Choroby piersi: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Gruczoły piersiowe są częścią żeńskiego układu rozrodczego. Tkanka gruczołu piersiowego stanowi cel dla hormonów steroidowych jajników, prolaktyny, hormonów łożyska, a pośrednio również hormonów z innych gruczołów dokrewnych organizmu.

Tradycyjnie onkolodzy zajmują się diagnostyką i leczeniem chorób piersi. Jednak ostatnio położnicy i ginekolodzy zaczęli głębiej zajmować się problemem łagodnych chorób piersi.

Czynniki ryzyka rozwoju chorób piersi

Obecnie zidentyfikowano czynniki sprzyjające powstawaniu i rozwojowi chorób gruczołu piersiowego, co pozwala na wyodrębnienie grupy kobiet o zwiększonym ryzyku zachorowania.

Ponieważ choroby łagodne i rak piersi mają wiele wspólnego pod względem czynników etiologicznych i mechanizmów patogenetycznych, czynniki ryzyka ich rozwoju są w dużej mierze identyczne.

Pierwszorzędny jest czynnik dziedziczny - występowanie chorób łagodnych i złośliwych u krewnych w linii matki.

Jednym z najczęstszych niekorzystnych czynników jest przewlekłe zapalenie jajowodów i jajników, ponieważ stan zapalny zaburza produkcję hormonów płciowych.

Większość pacjentów z różnymi formami mastopatii ma patologię tarczycy. Niedoczynność tarczycy zwiększa ryzyko mastopatii 3,8 razy.

Ważną przyczyną, która przyczynia się do rozwoju mastopatii, są różne choroby wątroby, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Wątroba odgrywa główną rolę w metabolizmie nadmiaru endogennych estrogenów. Wraz z jej chorobami zdolność ta ulega zmniejszeniu, a nawet zanikowi, w wyniku czego wzrasta zawartość hormonów.

Spośród innych czynników ryzyka otyłość może odgrywać pewną rolę, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Wiadomo, że przy obecności całej triady ryzyko mastopatii, a także raka piersi, wzrasta trzykrotnie.

Innym czynnikiem ryzyka rozwoju zmian dyshormonalnych w gruczołach piersiowych jest niedobór jodu, który przyczynia się do zaburzeń w układzie podwzgórze-gruczoł piersiowy.

Kobieta jest w dużym stopniu narażona na zachorowanie na chorobę, nerwicę, depresję pod wpływem stresu, dlatego też przewlekły stres jest jednym z czynników rozwoju mastopatii.

Zaburzenia hormonalne w organizmie kobiety mogą być również spowodowane nieregularną aktywnością seksualną, co może przyczynić się do rozwoju procesów patologicznych w gruczole piersiowym.

Do pośrednich czynników ryzyka zalicza się uzależnienie od alkoholu i palenie.

Ryzyko wystąpienia choroby piersi może być zwiększone w wyniku narażenia na promieniowanie jonizujące.

Urazy i mikrourazy gruczołu mlekowego mogą mieć poważne konsekwencje dla rozwoju chorób gruczołu mlekowego.

Sztuczne przerwanie ciąży znacznie zwiększa ryzyko rozwoju patologii gruczołów piersiowych. Po poronieniu procesy proliferacyjne w gruczołach piersiowych ustają, a tkanka ulega odwrotnemu rozwojowi. Te regresywne zmiany zachodzą nierównomiernie, więc struktura gruczołów może nabrać charakteru patologicznego.

Ryzyko wystąpienia mastopatii i raka piersi wzrasta pod wpływem takich niekorzystnych czynników jak: brak ciąży lub późne zakończenie pierwszej ciąży, brak karmienia piersią.

Kobiety, które urodziły dwójkę dzieci przed ukończeniem 25. roku życia, mają trzykrotnie niższe ryzyko zachorowania na choroby piersi w porównaniu do tych, które urodziły tylko jedno dziecko. Wiek jest również ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka: częstość występowania raka piersi wzrasta wraz z wiekiem i według niektórych autorów osiąga nawet 30% w wieku 75 lat.

