Angina w odrze: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Odra jest ostrą chorobą zakaźną, dotykającą głównie dzieci. Charakteryzuje się ogólnym zatruciem, podwyższoną temperaturą ciała, nieżytowym zapaleniem błony śluzowej górnych dróg oddechowych i oczu, specyficznymi wysypkami na błonie śluzowej jamy ustnej oraz wysypką plamisto-grudkową na skórze.

Aż do XVIII wieku odra nie była wyodrębniona jako odrębna postać nozologiczna z ogólnej grupy chorób wysypkowych i prawdopodobnie była znana od czasów starożytnych jako stan gorączkowy charakteryzujący się szczególnymi zmianami w błonach śluzowych górnych dróg oddechowych i skórze, interpretowany w IX wieku jako jedna z odmian ospy. Pomimo faktu, że dość kompletny opis objawów klinicznych odry istniał od drugiej połowy XVII wieku, została ona wyodrębniona jako samodzielna choroba dopiero w XVIII wieku przez włoskiego naukowca Borsieriego. W Rosji słowo „odra” pojawia się po raz pierwszy w 1744 roku. W Rosji i w prawie wszystkich krajach europejskich cały XIX wiek był naznaczony epidemiami odry; odra została przywieziona z Europy do Ameryki. Odra nie opuściła ludzkości w XX wieku i istnieją wszelkie powody, by sądzić, że będzie niemile widzianym gościem w XXI wieku.

Epidemiologia. Źródłem czynnika zakaźnego jest osoba chora na odrę. Jest on zakaźny dla innych w ostatnich 1-2 dniach okresu inkubacji i w pierwszych 3-4 dniach wysypki, do 5 dnia po pojawieniu się wysypki pacjent staje się epidemicznie nieszkodliwy. Zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową podczas rozmowy, kichania, kaszlu. Zakażenie wirusem odry następuje nie tylko poprzez bliski kontakt z pacjentem, ale także ze znacznej odległości, ponieważ wirus może przeniknąć do sąsiednich pomieszczeń, a nawet innych pięter budynków wraz z przepływem powietrza. Możliwa jest również transplacentalna transmisja wirusa na płód, w takim przypadku płód rodzi się z objawami odry.

Odporność (aktywna) u osób, które chorowały na odrę, z reguły trwa całe życie. Odporność poszczepienna, również związana z aktywną, jest stabilna i w natężeniu zbliża się do naturalnej. Dzieci urodzone przez matkę, której krew zawiera przeciwciała przeciwko wirusowi odry, mają dziedziczną niestabilną odporność bierną, która po 3 miesiącach życia zaczyna się zmniejszać, a po 9 miesiącach zanika.

Przyczyna i patogeneza bólu gardła w odrze. Czynnikiem wywołującym odrę jest filtrowalny, zawierający RNA paramyksowirus Polynosa morbillorum. W środowisku szybko ginie pod wpływem światła słonecznego, promieniowania ultrafioletowego, wysokiej temperatury, formaliny, eteru, acetonu. Punktami wejścia wirusa odry są błony śluzowe górnych dróg oddechowych i oczy. Pierwotne utrwalenie i rozmnażanie wirusa następuje w komórkach nabłonka rzęskowego dróg oddechowych oraz w pęcherzykach płucnych - komórkach nabłonkowych wyściełających pęcherzyki płucne. Ponadto w okresie inkubacji wirus utrwala się w wielu innych narządach (OUN, przewód pokarmowy, tkanka limfatyczna, wątroba, śledziona, szpik kostny), gdzie jego rozmnażanie trwa, czemu towarzyszy rozwój drobnych nacieków zapalnych z proliferacją elementów siateczkowatych i powstawaniem wielojądrowych komórek olbrzymich.

