Choroba zapalna narządów miednicy

Chorób zapalnych narządów miednicy widmo procesów zapalnych w górnych drogach rodnych kobiet, i mogą obejmować dowolną kombinację, zapalenie jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, jajnika jajowodowo ropnie i zapalenie otrzewnej miednicy.

[1], [2]

Przyczyny choroby zapalne narządów miednicy

W większości przypadków rozwoju choroby zaangażowane mikroorganizmów przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza N. Gonorrhoeae i C. Trachomatis; jednak przyczyną chorób zapalnych narządów miednicy mogą być mikroorganizmy, które są częścią mikroflory pochwy, takich jak bakterie beztlenowe, G. Vaginalis, Haemophilus influenzae, Gram-ujemnych pałeczek jelitowych i Streptococcus agalactiae. Niektórzy eksperci uważają, że czynnikiem etiologicznym chorób zapalnych narządów miednicy może być M. Hominis oraz U. Urealyticum.

Choroby te powodują gonokoki, chlamydie, paciorkowce, staphylococcus, mykoplazmę, E. Coli, enterokoki, proteus. Ważną rolę w ich powstawaniu odgrywają anaerobowe patogeny (bakteroidy). Z reguły procesy zapalne powodują mieszaną mikroflorę.

Czynniki sprawcze chorób zapalnych są najczęściej rejestrowane z zewnątrz (zakażenie egzogenne); Rzadko obserwowane procesy, których początek jest związany z penetracją drobnoustrojów z jelita lub innych ognisk infekcji w ciele kobiety (zakażenie endogenne). Choroby zapalne o etiologii septycznej występują, gdy dochodzi do naruszenia integralności tkanek (brama wejściowa infekcji).

[3]

Formularze

Choroby zapalne górnych narządów płciowych lub choroby zapalne narządów miednicy obejmują zapalenie śluzówki macicy (myometrium), jajowody, jajniki i otrzewną miednicy. Izolowane zapalenie tych narządów dróg rodnych w praktyce klinicznej jest rzadkie, ponieważ wszystkie one stanowią pojedynczy układ funkcjonalny.

Przebieg kliniczny choroby oraz na podstawie badań patologicznych zidentyfikowali dwie postacie kliniczne ropne choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych: nieskomplikowanych i skomplikowanych, który ostatecznie decyduje o wyborze taktyki.

Nieskomplikowane formularze obejmują:

• endometritis,
• ostre ropne zapalenie jajowodu,
• zapalenie zatok przynosowych,

Do skomplikowanych - wszystkie opukmovannye zapalne nowotwory przydatków - ropne formacje tubowo-jajnikowe.

Komplikacje i konsekwencje

Każda postać chorób zapalnych górnego obszaru żeńskiego narządów płciowych może być skomplikowana przez rozwój ostrego procesu ropnego.

[4], [5]

Diagnostyka choroby zapalne narządów miednicy

Diagnozę przeprowadza się na podstawie skarg pacjentów, historii życia i choroby, wyników ogólnego badania i badania ginekologicznego. Należy wziąć pod uwagę charakter zmian morfologicznych genitaliów wewnętrznej (jajników, śluzówki macicy, endomyometritis, Tubo-jajnika ropień piosalpinks zapalną tworzenie Tubo-jajnika, zapalenie miednicy, zapalenie otrzewnej), w przypadku stanu zapalnego (ostre, podostre, przewlekłe). Diagnoza powinna odzwierciedlać obecność współistniejących chorób ginekologicznych i pozagałkowych.

Wszyscy pacjenci poddani badaniu powinna zbadać wydzielina z cewki moczowej, pochwy, kanał szyjki macicy (w razie potrzeby popłuczyny z odbytnicy), w celu określenia, na florę i wrażliwość pojedyncze patogenu na antybiotyki, a także odprowadzania jajowodów, zawartość jamy brzusznej (wysięk), uzyskane przez laparoskopię lub laparoskopię.

Aby ustalić zakres zaburzeń mikrokrążenia, celowe jest określenie liczby erytrocytów, agregacji erytrocytów, hematokrytu, liczby płytek krwi i ich agregacji. Z indeksów niespecyficznej ochrony konieczne jest określenie aktywności fagocytarnej leukocytów.

Metody serologiczne i immunoenzymatyczne są stosowane do ustalenia specyficznej etiologii choroby. W przypadku podejrzenia gruźlicy należy podać reakcje tuberkulinowe.

Dodatkowych metod instrumentalnych wykorzystuje się ultrasonografię, tomografię komputerową małych narządów, laparoskopię. Jeśli nie ma możliwości wykonania laparoskopii, przebicie jamy brzusznej wykonuje się przez tylny pochwy.

