Badanie narządu węchu

Badanie funkcji węchowej ma ogromne znaczenie jako bardzo skuteczna metoda diagnozowania chorób obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Wiele z tak zwanych anosmii samoistnych lub „parosmii” może być związanych z pewnymi chorobami organicznymi struktur wewnątrzczaszkowych, bezpośrednio lub pośrednio związanymi z ośrodkami węchowymi i ich przewodnikami. Często zaburzenia węchowe, najczęściej jednostronne (na przykład obiektywna hiposmia lub halucynacje węchowe), mogą ujawniać się wśród najwcześniejszych objawów choroby wewnątrzczaszkowej. W kontekście tych przepisów najcenniejszą metodą jest ilościowa ocena funkcji węchowej, pozwalająca ocenić dynamikę stanu patologicznego i skuteczność leczenia.

Anamneza

Pacjenta przesłuchuje się według ogólnie przyjętego schematu. Bada się oznaki zmian węchu: spadek, brak, wzmożoną percepcję; czy zapachy wywołują jakieś skojarzenia lub parosmię (np. zapach pewnej substancji jest odbierany jako zapach innej lub nieznanej substancji). Bada się również, czy pewne zapachy powodują skurcz oskrzeli, kołatanie serca lub jakiekolwiek reakcje wegetatywne. Wyjaśnia się czas występowania zaburzeń węchowych, ich okresowość lub ciągłość, dynamikę, możliwą przyczynę. Wyjaśnia się charakter chorób odległych i bezpośrednich przed zaburzeniem węchowym, ich nasilenie, jakie objawy towarzyszyły tym chorobom (urazy, ostre udary mózgowo-naczyniowe, choroby zakaźne, zatrucia), a także charakter zawodu i obecność zagrożeń zawodowych (opary agresywnych i toksycznych cieczy, aerozole, dym i kurz w pomieszczeniu).

Wszystkie metody badania węchowego dzielą się na subiektywne, pośrednio obiektywne i obiektywne. W codziennej praktyce klinicznej stosuje się głównie metody subiektywne, oparte na prezentacji badanemu substancji testowej i jego ustnym sprawozdaniu („tak”, „nie”, „tak, ale nie potrafię określić”, nazywa się to specyficznym zapachem).

Metody pośrednio-obiektywne opierają się na obiektywnym rejestrowaniu tzw. reakcji węchowo-wegetatywnych, które powstają w odpowiedzi na aktywację układów projekcyjnych podkorowych ośrodków węchowych, ich połączeń ze strukturami macierzystymi i podwzgórzem. Reakcje te mogą obejmować zmiany częstości akcji serca, zmiany fazowe cyklu oddechowego, zmiany częstości oddechów, odruchy olfaktonupilarne, zmiany reakcji galwanicznej skóry itp. Przy stosowaniu tych metod pośrednimi oznakami funkcjonowania narządu węchowego są wskazane reakcje wegetatywne realizowane przez drogę odruchową: „receptor – opuszka węchowa – podkorowe ośrodki węchowe”. Jednakże obecność tych reakcji nie jest bezwzględnym wskaźnikiem prawidłowego funkcjonowania analizatora węchowego, gdyż izolowane zaburzenia, które występują w strefie korowej trzeciego neutronu, choć wpływają na korową funkcję analizatora (percepcję, rozpoznawanie, różnicowanie), mogą nie mieć wpływu na występowanie reakcji wegetatywnych, na które przejście następuje poniżej poziomu uszkodzenia (przed trzecim neutronem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metody obiektywne opierają się na zapisach ECoG i EEG.

ECoG jest stosowany w eksperymentach na zwierzętach lub podczas neurochirurgii, elektrody do rejestrowania biopotencjałów umieszczane są na strefie węchowej kory mózgowej. W EEG elektrody umieszczane są na projekcjach skórnych stref korowych analizatora węchowego, zlokalizowanych w skroniowo-podstawnych odcinkach hipnokampa. Jednak wyniki tych badań należy traktować również z pewną dozą nieufności. Dopiero gdy potencjały ECoG są zsynchronizowane ze stymulacją węchową i odpowiadają w formie typowym oscylacjom, można stwierdzić, że droga odruchowa „receptor - kora” funkcjonuje. Jednak nawet tutaj kwestia jakościowego aspektu percepcji w ostateczności pozostaje otwarta, na przykład w zjawisku parosmii. Metody ECoG i EEG do oceny funkcji węchowej mają pewną wartość w kompleksowym badaniu pacjentów z procesami objętościowymi w okolicy ciemieniowo-potyliczno-skroniowej.

