Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Terminy „zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi” i „zaburzenia rozwojowe” opisują zjawiska kliniczne, a nie są nazwami niezależnych chorób. Podjęto wiele wysiłków, aby zidentyfikować poszczególne jednostki nozologiczne w obrębie tych stanów, które mają określoną etiologię i patogenezę. Przykładem jest zespół łamliwego chromosomu X, który często obejmuje upośledzenie umysłowe, nadpobudliwość i autyzm.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest często diagnozowanym schorzeniem, które stanowi znaczną część codziennej praktyki klinicznej psychiatrów dziecięcych i neurologów. ADHD jest również często leczone przez pediatrów, którzy zazwyczaj kierują pacjentów do specjalistów, gdy psychostymulanty są nieskuteczne. Objawy ADHD mogą utrzymywać się przez całe życie pacjenta, dlatego ADHD można uznać za zaburzenie rozwojowe („zaburzenie dysontogenetyczne”). ADHD u dorosłych zyskało ostatnio większą uwagę, ale patogeneza, obraz kliniczny i leczenie tego schorzenia pozostają słabo poznane. Autyzm jest uważany za bardzo intrygującą, nieco „nieziemską” patologię i zajmuje umysły najlepszych psychiatrów dziecięcych i młodzieżowych. Jednocześnie specjaliści zajmujący się problemem upośledzenia umysłowego narzekają na swoją stosunkowo niską pozycję w zawodowej „tabeli rang”, co prawdopodobnie odzwierciedla pozycję tej grupy pacjentów w społeczeństwie.

Psychofarmakologia jest tylko jednym obszarem leczenia ADHD i innych zaburzeń rozwojowych, choć bardzo ważnym. Nie mniej ważne jest wdrożenie kompleksowego podejścia „biopsychospołeczno-edukacyjnego” do leczenia tych schorzeń, co wymaga wspólnych wysiłków specjalistów z różnych specjalności. Leczenie zaburzeń rozwojowych wymaga opracowania nowych leków. Oprócz psychostymulantów niewiele leków zostało odpowiednio przetestowanych, ale pojawienie się nowej generacji atypowych leków przeciwpsychotycznych budzi pewien optymizm. Badania kliniczne środków psychofarmakologicznych u dzieci są nieco opóźnione w stosunku do badań u dorosłych, co tłumaczy się szczególną ostrożnością przy stosowaniu leków, które nie są formalnie zatwierdzone do stosowania w konkretnym schorzeniu.

Psychofarmakoterapia jest skutecznym narzędziem w rękach lekarza, który dysponuje nowoczesną wiedzą na temat mechanizmów mózgowych regulujących zachowanie i metod psychoterapeutycznych, które korzystnie wpływają na stan afektywny pacjentów i ich codzienne czynności. Skuteczność psychofarmakoterapii w przypadku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i innych zaburzeń rozwojowych znacznie wzrasta, jeśli lekarz szczerze współczuje swoim pacjentom i stale zadaje sobie pytanie: „Czy chciałbym, aby członek mojej rodziny był traktowany w ten sam sposób?”

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) to zespół obejmujący nieuwagę, nadpobudliwość i impulsywność. Istnieją trzy główne typy ADHD: z przewagą deficytu uwagi, z przewagą nadpobudliwości i impulsywności oraz mieszane. Diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych. Leczenie zazwyczaj obejmuje farmakoterapię lekami psychostymulującymi, terapię behawioralną i modyfikację szkoły.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest klasyfikowany jako zaburzenie rozwojowe, chociaż coraz częściej jest uważany za zaburzenie zachowania. Szacuje się, że ADHD dotyka od 3% do 10% dzieci w wieku szkolnym. Jednak wielu ekspertów uważa, że ADHD jest nadmiernie diagnozowane, głównie dlatego, że kryteria nie są stosowane precyzyjnie. Zgodnie z Podręcznikiem diagnostyczno-statystycznym, wydanie IV, istnieją trzy typy: deficyt uwagi, nadpobudliwość psychoruchowa-impulsywność i mieszane. ADHD z nadpobudliwością psychoruchową-impulsywnością występuje od 2 do 9 razy częściej u chłopców, podczas gdy ADHD z deficytem uwagi występuje mniej więcej tak samo często u chłopców, jak i u dziewcząt. ADHD ma tendencję do występowania rodzinnie.

