Choroba zapalna miednicy mniejszej

Zapalenie miednicy mniejszej to całe spektrum stanów zapalnych górnego odcinka dróg rodnych u kobiet, które mogą obejmować dowolną kombinację zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodów, ropnia jajowodowo-jajnikowego i zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny choroba zapalna miednicy mniejszej

W większości przypadków zaangażowane są organizmy przenoszone drogą płciową, zwłaszcza N. gonorrhoeae i C. trachomatis; jednak choroba zapalna miednicy mniejszej może być spowodowana przez organizmy, które są częścią flory pochwy, takie jak beztlenowce, G. vaginalis, H. influenzae, gram-ujemne enterobakterie i Streptococcus agalactiae. Niektórzy eksperci uważają również, że M. hominis i U. urealyticum mogą być czynnikiem etiologicznym choroby zapalnej miednicy mniejszej.

Choroby te są wywoływane przez gonokoki, chlamydie, paciorkowce, gronkowce, mykoplazmy, E. coli, enterokoki i proteus. W ich występowaniu główną rolę odgrywają patogeny beztlenowe (bakteroidy). Z reguły procesy zapalne są wywoływane przez mieszaną mikroflorę.

Patogeny chorób zapalnych najczęściej są przenoszone z zewnątrz (zakażenie egzogenne); rzadziej występują procesy, których pochodzenie wiąże się z wnikaniem drobnoustrojów z jelit lub innych ognisk zakażenia do organizmu kobiety (zakażenie endogenne). Choroby zapalne o etiologii septycznej występują, gdy integralność tkanek jest naruszona (wrota zakażenia).

[ 3 ]

Formularze

Choroby zapalne górnych narządów płciowych lub choroby zapalne narządów miednicy obejmują zapalenie endometrium (myometrium), jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy. Izolowane zapalenie tych narządów układu płciowego jest rzadkie w praktyce klinicznej, ponieważ wszystkie stanowią jeden układ funkcjonalny.

Na podstawie przebiegu klinicznego choroby i na podstawie badań patomorfologicznych rozróżnia się dwie postacie kliniczne ropnych chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych: niepowikłaną i powikłaną, co ostatecznie determinuje wybór taktyki leczenia.

Do nieskomplikowanych formularzy zaliczają się:

• zapalenie błony śluzowej macicy
• ostre ropne zapalenie jajowodów,
• zapalenie miednicy i otrzewnej,

Do nowotworów powikłanych zalicza się wszelkie otoczone torebką guzy zapalne przydatków – ropne twory jajowodowo-jajnikowe.

Komplikacje i konsekwencje

Każda postać choroby zapalnej górnych żeńskich narządów płciowych może być powikłana rozwojem ostrego procesu ropnego.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka choroba zapalna miednicy mniejszej

Rozpoznanie ustala się na podstawie dolegliwości pacjentki, danych z historii życia i chorób, badania ogólnego i wyników badania ginekologicznego. Bierze się pod uwagę charakter zmian morfologicznych w narządach płciowych wewnętrznych (zapalenie jajowodów i jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie mięśnia macicy, ropień jajowodowo-jajnikowy, ropowica jajowodowo-jajnikowa, zapalne tworzenie jajowodowo-jajnikowe, zapalenie miednicy mniejszej, zapalenie otrzewnej) oraz przebieg procesu zapalnego (ostry, podostry, przewlekły). Rozpoznanie musi odzwierciedlać obecność współistniejących chorób ginekologicznych i pozagenitalnych.

U wszystkich pacjentek należy wykonać badanie wydzieliny z cewki moczowej, pochwy, kanału szyjki macicy (w razie potrzeby również popłuczyn z odbytu) w celu określenia flory bakteryjnej i wrażliwości wyizolowanego patogenu na antybiotyki, a także wydzieliny z jajowodów, zawartości jamy brzusznej (wysięku), pobranej w trakcie laparoskopii lub laparotomii.

Aby określić stopień zaburzeń mikrokrążenia, wskazane jest określenie liczby erytrocytów, agregacji erytrocytów, hematokrytu, liczby płytek krwi i ich agregacji. Ze wskaźników nieswoistej ochrony należy określić aktywność fagocytarną leukocytów.

Do ustalenia konkretnej etiologii choroby stosuje się metody serologiczne i immunoenzymatyczne. W przypadku podejrzenia gruźlicy należy wykonać odczyny tuberkulinowe.

Dodatkowe metody instrumentalne obejmują badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową małych narządów i laparoskopię. Jeśli laparoskopia nie jest możliwa, nakłucie jamy brzusznej wykonuje się przez tylny sklepienie pochwy.

