Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Terminy "niedobór uwagi z nadpobudliwością" i "zaburzenia rozwojowe" raczej opisują raczej zjawisko kliniczne niż nazwę niezależnych chorób. Podjęto wiele starań, aby wydzielić osobne jednostki nozologiczne o określonej etiologii i patogenezie w tych stanach. Przykładem jest zespół łamliwego chromosomu X, w którym upośledzenie umysłowe, nadpobudliwość i autyzm są powszechne.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest często diagnozowanym stanem, który stanowi znaczącą część codziennej praktyki klinicznej u dzieci-psychiatrów i neurologów. Często obserwuje się niedobór uwagi z nadpobudliwością i pediatrów, którzy zwykle kierują pacjentów do specjalistów z nieskutecznymi środkami psychostymulującymi. Objawy nadpobudliwości psychoruchowej mogą utrzymywać się przez cały okres życia pacjenta, w związku z tym nadpobudliwość psychoruchową można uznać za zaburzenie rozwojowe ("zaburzenie dyslektogenetyczne"). Do ujawnienia się deficytu uwagi nadpobudliwość u dorosłych ostatnio zaczęto zwracać większą uwagę, ale patogeneza, obraz kliniczny i leczenie tego stanu pozostają słabo zbadane. Autyzm jest uważany za bardzo intrygujący, rodzaj "nieziemskiej" patologii i zabiera umysły najlepszych psychiatrów dziecięcych i młodzieżowych. Jednocześnie specjaliści zajmujący się problemem upośledzenia umysłowego skarżą się, że zajmują relatywnie niską pozycję w zawodowej "tabeli rang", co prawdopodobnie odzwierciedla sytuację w społeczeństwie tej grupy pacjentów.

Psychofarmakologia jest tylko jednym z obszarów zarządzania deficytem uwagi z nadpobudliwością i innymi zaburzeniami rozwojowymi, choć bardzo ważna. Nie mniej istotna jest realizacja kompleksowego podejścia "biopsychospołeczno-wychowawczego" w leczeniu tych schorzeń, co wymaga wspólnych wysiłków specjalistów różnych specjalności. Leczenie zaburzeń rozwojowych wymaga opracowania nowych leków. Oprócz psychostymulantów, tylko kilka leków zostało odpowiednio przetestowanych, ale pojawienie się nowej generacji atypowych leków przeciwpsychotycznych budzi pewien optymizm. Badania kliniczne nad czynnikami psychofarmakologicznymi u dzieci idą z pewnym opóźnieniem w stosunku do badań u dorosłych, co wyjaśnia się z dużą ostrożnością przy stosowaniu leków, które nie są formalnie zatwierdzone do stosowania w tym lub innym stanie.

Psychofarmakoterapia jest skutecznym narzędziem w rękach lekarza, który ma nowoczesne informacje na temat mechanizmów mózgowych, które regulują zachowania i techniki psychoterapeutyczne, które mają korzystny wpływ na stan emocjonalny pacjentów i ich codzienną aktywność. Psychofarmakologicznych skuteczność zaburzenia nadpobudliwości i innych zaburzeń rozwojowych jest znacznie zwiększona, jeżeli lekarz szczerze współczuć swoich pacjentów i ciągle pyta się: „Chciałbym po prostu traktować mój członek rodziny”

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) to zespół, który obejmuje nieuwagę, nadpobudliwość i impulsywność. Istnieją trzy główne typy ADHD: z przewagą zaburzeń uwagi, z przewagą nadaktywności - impulsywności i mieszanej. Diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych. Leczenie zwykle obejmuje terapię medyczną z użyciem leków psychostymulujących, terapię behawioralną i modyfikację zajęć szkolnych.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest klasyfikowany jako zaburzenie rozwojowe, chociaż coraz częściej uważa się je za zaburzenie behawioralne. Szacuje się, że ADHD występuje u 3-10% dzieci w wieku szkolnym. Niemniej jednak wielu ekspertów uważa, że istnieje hiperdiagnoza ADHD w dużej mierze ze względu na fakt, że kryteria są stosowane niedokładnie. Zgodnie z podręcznikiem dotyczącym diagnostyki i przetwarzania statystycznego (wydanie IV) wyróżniono trzy typy: z przewagą deficytu uwagi, z przewagą nadaktywności - impulsywnością i mieszaną. ADHD z przewagą nadpobudliwości impulsywnej występuje 2-9 razy częściej u chłopców, podczas gdy ADHD z przewagą upośledzenia uwagi jest w przybliżeniu tak samo powszechne u chłopców i dziewcząt. Przypadki rodzinne są charakterystyczne dla ADHD.