Obecnie nie ma znanej pojedynczej przyczyny ADHD. Potencjalne przyczyny obejmują czynniki genetyczne, biochemiczne, sensomotoryczne, fizjologiczne i behawioralne. Czynniki ryzyka obejmują masę urodzeniową poniżej 1000 g, uraz głowy, narażenie na ołów oraz palenie tytoniu przez matkę, spożywanie alkoholu i używanie kokainy. Mniej niż 5% dzieci z ADHD ma inne objawy i oznaki uszkodzeń neurologicznych. Coraz więcej dowodów wskazuje na udział nieprawidłowości w układach dopaminergicznym i noradrenergicznym, ze zmniejszoną aktywnością lub stymulacją w górnym pniu mózgu i szlakach czołowo-śródmózgowiowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Przyczyna ADHD pozostaje nieznana. Podobne objawy kliniczne obserwuje się w zespole łamliwego chromosomu X, zespole alkoholowego płodu, u niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej i bardzo rzadkich dziedzicznych zaburzeniach tarczycy; jednak schorzenia te stanowią jedynie niewielką część przypadków ADHD. Poszukiwania przyczyn ADHD są prowadzone w różnych kierunkach, przy użyciu badań genetycznych, neurochemicznych, strukturalnych i funkcjonalnych neuroobrazowania itp. Na przykład pacjenci z ADHD mają zmniejszony rozmiar przedniego ciała modzelowatego. Tomografia komputerowa emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) ujawniła ogniskową hipoperfuzję w prążkowiu i hiperperfuzję w korze czuciowej i sensomotorycznej.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - przyczyny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj przed ukończeniem 4 roku życia i zawsze przed ukończeniem 7 roku życia. Szczytowy wiek diagnozy ADHD to 8-10 rok życia, jednak w przypadku ADHD skoncentrowanego na uwadze diagnoza może zostać postawiona dopiero w późnej adolescencji.

Głównymi objawami i oznakami ADHD są: nieuwaga, nadpobudliwość i impulsywność, które są poważniejsze niż oczekiwano na poziomie rozwoju dziecka. Często występują również słabe wyniki w nauce i upośledzone funkcjonowanie społeczne.

Deficyty uwagi często ujawniają się, gdy dziecko jest zaangażowane w czynności wymagające uwagi, szybkiej reakcji, wizualnego lub percepcyjnego poszukiwania, systematycznego lub długotrwałego słuchania. Deficyty uwagi i impulsywność zakłócają rozwój umiejętności szkolnych i myślenia, a także racjonalności taktyk działania, motywacji do uczęszczania do szkoły i adaptacji do wymagań społecznych. Dzieci z ADHD z przewagą deficytów uwagi to uczniowie, którzy wymagają stałego nadzoru, mają trudności z bierną nauką, która wymaga przedłużonej koncentracji i wykonywania zadań. Ogólnie rzecz biorąc, około 30% dzieci z ADHD ma trudności w uczeniu się.

Historia zachowań może ujawnić niską tolerancję na frustrację, sprzeciw, napady złości, agresję, słabe umiejętności społeczne i relacje z rówieśnikami, zaburzenia snu, lęk, dysforię, depresję i wahania nastroju. Chociaż u tych pacjentów nie występują żadne specyficzne wyniki badań fizycznych ani laboratoryjnych, objawy i oznaki mogą obejmować łagodną nieskoordynowaność lub niezdarność; nielokalizujące, „miękkie” objawy neurologiczne; i dysfunkcję percepcyjno-motoryczną.

Amerykańska Akademia Pediatrii opublikowała wytyczne dotyczące diagnozy i leczenia ADHD.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - objawy

Diagnoza zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Diagnozę stawia się na podstawie badania klinicznego, obejmującego pełne badanie lekarskie, psychologiczne, rozwojowe i umiejętności szkolne.

Kryteria diagnostyczne DSM-IV obejmują 9 objawów i oznak nieuwagi, 6 nadpobudliwości i 3 impulsywności; rozpoznanie na podstawie tych kryteriów wymaga występowania tych objawów w co najmniej dwóch środowiskach (np. w domu i szkole) u dziecka w wieku poniżej 7 lat.

Diagnoza różnicowa między ADHD a innymi schorzeniami może być trudna. Należy unikać nadmiernej diagnozy i prawidłowo identyfikować inne schorzenia. Wiele objawów ADHD, które pojawiają się w wieku przedszkolnym, może również wskazywać na zaburzenia komunikacji, które mogą występować w innych zaburzeniach rozwojowych (np. całościowe zaburzenia rozwojowe), a także w specyficznych zaburzeniach nabywania umiejętności szkolnych, zaburzeniach lękowych, depresji lub zaburzeniach zachowania (np. zaburzenia zachowania). W miarę dorastania dzieci objawy ADHD stają się bardziej wyraźne; dzieci te wykazują stałe ruchy kończyn dolnych, niespójność ruchową (np. bezcelowe ruchy i małe, ciągłe ruchy dłoni), impulsywną mowę i wydają się nieuważne lub nawet niedbałe o swoje otoczenie.