[ 6 ], [ 7 ]

Notatki diagnostyczne

Ze względu na szeroki zakres objawów i oznak, diagnoza ostrego zapalenia miednicy mniejszej u kobiet stwarza znaczne trudności. Wiele kobiet z zapaleniem miednicy mniejszej ma łagodne do umiarkowanych objawy, które nie zawsze są rozpoznawane jako zapalenie miednicy mniejszej. W konsekwencji opóźnienie w diagnozie i odpowiednim leczeniu prowadzi do powikłań zapalnych w górnym odcinku dróg rodnych. Laparoskopia może być stosowana w celu uzyskania dokładniejszej diagnozy zapalenia jajowodów i pełniejszej diagnozy bakteriologicznej. Jednak ta technika diagnostyczna jest często niedostępna w przypadkach ostrych lub w łagodniejszych przypadkach, w których objawy są łagodne lub niejasne. Ponadto laparoskopia nie nadaje się do wykrywania zapalenia błony śluzowej macicy i łagodnego zapalenia jajowodów. Dlatego też, z reguły, diagnozę zapalenia miednicy mniejszej stawia się na podstawie cech klinicznych.

Rozpoznanie kliniczne ostrego zapalenia miednicy mniejszej jest również słabo zdefiniowane. Dane pokazują, że rozpoznanie kliniczne objawowego zapalenia miednicy mniejszej ma dodatnie wartości predykcyjne (PPV) dla zapalenia jajowodów wynoszące od 65% do 90% w porównaniu z laparoskopią jako standardem. Wartości PPV dla rozpoznania klinicznego ostrego zapalenia miednicy mniejszej różnią się w zależności od cech epidemiologicznych i rodzaju placówki opieki zdrowotnej; są wyższe u aktywnych seksualnie młodych kobiet (zwłaszcza nastolatek), u pacjentów zgłaszających się do klinik STD lub w obszarach o wysokiej częstości występowania rzeżączki i chlamydii. Jednak żadne pojedyncze kryterium historii, fizykalne lub laboratoryjne nie ma takiej samej czułości i swoistości w diagnozowaniu ostrego epizodu zapalenia miednicy mniejszej (tj. kryterium, które można wykorzystać do zidentyfikowania wszystkich przypadków PID i wykluczenia wszystkich kobiet bez zapalenia miednicy mniejszej). Gdy techniki diagnostyczne są łączone, co zwiększa czułość (identyfikuje więcej kobiet z PID) lub swoistość (wyklucza więcej kobiet, które nie mają PID), robią to kosztem siebie nawzajem. Na przykład wymaganie dwóch lub więcej kryteriów wyklucza więcej kobiet bez PID, ale także zmniejsza liczbę zidentyfikowanych kobiet z PID.

Duża liczba epizodów zapalenia miednicy mniejszej pozostaje nierozpoznana. Chociaż niektóre kobiety z PID są bezobjawowe, inne pozostają niezdiagnozowane, ponieważ pracownik służby zdrowia nie potrafi prawidłowo zinterpretować subtelnych lub niespecyficznych objawów i oznak, takich jak nietypowe krwawienie, dyspareunia lub upławy z pochwy („atypowe PID”). Ze względu na trudności diagnostyczne i potencjalne szkody reprodukcyjne u kobiet z nawet łagodnym lub nietypowym PID, eksperci zalecają, aby pracownicy służby zdrowia stosowali „niski próg” do diagnozy PID. Nawet w tych okolicznościach wpływ wczesnego leczenia na wynik kliniczny u kobiet z bezobjawowym lub nietypowym PID jest nieznany. Niniejsze wytyczne dotyczące diagnozy PID mają na celu pomóc pracownikom służby zdrowia rozważyć możliwość PID i uzyskać dodatkowe informacje, aby postawić prawidłową diagnozę. Zalecenia te opierają się częściowo na fakcie, że diagnoza i leczenie innych częstych przyczyn bólu podbrzusza (np. ciąży pozamacicznej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i bólu czynnościowego) prawdopodobnie nie ulegną pogorszeniu, jeśli lekarz zaleci empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe w przypadku zapalenia miednicy mniejszej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kryteria minimalne

Leczenie empiryczne zapalenia miednicy mniejszej należy rozważyć u młodych, aktywnych seksualnie kobiet i innych osób narażonych na choroby przenoszone drogą płciową, jeśli spełnione są wszystkie poniższe kryteria i nie ma innej przyczyny choroby u pacjentki:

• Ból przy palpacji w dolnej części brzucha,
• Ból w przydatkach i
• Bolesne rozciąganie szyi.

Dodatkowe kryteria

Przeszacowanie diagnostyczne jest często uzasadnione, ponieważ nieprawidłowa diagnoza i leczenie mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. Te dodatkowe kryteria można wykorzystać do zwiększenia swoistości diagnostycznej.

Poniżej przedstawiono dodatkowe kryteria, które wspierają rozpoznanie zapalenia miednicy mniejszej:

• Temperatura powyżej 38,3°C,
• Nieprawidłowa wydzielina z szyjki macicy lub pochwy,
• Zwiększone OB,
• Podwyższony poziom białka C-reaktywnego,
• Laboratoryjne potwierdzenie zakażenia szyjki macicy wywołanego przez N. gonorrhoeae lub C. trachomatis.

Poniżej przedstawiono kryteria definiujące rozpoznanie chorób zapalnych miednicy mniejszej, które są potwierdzone w wybranych przypadkach chorób:

• Wynik histopatologiczny biopsji endometrium wskazujący na zapalenie błony śluzowej macicy,
• Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe (lub inna technologia) ukazujące pogrubione, wypełnione płynem jajowody z obecnością lub bez obecności wolnego płynu w jamie brzusznej lub obecność masy jajowodowo-jajnikowej,
• Nieprawidłowości wykryte podczas laparoskopii odpowiadają zapaleniu miednicy mniejszej.