Anatomia patologiczna. Zmiany patologiczne w odrze, z wyłączeniem wysypki skórnej, koncentrują się głównie w gardle, krtani i leżących pod nią narządach oddechowych i objawiają się nieżytowym zapaleniem błony śluzowej spojówki, nosa, nosogardła i gardła, co jest jednym z objawów okresu prodromalnego. Ten nieżyt następnie, gdy wysypka odrowa staje się bledsza, stopniowo zanika. W cięższym przebiegu choroby zjawiska nieżytowe dość szybko komplikują się powierzchniową martwicą błony śluzowej, najczęściej w krtani, zwłaszcza w okolicy fałdów głosowych. Tutaj martwica odry ma wygląd szorstkiego paska biegnącego przez krtań wzdłuż krawędzi fałdów głosowych i rozprzestrzeniającego się wzdłuż nich na 1-5 mm, często wykraczając poza nie w okolicę krtani krtaniowej. Proces ten może rozprzestrzeniać się w górę do obszaru wejścia do krtani i gardła dolnego oraz w dół do górnej części tchawicy. Pod koniec okresu prodromalnego, który trwa od 3 do 5 dni, na błonie śluzowej podniebienia miękkiego pojawiają się przejściowe punktowe krwotoki, a wraz z nimi na błonie śluzowej pojawiają się charakterystyczne plamy Velsky'ego-Filatova-Koplika w postaci białawych, spiczastych grudek, najczęściej na wewnętrznej stronie policzków na poziomie górnych zębów trzonowych. Plamy te są otoczone otoczką przekrwienia i mogą rozprzestrzeniać się na błonę śluzową warg i dziąseł. Stanowią one komórki nabłonkowe, które uległy zwyrodnieniu tłuszczowemu.

Objawy bólu gardła w odrze. Okres inkubacji odry wynosi od 9 do 17 dni, częściej 10 dni. W typowych przypadkach w przebiegu choroby wyróżnia się trzy okresy: nieżytowy (początkowy, prodromalny), okres wysypki i okres pigmentacji. W zależności od ciężkości choroby wyróżnia się łagodną, umiarkowaną i ciężką postać odry.

W najbardziej typowej umiarkowanej postaci okres kataralny zaczyna się ostro typowymi objawami infekcji wirusowej (grypy): katar, kaszel, zapalenie spojówek, objawy zatrucia (wzrost temperatury ciała do 38-39°C, ból głowy, złe samopoczucie, letarg, utrata apetytu itp.). Kaszel jest szorstki, szczekający, głos chrypliwy, może rozwinąć się zespół krupu. Objawy te mogą symulować infekcję adenowirusową, grypę lub przeziębienie. Jednak podczas badania twarzy pacjenta z odrą zwraca się uwagę na jej obrzęk, obrzęk powiek i warg, niezwykle jasne przekrwienie spojówek, rozszerzenie i przekrwienie naczyń twardówki, łzawienie i światłowstręt. Od 2-3 dnia na błonie śluzowej pojawiają się czerwone plamy (enanthema), a na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów przedtrzonowych, a czasami na błonie śluzowej warg i spojówki pojawiają się małe grudki (o średnicy 0,5-1 mm); mają one szaro-białawy kolor, wystają ponad powierzchnię błony śluzowej i są mocno zrośnięte z tkanką podskórną. Elementy te są objawem specyficznym dla odry i, jak wspomniano powyżej, nazywane są plamami Velsky'ego-Filatova-Koplika. Utrzymują się przez 2-4 dni i znikają 1., rzadziej 2. dnia okresu wysypki.

Okres wysypki rozpoczyna się 5. dnia choroby i trwa zwykle 3 dni. Wysypka odry charakteryzuje się przestrzenną sekwencją wysypki: najpierw wysypka pojawia się za uszami, na grzbiecie nosa, następnie w ciągu 24 godzin szybko rozprzestrzenia się na twarz, szyję, częściowo na górną część klatki piersiowej i plecy. 2. dnia wysypka obejmuje całe ciało, 3. - kończyny. Wysypka jest zwykle obfita, jasna, plamisto-grudkowa, zlokalizowana na niezmienionej skórze. Podczas wysypki temperatura ciała wzrasta jeszcze bardziej. Objawy uszkodzenia górnych dróg oddechowych, oczy stają się bardziej wyraźne, nasilają się objawy zatrucia. Nasilają się zjawiska nieżytowe w gardle, powierzchniowa martwica błony śluzowej migdałków, a oportunistyczne mikroorganizmy są aktywowane do głębszych i proces patologiczny się rozprzestrzenia.