Wszystkie metody badania węchowego dzielą się na jakościowe i ilościowe. Badanie jakościowe przeprowadza się poprzez wystawienie PV w bliskiej odległości od jednego, a następnie drugiego nozdrza, podczas którego pacjent jest proszony o aktywne wąchanie i odpowiedź, czy czuje jakiś zapach, a jeśli tak, to jaki to zapach. Do przeprowadzenia tego badania różni autorzy proponują zestawy różnych PV. Te ostatnie stosuje się w postaci roztworów umieszczonych w ciemnych butelkach z korkami szlifowanymi; butelki są ponumerowane, pod którymi oznaczone są odpowiadające im PV.

Tak więc N. S. Blagoveshchenskaya (1990) informuje o zestawie W. Bornsteina (1929), składającym się z ośmiu PV, ułożonych w kolejności od najsłabszego (nr 1) do najsilniejszego (nr 8): mydło do prania, woda różana, woda z gorzkich migdałów, smoła, terpentyna (substancje te działają głównie na nerw węchowy), wodny roztwór amoniaku, kwas octowy (działają na nerwy węchowe i trójdzielne), nr 8 - chloroform (działa na nerwy węchowe i językowo-gardłowe). Zastosowanie PV, które mają zróżnicowany wpływ na nerwy węchowe, trójdzielne i językowo-gardłowe, ma pewną wartość diagnostyczną, ponieważ przy całkowicie wyłączonym nerwie węchowym pacjent nadal będzie odczuwał „zapachy” działające na nerwy V i IX, ale w znacznie osłabionej i zniekształconej formie.

Kiedyś powszechnie stosowano zestaw odorymetryczny VI Voyachek. W pierwotnej wersji zestaw ten składał się z czterech PV o wzrastającej mocy: 0,5% roztwór kwasu octowego (słaby zapach); czysty etanol (średnio mocny zapach); nalewka z kozłka lekarskiego (silny zapach); wodny roztwór amoniaku (bardzo silny zapach). Później do zestawu dodano benzynę (dla personelu technicznego niezaznajomionego z zapachem kozłka lekarskiego) i wodę destylowaną (kontrola).

Benzynę, jako najbardziej lotną i najbardziej „przenikliwą” substancję z zestawu, W.I. Voyachek umieścił pod numerem 6. W przypadku braku jej percepcji zmysł węchu należy uznać za całkowicie wyłączony.

Prawidłowe przeprowadzenie jakościowego badania węchowego wymaga pewnej standaryzacji eksperymentu: wyeliminowania możliwości przedostania się oparów węchowych do niebadanej połowy nosa; przeprowadzenia oceny węchowej na wdechu ze wstrzymaniem oddechu, aby wykluczyć wsteczne przedostawanie się oparów węchowych do drugiej połowy nosa podczas wydechu. Do jednego nozdrza przykłada się kawałek bibuły filtracyjnej o wymiarach 0,3x1 cm, zamocowany w rozszczepie szyny i zwilżony roztworem węchowym, zamykając drugie, a pacjenta prosi się o wykonanie lekkiego wdechu przez nos, wstrzymanie oddechu na 3-4 sekundy i określenie, jaki zapach czuje. Wyniki badania ocenia się w systemie 5-stopniowym, w zależności od tego, jakie zapachy odczuwa badany:

• I stopień - badany identyfikuje najsłabszy zapach - nr 1;
• II stopień - wyczuwalne są zapachy nr 2, 3, 4, 6;
• III stopień - wyczuwalne są zapachy nr 3, 4, 6;
• IV stopień - wyczuwalne są zapachy nr 4, 6;
• Poziom V - wyczuwalny jest tylko zapach nr 6.

Jeżeli pacjent nie wyczuje żadnego zapachu, diagnozuje się anosmię.

W przypadku hiposmii wyklucza się jej przyczynę mechaniczną. W tym celu należy dokładnie zbadać górne części jamy nosowej i w razie potrzeby zastosować w nich jednorazowe nawilżenie błony śluzowej roztworem chlorku adrenaliny 1:1000 (ale nie znieczulającym!) i po 5 minutach przeprowadzić powtórne badanie. Pojawienie się lub poprawa węchu po tym zabiegu wskazuje na obecność „mechanicznej” hiposmii.