[6], [7]

Notatki diagnostyczne

W związku z szeroką gamą symptomów i oznak rozpoznanie ostrych chorób zapalnych narządów miednicy u kobiet wiąże się z poważnymi trudnościami. Wiele kobiet z chorobami zapalnymi narządów miednicy wykazuje lekkie lub łagodne objawy, które nie zawsze są rozpoznawane jako choroby zapalne narządów miednicy. W związku z tym opóźnienie w rozpoznaniu i odroczenie odpowiedniego leczenia prowadzi do powikłań zapalnych w górnych odcinkach układu rozrodczego. Aby uzyskać dokładniejszą diagnozę zapalenia trzustki i pełniejszej diagnostyki bakteriologicznej, można zastosować laparoskopię. Jednak ta technika diagnostyczna często nie jest dostępna w ostrych przypadkach, ani w bardziej łagodnych przypadkach, gdy objawy są łagodne lub niejasne. Ponadto laparoskopia nie nadaje się do wykrywania zapalenia błony śluzowej macicy i słabo zaznaczonego zapalenia jajowodów. W związku z tym, co do zasady, rozpoznanie chorób zapalnych narządów miednicy odbywa się na podstawie objawów klinicznych.

Diagnoza kliniczna ostrych chorób zapalnych narządów miednicy jest również niedostatecznie dokładna. Dane pokazują, że w diagnostyce klinicznej objawowej zapalenia narządów miednicy mniejszej wartości predykcyjne dodatnie (PPI) dla zapalenia jajowodów wynoszą 65-90% w porównaniu do laparoskopii jako standardu. PPZ do diagnozy klinicznej ostrych chorób zapalnych narządów miednicy różnią się w zależności od cech epidemiologicznych i rodzaju placówki medycznej; są one wyższe dla aktywnych seksualnie młodych kobiet (szczególnie młodzież), dla pacjentów przedstawianie klinik STD lub mieszkających na obszarach o dużej częstości występowania rzeżączki i chlamydii. Jednak nie ma jednej anamnestyczny kryteria fizyczne i badania laboratoryjne, które mają taką samą czułość i swoistość w rozpoznawaniu ostrych epizodów chorób zapalnych narządów miednicy (czyli kryteriów, które mogłyby zostać wykorzystane w celu wykrycia wszystkich przypadków PID i wykluczyć wszystkie kobiety bez chorób zapalnych małych ciał miednica). Gdy połączone techniki diagnostyczne poprawiają wrażliwość (identyfikują więcej kobiet z PID) lub swoistość (wykluczają więcej kobiet, które nie mają PID), dzieje się tak tylko kosztem drugiego. Na przykład wymóg posiadania dwóch lub więcej kryteriów wyklucza więcej kobiet bez choroby zapalnej miednicy, ale także zmniejsza liczbę zidentyfikowanych kobiet z PID.

Duża liczba epizodów zapalenia narządów miednicy mniejszej pozostaje nierozpoznana. Chociaż niektóre kobiety mają choroby zapalne miednicy są bezobjawowe, w innych nie jest zdiagnozowany jako pracownik medyczny nie może poprawnie zinterpretować takie łagodne lub niespecyficznych objawów przedmiotowych i podmiotowych jak nietypowe krwawienia, dyspareunia czy upławy ( „nietypowy PID”). W związku z diagnozą i możliwością łamania reprodukcyjnych trudności zdrowotnych nawet kobiety z łagodną lub nietypowe dla chorób zapalnych narządów miednicy, eksperci zalecają, że pracownicy służby zdrowia używać do PID „niskiego progu” diagnostyczny. Nawet w takich okolicznościach, wpływ wczesnego leczenia kobiet z bezobjawową lub nietypowej PID na wynik kliniczny nie jest znana. Zalecenia dotyczące diagnostyki chorób zapalnych narządów miednicy są niezbędne, aby pomóc pracownikom służby zdrowia, które zakładają możliwość chorób zapalnych narządów miednicy i mieć dodatkowe informacje dla prawidłowej diagnozy. Zalecenia te oparte są częściowo na tym, że jest mało prawdopodobne, aby być osłabiona, jeżeli pracownik służby zdrowia rozpocznie prowadzenie empirycznej przeciwbakteryjne leczenie chorób zapalnych narządów miednicy diagnoza i zarządzanie innych wspólnych przyczyn bólu brzucha (np ciąży pozamacicznej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i bólu funkcjonalnego).

[8], [9], [10], [11]

Minimalne kryteria

Empiryczne leczenie zapalenia narządów miednicy mniejszej powinno być wykonywane u aktywnych seksualnie młodych kobiet i innych osób zagrożonych chorobami przenoszonymi drogą płciową, w obecności wszystkich poniższych kryteriów i przy braku jakiejkolwiek innej przyczyny choroby pacjenta:

• Bolesność w palpacji w podbrzuszu,
• Bolesność w przydatków, i
• Bolesna trakcja szyjki macicy.

Dodatkowe kryteria

Zawyżona ocena diagnostyczna jest często uzasadniona, ponieważ błędnie zdiagnozowana diagnoza i leczenie mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. Te dodatkowe kryteria można wykorzystać do zwiększenia swoistości diagnostycznej.

Poniżej przedstawiono dodatkowe kryteria wspomagające diagnostykę chorób zapalnych narządów miednicy:

• Temperatura wynosi powyżej 38,3 ° C,
• Patologiczne wydzielanie z szyjki macicy lub pochwy,
• Zwiększona ESR,
• Podwyższony poziom białka C-reaktywnego,
• Laboratoryjne potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez N. Gonorrhoeae lub C. Trachomatis.