Chociaż decyzję o rozpoczęciu leczenia można podjąć zanim zostanie postawiona diagnoza bakteriologiczna zakażenia N. gonorrhoeae lub C. trachomatis, potwierdzenie diagnozy podkreśla konieczność leczenia partnerów seksualnych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie choroba zapalna miednicy mniejszej

W przypadku wykrycia ostrego stanu zapalnego pacjentkę należy hospitalizować, gdzie zapewniony zostanie jej reżim terapeutyczny i ochronny ze ścisłym przestrzeganiem odpoczynku fizycznego i emocjonalnego. Zalecany jest odpoczynek w łóżku, lód na okolicę podbrzusza (2 godziny z przerwami 30-minutowymi - 1 godzina przez 1-2 dni), łagodna dieta. Aktywność jelit jest dokładnie monitorowana, w razie potrzeby przepisuje się ciepłe lewatywy oczyszczające. Przydatne dla pacjentów są brom, waleriana i środki uspokajające.

Leczenie etiopatogenetyczne chorych z chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej obejmuje zarówno leczenie zachowawcze, jak i terminowe leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze ostrych chorób zapalnych górnych narządów płciowych prowadzone jest kompleksowo i obejmuje:

• terapia antybakteryjna;
• terapia detoksykacyjna i korekcja zaburzeń metabolicznych;
• leczenie przeciwzakrzepowe;
• immunoterapia;
• leczenie objawowe.

Terapia antybakteryjna

Ponieważ czynnik mikrobiologiczny odgrywa decydującą rolę w ostrej fazie zapalenia, w tym okresie choroby decydująca jest terapia antybakteryjna. W pierwszym dniu pobytu pacjenta w szpitalu, gdy nie ma jeszcze danych laboratoryjnych na temat charakteru patogenu i jego wrażliwości na określony antybiotyk, przy przepisywaniu leków bierze się pod uwagę domniemaną etiologię choroby.

W ostatnich latach skuteczność leczenia ciężkich postaci powikłań ropno-zapalnych wzrosła dzięki stosowaniu antybiotyków beta-laktamowych (augmentin, meronem, tienam). „Złotym” standardem jest stosowanie klindamycyny z gentamycyną. Zaleca się zmianę antybiotyków po 7-10 dniach z ponownym oznaczeniem antybiogramów. Ze względu na możliwość rozwoju miejscowej i uogólnionej kandydozy w trakcie terapii antybiotykowej konieczne jest badanie hematologii i urokultur, a także przepisywanie leków przeciwgrzybiczych.

W przypadku wystąpienia skąpomoczu wskazana jest natychmiastowa zmiana dawek stosowanych antybiotyków, biorąc pod uwagę ich okres półtrwania.

Schematy leczenia zapalenia miednicy mniejszej powinny empirycznie eliminować szerokie spektrum potencjalnych patogenów, w tym N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bakterie fakultatywne Gram-ujemne, beztlenowce i paciorkowce. Chociaż niektóre schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego okazały się skuteczne w osiąganiu klinicznego i mikrobiologicznego wyleczenia w randomizowanym badaniu klinicznym z krótkoterminową obserwacją, istnieje niewiele badań oceniających i porównujących eliminację infekcji endometrium i jajowodu lub częstość występowania długotrwałych powikłań, takich jak niepłodność jajowodowa i ciąża pozamaciczna.

Wszystkie schematy leczenia powinny być skuteczne przeciwko N. gonorrhoeae i C. trachomatis, ponieważ ujemne testy endocerwialne na te zakażenia nie wykluczają zakażenia górnego odcinka dróg rodnych. Chociaż potrzeba eradykacji beztlenowców u kobiet z PID jest nadal kontrowersyjna, istnieją dowody, że może być ważna. Bakterie beztlenowe wyizolowane z górnego odcinka dróg rodnych kobiet z PID i dane in vitro wyraźnie wskazują, że beztlenowce, takie jak B. fragilis, mogą powodować zniszczenie jajowodów i nabłonka. Ponadto wiele kobiet z PID ma również bakteryjne zapalenie pochwy. Aby zapobiec powikłaniom, zalecane schematy leczenia powinny obejmować leki, które są aktywne przeciwko beztlenowcom. Leczenie należy rozpocząć natychmiast po postawieniu wstępnej diagnozy, ponieważ zapobieganie późnym następstwom jest ściśle związane z czasem podania odpowiedniego antybiotyku. Wybierając schemat leczenia, lekarz musi wziąć pod uwagę jego dostępność, koszt, akceptowalność pacjenta i wrażliwość patogenów na antybiotyki.

