Androsteroma

Androsteroma - guzy wirylizujące - stanowią rzadką patologię (1-3% wszystkich guzów); wirylizujący, hormonalnie czynny guz kory nadnerczy, wywodzący się głównie z jej strefy siateczkowatej, nadmiernie wydzielający kortykosteroidy, ale głównie androgeny, charakteryzujący się obrazem klinicznym podobnym do wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy. Androsteroma mogą osiągać duże rozmiary - do 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Choroba androsteroma może wystąpić w każdym wieku, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Kobiety są dotknięte głównie chorobą, głównie poniżej 35 roku życia. Wskazanie badaczy na rzadkość androsteroma u mężczyzn może wynikać z trudności diagnostycznych - u dorosłych mężczyzn wirylizacja jest mniej zauważalna, a niektóre z ich androsteromów występują najwyraźniej pod przykrywką hormonalnie nieaktywnych guzów nadnerczy.

Patogeneza

Patogeneza androsteroma jest spowodowana zwiększoną produkcją hormonów, głównie androgenów, przez tkankę guza. Badanie patologiczne ujawnia guz kory nadnerczy. Zazwyczaj jest miękki i otoczony torebką. Histologicznie guz zawiera głównie ciemne komórki charakteryzujące się wyraźnym polimorfizmem. W niektórych przypadkach obraz histologiczny guza przypomina strukturę strefy siateczkowej kory nadnerczy. W złośliwym androsteroma obserwuje się wyraźny polimorfizm, atypię komórkową, naciekający wzrost komórek guza i liczne ogniska martwicy. W złośliwym androsteroma mogą wystąpić przerzuty do przestrzeni zaotrzewnowej, wątroby i płuc.

Androsteroma jest zazwyczaj szeroko otoczona, powierzchnia cięcia jest czerwonobrązowa, często z ogniskami martwicy, krwotoku i obszarami zmienionymi torbielowato. Guzy zwykle mają jeden lub więcej defektów enzymatycznych, które powodują, że tkanka guza produkuje nadmierne ilości androgenów. Komórki są zwarte, normalnej wielkości, z jądrami pęcherzykowymi; tworzą sznury i struktury zrazikowe. W nowotworach złośliwych obserwuje się wyraźny polimorfizm jądrowy i komórkowy oraz atypizm. Takie komórki tworzą struktury syncytialne i pęcherzykowe; spotyka się typ struktury zdezorganizowanej. Mitozy są rzadkie. U dzieci nowotwory wirylizujące są zwykle złośliwe.

Objawy androsteromy

Obraz kliniczny u pacjentów z androsteromą jest spowodowany nadmierną produkcją męskich hormonów płciowych - androgenów - przez guz. Stopień wirylizacji zależy od aktywności hormonalnej guza i czasu trwania choroby. U kobiet androsteromą objawia się wirylizacją różnego stopnia. Zmniejsza się warstwa tłuszczu podskórnego, uwypuklają się mięśnie, zwiększa się ich masa, głos staje się chropawy, niższy; zauważa się wzrost włosów na ciele i kończynach; na twarzy - w postaci brody i wąsów, natomiast na głowie wypadają, tworzy się łysina. Gruczoły piersiowe ulegają mniej lub bardziej wyraźnemu zanikowi. Miesiączka zaczyna być mylona i wkrótce ustaje. Charakterystyczna jest zmiana zewnętrznych narządów płciowych - znaczny wzrost i wirylizacja łechtaczki. Samopoczucie pacjentów we wczesnych stadiach choroby pozostaje dobre. Siła fizyczna i wydolność mogą nawet wzrosnąć (wpływ androgenów).

[ 3 ]

Diagnostyka androsteromy

Do obrazowania nadnerczy stosuje się TK, co najczęściej ujawnia jednostronny guz nadnerczy. Dane z TK mają decydujące znaczenie w diagnostyce androsteroma. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić z obustronnym wirylizującym przerostem nadnerczy. W tym celu wykonuje się badania z podaniem ACTH i deksametazonu. Ze względu na pewną autonomię guza, tj. niezależność jego funkcji od regulacyjnego wpływu przysadki mózgowej, podaniu ACTH i deksametazonu nie towarzyszy zmiana w wydalaniu 17-KS. Badanie rentgenowskie (suprarenografia) łączy się z pielografią wsteczną lub infuzyjną. Z innych chorób, którym towarzyszy wirylizacja, należy pamiętać o guzach jajnika produkujących androgeny, adrenoblastomach. W tych przypadkach wydalanie 17-KS jest niezmienione lub umiarkowanie zwiększone nieadekwatnie do stopnia wirylizacji. Metodą diagnostyczną jest badanie ginekologiczne i diagnostyka rentgenowska (oksypelwiografia).

Powiększony jajnik po jednej stronie daje podstawy do podejrzenia guza. Istnieją pojedyncze przypadki rozwoju zespołu wirylizacji z powodu guza lipidowego jajnika z ektopowym guzem kory nadnerczy w jajniku. Stosuje się te same testy diagnostyczne, w tym ginekologię. Badania hormonalne u kobiet z guzami jajnika ujawniają zwiększone wydzielanie androsteronu, etiocholanolonu, pregnanetriolu i glukuronidu testosteronu. Po podaniu metapironu lub gonadotropiny kosmówkowej zauważalny jest wzrost tych steroidów. U chłopców androsteroma należy odróżnić od przedwczesnego dojrzewania związanego z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, guza szyszynki i guza jądra. Przy całej tej patologii wydalanie 17-ketosteroidów nie osiąga tak wysokiego poziomu jak w przypadku androsteroma. Objawy neurologiczne występują przy procesach wewnątrzmózgowych.