Poniżej przedstawiono kryteria rozpoznawania chorób zapalnych narządów miednicy, które potwierdzają wybrane przypadki chorób:

• Histopatologiczna detekcja endometrium z biopsją endometrium,
• Ultradźwięki przezpochwowe (lub za pomocą innych technologii) pokazujące zagęszczone, wypełnione płynem jajowody z lub bez płynu w jamie brzusznej lub jajowodzie,
• Odchylenia wykryte przez laparoskopię, odpowiadające PID.

Chociaż decyzję o rozpoczęciu leczenia można podjąć przed rozpoznaniem bakteriologicznym zakażeń spowodowanych przez N. Gonorrhoeae lub C. Trachomatis, potwierdzenie diagnozy podkreśla potrzebę leczenia partnerów seksualnych.

[12], [13], [14]

Leczenie choroby zapalne narządów miednicy

Po wykryciu ostrego stanu zapalnego pacjent powinien zostać hospitalizowany w szpitalu, w którym jest objęty reżimem medyczno-ochronnym, ściśle przestrzegającym odpoczynku fizycznego i emocjonalnego. Przyłóż łóżko do spania, lód na obszarze pod brzusznym (na 2 godziny z przerwami 30 minut - 1 godzina na 1-2 dni), oszczędzając dietę. Uważnie monitoruj aktywność jelit, w razie potrzeby przepisz ciepłe lewatywy oczyszczające. Pacjenci są użytecznymi lekami z bromu, waleriany, środki uspokajające.

Etiopatogenetyczne leczenie pacjentów z chorobami zapalnymi narządów miednicy obejmuje stosowanie zarówno leczenia zachowawczego, jak i szybkiego leczenia chirurgicznego.

Zachowawcze leczenie ostrych chorób zapalnych górnych narządów płciowych odbywa się w sposób złożony i obejmuje:

• terapia przeciwbakteryjna;
• terapia detoksykacyjna i korekcja zaburzeń metabolicznych;
• terapia przeciwzakrzepowa;
• immunoterapia;
• leczenie objawowe.

Terapia antybiotykowa

Ponieważ czynnik mikrobiologiczny odgrywa kluczową rolę w ostrym stadium zapalenia, czynnikiem decydującym w tym okresie choroby jest terapia antybakteryjna. Pierwszego dnia pobytu pacjenta w szpitalu, gdy nadal nie ma danych laboratoryjnych na temat natury patogenu i jego wrażliwości na dany antybiotyk, przy przepisywaniu leków bierze się pod uwagę domniemaną etiologię choroby.

W ostatnich latach skuteczność leczenia ciężkich postaci powikłań ropno-zapalnych zwiększyła się dzięki stosowaniu antybiotyków beta-laktamowych (augmentin, meronem i thienes). "Złotym" standardem jest stosowanie klindamycyny z gentamycyną. Zaleca się zmianę antybiotyków po 7-10 dniach z powtarzanym oznaczaniem antybiotyków. W związku z możliwym rozwojem antybiotykoterapii miejscowej i uogólnionej kandydozy konieczne jest badanie hemo- i urokultur, a także ustalenie leków przeciwgrzybiczych.

Kiedy pojawia się oligoanuria, natychmiastowy przegląd stosowanych dawek antybiotyków, biorąc pod uwagę ich okres półtrwania.

Schemat leczenia chorób zapalnych narządów miednicy musi zapewnić eliminacja empirycznie szeroki zakres możliwych patogenów, w tym N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Gram-ujemne bakterie, beztlenowych fakultatywnych i paciorkowce. Mimo, randomizowane badanie kliniczne z krótkim późniejszej obserwacji potwierdziły skuteczność niektórych terapii schematy protivomikrob perspektywie osiągnięcia kliniczne i mikrobiologiczne lekarstwo, ma małą liczbę kart do oceny i porównania eliminacji endometrium zakażenia i jajowodów lub częstości powikłań długoterminowych jako jajowodów niepłodności i pozamaciczna ciąża.

Wszystkie schematy leczenia powinny być skuteczne przeciwko N. Gonorrhoeae i C. Trachomatis, negatywne testy dla tych infekcji w endocervix, nie wykluczają obecności infekcji w górnej części układu rozrodczego. Chociaż kwestia potrzeby niszczenia beztlenowców u kobiet z PID nadal pozostaje kontrowersyjna, istnieją dowody na to, że może to być ważne. Bakterie beztlenowe izolowane z górnych partii układu rozrodczego u kobiet z PID i dianami uzyskanymi in vitro wyraźnie wskazują, że beztlenowce, takie jak B. Fragilis, mogą powodować zniszczenie tuby i nabłonka. Ponadto wiele kobiet z PID ma również bakteryjne zapalenie pochwy. Aby zapobiec powikłaniom, zalecane schematy leczenia powinny obejmować leki działające na beztlenowce. Leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu wstępnej diagnozy, ponieważ zapobieganie długotrwałym skutkom jest bezpośrednio powiązane z terminem wyznaczenia odpowiednich antybiotyków. Wybierając schemat leczenia, lekarz powinien wziąć pod uwagę jego dostępność, koszty, akceptowalność dla pacjenta i wrażliwość patogenów na antybiotyki.