Stwierdzono związek między zwiększonym ryzykiem zachorowania a wcześniejszym wystąpieniem miesiączki i późniejszym jej ustąpieniem.

Czynniki, które mają działanie ochronne to m.in. wczesny poród (20–25 lat), karmienie piersią oraz liczba urodzeń (więcej niż dwa) przy pełnej laktacji.

Często czynniki przyczynowe są ze sobą powiązane, tworząc ogólnie niekorzystne tło. Złożoność oceny całości czynników przyczynowych dyktuje potrzebę regularnego kompleksowego badania (samobadanie gruczołów piersiowych, mammografia, konsultacja z mammologiem) dla każdej kobiety.

Diagnostyka chorób piersi

Badanie kliniczne

Badanie rozpoczyna się od analizy anamnezy. Dane dotyczące czynników ryzyka chorób piersi mają ogromne znaczenie dla zrozumienia przyczyn ich występowania.

Następnie określają dolegliwości, czas ich występowania, związek z cyklem miesiączkowym, obecność wydzieliny z brodawek, jej kolor, konsystencję, czas trwania i stałość.

Badanie obiektywne obejmuje oglądanie i badanie manualne, które pozwala określić stopień wykształcenia gruczołów, kształt, wielkość, stan skóry i brodawki sutkowej.

Wykonuje się powierzchowne i głębokie badanie palpacyjne gruczołów i węzłów chłonnych, ujawniając obecność zagęszczeń i ich charakter. Szczególną uwagę zwraca się na istniejące formacje guzkowe.

Palpacja wykonywana jest u pacjentki w pozycji pionowej i poziomej. Palpacja pozwala określić lokalizację guza, jego wielkość, granice, konsystencję i relacje z tkankami podskórnymi. Najpierw wykonuje się ją lekkimi dotknięciami opuszkami palców 2., 3. i 4., położonymi płasko na palpowanej gruczole piersiowym. Następnie przechodzi się do głębszej palpacji, ale powinna być ona również bezbolesna. Palpacja gruczołu piersiowego w pozycji poziomej może znacznie ułatwić diagnostykę guzów minimalnych, a także ich odróżnienie od hiperplazji dyshormonalnej. W tej pozycji cały gruczoł piersiowy staje się bardziej miękki, co pozwala wykryć w nim niewielkie obszary zagęszczenia. Ponadto przy pozycji poziomej badanej kobiety obszary hiperplazji dyshormonalnej stają się bardziej miękkie w dotyku lub w ogóle nie są wykrywane, natomiast węzeł guza nie zmienia swojej konsystencji w porównaniu do badania w pozycji stojącej.

Skala służąca do oceny zmian wykrytych w gruczołach piersiowych

Szyfr	Charakterystyka obszarów palpacyjnych	Wniosek kliniczny
3	W jednym lub obu gruczołach mlekowych na tle rozproszonego obrazu wyraźnie widoczne są zlokalizowane obszary zagęszczenia.	Miejscowa fibroadenomatoza na tle rozlanej
2	W jednym lub obu gruczołach macicy na tle rozlanej fibroadenomatozy stwierdza się obszary zwarte, bez wyraźnych konturów	Miejscowa fibroadenomatoza na tle rozlanej
1	W jednym lub obu gruczołach sutkowych stwierdzono drobnoziarniste obszary rozproszonego zagęszczenia	Rozlane torbielowate lub włókniste włókniako-gruczolakowatość
0	Podczas badania palpacyjnego struktura gruczołów jest jednolita.	Brak fizycznych oznak procesu patologicznego

Obiektywna ocena stanu gruczołów opiera się na danych z badania przedmiotowego i palpacyjnego, a także na badaniach mammograficznych, ultrasonograficznych i innych specjalistycznych badaniach tkanki gruczołu piersiowego.