Pomimo pozornie jasnego obrazu klinicznego choroby, androsteroma jest często diagnozowana późno, a pacjenci są leczeni przez kilka lat z powodu dysfunkcji jajników, łysienia, hirsutyzmu konstytucyjnego itp. W przypadku dzieci, oprócz opisanych objawów, przedwczesny rozwój fizyczny i seksualny występuje u dziewcząt zgodnie z typem heteroseksualnym, a u chłopców zgodnie z typem izoseksualnym. Wiek kostny wyprzedza wiek paszportowy. W wyniku wczesnego zamknięcia stref wzrostu pacjenci pozostają niscy nawet po wyzdrowieniu. Masa ciała zwykle nie wzrasta, czasami zauważa się utratę wagi. W późnych stadiach występuje wyczerpanie, osłabienie, może wystąpić ból z powodu dużych rozmiarów guza.

U pacjentów z androsteromą nie występują takie same poważne zaburzenia metaboliczne jak u pacjentów z glukosteromą. Ilość androgenów oznaczona w moczu i krwi czasami wzrasta dziesiątki razy.

Przypadek kliniczny androsteroma

Pacjentka GN, urodzona w 1987 r., zgłosiła się na konsultację do endokrynologa w RCH latem 2011 r., skarżąc się na owłosienie na całym ciele od 2–3 lat, brak miesiączki od 3 miesięcy, utratę wagi o 10 kg w ciągu ostatnich 2 lat, zwiększoną wrażliwość, niewyjaśnioną agresję, chwiejność nastroju i ciągłe osłabienie.

Uważa się za chorą od około 2-3 lat, kiedy zaczęła zauważać utratę wagi na tle dobrego apetytu, pojawienie się zwiększonego wzrostu włosów na ciele, nieregularny cykl menstruacyjny. W ostatnich miesiącach objawy te pogorszyły się, miesiączka całkowicie ustała. Po raz pierwszy poszła do lekarza.

Dziedziczność chorób endokrynologicznych nie jest obciążona. Wywiad ginekologiczny: miesiączka od 14 lat, regularna, skąpa, bezbolesna. Obecnie - brak miesiączki. Nie było ciąż.

Podczas badania stan pacjenta jest zadowalający. Wzrost 168 cm, waga 52 kg, BMI 18 kg/m2. Typ budowy ciała normosteniczny. Wzrost włosów jest męski. Skóra sucha. Widoczne błony śluzowe czyste, blade, bez przebarwień. Tarczyca nie jest wyczuwalna. W płucach słychać oddech pęcherzykowy, nie ma świszczącego oddechu. Granice względnej tętno są w normie wiekowej. Tętno jest przyspieszone (96 uderzeń/min), tony serca są stłumione. Ciśnienie krwi wynosi 100/60 mm Hg (w pozycji siedzącej). Test ortostatyczny jest ujemny. Tętno jest zadowalająco wypełnione, nie ma deficytu tętna. Brzuch miękki, bezbolesny. Wątroba nie jest powiększona, wymiary według Kurlova wynoszą 9x8x7 cm. Śledziona nie jest powiększona. Nie ma obrzęków obwodowych ani przerostów.

Wyniki badań

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mcg/dl), Testosteron = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), Kortyzol = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mcg/dl), ACTH = 14,2 (N-0-46 pg/ml). Zawartość LH, FSH, STH, 17-hydroksyprogesteronu, estradiolu, somatomedyny-c mieści się w granicach normy.

Tomografia komputerowa - liczne guzkowate formacje obu nadnerczy. Gruczolaki. Badanie histologiczne wycinka - ciemnokomórkowy gruczolak kory nadnerczy z masywnymi krwotokami. USG macicy i przydatków - stan odpowiada hipoestrogenizmowi.

Na podstawie wywiadu oraz danych klinicznych i laboratoryjnych postawiono rozpoznanie kliniczne: androsteroma obu nadnerczy.

U pacjentki wykonano lewostronną adrenalektomię i resekcję prawego nadnercza. W ciągu miesiąca po zabiegu pacjentka odnotowała przywrócenie cyklu menstruacyjnego, stabilizację masy ciała, stabilizację nastroju i jakościową poprawę samopoczucia. Wyniki badania pooperacyjnego: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, Testosteron = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy, zespołu Steina-Leventhala, wirylizującego guza jajnika u kobiet, u mężczyzn i chłopców z guzem jądra, a także w przypadku innych rodzajów przedwczesnego dojrzewania. Biorąc pod uwagę, że połowa, według naszych danych, a według niektórych obserwacji nawet więcej, androsteronu jest złośliwa, kwestie wczesnej diagnostyki mają duże znaczenie. W przypadku skutecznego usunięcia guza objawy choroby ulegają dość szybkiej regresji.

Leczenie androsteromy

Jedyną metodą leczenia androsteroma jest zabieg chirurgiczny — usunięcie nadnercza zajętego przez guz.

Prognoza

Przy wczesnym rozpoznaniu i terminowym leczeniu chirurgicznym, łagodny androsterom ma korzystne rokowanie. W przypadku złośliwego androsteromu i obecności przerzutów rokowanie jest niekorzystne.