Do tej pory nie ma konkretnej, pojedynczej przyczyny ADHD. Potencjalne przyczyny to czynniki genetyczne, biochemiczne, czuciowo-ruchowe, fizjologiczne i behawioralne. Czynniki ryzyka obejmują masę ciała przy urodzeniu poniżej 1000 g, urazy głowy, ekspozycję na ołowie oraz palenie i picie przez kobietę w ciąży, alkohol, kokainę. Mniej niż 5% dzieci z ADHD ma inne objawy neurologiczne. Coraz więcej dowodów pojawia się o zaangażowaniu zaburzeń w układach dopaminergicznych i noradrenergicznych ze spadkiem aktywności lub stymulacji w górnych partiach pnia mózgu i przedniej linii środkowej mózgu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Przyczyny nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Przyczyny nadpobudliwości psychoruchowej nie są znane. Podobne objawy kliniczne występują w zespole łamliwego chromosomu X, alkoholowego zespołu płodowego, u dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała, a także z bardzo rzadkimi dziedzicznymi chorobami tarczycy; ale te warunki ujawniają się tylko w niewielkiej części przypadków zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Poszukiwanie przyczyn nadpobudliwości psychoruchowej prowadzi się w różnych kierunkach za pomocą badań genetycznych, neurochemicznych, metod neuroobrazowania strukturalnego i funkcjonalnego itp. Na przykład u pacjentów z nadpobudliwości psychoruchowej zmniejszyła się wielkość przednich części ciała modzelowatego. Tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu (SPECT) wykazała ogniskową hipoperfuzję w strefie prążkowia i hiperperfuzję w obszarach kory mózgowej i czuciowo-ruchowej.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Przyczyny

[7], [8], [9], [10], [11]

Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

Pierwsze objawy z reguły pojawiają się w wieku do 4 lat i zawsze - do 7 roku życia. Szczyt rozpoznania ADHD przypada na wiek od 8 do 10 lat; Jednak w przypadku ADHD z przewagą uwagi, diagnoza nie może zostać wykryta aż do zakończenia okresu dorastania.

Główne objawy ADHD to nieuwaga, nadmierna ruchliwość i impulsywność, które są bardziej niż oczekiwane, biorąc pod uwagę poziom rozwoju dziecka; często spada wydajność szkolna i narusza funkcje społeczne.

Naruszenie uwagi często objawia się, gdy dziecko uczestniczy w zajęciach wymagających uwagi, szybkiej reakcji, wyszukiwania wzrokowego lub percepcyjnego, systematycznego lub długotrwałego słuchania. Naruszenie uwagi i impulsywność komplikuje rozwój umiejętności i myślenia szkolnego, a także uzasadnienie taktyki działania, motywacji do uczęszczania do szkoły i dostosowania się do wymagań społecznych. Dzieci z ADHD z przewagą upośledzenia uwagi zazwyczaj są studentami, którzy potrzebują ciągłego nadzoru, którzy mają trudności z biernym uczeniem się, gdy wymagana jest długotrwała koncentracja i ukończenie zadania. Ogólnie około 30% dzieci z ADHD doświadcza trudności w uczeniu się.