Okres pigmentacji rozpoczyna się pod koniec 3. - na początku 4. dnia od początku wysypki w tej samej kolejności, w jakiej się zaczęła. Jednocześnie zmniejsza się nasilenie wszystkich miejscowych i ogólnych objawów zakażenia odrą. Wysypka najpierw blednie, staje się brązowa lub jasnobrązowa. Okres pigmentacji trwa 1-2 tygodnie i może mu towarzyszyć niewielki, otrębowy peeling. Należy pamiętać, że to właśnie w okresie pigmentacji może wystąpić zespół krupu, spowodowany dodaniem wtórnej infekcji.

W łagodnych postaciach odry okres nieżytowy skraca się do 1-2 dni, objawy zatrucia są słabo wyrażone lub nieobecne, temperatura ciała jest podgorączkowa, zjawiska nieżytowe są nieznaczne, plamy Velsky'ego-Filatova-Koplika mogą być nieobecne, wysypka jest skąpa, pigmentacja nie jest wyraźna, szybko zanika. W ciężkich postaciach odry obserwuje się zespół hipertermiczny (wzrost temperatury ciała do 40 °C i powyżej, któremu towarzyszy zaburzenie ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i metabolizmu o różnym nasileniu).

W niektórych przypadkach odra może mieć nietypowy przebieg. Tak więc u niemowląt ze skomplikowanym stanem przedchorobowym (dystrofia, krzywica itp.) i osłabionych starszych dzieci odra może przebiegać w sposób utajony, jednak mimo słabego wyrazu głównych objawów choroby, a nawet braku niektórych z nich, ogólny stan chorego jest ciężki, często występują poważne powikłania (zapalenie płuc, martwicze zapalenie migdałków, rzekomy krup itp.). Rzadko występująca odra krwotoczna z krwotokami w skórze i błonach śluzowych nosa, gardła i krtani, krwiomoczem itp. przebiega wyjątkowo ciężko.

U dzieci, które miały kontakt z chorym na odrę i którym w okresie inkubacji podano γ-globulinę, choroba przebiega w osłabionej postaci, z wydłużonym okresem inkubacji i skróconymi późniejszymi okresami zachorowania.

Powikłania odry są dość powszechne, zwłaszcza u osłabionych dzieci, które przeszły jakąś chorobę lub cierpią na przewlekłe zapalenie migdałków gardłowych lub migdałków, zwłaszcza w postaciach zdekompensowanych. Powikłania te obejmują zapalenie rogówki, zapalenie ucha, zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie jelit, zapalenie okrężnicy.

Diagnoza przy typowym obrazie klinicznym i prawidłowym zebraniu wywiadu epidemiologicznego nie jest trudna. Według danych z badania krwi: pod koniec okresu inkubacji i na początku okresu nieżytowego - umiarkowana leukocytoza z neutrofilią i przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenia; w czasie wysypki - leukopenia, często ze względną neutrofilią. W przypadkach wątpliwych stosuje się niekiedy specyficzne metody diagnostyczne (oznaczenie wzrostu zawartości przeciwciał przeciwwirusowych, odczyn wiązania dopełniacza, izolacja wirusa odry z krwi i nosogardła).