W przeszłości wielu ekspertów zalecało, aby wszyscy pacjenci z PID byli hospitalizowani, aby w warunkach rodzicielskich można było prowadzić pozajelitowe leczenie antybiotykami pod nadzorem lekarza. Jednak hospitalizacja nie jest już równoznaczna z terapią parenteralną. Obecnie nie ma dostępnych danych, które wskazywałyby na porównywalną skuteczność leczenia pozajelitowego i doustnego lub leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Do czasu uzyskania wyników trwających badań porównujących pozajelitowe leczenie szpitalne z ambulatoryjnym zabiegiem doustnym u kobiet z PID, należy wziąć pod uwagę dane z obserwacji klinicznych. Lekarz decyduje o potrzebie hospitalizacji na podstawie następujących zaleceń, opartych na danych obserwacyjnych i teoretycznych zmianach:

• Warunki, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej, nie są wykluczone, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego,
• Pacjentka jest w ciąży,
• Nieudane leczenie doustnymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi,
• Nieprzestrzeganie lub przeprowadzenie ambulatoryjnej reżimu doustnego,
• Silnie przeciekająca choroba, nudności i wymioty lub wysoka gorączka.
• Ropień tubowo-jajnikowy,
• Obecność niedoboru odporności (zakażenie HIV z małą liczbą CD4, terapią immunosupresyjną lub innymi chorobami).

Większość klinicystów spędza co najmniej 24 godziny bezpośredniej obserwacji w szpitalu dla pacjentów z ropniami trzewno-jajnikowymi, po czym należy wykonać odpowiednie leczenie pozajelitowe w domu.

Nie ma przekonujących danych porównujących schematy pozajelitowe i doustne. Zgromadzono wiele doświadczeń w stosowaniu następujących programów. Ponadto istnieje wiele randomizowanych badań klinicznych wykazujących skuteczność każdego schematu. Chociaż większość badań stosowała terapię parenteralną, co najmniej 48 godzin po klinicznej poprawie pacjenta, schemat ten został losowo przydzielony. Wskazówki dotyczące decyzji dotyczącej przejścia na leczenie doustne, które można wykonać w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia poprawy klinicznej, powinny być doświadczeniem klinicznym.

[15], [16], [17]

Schemat A do leczenia pozajelitowego

• Cefotetan 2 g IV co 12 godzin,
• lub Cefoksitin 2 g IV co 6 miesięcy
• plus Doksycyklina 100 mg IV lub doustnie co 12 godzin.

UWAGA. Biorąc pod uwagę, że wlew leków jest związany z bólem, doksycyklinę należy podawać doustnie, jeśli tylko jest to możliwe, nawet jeśli pacjent przebywa w szpitalu. Leczenie doksycykliną doustnie i dożylnie ma taką samą biodostępność. Jeśli konieczne jest podanie dożylne, stosowanie lidokainy lub innych szybkich środków znieczulających miejscowo, heparyny lub steroidów lub wydłużenie czasu infuzji może zmniejszyć powikłania infuzyjne. Leczenie pozajelitowe można przerwać 24 godziny po poprawie klinicznej pacjenta, a doustne leczenie doksycykliną 100 mg dwa razy na dobę powinno być kontynuowane do 14 dni. W obecności ropni jajowodów wielu lekarzy używa klindamycyny lub metronidazolu z doksycykliną, aby kontynuować leczenie, częściej niż doksycyklina; przyczynia się to do skuteczniejszego nakładania się całego spektrum patogenów, w tym beztlenowców.

Dane kliniczne dotyczące cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji (np ceftyzoksym, cefotaksymu lub ceftriaksonu), które mogą zastąpić Cefoksytyna lub tsefotetan, ofanicheny, chociaż wielu autorów uważa, że są one również skuteczne w PID. Są jednak mniej aktywne wobec bakterii beztlenowych niż cefoksytyna lub cefotetan.

Schemat B do leczenia pozajelitowego

• Clindamycin 900 mg IV co 8 godzin
• plus gentamycyna - wstrząsana dawka iv lub IM (2 mg / kg masy ciała), a następnie dawka podtrzymująca (1,5 mg / kg) co 8 godzin.

UWAGA. Chociaż stosowanie pojedynczej dawki gentamycyny nie było badane w leczeniu zapalenia narządów miednicy mniejszej, jego skuteczność w innych podobnych sytuacjach jest dobrze ustalona. Leczenia pozajelitowego można przerwać po 24 godzinach po poprawę kliniczną u pacjenta, a następnie do doustnego leczenia doksycyklina 100 mg dwa razy dziennie, lub 450 mg klindamycyny doustnie 4 razy dziennie. Całkowity czas leczenia powinien wynosić 14 dni.

W ropni tubowo-jajnikowej wielu lekarzy używa klindamycyny, a nie doksycykliny, aby kontynuować leczenie, ponieważ jest bardziej skuteczna wobec drobnoustrojów beztlenowych.

Alternatywne schematy leczenia pozajelitowego

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania innego schematu pozajelitowego, ale przeprowadzono trzy następujące schematy leczenia, przynajmniej w przypadku pojedynczego badania klinicznego, i wykazano skuteczność wobec szerokiego zakresu drobnoustrojów.