Historia behawioralna może ujawniać niską tolerancję niezadowolenia z potrzeb, opór, wybuchy złości, agresywność, niskie umiejętności społeczne i słabe relacje z rówieśnikami, zaburzenia snu, lęk, dysforię, depresję i nagłe zmiany nastroju. Pomimo faktu, że nie istnieją żadne konkretne oznaki dla fizycznego lub laboratoryjnego badania takich pacjentów, objawy i oznaki mogą obejmować drobne zaburzenia koordynacji lub zakłopotanie; nie zlokalizowane, "miękkie" objawy neurologiczne i dysfunkcje percepcyjne.

Amerykańska Akademia Pediatryczna opublikowała przewodnik dotyczący diagnozowania i leczenia ADHD.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Objawy

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Diagnoza ma charakter kliniczny i opiera się na kompletnym badaniu medycznym i psychologicznym, badaniach rozwojowych i umiejętnościach szkolnych.

Kryteria diagnostyczne DSM-IV obejmują 9 objawów zaburzeń uwagi, 6 - nadpobudliwość, 3 - impulsywność; W przypadku diagnozy z zastosowaniem tych kryteriów objawy te muszą występować w co najmniej dwóch sytuacjach (na przykład w domu i w szkole) u dziecka poniżej 7 roku życia.

Istnieje trudna diagnostyka różnicowa między ADHD i innymi chorobami. Konieczne jest uniknięcie nadmiernej diagnozy i właściwej identyfikacji innych warunków. Wiele objawów ADHD, która objawia się w wieku przedszkolnym, może również wskazywać zaburzenia komunikacji, które mogą wystąpić z innymi zaburzeniami rozwojowymi (np częstym zaburzeniem rozwojowym), a także zaburzeń indywidualnych nabycia szkolnych umiejętności, zaburzeń lękowych, depresji lub zaburzeń zachowania (np przewodzący zaburzenie). W starszym wieku objawy ADHD stają się bardziej specyficzne; Dzieci takie wykazują stałą ruchu kończyn dolnych, lotność silnika (na przykład bezcelowe przesunięcie i niewielkie stałe ruchy rąk) impulsywne mowy pojawiać niedostatecznie dokładne nawet nieostrożnych otoczenia.

Kryteria ADHD dla DSM-IV ¹

Klasa objawów	Indywidualne objawy
Naruszenie uwagi	Nie zwraca uwagi na szczegóły Są trudności z utrzymaniem uwagi szkoły Nieuważnie słyszy, kiedy z nim rozmawiają Nie wykonuj instrukcji, aby ukończyć zadanie Ma trudności z organizacją działań i zadań Unika, niechętnie lub niechętnie zadań, które wymagają długiego Stres psychiczny Często gubi rzeczy Łatwo się rozprasza Zapominalskie
Nadpobudliwość	Często porusza nerwowymi ruchami dłońmi i stopami Często powstaje z miejsca w klasie lub w innych miejscach Często biegnie tam iz powrotem lub wspina się po schodach Trudno mu się spokojnie bawić Ciągle w ruchu, jakby miał silnik Często mówi za dużo
Impulsywność	Często odpowiada na pytanie, do końca tego nie słuchając Trudno mu czekać na swoją kolej Często przerywa i interweniuje w czyjejś rozmowie

ADHD to zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

¹ Rozpoznanie DSM-IV wymaga wystąpienia objawów w co najmniej dwóch sytuacjach przed ukończeniem 7 lat. W przypadku rozpoznania typu z dominującym deficytem uwagi, konieczne jest co najmniej 6 z 9 możliwych objawów zaburzenia uwagi. Aby zdiagnozować typ hiperaktywno-impulsywny, konieczne jest co najmniej 6 z 9 możliwych objawów nadaktywności i impulsywności. Do rozpoznania typu mieszanego konieczne są co najmniej 6 objawów zaburzenia uwagi i 6 objawów nadaktywności-impulsywności.

Badanie lekarskie koncentruje się na identyfikacji potencjalnie uleczalnych stanów, które mogą uczestniczyć w rozwoju lub wadze objawów ADHD. Ocena poziomu rozwoju koncentruje się na określeniu początku i progresji objawów i oznak. Ocena umiejętności szkolnych ma na celu ustalenie kluczowych objawów i znaków; może obejmować badanie szkolnych zapisów oraz korzystanie z różnych skal lub zadań weryfikacyjnych. Jednak stosowanie tylko skal i zadań weryfikacyjnych nie zawsze wystarcza, aby odróżnić ADHD od innych zaburzeń rozwojowych lub zaburzeń zachowania.

Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi - diagnoza

[12], [13], [14], [15]

Leczenie nadpobudliwości z deficytem uwagi

Randomizowane, kontrolowane badania wykazały, że izolowana terapia behawioralna jest mniej skuteczna niż izolowane leki psychostymulujące; mieszane wyniki uzyskano mieszane wyniki. Pomimo faktu, że korekta neurofizjologicznych różnic pomiędzy pacjentami z ADHD nie występuje, gdy farmakoterapia, leki są skuteczne w łagodzeniu objawów ADHD i umożliwienia pacjentowi brać udział w takich działaniach, które nie były wcześniej dostępne dla niego w związku z niskim uwagi i impulsywnością. Leki często przerywają epizody nieprawidłowego zachowania, wzmacniając efekt terapii behawioralnej i aktywności w szkole, motywacji i poczucia własnej wartości. Pacjenci dorośli są leczeni według tych samych zasad, ale nadal opracowywane są zalecenia dotyczące wyboru i dawkowania leków.

Przygotowania. Leki psychostymulujące, w tym metylofenidat lub dekstroamfetaminę, stosuje się najszerzej. Odpowiedź na leczenie jest bardzo zróżnicowana, a dawka zależy od ciężkości zaburzenia zachowania i tolerancji leku przez dziecko.

Metylofenidat podaje się zazwyczaj w dawce początkowej 5 mg doustnie raz dziennie (o natychmiastowym uwalnianiu, postacie), który następnie co tydzień wzrastać, osiągając zwykle dawce 5 mg trzy razy dziennie. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa dekstroamfetaminy (pojedynczo lub w skojarzeniu z amfetaminą) wynosi 2,5 mg doustnie raz na dobę u dzieci w wieku poniżej 6 lat, która może być stopniowo zwiększana do 2,5 mg dwa razy na dobę. U dzieci w wieku powyżej 6 lat dawka początkowa dekstroamfetaminy wynosi zwykle 5 mg raz na dobę, a jej stopniowo wzrasta do 5 mg 2 razy na dobę. Wraz ze wzrostem dawki można zrównoważyć efekt z efektami ubocznymi. Ogólnie, dawki dekstroamfetaminy wynoszą około 2/3 dawkimetylofenidat. Jako leczenie metylofenidat i dekstroamfetamina leczenie raz optymalnej dawki zostanie osiągnięty, jest przypisany równoważnej dawki tego samego leku w powolnym uwalnianiu, która jest wykonywana w celu uniknięcia przyjmowania leku w szkole. Trening jest często poprawiany przy niskich dawkach, jednak często konieczne jest podawanie wyższych dawek w celu skorygowania zachowania.

Wzorce przepisywania środków psychostymulujących można korygować w celu skuteczniejszej ekspozycji na określone dni lub okresy czasu (na przykład czas nauki w szkole, czas pracy domowej). Przerwy w przyjmowaniu leku można wypróbować w weekendy, święta i podczas letnich wakacji. Zaleca się również okresowe stosowanie okresów przyjmowania placebo (w ciągu 5-10 dni szkolnych w celu zapewnienia wiarygodności obserwacji) w celu ustalenia potrzeby dalszego stosowania leku.

Częstymi działaniami niepożądanymi psychostymulantów są zaburzenia snu (bezsenność), depresja, ból głowy, ból brzucha, zmniejszony apetyt, zwiększona częstość akcji serca i ciśnienie krwi. W niektórych badaniach wykazano, że przy użyciu stymulantów przez 2 lata występuje opóźnienie w rozwoju, ale nie jest jasne, czy to zaburzenie utrzymuje się przez dłuższy czas leczenia. Niektórzy pacjenci, wrażliwi na działanie stymulantów, mogą wydawać się zbyt skupieni lub ospali; może być skuteczne zmniejszenie dawki stymulanta lub zmiana leku.