Diagnostyka różnicowa. W okresie nieżytowym odrę różnicuje się z ostrymi wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych, w których błony śluzowe policzków nie ulegają zmianom, a charakterystyczne plamy Filatowa są nieobecne. W okresie wysypki najczęściej przeprowadza się diagnostykę różnicową z różyczką, szkarlatyną, alergią na leki, jersiniozą (choroba zakaźna charakteryzująca się uszkodzeniem przewodu pokarmowego; czynnikiem wywołującym jest Yersinia enterocolitica - gram-ujemny gryzoń nieprzetrwalnikujący; źródłem zakażenia są gryzonie mysopodobne, zwierzęta gospodarskie i domowe; czynnikami przenoszenia zakażenia są produkty spożywcze - mięso, mleko, warzywa, zasiane yersinią; charakterystycznymi zespołami chorobowymi są zapalenie żołądka i jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie końcowego odcinka jelita krętego, zapalenie węzłów chłonnych krezki; przy uogólnieniu procesu mogą być zajęte górne drogi oddechowe, wątroba, płuca, stawy, opony mózgowe, oczy; w postaciach uogólnionych - posocznica; leczenie - antybiotykoterapia, objawowe, odtruwanie, odwodnienie).

Leczenie bólu gardła w przebiegu odry odbywa się w domu u większości pacjentów. Dzieci poniżej 2 roku życia, pacjenci z ciężkimi postaciami odry, powikłaniami, a także pacjenci z zamkniętych placówek dziecięcych, schronisk, szkół z internatem (ale ze wskazań epidemicznych) podlegają hospitalizacji. W okresie nieżytowym i wysypkowym - leżenie w łóżku, dobrze wentylowane pomieszczenie, duża ilość płynów (herbata z cytryną, soki owocowe, najlepiej przygotowywane ex tempore ze świeżych owoców, wywary z suszonych owoców, owoców dzikiej róży itp.), lekkostrawne pokarmy mleczne i roślinne.

Wielką wagę przywiązuje się do pielęgnacji skóry (kąpiele higieniczne, mycie mydłem dla dzieci, mokre nacieranie roztworem furacyliny). Dla małych dzieci stosuje się pieluchy i podpaski, które często się zmienia. Skórę w okolicy pachwin, między pośladkami, pod pachami po higienicznym myciu i wycieraniu smaruje się cienką warstwą kremu dla dzieci. Pielęgnacja błon śluzowych jamy ustnej jest niezwykle ważna, ponieważ ma na celu zapobieganie nadkażeniom (wulgarne zapalenie migdałków, jego ropne powikłania, zapobieganie fałszywemu krztuścowi): dzieci - dużo płynów, dorośli po jedzeniu - płukanie jamy ustnej i gardła ciepłą przegotowaną wodą.

Zaleca się zakraplanie 10-20% roztworu sulfacylu sodu do worka spojówkowego 1-2 krople 1-2 razy dziennie i na noc od samego początku choroby. W przypadku bolesnego kaszlu małym dzieciom podaje się pertussin 1/2-1 łyżeczki deserowej 3 razy dziennie; starszym dzieciom i dorosłym przepisuje się nienarkotyczne leki przeciwkaszlowe (glauvent, libexin, tusuprex itp.). W przypadku powikłań bakteryjnych przepisuje się antybiotyki i leki sulfanilamidowe.

Rokowanie w przypadku odry jest na ogół pomyślne, ale powrót do zdrowia jest powolny. Przez 2-8 tygodni lub dłużej, w zależności od ciężkości choroby, rekonwalescenci mogą doświadczać zespołu astenicznego, zaburzeń endokrynologicznych i zaostrzeń istniejących chorób przewlekłych. Pod koniec XX wieku śmiertelne skutki były rzadkie, głównie u starszych dzieci z odrą powikłaną zapaleniem mózgu.

Zapobieganie. Głównym środkiem zapobiegawczym jest masowe aktywne uodpornianie żywą atenuowaną szczepionką przeciwko odrze dzieci, które nie chorowały na odrę. Ze względu na niestabilność wirusa w środowisku zewnętrznym dezynfekcja w ognisku choroby nie jest przeprowadzana i ogranicza się do wietrzenia pomieszczenia i czyszczenia na mokro.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]