• Ofloksacyna w dawce 400 mg co 12 godzin,
• dodatkowo Metronidazol 500 mg IV co 8 godzin.
• lub Ampicylina / Sulbaktam 3 g IV co 6 godzin,
• plus Doksycyklina 100 mg doustnie lub dożylnie co 12 godzin.
• lub Ciprofloksacyna w dawce 200 mg co 12 godzin
• plus Doksycyklina 100 mg doustnie lub dożylnie co 12 godzin.
• dodatkowo Metronidazol 500 mg IV co 8 godzin.

Schemat ampicylina / sulbaktam doksycykliną miał dobre działanie przeciw N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis i beztlenowych, a także jest skuteczny u pacjentów z jajowodowo-ropniem jajników. Oba preparaty dożylne - ofloksacyna i cyprofloksacyna badano jako leki monoterapeutyczne. Biorąc pod uwagę dane dotyczące nieefektywnego działania ciprofloksacyny w C. Trachomatis, zaleca się rutynowe dodawanie doksycykliny do leczenia. Ponieważ te chinolony są aktywne tylko wobec części beztlenowców, do każdego schematu należy dodać metronidazol.

[18], [19], [20], [21]

Leczenie doustne

Brak jest danych na temat natychmiastowych i odległych wyników leczenia, tak jak w trybie pozajelitowym i ambulatoryjnym. Zastosowanie poniższych schematów zapewnia przeciwdrobnoustrojowe działanie przeciwko najczęstszym czynnikom etiologicznym PID, ale dane z badań klinicznych dotyczące ich stosowania są bardzo ograniczone. Pacjenci, u których nie udaje się uzyskać poprawy w terapii doustnej w ciągu 72 godzin, muszą zostać ponownie zbadani w celu potwierdzenia rozpoznania i przepisania leczenia pozajelitowego w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.

Schemat A

• Ofloksacyna 400 mg 2 razy dziennie przez 14 dni,
• plus Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni

Doustna ofloksacyna stosowana jako monoterapia była badana w dwóch dobrze zaplanowanych badaniach klinicznych i okazała się skuteczna przeciwko N. Gonorrhoeae i C. Trachomatis. Biorąc jednak pod uwagę, że ofloksacyna nadal nie jest skuteczna wobec beztlenowców, konieczne jest dodanie metronidazolu.

Schemat B

• Ceftriakson 250 mg IM raz,
• lub Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g doustnie raz na raz,
• lub inna pozajelitowa cefalosporyna trzeciej generacji (np. Ceftizoksym, cefotaksym),
• plus Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni. (Użyj tego schematu z jednym z powyższych schematów)

Optymalny wybór cefalosporyny w tym schemacie nie jest zdefiniowany; podczas gdy cefoksytyna jest aktywna wobec większej liczby gatunków beztlenowych, ceftriakson ma wyższą skuteczność przeciwko N. Gonorrhoeae. Badania kliniczne wykazały, że pojedyncza dawka cefoksytyny jest skuteczna w uzyskaniu szybkiego efektu klinicznego u kobiet z PID, ale dane teoretyczne wskazują na potrzebę dodania metronidazolu. Metronidazol będzie również skutecznie leczyć bakteryjne zakażenie pochwy, które często wiąże się z PID. Dane dotyczące stosowania doustnych cefalosporyn do leczenia PID nie są publikowane.

Alternatywne schematy ambulatoryjne

Informacje na temat stosowania innych schematów leczenia ambulatoryjnego są ograniczone, ale jeden schemat został poddany co najmniej jednemu badaniu klinicznemu, które wykazało jego skuteczność wobec szerokiego spektrum czynników związanych z zapaleniem narządów miednicy mniejszej. Gdy amoksycylina / kwas klawulanowy została połączona z doksycykliną, uzyskano szybki efekt kliniczny, ale wielu pacjentów zostało zmuszonych do przerwania leczenia z powodu niepożądanych objawów z przewodu żołądkowo-jelitowego. Przeprowadzono kilka badań w celu oceny azytromycyny w leczeniu zakażeń górnych dróg rodnych, jednak dane te nie są wystarczające, aby zalecić ten lek do leczenia zapalenia narządów miednicy mniejszej.

[22], [23], [24], [25]

Terapia detoksykacyjna i korekcja zaburzeń metabolicznych

Jest to jeden z najważniejszych składników leczenia, mający na celu zerwanie patologicznego koła związków przyczynowo-skutkowych powstałych w wyniku chorób ropnych i zapalnych. Wiadomo, że tym chorobom towarzyszy naruszenie wszystkich rodzajów metabolizmu, usunięcie dużej ilości płynu; występuje zaburzenie równowagi elektrolitowej, kwasica metaboliczna, niewydolność nerek i wątroby. Odpowiednią korektę ujawnionych zaburzeń przeprowadza się wspólnie z lekarzami-resuscytatorami. Podczas przeprowadzania detoksyfikacji i korekty metabolizmu wody i elektrolitu należy unikać dwóch skrajnych warunków: niedostatecznego podawania płynów i hiperhydratacji organizmu.