^{Kryteria ADHD 1 wg} DSM-IV

Klasa objawów	Objawy indywidualne
Zaburzenia uwagi	Nie zwraca uwagi na szczegóły Zauważono trudności w utrzymaniu uwagi w szkole Nie słucha uważnie, gdy się do niego mówi. Nie postępuje zgodnie z instrukcjami, aby wykonać zadanie Ma trudności z organizowaniem zajęć i wykonywaniem zadań Unika, nie lubi lub niechętnie wykonuje zadania wymagające długich okresów czasu Stres psychiczny Często gubi rzeczy Łatwo się rozprasza Zapominalski
Nadpobudliwość	Często wykonuje nerwowe, niespokojne ruchy dłońmi i stopami Często wstaje ze swojego miejsca w klasie lub w innych miejscach Często biega tam i z powrotem lub wspina się po schodach Trudno mu grać spokojnie. Ciągle w ruchu, jakby miał silnik Często za dużo mówi
Impulsywność	Często odpowiada na pytanie nie słuchając go do końca Trudno mu czekać na swoją kolej. Często przerywa i wtrąca się do rozmów innych osób

ADHD - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

¹ Diagnoza według kryteriów DSM-IV wymaga obecności objawów w co najmniej dwóch sytuacjach do 7 roku życia. Do diagnozy typu z przewagą zaburzeń uwagi wymagane jest występowanie co najmniej 6 z 9 możliwych objawów nieuwagi. Do diagnozy typu nadpobudliwego i impulsywnego wymagane jest występowanie co najmniej 6 z 9 możliwych objawów nadpobudliwości i impulsywności. Do diagnozy typu mieszanego wymagane jest występowanie co najmniej 6 objawów nieuwagi i 6 objawów nadpobudliwości i impulsywności.

Ocena medyczna koncentruje się na identyfikacji uleczalnych stanów, które mogą przyczyniać się do objawów ADHD lub je pogarszać. Ocena rozwojowa koncentruje się na określeniu początku i postępu objawów i oznak. Ocena szkolna koncentruje się na dokumentowaniu kluczowych objawów i oznak; może obejmować przegląd dokumentacji szkolnej i przeprowadzanie skal lub testów. Jednak same skale i testy nie zawsze wystarczają do odróżnienia ADHD od innych zaburzeń rozwojowych lub behawioralnych.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - diagnoza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Randomizowane kontrolowane badania wykazały, że sama terapia behawioralna jest mniej skuteczna niż leczenie samymi lekami psychostymulującymi; mieszane wyniki uzyskano w przypadku terapii skojarzonej. Chociaż różnice neurofizjologiczne u pacjentów z ADHD nie są korygowane lekami, leki są skuteczne w zmniejszaniu objawów ADHD i pozwalają pacjentowi angażować się w czynności, które wcześniej były niedostępne z powodu słabej uwagi i impulsywności. Leki często przerywają epizody nieprawidłowego zachowania, wzmacniając efekty terapii behawioralnej i interwencji szkolnych, motywację i poczucie własnej wartości. Leczenie osób dorosłych opiera się na tych samych zasadach, ale zalecenia dotyczące wyboru leków i dawkowania są nadal opracowywane.

Leki: Leki psychostymulujące, w tym metylofenidat lub dekstroamfetamina, są najczęściej stosowane. Reakcja na leczenie jest bardzo zróżnicowana, a dawka zależy od nasilenia zaburzenia zachowania i tolerancji dziecka na lek.

Metylofenidat zwykle rozpoczyna się od dawki 5 mg doustnie raz dziennie (forma o natychmiastowym uwalnianiu), którą następnie zwiększa się co tydzień, zwykle do dawki 5 mg trzy razy dziennie. Zwykła dawka początkowa dekstroamfetaminy (zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z amfetaminą) wynosi 2,5 mg doustnie raz dziennie u dzieci poniżej 6 roku życia, którą można stopniowo zwiększać do 2,5 mg dwa razy dziennie. U dzieci powyżej 6 roku życia dawka początkowa dekstroamfetaminy wynosi zwykle 5 mg raz dziennie, stopniowo zwiększając się do 5 mg dwa razy dziennie. Równowaga między efektem a efektami ubocznymi może być zachowana w miarę zwiększania dawki. Ogólnie rzecz biorąc, dawki dekstroamfetaminy stanowią około 2/3 dawkimetylofenidat. Zarówno w przypadku metylofenidatu, jak i dekstroamfetaminy, po osiągnięciu optymalnej dawki podaje się równoważną dawkę tego samego leku w postaci o powolnym uwalnianiu, w celu uniknięcia administracji szkolnej. Nauka często poprawia się przy niskich dawkach, ale wyższe dawki są często potrzebne do skorygowania zachowania.

