Bezsenność (insomnia)

Bezsenność to „nawracające zaburzenia w rozpoczęciu, trwaniu, utrwalaniu lub jakości snu, które występują pomimo zapewnienia odpowiedniej ilości czasu i warunków do snu i charakteryzują się zaburzeniami różnego rodzaju aktywności w ciągu dnia”.

W tej definicji należy podkreślić główne cechy, a mianowicie:

• przewlekły charakter zaburzeń snu (występują przez kilka nocy);
• możliwość wystąpienia różnego rodzaju zaburzeń snu;
• dostępność wystarczającej ilości czasu na zapewnienie snu danej osobie (na przykład brak snu u intensywnie pracujących członków społeczeństwa przemysłowego nie może być uważany za bezsenność);
• występowanie zaburzeń w funkcjonowaniu dziennym w postaci obniżonej uwagi, nastroju, senności w ciągu dnia, objawów wegetatywnych itp.

Epidemiologia bezsenności

Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu, jej częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 12-22%. Częstość występowania zaburzeń cyklu snu i czuwania w ogóle, a bezsenności w szczególności, jest bardzo wysoka wśród pacjentów neurologicznych, chociaż często schodzą one na dalszy plan na tle masywnych zaburzeń neurologicznych.

Częstotliwość bezsenności w niektórych chorobach neurologicznych. Przeczytaj także: Sen i inne choroby

Choroby	Częstotliwość zaburzeń snu, %
	Subiektywny	Cel
Udar (okres ostry)	45-75	100
Parkinsonizm	60-90	Do 90
Padaczka	15-30	Do 90
Bóle głowy	30-60	Do 90
Demencja	15-25	100
Choroby nerwowo-mięśniowe	Do 50	?

Niewątpliwie bezsenność częściej dotyka osoby starsze. Wynika to zarówno z fizjologicznych zmian w cyklu snu i czuwania związanych z wiekiem, jak i z wysokiej częstości występowania chorób somatycznych i neurologicznych, które mogą powodować zaburzenia snu (nadciśnienie tętnicze, przewlekły ból itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny bezsenności

Przyczyny bezsenności są różne: stres, nerwice; zaburzenia psychiczne; choroby somatyczne i endokrynologiczno-metaboliczne; stosowanie leków psychotropowych, alkoholu; czynniki toksyczne; organiczne uszkodzenia mózgu; zespoły chorobowe występujące w czasie snu (zespół bezdechu sennego, zaburzenia ruchowe w czasie snu); zespoły bólowe; niekorzystne warunki zewnętrzne (hałas itp.); praca zmianowa; zmiany strefy czasowej; zaburzenia higieny snu itp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy bezsenności

Fenomenologia kliniczna bezsenności obejmuje zaburzenia przedsenne, śródsenne i posenne.

• Zaburzenia przedsenne - trudności w zasypianiu. Najczęstszą dolegliwością są trudności w zasypianiu; przy dłuższym przebiegu mogą rozwinąć się patologiczne rytuały kładzenia się do łóżka, a także „lęk łóżkowy” i lęk przed „niespaniem”. Chęć zaśnięcia znika, gdy tylko pacjenci znajdą się w łóżku: pojawiają się niepokojące myśli i wspomnienia, wzrasta aktywność ruchowa w celu znalezienia wygodnej pozycji. Początek senności przerywany jest przez najcichszy dźwięk, fizjologiczne mioklonie. Jeśli zdrowa osoba zasypia w ciągu kilku minut (3-10 minut), to u pacjentów niekiedy przeciąga się to na 2 godziny lub dłużej. Badania polisomnograficzne odnotowują znaczne wydłużenie czasu zasypiania, częste przejścia z 1. i 2. etapu pierwszego cyklu snu do czuwania.
• Zaburzenia wewnątrzsomowe obejmują częste nocne wybudzenia, po których pacjent nie może zasnąć przez długi czas, oraz odczucia płytkiego snu. Wybudzenia są powodowane zarówno przez czynniki zewnętrzne (głównie hałas), jak i wewnętrzne (przerażające sny, lęki i koszmary, ból i zmiany wegetatywne w postaci niewydolności oddechowej, tachykardii, zwiększonej aktywności ruchowej, parcia na mocz itp.). Wszystkie te czynniki mogą wybudzić zdrowe osoby, ale u pacjentów próg wybudzenia jest znacznie obniżony, a proces zasypiania jest utrudniony. Obniżenie progu wybudzenia jest w dużej mierze spowodowane niewystarczającą głębokością snu. Polisomnograficzne korelaty tych odczuć to zwiększona reprezentacja płytkiego snu (stadia I i II FMS), częste wybudzenia, długie okresy czuwania w trakcie snu, zmniejszenie głębokiego snu (δ-sen) i zwiększona aktywność ruchowa.
• Zaburzenia postsomniczne (występujące bezpośrednio po przebudzeniu) – wczesne budzenie się rano, zmniejszona wydajność, uczucie „rozbicia”, niezadowolenie ze snu.