W przeszłości wielu ekspertów zalecało hospitalizację wszystkich kobiet z PID, aby można było podawać antybiotyki pozajelitowe w pozycji leżącej i pod nadzorem. Jednak hospitalizacja nie jest już synonimem terapii pozajelitowej. Obecnie nie ma dostępnych danych porównujących skuteczność leczenia pozajelitowego i doustnego ani leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego. Dopóki nie będą dostępne wyniki trwających badań porównujących pozajelitowe leczenie szpitalne i doustne leczenie ambulatoryjne u kobiet z PID, należy wziąć pod uwagę dane obserwacyjne. Decyzja o hospitalizacji powinna być podejmowana na podstawie następujących zaleceń obserwacyjnych i teoretycznych:

• Nie można wykluczyć schorzeń wymagających pilnej interwencji chirurgicznej, jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Pacjentka jest w ciąży,
• Nieskuteczne leczenie doustnymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi,
• Niezdolność do przestrzegania lub tolerowania doustnego leczenia ambulatoryjnego,
• Ciężka choroba, nudności i wymioty lub wysoka gorączka.
• ropień jajowodowo-jajnikowy,
• Obecność niedoboru odporności (zakażenie wirusem HIV z niską liczbą komórek CD4, leczenie immunosupresyjne lub inne choroby).

Większość lekarzy zapewnia pacjentkom z ropniami jajowodowo-jajnikowymi co najmniej 24 godziny bezpośredniej obserwacji w szpitalu, po czym należy wdrożyć odpowiednie leczenie pozajelitowe w domu.

Brak przekonujących danych porównujących schematy pozajelitowe i doustne. Istnieje znaczne doświadczenie z następującymi schematami. Istnieją również liczne badania z randomizacją wykazujące skuteczność każdego ze schematów. Chociaż większość badań stosowała terapię pozajelitową przez co najmniej 48 godzin po tym, jak pacjent wykazał znaczną poprawę kliniczną, schemat ten został przypisany arbitralnie. Doświadczenie kliniczne powinno być podstawą decyzji o przejściu na terapię doustną, którą można podjąć w ciągu 24 godzin od wystąpienia poprawy klinicznej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Schemat A leczenia pozajelitowego

• Cefotetan 2 g IV co 12 godzin,
• lub Cefoksytyna 2 g IV co 6 godzin
• plus Doksycyklina 100 mg dożylnie lub doustnie co 12 godzin.

UWAGA: Ponieważ wlewy dożylne wiążą się z bólem, doksycyklinę należy podawać doustnie, jeśli to możliwe, nawet jeśli pacjent jest hospitalizowany. Doksycyklina doustna i dożylna mają podobną biodostępność. Gdy konieczne jest podanie dożylne, zastosowanie lidokainy lub innych szybko działających środków znieczulających miejscowo, heparyny lub steroidów lub wydłużenie czasu infuzji może zmniejszyć powikłania związane z infuzją. Terapię pozajelitową można przerwać 24 godziny po wystąpieniu poprawy klinicznej u pacjenta, a doustną doksycyklinę w dawce 100 mg dwa razy dziennie należy kontynuować przez 14 dni. W przypadku ropnia jajowodowo-jajnikowego wielu lekarzy stosuje klindamycynę lub metronidazol z doksycykliną w celu kontynuacji terapii, zamiast stosowania samej doksycykliny, ponieważ zapewnia ona lepsze pokrycie całego spektrum patogenów, w tym beztlenowców.

Dane kliniczne dotyczące cefalosporyn drugiej lub trzeciej generacji (np. ceftizoksymu, cefotaksymu lub ceftriaksonu), które mogą zastąpić cefoksytynę lub cefotetan, są ograniczone, chociaż wielu autorów uważa, że są one również skuteczne w PID. Są jednak mniej aktywne przeciwko bakteriom beztlenowym niż cefoksytyna lub cefotetan.

Schemat B w leczeniu pozajelitowym

• Klindamycyna 900 mg IV co 8 godzin
• plus gentamycyna – dawka nasycająca dożylnie lub domięśniowo (2 mg/kg masy ciała), następnie dawka podtrzymująca (1,5 mg/kg) co 8 godzin.

UWAGA: Chociaż nie badano stosowania pojedynczej dawki gentamycyny w leczeniu zapalenia miednicy mniejszej, jej skuteczność w innych podobnych sytuacjach jest dobrze ugruntowana. Terapię pozajelitową można przerwać 24 godziny po wystąpieniu u pacjenta poprawy klinicznej, a następnie przejść na doustną doksycyklinę 100 mg dwa razy dziennie lub klindamycynę 450 mg doustnie 4 razy dziennie. Całkowity czas trwania leczenia powinien wynosić 14 dni.

W przypadku ropnia jajowodowo-jajnikowego wielu lekarzy stosuje klindamycynę zamiast doksycykliny w leczeniu podtrzymującym, ponieważ jest ona skuteczniejsza w walce z organizmami beztlenowymi.

Alternatywne schematy leczenia pozajelitowego

Dane dotyczące innych schematów dawkowania pozajelitowego są ograniczone, jednak każdy z trzech poniższych schematów został przetestowany w co najmniej jednym badaniu klinicznym i wykazał skuteczność w zwalczaniu szerokiego spektrum mikroorganizmów.