Aby wykluczyć te błędy, należy kontrolować ilość wstrzykiwanego płynu z zewnątrz (napój, żywność, roztwory lecznicze) i wydalać z moczem i innymi sposobami. Obliczanie rzadkości wstrzykniętej powinno być indywidualne, biorąc pod uwagę wskazane parametry i stan pacjenta. Właściwa terapia infuzyjna w leczeniu ostrych chorób zapalnych i ropnych jest nie mniej ważna niż mianowanie antybiotyków. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że pacjent o stabilnej hemodynamice z odpowiednim uzupełnieniem BCC jest mniej podatny na rozwój zaburzeń krążenia i początek wstrząsu septycznego.

Główne objawy kliniczne odzyskiwania BCC wyeliminowanie hipowolemii są wskaźniki CVP (60-100 mm wody. V.), diurezy (więcej niż 30 ml / godzinę, nie stosując diuretyki), poprawę mikrokrążenia (kolor skóry, itd.).

Pelvioperitononitis obserwuje się dość często w rozwoju chorób zapalnych narządów miednicy. Ponieważ znaczny wzrost zapalenia otrzewnej extrarenal utraty płynów i elektrolitów, konieczne jest, aby wziąć pod uwagę podstawowe zasady wymiany i białek płynu. Zgodnie z nowoczesnymi pojęć podawać jako koloidalne roztwory osocza (albuminy, dekstranów o niskim ciężarze cząsteczkowym) oraz roztworów krystaloidów (0.9% chlorek sodu), w odniesieniu do 1 kg masy ciała pacjenta.

Roztwory krystaliczne wykorzystują izotoniczny roztwór chlorku sodu, 10% i 5% roztwór glukozy, roztwór Ringera-Lock'a, roztwory polianowe. W przypadku niskocząsteczkowych dekstranów stosuje się roztwory koloidalne. Należy podkreślić, że całkowita ilość dekstranów nie powinna przekraczać 800-1200 ml / dobę, ponieważ ich nadmierne podawanie może przyczyniać się do rozwoju skazy krwotocznej.

Pacjenci z powikłaniami septycznymi zbiorowej aborcji, wraz z cieczą, tracą znaczną ilość elektrolitów. W procesie obróbki istnieje zapotrzebowanie na ilościowe obliczenie wprowadzenia podstawowych elektrolitów - sodu, potasu, wapnia i chloru. Przy wprowadzaniu dawek korekcyjnych roztworów elektrolitów należy przestrzegać następujących zasad:

1. Kompensację niedoboru elektrolitów należy wykonywać powoli, metodą kroplową, unikając stosowania stężonych roztworów.
2. Wykazano okresowe monitorowanie stanu kwasowo-zasadowego i elektrolitów surowicy krwi, ponieważ dawki korygujące są obliczane tylko dla płynu pozakomórkowego.
3. Nie staraj się doprowadzić ich wskaźników do absolutnej normy.
4. Po osiągnięciu stabilnego prawidłowego poziomu elektrolitów w surowicy podawana jest tylko ich dawka podtrzymująca.
5. Jeśli czynność nerek się pogarsza, konieczne jest zmniejszenie ilości wstrzykiwanej cieczy, zmniejszenie ilości wprowadzanego sodu i całkowite wyeliminowanie podawania potasu. Aby przeprowadzić terapię detoksykacyjną, technika diurezy frakcyjnej wymuszona jest szeroko stosowana do uzyskania 3000-4000 ml moczu na dzień.

Ponieważ stany septyczne zawsze wykazują hipoproteinemię z powodu rozkładu w syntezie białek, a także z powodu zwiększonego rozpadu białka i istniejącej utraty krwi, wprowadzanie preparatów białkowych jest obowiązkowe (osocze, albumina, białko).

[26], [27]

Leczenie przeciwzakrzepowe

W przypadku typowych procesów zapalnych, miednicy, zapalenia otrzewnej, zapalenia otrzewnej, u pacjentów mogą występować powikłania zakrzepowo-zatorowe, a także rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DVS).

Obecnie jednym z pierwszych objawów DVS jest trombocytopenia. Zmniejszenie liczby płytek krwi do 150 x 10 ³ / L to minimum, które nie prowadzi do krwawienia z hipokamponów.

W praktyce oznaczanie wskaźnika protrombiny, liczby płytek krwi, poziomu fibrynogenu, monomerów fibryny i czasu krzepnięcia jest wystarczające do szybkiego diagnozowania ICE. W celu zapobiegania ICE i niewielkiej zmianie w tych testach heparyna jest przepisywana na 5000 ED co 6 godzin pod kontrolą czasu krzepnięcia w ciągu 8-12 minut (zgodnie z Lee-White). Czas trwania leczenia heparyną zależy od szybkości poprawy danych laboratoryjnych i wynosi zwykle 3-5 dni. Heparynę należy przepisać przed znacznym spadkiem czynników krzepnięcia krwi. Leczenie zespołu DIC, szczególnie w ciężkich przypadkach, jest niezwykle trudne.

[28], [29]

Immunoterapia

Wraz z leczeniem antybiotykami niską wrażliwość na czynniki antybiotykowe są szczególnie ważny sposób zwiększając ogólną reaktywność i konkretnego pacjenta, jak to uogólnienie zakażenia towarzyszy obniżenie odporności komórkowej i humoralnej. Na tej podstawie kompleksowa terapia obejmuje substancje, które zwiększają reaktywność immunologiczną: antyagraficzną gamma-globulinę i hiperimmunizacyjną plazmę antyfiolocokową. Aby zwiększyć nieswoistą reaktywność, stosuje się gamma-globulinę. Zwiększona odporność komórkowa jest promowana przez takie leki, jak lewamizol, taktyliina, thymogen i cyklonon. W celu stymulacji odporności stosuje się również metody terapii eferentnej (plazmafereza, promieniowanie ultrafioletowe i laserowe krwi).