Formy bezsenności

W życiu codziennym najczęstszą przyczyną zaburzeń snu jest bezsenność adaptacyjna – zaburzenie snu, które występuje na tle ostrego stresu, konfliktu lub zmian w otoczeniu. W wyniku działania tych czynników wzrasta ogólna aktywność układu nerwowego, co utrudnia zasypianie podczas zasypiania wieczorem lub budzenia się w nocy. W przypadku tej formy zaburzeń snu przyczynę można ustalić z dużą pewnością. Czas trwania bezsenności adaptacyjnej nie przekracza 3 miesięcy.

Jeśli zaburzenia snu utrzymują się przez dłuższy czas, dołączają do nich zaburzenia psychiczne (najczęściej powstawanie „lęku przed snem”). W tym przypadku aktywacja układu nerwowego wzrasta w godzinach wieczornych, gdy chory próbuje „zmusić” się do szybszego zaśnięcia, co prowadzi do pogorszenia zaburzeń snu i wzrostu lęku następnego wieczoru. Tę formę zaburzeń snu nazywa się bezsennością psychofizjologiczną.

Szczególną formą bezsenności jest pseudoinsomnia (wcześniej nazywana zaburzoną percepcją snu lub agnozją snu), w której pacjent twierdzi, że w ogóle nie śpi, ale obiektywne badanie potwierdza, że miał wystarczająco długi sen (6 godzin lub więcej). Pseudoinsomnia jest spowodowana zaburzeniem percepcji własnego snu, związanym przede wszystkim ze specyfiką poczucia czasu w nocy (okresy czuwania w nocy są dobrze pamiętane, podczas gdy okresy snu, przeciwnie, są amnesyjne) i fiksacją na problemach własnego zdrowia związanych z zaburzeniami snu.

Bezsenność może również rozwinąć się na tle nieodpowiedniej higieny snu, czyli cech życia człowieka, które prowadzą do zwiększonej aktywacji układu nerwowego (picie kawy, palenie tytoniu, stres fizyczny i psychiczny wieczorem) lub warunków, które uniemożliwiają zasypianie (chodzenie spać o różnych porach dnia, korzystanie z jasnego światła w sypialni, niewygodne otoczenie do snu). Podobna do tej formy zaburzeń snu jest behawioralna bezsenność wieku dziecięcego, spowodowana kształtowaniem się u dzieci nieprawidłowych skojarzeń związanych ze snem (na przykład potrzeba zasypiania tylko przy kołysaniu), a przy próbie ich wyeliminowania lub skorygowania dziecko aktywnie się temu opiera, co prowadzi do skrócenia czasu snu.

Spośród tzw. wtórnych (związanych z innymi chorobami) zaburzeń snu, bezsenność najczęściej obserwuje się w zaburzeniach psychicznych (w starym rozumieniu - w chorobach kręgu nerwicowego). 70% pacjentów z nerwicami ma zaburzenia inicjacji i podtrzymywania snu. Zaburzenia snu są często głównym czynnikiem objawotwórczym, przez co, zdaniem pacjenta, rozwijają się liczne dolegliwości wegetatywne (bóle głowy, zmęczenie, pogorszenie widzenia itp.) i ograniczona jest aktywność społeczna (np. uważa, że nie może pracować, ponieważ nie wysypia się). Szczególnie dużą rolę w rozwoju bezsenności odgrywają lęk i depresja. Tak więc w różnych zaburzeniach depresyjnych częstość występowania zaburzeń snu nocnego sięga 100% przypadków. Za korelaty polisomnograficzne depresji uważa się skrócenie okresu utajonego snu REM (<40 min - kryterium ścisłe, <65 min - kryterium „demokratyczne”), zmniejszenie czasu trwania snu δ w pierwszym cyklu snu oraz snu α-δ. Zwiększony lęk najczęściej objawia się w zaburzeniach przedsennych, a w miarę postępu choroby - w dolegliwościach śródsennych i posomnicznych. Objawy polisomnograficzne przy wysokim lęku są niespecyficzne i są uwarunkowane przedłużonym zasypianiem, wzrostem stadiów powierzchniowych, aktywności ruchowej, czasem czuwania, zmniejszeniem czasu trwania snu i głębokich stadiów snu powolnego.