• Ofloksacyna 400 mg dożylnie co 12 godzin,
• plus Metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin.
• lub ampicylina/sulbaktam 3 g dożylnie co 6 godzin,
• plus Doksycyklina 100 mg doustnie lub dożylnie co 12 godzin.
• lub cyprofloksacyna 200 mg dożylnie co 12 godzin
• plus Doksycyklina 100 mg doustnie lub dożylnie co 12 godzin.
• plus Metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin.

Schemat ampicyliny/sulbaktamu z doksycykliną był skuteczny przeciwko N. gonorrhoeae, C. trachomatis i beztlenowcom, a także był skuteczny u pacjentów z ropniem jajowodowo-jajnikowym. Oba leki dożylne, ofloksacyna i cyprofloksacyna, były badane w monoterapii. Biorąc pod uwagę dane dotyczące niskiej skuteczności cyprofloksacyny przeciwko C. trachomatis, zaleca się rutynowe dodawanie doksycykliny do leczenia. Ponieważ te chinolony są aktywne tylko przeciwko niektórym beztlenowcom, metronidazol należy dodać do każdego schematu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie doustne

Istnieje niewiele danych na temat natychmiastowych i długoterminowych wyników leczenia, zarówno pozajelitowego, jak i ambulatoryjnego. Poniższe schematy zapewniają ochronę przeciwdrobnoustrojową przed najczęstszymi czynnikami etiologicznymi PID, ale dane z badań klinicznych na temat ich stosowania są ograniczone. Pacjenci, u których nie nastąpi poprawa w ciągu 72 godzin po terapii doustnej, powinni zostać ponownie ocenieni w celu potwierdzenia diagnozy i leczeni pozajelitowo w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.

Schemat A

• Ofloksacyna 400 mg 2 razy dziennie przez 14 dni,
• plus Metronidazol 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 14 dni

Doustna ofloksacyna stosowana w monoterapii została przebadana w dwóch dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych i okazała się skuteczna przeciwko N. gonorrhoeae i C. trachomatis. Jednakże, biorąc pod uwagę, że ofloksacyna nadal nie jest wystarczająco skuteczna przeciwko beztlenowcom, konieczne jest dodanie metronidazolu.

Schemat B

• Ceftriakson 250 mg domięśniowo jednorazowo,
• lub cefoksytyna 2 g domięśniowo i probenecyd 1 g doustnie jednorazowo,
• lub inna cefalosporyna pozajelitowa trzeciej generacji (np. ceftizoksym, cefotaksym),
• plus Doxycyklina 100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 14 dni. (Stosuj ten schemat leczenia w połączeniu z jednym z powyższych schematów)

Optymalny wybór cefalosporyny w tym schemacie leczenia jest niejasny; podczas gdy cefoksytyna jest aktywna przeciwko szerszemu zakresowi beztlenowców, ceftriakson ma większą skuteczność przeciwko N. gonorrhoeae. Badania kliniczne wykazały, że pojedyncza dawka cefoksytyny jest skuteczna w wywoływaniu szybkiej odpowiedzi klinicznej u kobiet z PID, ale dane teoretyczne sugerują dodanie metronidazolu. Metronidazol będzie również skuteczny w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy, które często jest związane z PID. Nie ma opublikowanych danych na temat stosowania doustnych cefalosporyn w leczeniu PID.

Alternatywne schematy leczenia ambulatoryjnego

Informacje na temat stosowania innych schematów leczenia ambulatoryjnego są ograniczone, ale jeden schemat został przetestowany w co najmniej jednym badaniu klinicznym i okazał się skuteczny przeciwko szerokiemu spektrum patogenów zapalenia miednicy mniejszej. Połączenie amoksycyliny/kwasu klawulanowego z doksycykliną dało szybką odpowiedź kliniczną, ale wielu pacjentów musiało przerwać leczenie z powodu objawów żołądkowo-jelitowych. Kilka badań oceniało azytromycynę w leczeniu zakażeń górnego odcinka dróg rodnych, ale dane są niewystarczające, aby zalecić ten lek w leczeniu zapalenia miednicy mniejszej.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapia detoksykacyjna i korekcja zaburzeń metabolicznych

Jest to jeden z najważniejszych elementów leczenia ukierunkowanego na przerwanie patologicznego koła związków przyczynowo-skutkowych, które powstają w chorobach ropno-zapalnych. Wiadomo, że tym chorobom towarzyszy zaburzenie wszystkich rodzajów metabolizmu, wydalanie dużej ilości płynów; występuje nierównowaga elektrolitów, kwasica metaboliczna, niewydolność nerek i wątroby. Odpowiednia korekta zidentyfikowanych zaburzeń przeprowadzana jest wspólnie z lekarzami reanimacyjnymi. Podczas przeprowadzania detoksykacji i korekty gospodarki wodno-elektrolitowej należy unikać dwóch skrajnych stanów: niedostatecznego przyjmowania płynów i hiperhydratacji organizmu.

Aby wyeliminować powyższe błędy, należy kontrolować ilość płynu wprowadzanego z zewnątrz (napoje, żywność, roztwory lecznicze) i wydalanego z moczem i innymi drogami. Obliczenie wprowadzonego płynu powinno być indywidualne, uwzględniające powyższe parametry i stan pacjenta. Prawidłowa terapia infuzyjna w leczeniu ostrych chorób zapalnych i ropno-zapalnych jest nie mniej ważna niż przepisywanie antybiotyków. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że pacjent ze stabilną hemodynamiką z odpowiednim uzupełnieniem BCC jest mniej podatny na rozwój zaburzeń krążenia i wystąpienie wstrząsu septycznego.