Laboratoryjne i instrumentalne metody badania chorób gruczołów mlekowych

Metody laboratoryjne

Obowiązkowym elementem kompleksowego badania pacjentek z chorobami piersi jest określenie indywidualnego stanu hormonalnego kobiety, przede wszystkim poziomu prolaktyny i estrogenu.

Aby zbadać prawdopodobieństwo rozwoju procesów patologicznych w gruczołach piersiowych, w ciągu ostatnich dwóch dekad zaproponowano definicję markerów nowotworowych. Dane literaturowe wskazują na zwiększony poziom markerów nowotworowych w grupach kobiet z wyraźnymi rozproszonymi postaciami mastopatii. Bardziej racjonalne jest określenie roli markerów w przewidywaniu wystąpienia patologii gruczołów piersiowych u pacjentek z czynnikami genetycznymi lub anamnestycznymi predyspozycji do procesu złośliwego lub z proliferacyjnymi postaciami mastopatii.

Markery nowotworowe, takie jak antygen karcinoembrionalny (CEA), antygeny wielkocząsteczkowe CA-125 i CA19-9 oraz antygen nowotworowy przypominający mucynę (MRA) pozwalają na monitorowanie skuteczności leczenia.

Metody radiacyjne

Mammografia. Dokładność diagnostyki mammograficznej waha się od 75-95%. Wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych wynika z faktu, że u młodych kobiet, zwłaszcza w okresie laktacji, węzły i guzy są trudne do odróżnienia na gęstym tle gruczołu. Z tego powodu uważa się, że nieodpowiednie jest wykonywanie mammografii u kobiet poniżej 30 roku życia. Wykrycie guza na tle mastopatii jest bardzo trudne. W takich warunkach węzeł guza wykrywa się w nie więcej niż 50% przypadków. Minimalny rozmiar guza wykrywanego mammografią wynosi 0,5-1,0 cm.

Zaleca się przeprowadzenie badania między 5. a 12. dniem cyklu miesiączkowego.

Mammografię rentgenowską należy wykonać u kobiet po 35 roku życia, w przypadkach gdy guz nie jest wyraźnie wyczuwalny palpacyjnie; gdy zmiana zlokalizowana jest bezpośrednio za brodawką; przy rozwiniętej tkance tłuszczowej przedpiersia; wyraźnych zmianach inwolucyjnych w tkance gruczołu piersiowego; jako przesiewową metodę badania (ryc. 15.2).

Obecnie kobietom po 40 roku życia zaleca się wykonywanie mammografii co 2 lata, po 50 roku życia - co roku. W przypadku wykrycia miejscowych zagęszczeń, określanych palpacyjnie, mammografię wykonuje się u kobiet w każdym wieku.

Pneumomammografię stosuje się w celu poprawy konturowania węzła położonego głęboko w tkance piersi, a także w przypadku guzów zlokalizowanych na obwodzie gruczołu (na skraju mostka, w projekcji wyrostków podobojczykowych i pachowych), dla których uzyskanie obrazu rentgenowskiego jest utrudnione. Badanie rentgenowskie wykonuje się po wprowadzeniu 200-500 ml podtlenku azotu przez kilka igieł zlokalizowanych w różnych kwadrantach gruczołów piersiowych.

Pneumocystografia jest dodatkową metodą diagnostyki różnicowej dla postaci torbielowatych fibroadenomatozy i cystadenopapilloma. Po nakłuciu torbieli i ewakuacji jej zawartości do jamy wprowadza się 10 ml powietrza. Rentgen pozwala na prześledzenie struktury ścian torbieli i uwypuklenia jej wewnętrznej powierzchni.

Ductografia lub galaktografia to metoda stosowana do diagnozowania niepalpacyjnych guzów przewodowych. Zawartość informacji tej metody wynosi 80-90%.