Skargi na zaburzenia snu są również dość powszechne wśród pacjentów cierpiących na choroby somatyczne, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca itp.

Szczególną formą bezsenności są zaburzenia snu związane z zaburzeniem rytmów biologicznych organizmu. W tym przypadku „zegar wewnętrzny”, który sygnalizuje nadejście snu, przygotowuje się na nadejście snu albo zbyt późno (na przykład o 3-4 rano), albo zbyt wcześnie. W związku z tym zasypianie jest zaburzone, gdy dana osoba bezskutecznie próbuje zasnąć o społecznie akceptowalnej porze, albo poranne budzenie następuje zbyt wcześnie według standardowego czasu (ale o „właściwej” porze według wewnętrznego zegara). Częstym przypadkiem zaburzeń snu związanych z zaburzeniem rytmów biologicznych jest „zespół jet lag” – bezsenność, która rozwija się przy szybkim przemieszczaniu się przez kilka stref czasowych w jednym lub drugim kierunku.

[ 10 ]

Przebieg bezsenności

W zależności od przebiegu rozróżnia się bezsenność ostrą (<3 tygodnie) i przewlekłą (>3 tygodnie). Bezsenność trwającą krócej niż 1 tydzień nazywa się przejściową. Przewlekłości bezsenności sprzyjają utrzymujący się stres, depresja, lęk, nastawienie hipochondryczne, aleksytymia (trudności z różnicowaniem i opisywaniem własnych emocji i odczuć) oraz nieracjonalne stosowanie tabletek nasennych.

Konsekwencje bezsenności

Bezsenność ma swoje społeczne i medyczne konsekwencje. Te pierwsze mają duży oddźwięk społeczny, przede wszystkim w związku z problemem senności w ciągu dnia. Dotyczy to w szczególności problemu prowadzenia pojazdów. Wykazano, że pod względem wpływu na koncentrację i szybkość reakcji 24-godzinny brak snu jest równoważny stężeniu alkoholu we krwi wynoszącemu 0,1% (stan upojenia potwierdza się przy stężeniu etanolu wynoszącym 0,08%). Medyczne konsekwencje bezsenności są obecnie aktywnie badane. Wykazano, że bezsenność jest związana z chorobami psychosomatycznymi - nadciśnieniem tętniczym, przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka, atopowym zapaleniem skóry, astmą oskrzelową itp. Wpływ braku snu jest szczególnie wyraźny w populacji dziecięcej: przede wszystkim w postaci pogorszenia zdolności uczenia się i zachowania w grupie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza bezsenności

Główne zasady diagnostyki bezsenności są następujące: ocena indywidualnego stereotypu chronobiologicznego danej osoby (sowa/skowronek, osoba śpiąca krótko/długo), który prawdopodobnie jest uwarunkowany genetycznie; uwzględnienie cech kulturowych (siesta w Hiszpanii), aktywności zawodowej (praca nocna i zmianowa); analiza obrazu klinicznego, danych z badań psychologicznych, wyników polisomnografii; ocena chorób współistniejących (somatycznych, neurologicznych, psychicznych), skutków toksycznych i lekowych.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie bezsenności

Do metod leczenia bezsenności bez użycia leków zalicza się higienę snu, psychoterapię, fototerapię (terapię jasnym, białym światłem), encefalofonię („muzykę mózgu”), akupunkturę, biofeedback i fizjoterapię.

Ważnym i nieodłącznym elementem leczenia każdej formy bezsenności jest zachowanie higieny snu, co wiąże się ze stosowaniem się do poniższych zaleceń.

• Kładź się spać i wstawaj o tej samej porze.
• Unikaj snu w ciągu dnia, szczególnie po południu.
• Nie pij herbaty i kawy wieczorem.
• Zredukuj sytuacje stresowe i napięcie psychiczne, zwłaszcza wieczorem.
• Aktywność fizyczną należy zaplanować na wieczór, jednak nie później niż 2 godziny przed snem.
• Regularnie stosuj zabiegi wodne przed snem. Możesz wziąć chłodny prysznic (lekkie schłodzenie ciała jest jednym z elementów fizjologii zasypiania). W niektórych przypadkach dopuszczalny jest ciepły prysznic (o komfortowej temperaturze), dopóki nie poczujesz lekkiego rozluźnienia mięśni. Nie zaleca się stosowania zabiegów wodnych kontrastowych, nadmiernie gorących lub zimnych kąpieli.