Głównymi objawami klinicznymi przywrócenia objętości krwi krążącej i ustąpienia hipowolemii są: ośrodkowe ciśnienie żylne (60-100 mm H2O), diureza (powyżej 30 ml/h bez stosowania leków moczopędnych) i poprawa mikrokrążenia (kolor skóry itp.).

Zapalenie miednicy mniejszej i otrzewnej obserwuje się dość często w rozwoju chorób zapalnych narządów miednicy. Ponieważ zapaleniu otrzewnej towarzyszy wzrost strat pozanerkowych płynów i elektrolitów, należy wziąć pod uwagę podstawowe zasady uzupełniania płynów i białek. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami należy podawać zarówno roztwory koloidalne (osocze, albuminy, dekstrany niskocząsteczkowe), jak i roztwory krystaloidów (0,9% roztwór chlorku sodu) na 1 kg masy ciała pacjenta.

Roztwory krystaloidowe obejmują izotoniczny roztwór chlorku sodu, 10% i 5% roztwór glukozy, roztwór Ringera-Locke'a i roztwory polijonowe. Roztwory koloidalne obejmują dekstrany niskocząsteczkowe. Należy podkreślić, że całkowita ilość dekstranów nie powinna przekraczać 800-1200 ml/dzień, ponieważ ich nadmierne podawanie może przyczynić się do rozwoju skazy krwotocznej.

U pacjentek z powikłaniami septycznymi po aborcji pozaszpitalnej wraz z płynem traci się znaczną ilość elektrolitów. Podczas leczenia konieczne staje się ilościowe obliczenie wprowadzenia głównych elektrolitów - sodu, potasu, wapnia i chloru. Podczas wprowadzania dawek korekcyjnych roztworów elektrolitów należy przestrzegać następujących zasad:

1. Niedobory elektrolitów należy uzupełniać powoli, kropla po kropli, unikając stosowania roztworów stężonych.
2. Wskazane jest okresowe monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia elektrolitów w surowicy, ponieważ dawki korygujące obliczane są jedynie dla płynu pozakomórkowego.
3. Nie ma potrzeby dążyć do sprowadzenia wskaźników do absolutnej normy.
4. Po osiągnięciu stabilnego, prawidłowego stężenia elektrolitów w surowicy podaje się wyłącznie dawkę podtrzymującą.
5. W przypadku pogorszenia funkcji nerek konieczne jest zmniejszenie objętości podawanego płynu, zmniejszenie ilości podawanego sodu i całkowite wyeliminowanie podawania potasu. Do prowadzenia terapii detoksykacyjnej powszechnie stosuje się metodę frakcyjnej diurezy wymuszonej, uzyskując 3000-4000 ml moczu na dobę.

Ponieważ w stanach septycznych zawsze obserwuje się hipoproteinemię z powodu zaburzenia syntezy białek, a także z powodu zwiększonego rozpadu białek i wcześniejszej utraty krwi, konieczne jest podawanie preparatów białkowych (osocze, albuminy, białko).

[ 25 ], [ 26 ]

Leczenie przeciwzakrzepowe

W przypadku rozległych procesów zapalnych, zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej, u pacjentów mogą wystąpić powikłania zakrzepowo-zatorowe, a także zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Obecnie jednym z pierwszych objawów DIC jest trombocytopenia. Spadek liczby płytek krwi do 150 x 10 ³ /l jest wartością minimalną, która nie prowadzi do krwawienia hipokoagulacyjnego.

W praktyce do terminowej diagnozy DIC wystarcza oznaczenie wskaźnika protrombiny, liczby płytek krwi, poziomu fibrynogenu, monomerów fibryny i czasu krzepnięcia krwi. W celu zapobiegania DIC i przy niewielkich zmianach w powyższych testach heparynę przepisuje się w dawce 5000 U co 6 godzin pod kontrolą czasu krzepnięcia krwi w ciągu 8-12 minut (według Lee-White). Czas trwania terapii heparyną zależy od szybkości poprawy danych laboratoryjnych i wynosi zwykle 3-5 dni. Heparynę należy przepisać zanim czynniki krzepnięcia krwi znacząco się obniżą. Leczenie zespołu DIC, zwłaszcza w ciężkich przypadkach, jest niezwykle trudne.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunoterapia

Obok terapii antybakteryjnej, w warunkach niskiej wrażliwości patogenów na antybiotyki, szczególne znaczenie mają środki zwiększające ogólną i swoistą reaktywność organizmu pacjenta, ponieważ uogólnieniu zakażenia towarzyszy spadek odporności komórkowej i humoralnej. Na tej podstawie do kompleksowej terapii włączane są substancje zwiększające reaktywność immunologiczną: gammaglobulina antygronkowcowa i hiperimmunizacyjne osocze antygronkowcowe. Gammaglobulina jest stosowana w celu zwiększenia reaktywności nieswoistej. Takie leki jak lewamizol, taktiwina, timogen, cykloferon przyczyniają się do wzrostu odporności komórkowej. W celu stymulacji odporności stosuje się również metody terapii eferentnej (plazmafereza, napromieniowanie krwi ultrafioletem i laserem).