Elektroradiografia (kserografia) jest metodą informacyjną, ale jej wadą jest wysoka dawka promieniowania, która jest trzykrotnie wyższa od dawki stosowanej w konwencjonalnej mammografii.

Echografia. Tę metodę diagnostyczną należy preferować: przy badaniu pacjentek poniżej 30. roku życia, gdy zmiana zlokalizowana jest w trudno dostępnych dla mammografii obszarach gruczołu piersiowego (wyrostek podobojczykowy, fałd podpiersiowy, przestrzeń zapiersiowa, wyrostek pachowy), w diagnostyce różnicowej formacji litych i torbielowatych, przy wykonywaniu biopsji punkcyjnej. Zawartość informacyjna metody wynosi 87-98%.

Mammografia i USG są metodami uzupełniającymi się.

Tomografia komputerowa. Bardzo pouczająca metoda badania pacjentów z niejasnymi danymi z tomografii konwencjonalnej i „gęstymi” gruczołami piersiowymi. Tomografia komputerowa umożliwia wykrywanie guzów do 2 mm, ocenę ich rozprzestrzenienia oraz różnicowanie diagnostyki mastopatii i nowotworów złośliwych.

Rezonans magnetyczny (MRI). Nieszkodliwość zabiegu, w połączeniu z dobrym wykonaniem przekrojów o dowolnym kierunku, pozwala nam sądzić, że stanie się on jedną z wiodących metod. Jednak tak wczesny objaw nowotworu, jak mikrozwapnienia, nie jest widoczny w przypadku MTP.

Transiluminacja (diafanoskopia). Metoda opiera się na ocenie struktur gruczołu piersiowego w świetle przechodzącym. Badanie przeprowadza się w zaciemnionym pomieszczeniu. Źródło światła umieszcza się pod gruczołem piersiowym, a strukturę narządu bada się wizualnie. Nowoczesne urządzenia do diafanoskopii wykorzystują kamerę telewizyjną i monitor, co pozwala na zwiększenie kontrastu obrazu. Niewątpliwymi zaletami metody diafanoskopii są nieinwazyjność, brak promieniowania jonizującego, opłacalność i prostota badania. Metoda ta jest jednak mało czuła. Oczekuje się jej dalszego rozwoju poprzez komputerową ocenę wyników i zastosowanie laserów o niskiej energii promieniowania.

Metody histologiczne

Biopsja punkcyjna polega na wprowadzeniu igły w grubość zagęszczenia i aspiracji przez nią cząstek tkanki. W 80-85% przypadków badanie cytologiczne nakłuć pozwala na postawienie diagnozy. W hiperplazji dyshormonalnej biopsja punkcyjna pozwala na ustalenie stopnia proliferacji i atypii nabłonka oraz wykrycie obecności jamy torbielowatej.

Biopsja wycinająca polega na wycięciu wykrytego guza wraz z fragmentem otaczającej tkanki. Jeśli zostaną wykryte łagodne zmiany w gruczole sutkowym, taka interwencja ma charakter terapeutyczny i profilaktyczny.

Trepanobiopsja jest wykonywana przy użyciu specjalnych igieł, które pozwalają na uzyskanie kolumny tkanki wystarczającej do badania histologicznego. Trepanobiopsja może zwiększyć ryzyko rozsiewu guza. Dlatego powinna być wykonywana bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego, a nie jako rutynowe badanie u wszystkich pacjentów z wyczuwalnym guzem. Informacyjność tej metody w przypadku raka piersi wynosi około 95%.

Badanie cytologiczne wydzieliny z brodawki pozwala na wykrycie komórek złośliwych w guzach wewnątrzprzewodowych.

Spośród wymienionych metod praktyczne znaczenie mają dziś: mammografia rentgenowska, USG gruczołów piersiowych, biopsja punkcyjna i wycinająca, badanie cytologiczne wydzieliny z brodawki sutkowej. Pozostałe metody są rzadko stosowane w codziennej praktyce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]