Cholestaza noworodka

Cholestaza jest naruszeniem wydalania bilirubiny, co prowadzi do wzrostu poziomu bilirubiny bezpośredniej i żółtaczki. Istnieje wiele przyczyn cholestazy, które ujawniają się w badaniach laboratoryjnych, skanowaniu wątroby i dróg żółciowych, a czasami biopsji wątroby i chirurgii. Leczenie cholestazy zależy od przyczyny.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny cholestazy noworodków

Cholestaza może wystąpić w wyniku zaburzeń pozawątrobowych lub wewnątrzwątrobowych lub w połączeniu. Najczęstszą przyczyną pozawątrobową jest atrezja dróg żółciowych. Znana jest duża liczba zaburzeń wewnątrzwątrobowych, które są zjednoczone wspólnym określeniem "zespół noworodkowego zapalenia wątroby".

Atrezja dróg żółciowych jest niedrożnością dróg żółciowych z powodu postępującej stwardnienia pozawątrobowych dróg żółciowych. W większości przypadków atrezja dróg żółciowych rozwija się kilka tygodni po urodzeniu, prawdopodobnie po procesie zapalnym i zmianach bliznowatych poza wątrobowych (a czasami wewnątrzwątrobowych) dróg żółciowych. Ten stan występuje rzadko u wcześniaków lub u dzieci bezpośrednio po urodzeniu. Przyczyna odpowiedzi zapalnej nie jest znana, ale uważa się, że istnieją przyczyny zakaźne.

Zespół noworodkowego zapalenia wątroby (zapalenie wątroby olbrzymiokomórkowej) jest procesem zapalnym w wątrobie noworodka. Znana jest duża liczba przyczyn metabolicznych, zakaźnych i genetycznych; w niektórych przypadkach choroba jest idiopatyczna. Choroby metaboliczne obejmują niedobór alfa1 antytrypsyny, mukowiscydozę, hemochromatozę noworodków, uszkodzenia łańcucha oddechowego i utlenianie kwasów tłuszczowych. Do przyczyn zakaźnych należą: kiła wrodzona, wirusy ECHO, niektóre herpeswirusy (wirus opryszczki pospolitej, wirus cytomegalii); Wirusy zapalenia wątroby są mniej prawdopodobne. Znane są również rzadsze wady genetyczne, takie jak zespół Allagila i postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa.

[5], [6], [7],

Patofizjologia cholestazy nowonarodzonych

W przypadku cholestazy główną przyczyną jest niedostateczne wydalanie bilirubiny, co prowadzi do zwiększenia stężenia bilirubiny we krwi i zmniejszenia kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym. W związku z niską zawartością kwasów żółciowych w przewodzie zespół złego wchłaniania tłuszczów rozwija się układ trawienny i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), co prowadzi do niedoborów witamin, niedożywienie, zahamowanie wzrostu.

Objawy cholestazy noworodków

Objawy cholestazy są wykrywane podczas pierwszych dwóch tygodni życia. U dzieci obserwuje się żółtaczkę i często ciemne zabarwienie moczu (sprzężona bilirubina), achiolowy stolec, hepatomegalię. Jeśli cholestaza trwa nadal, swędzenie stale się rozwija, a także objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; krzywa wzrostu może się zmniejszyć. Jeśli przyczyna choroby prowadzi do rozwoju zwłóknienia i marskości wątroby, nadciśnienie wrotne może rozwinąć się z następującymi po nim wodobrzuszami i krwotokiem z przewodu pokarmowego z żylaków przełyku.

Rozpoznanie cholestazy noworodka

Każdy dziecko z żółtaczką po dwóch tygodniach życia powinna być zbadane w celu określenia żółci z pomiarem całkowitej i bezpośredniej bilirubiny, enzymów wątrobowych i innych testach funkcji wątroby, takich jak albumina, PT i PTT. Cholestazę wykrywa się przez zwiększenie bilirubiny całkowitej i bezpośredniej; po potwierdzeniu rozpoznania cholestazy konieczne są dalsze badania w celu ustalenia jego przyczyny. Ten test obejmuje testy do wykrywania czynników zakaźnych (np toksoplazmoza, różyczki, wirusem cytomegalii, wirusem opryszczki, IMS, wirus zapalenia wątroby typu B i C), zaburzenia metaboliczne, w tym na mocz na kwasy organiczne, aminokwasy w surowicy krwi, alfa-1 antytrypsyny, próbki potu do diagnostyki i mukowiscydoza, mocz do oznaczania substancji redukujących, testy na galaktozoję. Należy również przeprowadzić skanowanie wątroby; Wydalanie kontrast w jelicie eliminuje atrezja dróg żółciowych, ale niewystarczające wydzielanie może być obserwowany zarówno przy atrezja dróg żółciowych, oraz w poważnych noworodkowej wątroby. USG brzucha może pomóc w ocenie rozmiaru wątroby i pęcherzyka żółciowego oraz wizualizacji wspólnego przewodu żółciowego, ale dane te nie są właściwe.

Jeśli nie postawiono diagnozy, biopsję wątroby wykonuje się stosunkowo wcześnie. U pacjentów z atrezją dróg żółciowych typowy wzrost triad portalowych, proliferacja dróg żółciowych, nasilił zwłóknienie. Wirusowe zapalenie wątroby noworodka charakteryzuje się zaburzeniem struktury lobules z wielojądrowymi gigantycznymi komórkami. Czasami diagnoza pozostaje niejasna, a następnie wymagana jest interwencja chirurgiczna z operacyjną cholangiografią.

[8], [9], [10], [11]

Leczenie cholestazy noworodka

Wstępne leczenie noworodków cholestazy konserwatywne i obejmuje dostarczenie odpowiedniej mocy dla wprowadzenia w witaminy A, D, E i K. W niemowląt karmionych sztucznie należy stosować mieszaniny o wysokiej zawartości triglicerydów o średniej długości łańcucha, ponieważ są lepiej wchłaniane z niedoborem kwasów żółciowych. Wymaga wprowadzenia wystarczającej liczby kalorii; dzieci mogą potrzebować więcej niż 130 kcal / (kg x dzień). U dzieci, u których występuje niewielka ilość wydzieliny z żółcią, podawanie kwasu ursodeoksycholowego w dawce 10-15 mg / kg raz lub dwa razy dziennie może zmniejszyć swędzenie.

Nie ma specjalnego leczenia zapalenia wątroby noworodków. Dzieci z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych wymagają chirurgicznego badania śródoperacyjnego cholangiografii. Jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, portoenterostomię wykonuje Kasai. Idealnie powinno się to robić w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Po tym okresie prognoza znacząco się pogarsza. Po operacji wielu pacjentów ma poważne przewlekłe problemy, w tym uporczywą cholestazę, nawracające wznoszące się zapalenie dróg żółciowych, opóźnienie w przybraniu na wadze. Nawet przy optymalnym leczeniu u wielu dzieci rozwija się marskość wątroby i wymaga przeszczepu wątroby.

Jakie są prognozy cholestazy noworodka?

Atrezja dróg żółciowych postępuje, a przy braku leczenia prowadzi do niewydolności wątroby, marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym na kilka miesięcy i śmierci dziecka do roku. Noworodkowa cholestaza związana z zespołem noworodkowego zapalenia wątroby (szczególnie idiopatyczna) jest zwykle powoli ustępowana, jednak może dojść do uszkodzenia tkanki wątroby i doprowadzić do śmierci.