Leczenie objawowe

Podstawowym warunkiem leczenia pacjentów z chorobami zapalnymi górnych narządów płciowych jest skuteczne łagodzenie bólu za pomocą leków przeciwbólowych i rozkurczowych, a także inhibitorów syntezy prostaglandyn.

Obowiązkowe jest wprowadzenie witamin w oparciu o dzienne zapotrzebowanie: bromek tiaminy - 10 mg, ryboflawina - 10 mg, pirydoksyna - 50 mg, kwas nikotynowy - 100 mg, cyjanokobalamina - 4 mg, kwas askorbinowy - 300 mg, octan retinolu - 5000 U.

Wskazane jest przepisanie leków przeciwhistaminowych (suprastin, tavegil, difenhydramina itp.).

Rehabilitacja pacjentów z chorobami zapalnymi górnych narządów płciowych

Leczenie chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych obejmuje koniecznie zespół działań rehabilitacyjnych, mających na celu przywrócenie określonych funkcji kobiecego organizmu.

Aby znormalizować funkcję menstruacyjną po ostrym zapaleniu, przepisuje się leki, których celem jest zapobieganie rozwojowi algomenorrhea (leki rozkurczowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Najbardziej akceptowalną formą podawania tych leków są czopki doodbytnicze. Przywrócenie cyklu jajnikowego odbywa się poprzez przepisanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu chorób zapalnych miednicy mniejszej są przepisywane różnicowo, w zależności od stadium procesu, czasu trwania choroby i skuteczności wcześniejszego leczenia, obecności współistniejącej patologii pozagenitalnej, stanu ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego oraz cech wiekowych pacjentki. Zaleca się stosowanie antykoncepcji hormonalnej.

W ostrej fazie choroby, przy temperaturze ciała poniżej 38° C, UHF przepisuje się do okolicy podbrzusza i splotu lędźwiowo-krzyżowego techniką poprzeczną w dawkowaniu nietermicznym. Przy wyraźnym składniku obrzękowym, łączone naświetlanie światłem ultrafioletowym przepisuje się do okolicy majtek w 4 polach.

W przypadku podostrego początku choroby zaleca się zastosowanie pola elektromagnetycznego mikrofalowego.

Gdy choroba przechodzi w stadium zjawisk resztkowych, zadaniem fizjoterapii jest normalizacja trofizmu dotkniętych narządów poprzez zmianę napięcia naczyniowego, ostateczne złagodzenie zjawisk obrzękowych i zespołu bólowego. W tym celu stosuje się odruchowe metody ekspozycji na prądy o częstotliwości naddźwiękowej. D'Arsonval, terapia ultradźwiękowa.

Kiedy choroba ustąpi, zaleca się zabiegi z zastosowaniem ciepła i błota (parafina, ozokeryt) na okolicę majtek, balneoterapię, aeroterapię, helioterapię i talasoterapię.

W przypadku przewlekłego zapalenia macicy i jej przydatków w okresie remisji konieczne jest przepisanie terapii resorpcyjnej z zastosowaniem stymulantów biogennych i enzymów proteolitycznych. Czas trwania działań rehabilitacyjnych po ostrym zapaleniu wewnętrznych narządów płciowych wynosi zazwyczaj 2-3 cykle miesiączkowe. Po leczeniu uzdrowiskowym odnotowuje się wyraźny pozytywny efekt i zmniejszenie liczby zaostrzeń przewlekłych procesów zapalnych.

Leczenie operacyjne chorób ropno-zapalnych narządów płciowych wewnętrznych

Wskazaniami do leczenia operacyjnego chorób ropno-zapalnych żeńskich narządów płciowych są obecnie:

1. Brak efektu przy stosowaniu złożonej terapii zachowawczej w ciągu 24-48 godzin.
2. Pogorszenie stanu chorego w trakcie leczenia zachowawczego, które może być spowodowane przebiciem treści ropnej do jamy brzusznej i rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej.
3. Rozwój objawów toksycznego wstrząsu bakteryjnego. Zakres interwencji chirurgicznej u pacjentów z chorobami zapalnymi przydatków macicy zależy od następujących głównych punktów:
   1. charakter procesu;
   2. współistniejąca patologia narządów płciowych;
   3. wiek pacjentów.

To właśnie młody wiek pacjentek jest jednym z głównych czynników decydujących o zaangażowaniu ginekologów w operacje oszczędzające. W przypadku współistniejącego ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej W przypadku ropnych zmian przydatków macicy wykonuje się ekstyrpację macicy, ponieważ tylko taka operacja może zapewnić całkowite wyeliminowanie zakażenia i dobry drenaż. Jednym z ważnych momentów leczenia operacyjnego ropnych chorób zapalnych przydatków macicy jest całkowite przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych między narządami miednicy, jamą brzuszną i otaczającymi tkankami. Konieczne jest przeprowadzenie rewizji jamy brzusznej, określenie stanu wyrostka robaczkowego i wykluczenie ropni międzyjelitowych w przypadku ropnego charakteru procesu zapalnego w przydatkach macicy.