Ilościowe badanie funkcji węchowej polega na określeniu progu percepcji i progu rozpoznania. W tym celu stosuje się PV węchowe, trójdzielne i mieszane. Zasada metody polega na dozowaniu objętości powietrza zawierającego PV w stałym stężeniu lub na stopniowym zwiększaniu stężenia PV aż do osiągnięcia progu percepcji.

Metodę ilościowego badania węchu nazywa się olfaktometrią, a urządzenia, za pomocą których wdraża się tę metodę, nazywa się olfaktometrami. Klasycznymi przykładami takich urządzeń są olfaktometry Zwaardemakera i Elsberga-Leviego. Pod koniec XIX wieku H. Zwaardemaker zaprojektował olfaktometr, którego zasada działania polega na tym, że rurka próbkująca znajduje się wewnątrz cylindra składającego się w całości z gęstego PV, pokrytego na zewnątrz szkłem, aby zapobiec jego sublimacji do otoczenia. Gdy dystalny koniec rurki wystaje poza cylinder, opary PV nie przedostają się do niego.

Gdy rura jest wciągana do cylindra, ilość PV wchodzącego do niej zależy od odległości rury do końca cylindra, tj. od objętości PV, która może wejść do rury. Wadą tej metody jest niekontrolowane aktywne wdychanie podmiotu. Metoda „impulsowa” (wtryskowa) Elsberga-Levy'ego nie ma tej wady.

Olfaktometr Elsberga to kolba z roztworem alkoholu poliwinylowego, hermetycznie zamknięta gumowym korkiem, do której włożono dwie szklane rurki (krótką i długą) z gumowymi wężykami na końcach proksymalnych. Wąż długiej rurki jest zamknięty kranikiem lub zaciskiem. Wąż krótkiej rurki rozgałęzia się na dwie rurki z oliwkami na końcach. Powietrze wprowadza się do kolby przez długą rurkę za pomocą strzykawki z dyszą, która wypiera opary alkoholu poliwinylowego przez krótką rurkę i oliwki. Zasada wtryskiwacza do podawania alkoholu poliwinylowego została wykorzystana w olfaktometrze N. S. Melnikovej i L. B. Daynyaka (1959). W kolejnych latach opracowano różne bardziej zaawansowane konstrukcje olfaktometrów z elektromechanicznym i elektronicznym dozowaniem PV, ze złożonym systemem kondycjonowania mieszanki zapachowej przez temperaturę, wilgotność i stężenie pary w różnych trybach ich podawania (tryby przerywany, ciągły, rosnący, malejący).

Badanie ilościowe funkcji węchowej można przeprowadzić w niezwykle prosty sposób, stosując bibułę filtracyjną i wzrastające stężenie dowolnej substancji, na przykład w zakresie 0,2-0,5% roztworu alkoholu etylowego, 0,2-0,9% roztworu kwasu octowego itp. W tym celu można dozować objętość powietrza nasyconego oparami węchowymi pochodzącymi z roztworu za pomocą strzykawki iniekcyjnej (modyfikacja metody Elsberga-Leviego) poprzez zasysanie tego powietrza do strzykawki iniekcyjnej (10 lub 20 ml), a następnie wprowadzanie tego powietrza do jamy nosowej w ilości 1, 2, 3 ml itd. aż do pojawienia się wrażenia węchowego. Ta ostatnia metoda jest prosta, niezawodna i nie wymaga praktycznie żadnych kosztów materiałowych. Do skonstruowania takiego urządzenia potrzebna jest kolba wypełniona w 1/3 roztworem octu stołowego; gumowy korek z dwiema szklanymi rurkami, na które zakłada się dwa gumowe wężyki z zaciskami; strzykawka ściśle włożona do jednego z wężyków oraz cienki gumowy cewnik do wprowadzania powietrza pobranego z kolby zawierającej opary octu do nosa. Przed ostatecznym wciągnięciem powietrza wykonuje się dwa lub trzy zasysania strzykawką, aby napełnić rurkę wylotową oparami octu. Szklany koniec rurki wlotowej, włożony do wnęki kolby, powinien być umieszczony znacznie niżej niż koniec drugiej szklanej rurki, ale nie dotykać cieczy. Zaletą tej metody jest to, że zapewnia ona dozowane wymuszone wprowadzenie PV do jamy nosowej na żądaną głębokość, aż do szczeliny węchowej, co eliminuje niekontrolowaną siłę wdechu w metodach, które nie przewidują wymuszonego wprowadzenia PV.