia piersią.

Największa ilość leku, dopuszczona do przyjęcia w ciągu dnia, nie powinna być większa niż 4 g.

Jeśli jest to uzasadnione jako źródło patologii mikroflory typu Pseudomonas, lepiej natychmiast przepisać lek tikarcylinę lub jej odpowiednik.

Sposób przyjmowania i dawkowania tego leku jest zalecany przez lekarza, w oparciu o ogólny obraz kliniczny i wiek pacjenta. Niedopuszczalne jest podawanie leku, jeśli u pacjenta w wywiadzie występuje nadwrażliwość na tikarcylinę lub antybiotyki beta-laktamowe.

Jeśli został ustalony czynnik patologiczny, wówczas terapia jest dostosowywana w oparciu o tę wiedzę. Przeprowadzono intensywną trzydniową terapię, a stan pacjenta nie poprawił się - podano amfoterycynę B. Aminoglikozyd jest przepisywany w celu zapobiegania rozwojowi uszkodzenia nerek.

W przypadku diagnozowania neutropenii z gorączką wprowadzanie leków przeciwgorączkowych jest niedozwolone. Konsekwencje ich stosowania zmieniają obraz kliniczny choroby, nie pozwalając na ocenę faktycznej dynamiki terapii.

Zapobieganie

Osoby z niskim poziomem ochrony immunologicznej mają zwiększone ryzyko inwazji flory patogennej, co w zależności od lokalizacji powoduje różne choroby zakaźne i zapalne. Aby zmniejszyć ryzyko obrażeń, należy przede wszystkim zadbać o odporność. Konieczne zapobieganie neutropenii z gorączką:

• Konieczne jest poprawienie diety.
• W diecie muszą być obecne warzywa i owoce, bogate w witaminy i minerały.
• Regularne wietrzenie mieszkań i ich czyszczenie na mokro.
• Kompletny odpoczynek.
• Drobna aktywność fizyczna i chodzenie na świeżym powietrzu.
• Konieczne jest zminimalizowanie kontaktu personelu medycznego, który miał objawy nieżytowej choroby o charakterze wirusowym, z pacjentami, u których w wywiadzie występuje niedobór odporności.
• Nie należy lekceważyć zasad ogólnej higieny osobistej.
• Czyszczenie i mycie toalet, zlewów i innych powierzchni powinno odbywać się przy użyciu roztworów dezynfekujących.
• Naczynia pacjentów o obniżonej odporności, po umyciu, powinny być traktowane w piecu o temperaturze 70 - 80 ° C.
• Przed przystąpieniem do przetwarzania lub karmienia świeże owoce i warzywa muszą zostać dokładnie umyte lub poddane obróbce cieplnej.
• Mleko lepiej nie pasteryzować, ale sterylizować.
• Zapobieganie gorączce neutropenii za pomocą leków przeciwdrobnoustrojowych.
• Selektywna dekontaminacja za pomocą leków adsorpcyjnych (węgiel aktywny).
• Lecznicza profilaktyka neutropenii z gorączką po chemioterapii za pomocą dikarbaminy.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognoza

Bezpośrednie i odległe rokowanie neutropenii z gorączką bezpośrednio zależy od ciężkości zmiany, od czasu odpowiedniej terapii. Rokowanie łagodnej natury o łagodnym natężeniu przepływu jest korzystne prawie we wszystkich przypadkach. Jeśli patologia jest spowodowana złośliwym nowotworem, obciążonym limfocytopenią, rokowanie jest mniej korzystne.

Około 21% pacjentów z tą patologią, które rozwinęło się na tle nowotworów o różnych lokalizacjach, spodziewa się niekorzystnego rokowania.

Wrodzona neutropenia z gorączką może mieć dobre rokowanie jedynie w przypadku leczenia profilaktycznego, które trwa przez całe życie lub z udanym przeszczepem szpiku kostnego. Wyjątkiem może być tylko wrodzona neutropenia o charakterze przewlekłym i łagodna etiologia, która ma niskie prawdopodobieństwo infekcji.

[22], [23]