Cholestaza noworodków

Cholestaza to zaburzenie wydalania bilirubiny, które powoduje podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej i żółtaczkę. Istnieje wiele znanych przyczyn cholestazy, które są identyfikowane za pomocą badań laboratoryjnych, obrazowania wątroby i dróg żółciowych, a czasami biopsji wątroby i operacji. Leczenie cholestazy zależy od przyczyny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny cholestazy noworodkowej

Cholestaza może być wynikiem zaburzeń zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych lub ich kombinacji. Najczęstszą przyczyną pozawątrobową jest atrezja dróg żółciowych. Znanych jest wiele zaburzeń wewnątrzwątrobowych, które łączy zbiorcze określenie „zespół zapalenia wątroby noworodków”.

Atrezja dróg żółciowych to niedrożność dróg żółciowych spowodowana postępującą stwardnieniem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W większości przypadków atrezja dróg żółciowych rozwija się kilka tygodni po urodzeniu, prawdopodobnie po zapaleniu i bliznowaceniu zewnątrzwątrobowych (a czasami wewnątrzwątrobowych) dróg żółciowych. Stan ten jest rzadki u wcześniaków lub u dzieci bezpośrednio po urodzeniu. Przyczyna reakcji zapalnej jest nieznana, ale uważa się, że mają na to wpływ przyczyny zakaźne.

Zespół zapalenia wątroby noworodków (olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby) to proces zapalny w wątrobie noworodka. Znanych jest wiele przyczyn metabolicznych, zakaźnych i genetycznych; niektóre przypadki są idiopatyczne. Choroby metaboliczne obejmują niedobór alfa1-antytrypsyny, mukowiscydozę, hemochromatozę noworodków, wady łańcucha oddechowego i wady utleniania kwasów tłuszczowych. Przyczyny zakaźne obejmują kiłę wrodzoną, wirusy ECHO i niektóre wirusy opryszczki (wirus opryszczki pospolitej, cytomegalowirus); wirusy zapalenia wątroby są rzadsze. Mniej powszechne wady genetyczne obejmują zespół Allagille'a i postępującą rodzinną cholestazę wewnątrzwątrobową.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofizjologia cholestazy noworodkowej

W cholestazie główną przyczyną jest niedostateczne wydalanie bilirubiny, co prowadzi do wzrostu stężenia bilirubiny sprzężonej we krwi i spadku kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym. W wyniku niskiej zawartości kwasów żółciowych w przewodzie pokarmowym rozwija się zespół złego wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), co prowadzi do hipowitaminozy, niedożywienia i zahamowania wzrostu.

Objawy cholestazy noworodkowej

Objawy cholestazy są wykrywane w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Dzieci mają żółtaczkę i często ciemny mocz (bilirubina sprzężona), stolce acholiczne i hepatomegalię. Jeśli cholestaza utrzymuje się, rozwija się uporczywy świąd, a także objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; krzywa wzrostu może się obniżyć. Jeśli choroba przyczynowa prowadzi do rozwoju zwłóknienia wątroby i marskości wątroby, może rozwinąć się nadciśnienie wrotne, a następnie wodobrzusze i krwawienie z przewodu pokarmowego z żylaków przełyku.

Diagnostyka cholestazy noworodkowej

Każde niemowlę z żółtaczką po 2 tygodniu życia powinno zostać zbadane pod kątem cholestazy poprzez pomiar całkowitej i bezpośredniej bilirubiny, enzymów wątrobowych i innych testów czynności wątroby, w tym albuminy, PT i PTT. Cholestazę diagnozuje się na podstawie wzrostu całkowitej i bezpośredniej bilirubiny; po potwierdzeniu diagnozy cholestazy konieczne są dalsze badania w celu ustalenia przyczyny. Badania te obejmują testy na czynniki zakaźne (np. toksoplazmozę, różyczkę, cytomegalowirusa, wirusa opryszczki, UTI, wirusy zapalenia wątroby typu B i C) i zaburzenia metaboliczne, w tym kwasy organiczne w moczu, aminokwasy w surowicy, alfa1-antytrypsynę, testy potowe na mukowiscydozę, substancje redukujące mocz i testy na galaktozemię. Należy również wykonać skan wątroby; Wydalanie kontrastu do jelita wyklucza atrezję dróg żółciowych, ale niewystarczające wydalanie może być obserwowane zarówno w atrezji dróg żółciowych, jak i ciężkim zapaleniu wątroby noworodków. USG jamy brzusznej może okazać się pomocne w ocenie wielkości wątroby i uwidocznieniu pęcherzyka żółciowego oraz przewodu żółciowego wspólnego, jednak uzyskane wyniki nie są swoiste.

Jeśli nie postawiono diagnozy, biopsję wątroby wykonuje się zazwyczaj stosunkowo wcześnie. U pacjentów z atrezją dróg żółciowych występują zazwyczaj powiększone triady wrotne, proliferacja dróg żółciowych i zwiększone włóknienie. Noworodkowe zapalenie wątroby charakteryzuje się nieprawidłową strukturą zrazikową z wielojądrowymi komórkami olbrzymimi. Czasami diagnoza pozostaje niejasna i wówczas konieczna jest interwencja chirurgiczna z operacyjną cholangiografią.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie cholestazy noworodkowej

Początkowe leczenie cholestazy noworodkowej jest zachowawcze i polega na zapewnieniu odpowiedniego odżywiania witaminami A, D, E i K. Preparaty o wysokiej zawartości średniołańcuchowych trójglicerydów powinny być stosowane u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym, ponieważ są lepiej wchłaniane w warunkach niedoboru kwasów żółciowych. Należy zapewnić wystarczającą ilość kalorii; niemowlęta mogą wymagać więcej niż 130 kcal/(kg x dzień). U niemowląt, u których występuje niewielka ilość wydzieliny żółciowej, kwas ursodeoksycholowy 10-15 mg/kg raz lub dwa razy dziennie może zmniejszyć świąd.

Nie ma konkretnego leczenia zapalenia wątroby u noworodków. Dzieci z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych wymagają oceny chirurgicznej z cholangiografią śródoperacyjną. Jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, wykonuje się portoenterostomię metodą Kasai. Najlepiej, aby zostało to wykonane w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Po tym czasie rokowanie jest znacznie gorsze. Po operacji wielu pacjentów ma poważne przewlekłe problemy, w tym przewlekłą cholestazę, nawracające wstępujące zapalenie dróg żółciowych i brak rozwoju. Nawet przy optymalnym leczeniu u wielu dzieci rozwija się marskość wątroby i wymagany jest przeszczep wątroby.

Jakie są rokowania w przypadku cholestazy noworodkowej?

Atrezja dróg żółciowych jest postępująca i jeśli nie jest leczona, prowadzi do niewydolności wątroby, marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym w ciągu kilku miesięcy i śmierci niemowlęcia przed ukończeniem pierwszego roku życia. Cholestaza noworodkowa związana z zespołem zapalenia wątroby noworodków (szczególnie idiopatyczna) zwykle ustępuje powoli, ale może dojść do uszkodzenia tkanki wątroby i zgonu.