Glucosteroma

Glukosteroma występuje u 25-30% pacjentów z objawami całkowitej hiperkortyzacji. Wśród innych nowotworów korowych jest to również najczęściej. Pacjenci tej grupy w swoim statusie należą do najcięższych. Niemal połowa pacjentów ma nowotwór złośliwy. Jeśli kobiety dominują (4-5 razy częściej niż mężczyźni) łagodne gruczolaki, wówczas nowotwory złośliwe występują z taką samą częstotliwością u osób obojga płci. Wzrost objawów i rozwój samej choroby nie zależą od wielkości guza, liczy się tylko jego aktywność hormonalna.

[1]

Patogeneza

Glucosteromas są zwykle samotne i jednostronne, rzadko mogą być obustronne. Wielkość guzów waha się od 2-3 do 20-30 cm średnicy i więcej; odpowiednio ich waga waha się od kilku gramów do 2-3 kg. Istnieje pewna zależność między wielkością, masą i charakterem wzrostu guza. Jeśli jego masa wynosi do 100 g, a jej średnica wynosi do 5 cm, zwykle jest łagodna; guzy o większym rozmiarze i większej masie są złośliwe. Łagodne i złośliwe kortykosteroidy występują w przybliżeniu na tej samej częstotliwości. Niektóre nowotwory zajmują pośrednią pozycję ze względu na wzrost.

Nadnercza nadnercza (glukostery) są często zaokrąglone, pokryte dobrze unaczynioną, drobną włóknistą kapsułką, przez którą widoczne są ochrółto-żółte łaty z atrofią kory nadnerczy. Zazwyczaj są one miękkie, błyszczące na przekroju, często o gruboziarnistej strukturze, o pstrokatym wyglądzie: żółto-żółte łaty na przemian z czerwono-brązowymi. Nawet w małych guzach może wystąpić martwica i zwapnienie. Wolne od obszarów guza nadnercza mają wyraźne zanikowe zmiany w warstwie korowej.

Mikroskopowo ochrowożółte obszary tworzą duże i małe spongiocyty, a ich cytoplazma jest bogata w lipidy, zwłaszcza związane z cholesterolem. Komórki te tworzą pasma i pęcherzyki płucne, rzadziej - obszary o stałej strukturze. Obszary czerwono-brązowego zabarwienia tworzą zwarte komórki o ostrołuszczonej cytoplazmie, słabe lub niezawierające lipidów. Z reguły morfologiczne oznaki aktywnej proliferacji komórek nowotworowych są nieobecne, ale wzrost guza, obecność komórek wielojądrowych itp. Wskazują, że aktywnie dzielą się, oczywiście amitotycznie. Istnieją również okazy, szczególnie u pacjentów z podwyższonym poziomem androgenów we krwi, z domieszką komórek podobnych do komórek strefy siatkowatej. Zawierają lipofuscynę i tworzą struktury przypominające korę siatki. W niektórych guzach istnieją obszary utworzone przez elementy strefy kłębuszkowej. U takich pacjentów rozwija się hiperaldosteronizm. Bardzo rzadko gruczolaki są w całości tworzone przez komórki z cytoplazmą oksyfilową zawierającą różną ilość lipofuscyny. Obecność tego pigmentu nadaje guzowi czarny kolor. Takie gruczolaki są nazywane czarnymi.

Nowotwory złośliwe są zwykle duże, o masie od 100 g do 3 kg lub więcej, miękkie, pokryte cienką, bogato unaczynioną kapsułką. Pod nim znajdują się wysepki z atrofią kory nadnerczy. Na skrawku są one zróżnicowane, z licznymi obszarami martwicy, świeżymi i starymi krwotokami, zwapnieniami, torbielami torbielowatymi z krwotoczną zawartością grubo-płatowatej struktury. Lobule są oddzielone przez warstwy pośrednie tkanki włóknistej. Mikroskopowo nowotwory wyróżniają się znacznym polimorfizmem zarówno pod względem budowy, jak i cech cytologicznych.

W gruczole nadnercza zawierającym guz oraz w przeciwległym nadnerku obserwuje się wyraźne zmiany zanikowe. Kora jest tworzona głównie przez komórki światła, kapsułka jest pogrubiona, często obrzękła. W miejscach lokalizacji nowotworu kora jest prawie całkowicie zaniku, pozostają tylko pojedyncze elementy strefy kłębuszkowej.

Zmiany patologiczne w narządach wewnętrznych, w kościach szkieletu, skórze, mięśniach itp. Są podobne do obserwowanych w przypadku choroby Itenko-Cushinga.

W rzadkich przypadkach gruczolaki wydzielające kortyzol kory nadnerczy są łączone z gruczolakiem przysadki lub ogniskowym przerostem komórek przysadki produkujących ACTH.