Stosuje się również atomoksetynę, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Lek ten jest skuteczny, ale dane dotyczące jego skuteczności są heterogeniczne w porównaniu z wynikami stosowania środków psychostymulujących. Wiele dzieci doświadcza nudności, drażliwości, wybuchów gniewu; rzadko wyrażana hepatotoksyczność i myśli samobójcze. Atomoksetyny nie należy uważać za lek pierwszego rzutu. Zazwyczaj dawka początkowa wynosi 0,5 mg / kg doustnie raz na dobę, ze stopniowym tygodniowym zwiększeniem do dawki 1,2 mg / kg. Długi okres półtrwania pozwala przepisać lek raz dziennie, ale do uzyskania efektu potrzebny jest lek kroplowy. Maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg.

Środki przeciwdepresyjne, takie jak bupropion, alfa-2-agonistów, np dyn klonów i guanfacynę i innych leków psychotropowych są czasami stosowane w przypadku awarii leki psychostymulujące lub niedopuszczalnych działań niepożądanych, gdy są stosowane, ale są one o wiele mniej skuteczne i nie są zalecane jako preparaty pierwsza linia. Pemolina nie jest już zalecana do użytku.

Terapia behawioralna. Poradnictwo, w tym terapia poznawczo-behawioralna (na przykład ustalanie celów, obserwacja, modelowanie, odgrywanie ról), jest często skuteczne i pomaga dziecku zrozumieć ADHD. Konieczna jest usystematyzowanie i przestrzeganie ustalonego porządku.

Zachowanie w szkole często poprawia się wraz z monitorowaniem poziomu hałasu i bodźców wzrokowych odpowiadających zdolnościom dziecka w czasie trwania zadań, ich nowości, treningu i bliskości oraz dostępności pomocy nauczyciela.

Jeśli trudności zostaną odnotowane w domu, rodzice powinni skoncentrować się na szukaniu dodatkowej profesjonalnej pomocy i nauczania behawioralnej terapii. Dodatkowe zachęty i symboliczne nagrody wzmacniają terapię behawioralną i często są skuteczne. Dzieci z ADHD, które są zdominowane przez nadpobudliwość i impulsywność, często można uzyskać pomoc w domu, jeśli rodzice ustanowią stałe i uporządkowane zasady i ściśle określone ograniczenia.

Dieta eliminacyjna, stosowanie witamin w dużych dawkach, przeciwutleniacze i inne składniki, a także zmiany w odżywianiu i korekcji biochemicznej mają znacznie mniejszy wpływ. Wartość biofeedbacku nie została udowodniona. Większość badań wykazała minimalne zmiany w zachowaniu i brak długoterminowych rezultatów.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Leczenie

[16], [17], [18]

Prognoza zaburzeń nadpobudliwości psychoruchowej

Tradycyjne lekcje i zajęcia w szkole często nasilają objawy u dzieci w przypadku braku lub niewystarczającego leczenia ADHD. Niedojrzałość społeczna i emocjonalna może się utrzymywać. Słaba akceptacja rówieśników i samotność mają tendencję do wzrostu wraz z wiekiem i oczywistymi oznakami ADHD. Współistniejąca niska inteligencja, agresywność, problemy społeczne i interpersonalne, psychopatologia u rodziców są predykatorami niekorzystnego wyniku w okresie dojrzewania i dorosłości. Problemy wieku dojrzewania i dorosłości przejawiają się przede wszystkim jako akademickie słabe wyniki, niskie poczucie własnej wartości, trudności z rozwojem właściwych zachowań społecznych. Młodzież i dorośli, głównie z popędem impulsywnym ADHD, mogą mieć zwiększoną częstość występowania zaburzeń osobowości i aspołecznych zachowań; wielu pozostaje impulsywnych, podekscytowanych i niskich umiejętności społecznych. Osoby z ADHD lepiej przystosowują się do pracy niż do nauki lub życia domowego.

[19], [20], [21]