Objawowe leczenie

Istotnym warunkiem leczenia pacjentów z chorobami zapalnymi okolicy górnej narządów płciowych jest skuteczna analgezja z zastosowaniem zarówno środków przeciwbólowych jak i przeciwskurczowych oraz inhibitorów syntezy prostaglandyn.

Wiążących jest oparty na podawaniu witaminy dziennego zapotrzebowania: Bromek - 10 mg tiaminy, ryboflawina - 10 mg pirydoksyny - 50 mg kwasu nikotynowego - 100 mg, cyjanokobalamina - 4 mg, kwas askorbinowy - 300 mg, octan retinylu - 5000 IU.

Wskazane jest mianowanie leków przeciwhistaminowych (suprastin, tavegil, dimedrol itp.).

Rehabilitacja pacjentów z chorobami zapalnymi górnego odcinka dróg rodnych

Leczenie chorób zapalnych narządów płciowych u kobiety z konieczności obejmuje kompleks środków rehabilitacyjnych mających na celu przywrócenie określonych funkcji kobiecego ciała.

W celu normalizacji czynności menstruacyjnej po ostrym zapaleniu przepisywane są leki, których działanie ma na celu zapobieganie rozwojowi algodismenozy (przeciwskurczowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Najbardziej akceptowaną formą podawania tych leków są czopki doodbytnicze. Przywrócenie cyklu jajnikowego odbywa się poprzez wyznaczenie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Techniki fizjoterapii w leczeniu choroby zapalnej miednicy wyznaczyć w różny sposób, w zależności od etapu procesu, czasu trwania i skuteczności leczenia, stanu obecności jednoczesnego extragenital, stan ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego i wieku pacjenta, choroby. Zaleca stosowanie antykoncepcji hormonalnej.

W ostrym stadium choroby w temperaturze ciała poniżej 38 ° C, UHF podaje się do regionu podżołądkowego i splotu lędźwiowego w dawce nietermicznej, stosując procedurę poprzeczną. Gdy wyrażony komponent jest wyrażony, połączony efekt ultrafioletu w strefie majtek jest przypisany do 4 pól.

Kiedy podostry początek choroby jest preferowanym wyznaczeniem pola elektromagnetycznego mikrofalówki.

Przy przejściu choroby do stadium zjawiska szczątkowego, zadaniem fizjoterapii jest normalizacja trofizmu narządów cierpiących z powodu zmian napięcia naczyniowego, ostatecznego złagodzenia objawów obrzęku i zespołu bólowego. W tym celu stosuje się techniki odruchów w celu wpływania na tonację częstotliwości tonalnej. D'Arsonval, terapia ultradźwiękowa.

Gdy choroba przechodzi do etapu remisji, procedury leczenia gorąca i błota (parafina, ozoceryt) są przepisywane na obszar strefy majtek, balneoterapii, aeroterapig, helio i thalassoterapii.

W przypadku przewlekłego zapalenia macicy i jej przydatków w okresie remisji konieczne jest wyznaczenie terapii resorpcyjnej przy użyciu biogennych stymulantów i enzymów proteolitycznych. Czas trwania rehabilitacji po ostrym zapaleniu narządów wewnętrznych narządów płciowych wynosi zwykle 2-3 cykle menstruacyjne. Wyraźny pozytywny efekt i zmniejszenie liczby zaostrzeń przewlekłych procesów zapalnych odnotowano po leczeniu sanatorium.

Chirurgiczne leczenie ropnych chorób zapalnych narządów wewnętrznych narządów płciowych

Wskazania do chirurgicznego leczenia ropnych chorób zapalnych narządów płciowych żeńskich:

1. Brak działania podczas leczenia złożonego w ciągu 24-48 godzin.
2. Pogorszenie stanu chorego w przebiegu zachowawczym, które może być spowodowane perforacją ropnej formacji w jamie brzusznej z rozwojem rozproszonego zapalenia otrzewnej.
3. Rozwój objawów szoku toksycznego dla bakterii. Objętość interwencji chirurgicznej u pacjentów z chorobami zapalnymi macicy zależy od następujących głównych punktów:
   1. charakter procesu;
   2. współistniejąca patologia narządów płciowych;
   3. wiek pacjentów.

To młody wiek pacjentów jest jednym z głównych punktów, które określają przynależność ginekologów do operacji oszczędzających. W przypadku współistniejącego ostrego zapalenia nerwu twarzowego w ropnych zmianach przydatków macicy wykonuje się wycięcie macicy, ponieważ tylko taka operacja może zapewnić całkowite wyeliminowanie infekcji i dobre odwodnienie. Jednym z ważnych momentów chirurgicznego leczenia ropnych chorób zapalnych macicy jest całkowite przywrócenie prawidłowych anatomicznych relacji między narządami miednicy, jadem brzusznym i otaczającymi tkankami. Konieczne jest wykonanie rewizji jamy brzusznej, aby określić stan wyrostka robaczkowego i wykluczyć ropnie międzykomorowe w ropnej naturze procesu zapalnego w przydatkach macicy.