Leczenie bezsenności lekami

W idealnym przypadku należy leczyć chorobę, która spowodowała bezsenność, która w większości przypadków jest jednym z przejawów określonej patologii. Jednak w większości przypadków identyfikacja czynnika etiologicznego jest trudna lub przyczyny bezsenności u konkretnego pacjenta są liczne i nie można ich wyeliminować. W takich przypadkach należy ograniczyć się do przepisywania terapii objawowej, czyli tabletek nasennych. Historycznie, jako tabletki nasenne stosowano wiele leków z różnych grup - bromki, opium, barbiturany, neuroleptyki (głównie pochodne fenotiazyny), leki przeciwhistaminowe itp. Znaczącym krokiem w leczeniu bezsenności było wprowadzenie do praktyki klinicznej benzodiazepin - chlordiazepoksydu (1960), diazepamu (1963), oksazepamu (1965); Jednocześnie leki z tej grupy mają wiele negatywnych skutków (uzależnienie, zależność, konieczność ciągłego zwiększania dawki dobowej, zespół odstawienia, pogorszenie zespołu bezdechu sennego, pogorszenie pamięci, uwagi, czasu reakcji itp.). W związku z tym opracowano nowe tabletki nasenne. Szeroko stosowane są leki z grupy „trzech Z” - zopiklon, zolpidem, zaleplon (agoniści różnych podtypów receptorów kompleksu postsynaptycznego receptora GABA-ergicznego). Melatonina (melaksen) i agoniści receptora melatoniny mają duże znaczenie w leczeniu bezsenności.

Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego bezsenności są następujące.

• Preferencyjne stosowanie leków o krótkim okresie działania, takich jak zaleplon, zolpidem, zopiklon (wymienione według wzrastającego okresu półtrwania).
• Aby uniknąć powstania przyzwyczajenia i uzależnienia, czas trwania recepty na tabletki nasenne nie powinien przekraczać 3 tygodni (optymalnie 10-14 dni). W tym czasie lekarz powinien ustalić przyczyny bezsenności.
• Pacjentom w podeszłym wieku należy przepisać połowę dziennej dawki tabletek nasennych (w porównaniu do pacjentów w średnim wieku); ważne jest, aby wziąć pod uwagę ich możliwe interakcje z innymi lekami.
• Jeśli istnieje choćby minimalne podejrzenie, że przyczyną bezsenności jest zespół bezdechu sennego i nie można go potwierdzić polisomnograficznie, można zastosować doksylaminę i melatoninę.
• Jeżeli przy subiektywnym niezadowoleniu ze snu, obiektywnie odnotowany czas snu przekracza 6 godzin, przepisanie środków nasennych jest nieuzasadnione (wskazana jest psychoterapia).
• Pacjenci, którzy przez długi czas zażywali leki nasenne, muszą zrobić sobie „przerwę w leczeniu”, która pozwala im zmniejszyć dawkę leku lub zastąpić go innym (dotyczy to przede wszystkim benzodiazepin i barbituranów).
• W razie potrzeby wskazane jest stosowanie środków nasennych (szczególnie leków z grupy „trzy Z”).

Przy przepisywaniu leków nasennych pacjentom neurologicznym należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

• Głównie pacjenci w podeszłym wieku.
• Ograniczone możliwości wykorzystania agonistów różnych podtypów receptorów kompleksu postsynaptycznego receptora GABA-ergicznego (w chorobach wywołanych patologią mięśni i przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego).
• Wyższa zapadalność na zespół bezdechu sennego (2-5 razy wyższa niż w populacji ogólnej).
• Większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków nasennych (szczególnie benzodiazepin i barbituranów, które często powodują powikłania takie jak ataksja, zaburzenia pamięci, parkinsonizm polekowy, zespoły dystoniczne, demencja itp.).

Jeśli bezsenność jest związana z depresją, leki przeciwdepresyjne są optymalne do leczenia zaburzeń snu. Szczególnie interesujące są leki przeciwdepresyjne, które mają działanie hipnotyczne bez działania uspokajającego, w szczególności agonisty receptorów melatoniny mózgowej typu 1 i 2 (agomelatyna).