Choroby charakteryzujące się zapaleniem cewki moczowej i szyjki macicy

U pacjentów z udokumentowanym zapaleniem cewki moczowej, u których barwienie metodą Grama nie ujawnia Gram-ujemnych organizmów wewnątrzkomórkowych, chorobę klasyfikuje się jako nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU). C. trachomatis jest najczęstszym czynnikiem wywołującym NGU (w 23-55% przypadków); jednak częstość występowania tego czynnika różni się w zależności od grupy wiekowej, przy czym najniższą częstość występowania obserwuje się u starszych mężczyzn. Odsetek NGU wywołanego przez chlamydie stopniowo maleje. Powikłania NGU u mężczyzn zakażonych C. trachomatis obejmują zapalenie najądrza i zespół Reitera. Zakażenie chlamydiowe podlega zgłoszeniu, ponieważ jego wykrycie wymaga zbadania i leczenia partnerów. Etiologia większości przypadków nie-chlamydiowego NGU jest nieznana. Ureaplasma urealitycum i prawdopodobnie Mycoplasma genitalium wykrywane są w jednej trzeciej przypadków. Nie wskazano specyficznych testów diagnostycznych w celu identyfikacji tych organizmów.

Trichomonas vaginalis i HSV mogą czasami powodować nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. Odpowiednie metody diagnostyczne i lecznicze są stosowane, gdy konwencjonalna terapia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej jest nieskuteczna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potwierdzone zapalenie cewki moczowej

Rozpoznanie zapalenia cewki moczowej uważa się za potwierdzone, jeżeli występuje którykolwiek z poniższych objawów:

• wydzielina śluzowo-ropna lub ropna;
• w barwionym metodą Grama rozmazie wydzieliny z cewki moczowej, po zbadaniu za pomocą mikroskopu olejowego, w polu widzenia wykrywa się więcej niż 5 leukocytów. W przypadku diagnozowania zapalenia cewki moczowej, barwiony metodą Grama rozmaz jest lepszy od szybkich metod diagnostycznych. Barwienie metodą Grama jest wysoce czułym i swoistym testem potwierdzającym zapalenie cewki moczowej i identyfikującym zakażenie gonokokowe. Jeśli podczas badania barwionego metodą Grama zostaną wykryte leukocyty i wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne, zakażenie gonokokowe uważa się za potwierdzone;
• pozytywny wynik testu esterazy leukocytarnej w pierwszej próbce moczu lub wykrycie mikroskopowe ponad 10 leukocytów przy dużym powiększeniu. Jeśli nie zostanie stwierdzone żadne z powyższych kryteriów, leczenie należy przerwać, a pacjenta należy przebadać w kierunku N. gonorrhoeae i C. trachomatis i kontynuować leczenie, jeśli wyniki będą pozytywne. Jeśli kolejne testy wykażą obecność N. gonorrhoeae lub C. trachomatis, należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Partnerzy seksualni pacjenta również powinni zostać przebadani i poddani leczeniu.

Empiryczne leczenie objawów bez potwierdzenia diagnozy zapalenia cewki moczowej jest zalecane tylko dla osób z wysokim ryzykiem zakażenia i niskim prawdopodobieństwem otrzymania dalszej opieki, takich jak nastolatki z wieloma partnerami. Gdy rozpoczyna się leczenie empiryczne, pacjent powinien być leczony na rzeżączkę i chlamydię. Partnerzy pacjentów otrzymujących leczenie empiryczne powinni zostać skierowani na ocenę i leczenie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nawracające i przewlekłe zapalenie cewki moczowej

Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego pacjent musi mieć obiektywne dowody zapalenia cewki moczowej. Nie ma skutecznych schematów leczenia dla pacjentów z przewlekłymi objawami lub częstymi nawrotami po leczeniu. Pacjenci z przewlekłym lub nawracającym zapaleniem cewki moczowej powinni być leczeni ponownie tym samym schematem, chyba że ukończyli leczenie lub zostali ponownie zakażeni przez nieleczonego partnera seksualnego. We wszystkich innych przypadkach konieczne jest wykonanie mokrego preparatu i posiewu wymazu z cewki moczowej w celu wykrycia T. vaginalis. Badania urologiczne zwykle nie pozwalają na wyizolowanie czynnika sprawczego. Jeśli pacjent zastosował się do początkowego schematu leczenia i można wykluczyć ponowne zakażenie, zaleca się następujący schemat:

Leczenie pacjentów płci męskiej z zapaleniem cewki moczowej

Zapalenie cewki moczowej, czyli zapalenie cewki moczowej spowodowane infekcją, charakteryzuje się śluzowo-ropną lub ropną wydzieliną i pieczeniem podczas oddawania moczu. Zakażenie bezobjawowe jest powszechne. Patogeny bakteryjne, które zostały klinicznie udokumentowane jako powodujące zapalenie cewki moczowej u mężczyzn to N. gonorrhoeae i C. trachomatis. Zaleca się przeprowadzenie badań w celu zidentyfikowania czynnika sprawczego, ponieważ oba zakażenia podlegają zgłoszeniu, a identyfikacja ułatwia leczenie etiologiczne i ułatwia identyfikację partnerów seksualnych. Jeśli nie są dostępne metody diagnostyczne (np. barwienie metodą Gramsciego lub mikroskopia), należy rozważyć leczenie obu zakażeń. Dodatkowy koszt leczenia pacjenta z nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej w przypadku obu zakażeń powinien również skłonić pracownika służby zdrowia do wykonania konkretnych badań diagnostycznych. Nowa diagnostyka DNA może wyizolować patogen w pierwszej próbce moczu i jest w niektórych przypadkach bardziej czuła niż tradycyjna hodowla.

Leczenie pacjentów z zapaleniem cewki moczowej nierzeżączkowym

Wszyscy pacjenci z zapaleniem cewki moczowej powinni zostać przebadani pod kątem zakażeń gonokokowych i chlamydiowych. Badanie na chlamydię jest szczególnie zalecane, ponieważ istnieje wystarczająca liczba wysoce czułych i specyficznych metod diagnostycznych, które mogą ułatwić skuteczne leczenie i identyfikację partnerów.

Leczenie zapalenia cewki moczowej

Leczenie należy rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy.

Schemat pojedynczej dawki ma ważne zalety, takie jak wygodniejszy schemat przyjmowania leków i możliwość obserwowania bezpośredniego efektu terapii. W przypadku stosowania schematów wielokrotnych dawek leki muszą być podawane w klinice lub gabinecie lekarskim. Leczenie przy użyciu zalecanych schematów skutkuje złagodzeniem objawów i mikrobiologicznym wyleczeniem zakażenia.

Zalecane schematy

Azitromycyna 1 g doustnie, dawka pojedyncza,

Lub doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Alternatywne schematy

Erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni,

Lub etylosukcynian erytromycyny 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni.

Lub

Ofloksacyna 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.

Jeżeli stosuje się wyłącznie erytromycynę, a pacjent nie toleruje przepisanych dużych dawek erytromycyny, można zastosować jeden z następujących schematów leczenia:

Erytromycyna zasadowa 250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni,

Lub etylosukcynian erytromycyny 400 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Monitorowanie wszystkich pacjentów z zapaleniem cewki moczowej

Pacjentom należy zalecić powrót na ponowne badanie, jeśli objawy kliniczne nie ulegną poprawie lub powrócą po zakończeniu terapii. Same objawy, bez dowodów lub laboratoryjnego potwierdzenia zapalenia cewki moczowej, nie są wystarczającymi podstawami do ponownego leczenia. Pacjentom należy zalecić powstrzymanie się od stosunków płciowych do czasu zakończenia terapii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Powiadomienie partnerów

Pacjenci powinni przyprowadzić wszystkich partnerów seksualnych, z którymi mieli kontakt seksualny w ciągu ostatnich 60 dni, na badanie i leczenie. Diagnostyka etiologiczna może pomóc w identyfikacji partnerów. Dlatego zaleca się wykonanie testów na rzeżączkę i chlamydię.

Zalecany schemat leczenia nawracającego/uporczywego zapalenia cewki moczowej

Metronidazol 2 gramy doustnie, w pojedynczej dawce

Plus

Erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni,

Lub erytromycyna etynylobursztynian 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni.

Uwagi specjalne

Zakażenie wirusem HIV

Zapalenie cewki moczowej gonokokowe, zapalenie cewki moczowej chlamydiowe i nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej nie-chlamydiowe przyczyniają się do zakażenia HIV. Pacjenci z zakażeniem HIV i NGU powinni być leczeni w taki sam sposób jak pacjenci bez zakażenia HIV.