We wszystkich przypadkach, podczas wykonywania operacji w przypadku chorób zapalnych macicy, zwłaszcza w procesie ropnym, jedną z głównych zasad musi być zasada obowiązkowego całkowitego usunięcia ogniska uszkodzenia, tj. Stanu zapalnego. Bez względu na to, jak mało jest operacja, zawsze należy całkowicie usunąć wszystkie tkanki zapalne. Zachowanie nawet niewielkiej części kapsułki często prowadzi do poważnych powikłań w okresie pooperacyjnym, nawrotów procesu zapalnego, powstawania przetok. Kiedy interwencja chirurgiczna jest obowiązkowa, drenaż jamy brzusznej (kolyutomy).

Warunkiem chirurgii rekonstrukcyjnej z ochroną macicy jest przede wszystkim brak ropnej lub panmetrita endomyometritis wielokrotne extragenital ropne zmiany chorobowe w małej miednicy i jamy brzusznej, jak również jednoczesne ciężka patologia narządów (adenomyosis, mięśniaki) zainstalowane przed lub w trakcie zabiegu.

U kobiet w wieku rozrodczym, w obecności stanów, konieczne jest przeprowadzenie ekstrawacji macicy, zachowując, jeśli to możliwe, przynajmniej część niezmienionego jajnika.

W okresie pooperacyjnym kontynuowana jest kompleksowa terapia zachowawcza.

Kontynuacja

U pacjentów przyjmujących doustne lub pozajelitowe leczenie znaczącej poprawy klinicznej (na przykład, zmniejszenie temperatury, zmniejszenie napięcia mięśni ściany brzusznej, co zmniejsza ból w badaniu palpacyjnym macicy podczas badania szyjki macicy i przydatków) musi być obserwowane w ciągu 3 dni od rozpoczęcia leczenia. Pacjenci, którzy nie mają takiej poprawy, są zobowiązani do wyjaśnienia diagnozy lub interwencji chirurgicznej.

Jeśli lekarz wybierze ambulatoryjne leczenie doustne lub pozajelitowe, badanie kontrolne i badanie pacjenta należy wykonać w ciągu 72 godzin, stosując powyższe kryteria poprawy klinicznej. Niektórzy eksperci zalecają również powtórne badania przesiewowe na C. Trachomatis i N. Gonorrhoeae 4-6 tygodni po zakończeniu terapii. Jeżeli PCR lub LCR są stosowane w kontroli wyleczenia, badanie kontrolne należy przeprowadzić miesiąc po zakończeniu leczenia.

[30], [31], [32], [33]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Badanie i leczenie partnerów seksualnych (dawniej w kontakcie w ciągu ostatnich 60 dni przed wystąpieniem objawów) kobiety z PID jest konieczna ze względu na ryzyko ponownego zakażenia i wysokie prawdopodobieństwo wykrycia mieć chlamydią lub rzeżączkowym cewki moczowej etiologii. Mężczyźni, którzy są partnerami seksualnymi kobiet z PID, spowodowane przez gonokoki lub chlamydie, często nie mają żadnych objawów.

Partnerzy seksualni powinni być leczeni empirycznie zgodnie ze schematem leczenia przeciw obu infekcjom, niezależnie od tego, czy ustalono czynnik etiologiczny zapalenia narządów miednicy mniejszej.

Nawet w klinikach, w których obserwowane są tylko kobiety, pracownicy służby zdrowia powinni zadbać o to, aby mężczyźni będący partnerami seksualnymi kobiet z PID byli leczeni. Jeśli nie jest to możliwe, lekarz, który leczy kobietę PID, powinien mieć pewność, że jej partnerzy otrzymali odpowiednie leczenie.

Uwagi specjalne

Ciąża. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia niekorzystnego wyniku ciąży, kobiety w ciąży z podejrzeniem PID powinny zostać hospitalizowane i leczone antybiotykami do podawania pozajelitowego.

Zakażenie HIV. Różnice w objawach klinicznych PID u kobiet zakażonych HIV i niezakażonych nie są szczegółowo opisane. W oparciu o te wczesne obserwacje zasugerowano, że u kobiet zakażonych wirusem HIV z PID bardziej prawdopodobna jest interwencja chirurgiczna. W kolejnych, bardziej kompleksowych badaniach ankietowanych kobiet zakażonych wirusem HIV z PID zauważono, że nawet przy bardziej ostrych objawach niż u kobiet zakażonych HIV, pozajelitowe leczenie antybiotykami takich pacjentów zakończyło się sukcesem. W innym badaniu wyniki badań mikrobiologicznych u kobiet zakażonych HIV i niezakażonych były podobne, z wyjątkiem częstszego występowania współistniejącego zakażenia Chlamydią i zakażeniem HPV, a także zmian komórek wywołanych przez HPV. Kobiety zakażone HIV z obniżoną odpornością, które mają PID, wymagają bardziej masywnej terapii, która wykorzystuje jeden z pozajelitowych schematów leczenia przeciwbakteryjnego opisanych w tej instrukcji.