We wszystkich przypadkach, podczas wykonywania operacji chorób zapalnych przydatków macicy, zwłaszcza w przypadku procesu ropnego, jedną z głównych zasad powinno być obowiązkowe całkowite usunięcie miejsca zniszczenia, czyli formacji zapalnej. Bez względu na to, jak delikatna jest operacja, zawsze konieczne jest całkowite usunięcie wszystkich tkanek formacji zapalnej. Zachowanie nawet niewielkiego fragmentu torebki często prowadzi do poważnych powikłań w okresie pooperacyjnym, nawrotów procesu zapalnego i powstawania przetok. Drenaż jamy brzusznej (kolyutomia) jest obowiązkowy podczas interwencji chirurgicznej.

Warunkiem wykonania zabiegu rekonstrukcyjnego z zachowaniem macicy jest przede wszystkim brak ropnego zapalenia mięśnia macicy lub panmetritis, licznych pozagenitalnych ognisk ropnych w miednicy mniejszej i jamie brzusznej, a także współistniejącej ciężkiej patologii narządów płciowych (adenomioza, mięśniaki), stwierdzonej przed zabiegiem lub w jego trakcie.

U kobiet w wieku rozrodczym, jeśli istnieją ku temu przesłanki, konieczne jest przeprowadzenie zabiegu usunięcia macicy z zachowaniem, jeśli to możliwe, przynajmniej części niezmienionego jajnika.

W okresie pooperacyjnym kontynuuje się złożone leczenie zachowawcze.

Obserwacja następcza

U pacjentów otrzymujących terapię doustną lub pozajelitową, znaczną poprawę kliniczną (np. obniżenie temperatury, zmniejszenie napięcia mięśni ściany brzucha, zmniejszenie tkliwości przy palpacji podczas badania macicy, przydatków i szyjki macicy) należy zaobserwować w ciągu 3 dni od rozpoczęcia leczenia. Pacjenci, u których nie wystąpi taka poprawa, wymagają wyjaśnienia diagnozy lub interwencji chirurgicznej.

Jeśli lekarz wybrał ambulatoryjną terapię doustną lub pozajelitową, należy przeprowadzić kontrolę i badania pacjenta w ciągu 72 godzin, stosując powyższe kryteria poprawy klinicznej. Niektórzy eksperci zalecają również powtórzenie badań przesiewowych w kierunku C. trachomatis i N. gonorrhoeae 4 do 6 tygodni po zakończeniu terapii. Jeśli do monitorowania wyleczenia stosuje się PCR lub LCR, należy wykonać powtórne badania miesiąc po zakończeniu terapii.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Badanie i leczenie partnerów seksualnych (w kontakcie w ciągu ostatnich 60 dni przed wystąpieniem objawów) kobiet z PID jest konieczne ze względu na ryzyko ponownego zakażenia i wysokie prawdopodobieństwo zapalenia cewki moczowej wywołanego przez rzeżączkę lub chlamydie. Partnerzy seksualni kobiet z PID wywołanym przez rzeżączkę lub chlamydie często nie wykazują objawów.

Partnerów seksualnych należy leczyć empirycznie zgodnie ze schematem leczenia obu zakażeń, niezależnie od tego, czy zidentyfikowano czynnik etiologiczny zapalenia miednicy mniejszej.

Nawet w klinikach, które przyjmują tylko kobiety, pracownicy służby zdrowia powinni zapewnić leczenie męskich partnerów seksualnych kobiet z PID. Jeśli nie jest to możliwe, pracownik służby zdrowia leczący kobietę z PID powinien zapewnić odpowiednie leczenie jej partnerów.

Uwagi specjalne

Ciąża: Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko powikłań w ciąży, kobiety w ciąży z podejrzeniem PID powinny być hospitalizowane i leczone antybiotykami podawanymi pozajelitowo.

Zakażenie wirusem HIV. Różnice w obrazie klinicznym PID między kobietami zakażonymi wirusem HIV i niezakażonymi nie zostały szczegółowo opisane. Wczesne dane obserwacyjne sugerowały, że kobiety zakażone wirusem HIV z PID częściej wymagały interwencji chirurgicznej. Późniejsze, bardziej kompleksowe przeglądy kobiet zakażonych wirusem HIV z PID wykazały, że chociaż objawy były cięższe niż u kobiet HIV-ujemnych, pozajelitowe leczenie antybiotykami było skuteczne. W innym badaniu wyniki mikrobiologiczne były podobne u kobiet zakażonych wirusem HIV i niezakażonych, z wyjątkiem wyższych wskaźników współistniejącego zakażenia chlamydiami i HPV oraz zmian komórkowych związanych z HPV. Kobiety zakażone wirusem HIV z obniżoną odpornością i PID wymagają bardziej agresywnej terapii z wykorzystaniem jednego z pozajelitowych schematów leczenia przeciwdrobnoustrojowego opisanych w niniejszych wytycznych.