Leczenie chorych na zapalenie szyjki macicy o charakterze śluzowo-ropnym

Zapalenie szyjki macicy o charakterze śluzowo-ropnym (MPC) charakteryzuje się obecnością ropnej lub śluzowo-ropnej wydzieliny widocznej w kanale szyjki macicy lub na wymazie podczas badania szyjki macicy. Niektórzy eksperci opierają również rozpoznanie na łatwym krwawieniu z szyjki macicy. Jednym z kryteriów diagnostycznych jest podwyższona liczba leukocytów polimorfonuklearnych w rozmazie szyjki macicy barwionym metodą Grama. Jednak kryterium to nie jest standaryzowane, ma niską dodatnią wartość predykcyjną (PPV) i nie jest stosowane w niektórych klinikach. Wiele kobiet jest bezobjawowych, chociaż niektóre mają nietypową wydzielinę z pochwy i nieprawidłowe krwawienie z pochwy (np. po stosunku). Mogą być zaangażowane Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, chociaż w większości przypadków nie można wyizolować żadnego z organizmów. W niektórych przypadkach zapalenie szyjki macicy o charakterze śluzowo-ropnym staje się przewlekłe pomimo powtarzających się cykli terapii przeciwdrobnoustrojowej. Nawrót lub ponowne zakażenie C. trachomatis lub N. gonorrhoea nie wyjaśnia przewlekłego przebiegu. Inne czynniki niemikrobiologiczne, takie jak stan zapalny w ektropionie, mogą odgrywać rolę w śluzowo-ropnym zapaleniu szyjki macicy. Pacjentki z śluzowo-ropnym zapaleniem szyjki macicy powinny zostać przebadane na obecność C. trachomatis i N. gonorrhoeae przy użyciu najbardziej czułych i swoistych testów. Jednakże śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy nie jest dokładnym predyktorem tych zakażeń; większość kobiet z C. trachomatis i N. gonorrhoeae nie ma śluzowo-ropnego zapalenia szyjki macicy.

Leczenie

Konieczność leczenia należy ustalić na podstawie wyników czułych testów na C. trachomatis i N. gonorrhoeae, takich jak testy amplifikacji DNA, chyba że istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia obydwoma organizmami lub mało prawdopodobne jest, aby pacjent powrócił na leczenie. Należy zalecić leczenie empiryczne rzeżączki i chlamydii, jeśli

• w placówkach medycznych tego samego obszaru geograficznego dane dotyczące zachorowalności różnią się o ponad 15% i
• prawdopodobieństwo, że pacjent powróci na leczenie jest niewielkie.

Taktyki leczenia pacjentów z uporczywym śluzowo-ropnym zapaleniem szyjki macicy, chyba że przyczyną jest nawrót lub ponowne zakażenie, nie zostały opracowane. W takich przypadkach dodatkowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe przyniesie niewielkie korzyści.

Obserwacja następcza

Zaleca się monitorowanie infekcji, na które pacjent jest leczony. Jeśli objawy utrzymują się, kobiety powinny zostać poinstruowane, aby wróciły na ponowne badanie i powstrzymały się od stosunków płciowych, nawet jeśli zakończyły leczenie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Postępowanie z partnerami seksualnymi kobiet z zapaleniem szyjki macicy o charakterze śluzowo-ropnym powinno być zgodne z rozpoznanymi lub podejrzewanymi u nich chorobami przenoszonymi drogą płciową. Partnerzy seksualni powinni zostać powiadomieni, zbadani i poddani leczeniu w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową rozpoznanych lub podejrzewanych u pacjentki.

Pacjentów należy poinstruować, aby powstrzymali się od stosunków seksualnych do czasu wyleczenia pacjenta i jego partnera. Ponieważ testowanie wyleczenia nie jest ogólnie zalecane, pacjenci powinni powstrzymać się do czasu zakończenia terapii (tj. 7 dni po przyjęciu pojedynczej dawki leku lub po zakończeniu 7-dniowego cyklu leczenia).

Uwagi specjalne

Zakażenie wirusem HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i cierpiące na SGC powinny otrzymać takie samo leczenie jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.