Objawy glukosteromy

W obrazie klinicznym choroby, naruszenia wszystkich rodzajów metabolizmu i innych objawów nadmiernej produkcji kortyzolu można wyrazić w bardzo różnym stopniu, więc pacjenci różnią się znacząco wyglądem i ciężkością stanu. Naruszenie metabolizmu tłuszczów można uznać za jeden z charakterystycznych i wczesnych objawów glucosteroma. Wzrost masy jest zwykle równoległy do jego redystrybucji, jest "matronizm", klimakteryczny garb, kończyny są stosunkowo cienkie. Jednak otyłość nie jest obowiązkowym objawem choroby. Często nie ma wzrostu masy ciała, ale istnieje tylko androgenna redystrybucja tkanki tłuszczowej. Wraz z tym są pacjenci, którzy zmniejszają swoją masę ciała.

Oprócz  otyłości  (lub redystrybucji tłuszczu) wczesne objawy obejmują zaburzenia miesiączkowania u kobiet, a także bóle głowy związane z podwyższonym ciśnieniem krwi, czasami pragnienie i polidypsję. Skóra staje się sucha, rozcieńczona, uzyskuje marmurowy wzór, częste zapalenie mieszków włosowych, ropne zapalenie skóry, krwotok z najmniejszym urazem. Jednym z najczęstszych objawów są purpurowe pasma rozciągające, zwykle zlokalizowane na brzuchu, w okolicy pachowej, rzadziej na barkach i biodrach.

Prawie połowy pacjentów z glyukosteromami zaobserwowali pewne łamania metabolizmu węglowodanów, - z rodzaju cukrzycowej krzywej glikemii po obciążeniu glukozą i ciężkich cukrzycę wymagają cel insuliny lub innych leków hipoglikemizujących i diety. Należy zauważyć rzadkość występowania kwasicy ketonowej, a także brak tych pacjentów w zmniejszaniu aktywności insuliny w surowicy. Zasadniczo naruszenie metabolizmu węglowodanów jest odwracalne, a wkrótce po usunięciu guza zawartość glukozy we krwi ulega normalizacji.

Spośród zmian w równowadze wodno-elektrolitowej najważniejszą wartością praktyczną jest hipokaliemia, którą stwierdza się u około 1/4 pacjentów z łagodnymi iu 2/3 pacjentów ze złośliwym glucosteromem. Spowodowane katabolicznym działaniem glukokortykoidów, zmniejszenie masy mięśniowej i zmiany degeneracyjne w nich prowadzi do rozwoju ostrej słabości, która jest dodatkowo zaostrzona przez hipokaliemię.

Stopień nasilenia osteoporozy koreluje z ilością hormonów wytwarzanych przez nowotwór.

Diagnostyka glukosteromy

Charakterystyczny wygląd i skargi pacjentów z całkowitą hiperkortyzą pozwalają na przyjęcie tej choroby podczas pierwszego badania. Trudności leżą w diagnostyce różnicowej choroby Itenko-Cushinga, zespołu spowodowanego przez glukosteroma i ektopowy zespół ACTH, powodowany częściej złośliwym nowotworem nie-wewnątrzwydzielniczym. Ilościowe oznaczanie hormonów we krwi lub ich metabolitów w moczu w tym planie nie może pomóc (analiza na obecność steroidów). Normalna lub zmniejszona ilość krwi ACTH jest bardziej prawdopodobna w przypadku guza nadnerczy. Dużą pomoc w diagnostyce różnicowej zapewniają testy farmakologiczne z użyciem ACTH, metapyronu, deksametazonu, w wyniku którego ujawnia się autonomia powstawania hormonów charakterystyczna dla procesu nowotworowego. W tym sensie najbardziej pouczające jest skanowanie gruczołów nadnerczy. Asymetryczna absorpcja leku wskazuje na istnienie guza, a jednocześnie rozpoznaje się stronę zmiany. To badanie jest niezbędne w przypadku ektopowego glukozydu, gdy diagnoza jest szczególnie trudna.

Zakłócenia wody i równowagi elektrolitowej u pacjentów z glyukosteromoy objawiających się wielomocz, nadmierne pragnienie,  hipokaliemia, nie tylko ze względu na wzrost produkcji aldosteronu (sprawdzonego w niektórych), ale również wpływem samych glikokortykosteroidów.

W wyniku naruszenia metabolizmu wapnia u pacjentów z glucosteroma, jak również z chorobą Itenko-Cushinga, rozwija się osteoporoza, wyrażana w kręgosłupie, kościach czaszki i płaskich kościach. Podobne zmiany w szkielecie zaobserwowano u pacjentów otrzymujących długoterminowe preparaty steroidowe lub ACTH, co świadczy o związku przyczynowym między osteoporozą a nadmierną produkcją glukokortykoidów.