Schematy dawkowania środków psychostymulujących mogą być dostosowywane w celu zapewnienia skuteczniejszych efektów w określone dni lub okresy (np. czas szkolny, czas odrabiania prac domowych). Przerwy w przyjmowaniu leków można próbować w weekendy, święta i wakacje letnie. Zaleca się również okresowe okresy placebo (5-10 dni szkolnych w celu zapewnienia wiarygodności obserwacji), aby ustalić, czy konieczne jest dalsze stosowanie leków.

Do częstych skutków ubocznych psychostymulantów należą zaburzenia snu (bezsenność), depresja, ból głowy, ból brzucha, zmniejszony apetyt oraz przyspieszone tętno i ciśnienie krwi. Niektóre badania wykazały zahamowanie wzrostu przy stosowaniu stymulantów przez 2 lata, ale nie jest jasne, czy utrzymuje się ono przez dłuższy okres leczenia. Niektórzy pacjenci wrażliwi na działanie psychostymulantów mogą wydawać się nadmiernie skupieni lub ospali; zmniejszenie dawki psychostymulanta lub zmiana leku może być pomocna.

Stosowana jest również atomoksetyna, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Lek ten jest skuteczny, ale dane dotyczące jego skuteczności są mieszane w porównaniu z wynikami psychostymulantów. Wiele dzieci doświadcza nudności, drażliwości i wybuchów złości; rzadko obserwowano ciężką hepatotoksyczność i myśli samobójcze. Atomoksetyny nie należy uważać za lek pierwszego rzutu. Zwykle dawka początkowa wynosi 0,5 mg/kg doustnie raz na dobę, stopniowo zwiększając ją co tydzień do dawki 1,2 mg/kg. Długi okres półtrwania pozwala na podawanie leku raz na dobę, ale do uzyskania efektu konieczne jest ciągłe podawanie. Maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg.

Leki przeciwdepresyjne, takie jak bupropion, agonisty alfa-2, takie jak klonidyna i guanfacyna, i inne leki psychotropowe są czasami stosowane, gdy leki stymulujące są nieskuteczne lub mają niedopuszczalne działania niepożądane, ale są znacznie mniej skuteczne i nie są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu. Pemolina nie jest już zalecana.

Terapia behawioralna: Poradnictwo, w tym terapia poznawczo-behawioralna (np. wyznaczanie celów, samokontrola, modelowanie, odgrywanie ról), jest często skuteczne w pomaganiu dziecku zrozumieć ADHD. Struktura i rutyna są niezbędne.

Zachowanie w szkole często ulega poprawie, gdy dziecko ma kontrolę nad hałasem i bodźcami wizualnymi, czas trwania zadania jest dostosowany do jego możliwości, jest nowy, a zadanie jest wykonywane w praktyce, a nauczyciel jest blisko i łatwo dostępny.

Jeśli w domu zauważone zostaną trudności, należy zachęcić rodziców do poszukiwania dodatkowej profesjonalnej pomocy i szkoleń w zakresie terapii behawioralnej. Dodatkowe zachęty i symboliczne nagrody wzmacniają terapię behawioralną i często są skuteczne. Dzieciom z ADHD, które są nadpobudliwe i impulsywne, często można pomóc w domu, jeśli rodzice ustalą spójne i ustrukturyzowane zasady oraz jasno określone granice.

Diety eliminacyjne, witaminy w dużych dawkach, przeciwutleniacze i inne suplementy, a także modyfikacja diety i korekta biochemiczna, miały znacznie mniejszy wpływ. Nie udowodniono, że biofeedback jest wartościowy. Większość badań wykazała minimalne zmiany w zachowaniu i brak długoterminowych rezultatów.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - leczenie

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognoza zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Tradycyjne nauczanie i zajęcia często zaostrzają objawy u dzieci z nieleczonym lub niewystarczającym ADHD. Może utrzymywać się niedojrzałość społeczna i emocjonalna. Słaba akceptacja rówieśników i samotność mają tendencję do narastania wraz z wiekiem i oczywistymi oznakami ADHD. Współistniejący niski poziom inteligencji, agresja, problemy społeczne i interpersonalne oraz psychopatologia rodzicielska przewidują słabe wyniki w okresie dojrzewania i dorosłości. Problemy w okresie dojrzewania i dorosłości objawiają się przede wszystkim niepowodzeniami w nauce, niską samooceną i trudnościami w rozwijaniu odpowiednich zachowań społecznych. Nastolatki i dorośli z przeważnie impulsywnym ADHD mogą mieć zwiększone wskaźniki zaburzeń osobowości i zachowań antyspołecznych; wielu z nich utrzymuje się z impulsywnością, pobudzeniem i słabymi umiejętnościami społecznymi. Osoby z ADHD lepiej dostosowują się do pracy niż do szkoły lub życia domowego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]