Choroby tchawicy i oskrzeli: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W zależności od rodzaju choroby tchawicy i oskrzeli mogą być odpowiedzialnością lekarza rodzinnego, lekarza ogólnego, pulmonologa, alergologa, endoskopisty, chirurga klatki piersiowej, a nawet genetyka. Choroby te nie są bezpośrednio związane z otolaryngologiem, jednak zdarzają się przypadki, gdy pacjenci zgłaszają się do niego ze skargami, które mogą być spowodowane uszkodzeniem zarówno krtani, jak i tchawicy. W takich przypadkach specjalista laryngolog musi posiadać podstawowe informacje o chorobach tchawicy i oskrzeli, umieć różnicować główne postacie nozologiczne w odniesieniu do chorób krtani, tchawicy i oskrzeli, udzielić pierwszej pomocy w przypadku tych chorób i skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty na konsultację. Podstawowe informacje o chorobach tchawicy i oskrzeli obejmują objawy dysfunkcji głównych funkcji dolnych dróg oddechowych, do których należą dysfunkcja dróg oddechowych, funkcji ruchowych i wydzielniczych.

Głównym zaburzeniem czynnościowym w różnych stanach patologicznych tchawicy i oskrzeli, powodującym przeszkody w przepływie powietrza, jest duszność. Pojęcie to oznacza modyfikacje funkcji oddechowej, objawiające się zmianami częstotliwości, rytmu i głębokości oddechu.

Duszność występuje, gdy dolne drogi oddechowe, ze względu na pewne stany patologiczne, nie mogą zapewnić pełnego dotlenienia organizmu i usunięcia z niego dwutlenku węgla. Gromadzenie się dwutlenku węgla we krwi jest kontrolowane przez ośrodki oddechowe i naczynioruchowe. Wzrost jego stężenia powoduje wzrost częstotliwości i głębokości ruchów oddechowych, wzrost częstości akcji serca. Zjawiska te zwiększają szybkość przepływu powietrza oddechowego przechodzącego przez układ pęcherzykowy i zwiększają stężenie tlenu we krwi. Ważną rolę w regulacji funkcji oddechowych i czynności serca odgrywają również interoreceptory naczyniowe, w szczególności kłębuszki nerkowe tętnicy szyjnej. Wszystkie te mechanizmy działają w pełni, gdy drogi są wolne dla strumienia powietrza, ale gdy są zablokowane, dostarczanie tlenu do organizmu i usuwanie z niego dwutlenku węgla jest niewystarczające, a następnie dochodzi do uduszenia z powodu czynnika niedotlenienia.

W ujęciu klinicznym wyróżnia się różne formy (rodzaje) niedotlenienia: niedotlenienie hipoksyjne (brak tlenu we wdychanym powietrzu (np. podczas wspinaczki na dużą wysokość), niedotlenienie oddechowe (w chorobach płuc i dróg oddechowych), niedotlenienie krwi (w chorobach krwi, w szczególności w niedokrwistości, utracie krwi i niektórych zatruciach, np. w zatruciu tlenkiem węgla, azotanami), niedotlenienie krążeniowe (w zaburzeniach krążenia), niedotlenienie tkankowe lub komórkowe (w zaburzeniach oddychania tkankowego, np. w zatruciu cyjankiem, w niektórych chorobach metabolicznych. Najczęściej niedotlenienie ma charakter mieszany.

Niedotlenienie hipoksyjne występuje, gdy cząsteczka hemoglobiny jest niewystarczająco nasycona tlenem, co może być spowodowane różnymi przyczynami, a najczęściej stanami patologicznymi zewnętrznego układu oddechowego (porażenie ośrodka oddechowego; miastenia, blokowanie funkcji mięśni oddechowych; niedrożność dróg oddechowych przez wewnętrzne i zewnętrzne procesy nowotworowe i obrzękowo-zapalne, urazy itp.). Niedotlenienie hipoksyjne może wystąpić podczas znieczulenia, wysiękowego zapalenia opłucnej, rozedmy śródpiersia i odmy opłucnowej lub ze zmniejszeniem powierzchni oddechowej pęcherzyków płucnych (zapalenie płuc, atelektaza, pneumoskleroza, rozedma płuc. Niedotlenienie hipoksyjne często łączy się z innymi rodzajami niedotlenienia, co jest uwarunkowane odpowiednimi zmianami patologicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym, tkankach ciała, czynności układu sercowo-naczyniowego, utratą krwi itp.

Do zaburzeń funkcji dróg oddechowych w tchawicy i oskrzelach mogą przyczynić się czynniki mechaniczne, zapalne, urazowe i neurogenne.

Czynniki mechaniczne lub obturacyjne mogą być spowodowane przez ciała obce w tchawicy i oskrzelach, wewnętrzne procesy objętościowe (ziarniniaki zakaźne, guzy), zewnętrzne procesy objętościowe (guzy, rozedma, ropowica śródpiersia) itp. Całkowite zwężenie tchawicy, oskrzeli głównych i pierwotnych występuje niezwykle rzadko, natomiast często występuje całkowite zwężenie mniejszych oskrzeli, w wyniku czego w ciągu kilku godzin powietrze z odpowiedniego płata płuca zostaje wchłonięte i zastąpione przez przesięk, po wchłonięciu którego następuje atelektazja tej części płuca.

Niepełne zwężenie oskrzeli może wystąpić z mechanizmem zastawkowym lub bez niego, a istniejąca zastawka „działa” tylko w jednym kierunku: przepuszcza powietrze albo tylko podczas wdechu, albo tylko podczas wydechu. Jeśli zastawka uniemożliwia przedostanie się powietrza do oskrzeli leżących pod nią (zastawka wdechowa), to resorpcja powietrza w nich prowadzi do atelektazji odpowiedniej części płuca; przy zastawce wydechowej następuje przepełnienie oskrzeli leżących pod nią i tkanki płucnej powietrzem (rozedma). Mechanizm zastawkowy może być spowodowany przez ruchome guzy, ich fragmenty, ruchome ciała obce itp. Przy zastawce wydechowej, z powodu przepełnienia tkanki płucnej powietrzem, może ona pęknąć z utworzeniem pęcherzyków powietrznych. Przy niepełnym mechanizmie zastawkowym obserwuje się zjawisko hipowentylacji, które może wystąpić w zależności od typu wdechowego lub wydechowego i towarzyszyć mu odpowiednio zapadnięcie się tkanki płucnej lub jej rozedma.

Zwężenie tchawicy jest podobne do zwężenia krtani w swoich objawach klinicznych, z tym wyjątkiem, że zwężeniu krtani towarzyszy również wyraźna afonia, podczas gdy zwężenie tchawicy pozostawia głos wyraźny, ale osłabiony. Całkowite ostre zwężenie tchawicy prowadzi do natychmiastowego uduszenia i śmierci pacjenta w ciągu 5-7 minut. Niepełne zwężenie powoduje rozwój niedotlenienia hipoksyjnego, do którego adaptacja zależy od stopnia zwężenia i szybkości jego rozwoju.

Czynniki obturacyjne powodujące niedotlenienie obejmują procesy obrzękowe i naciekowe rozwijające się podczas stanów zapalnych banalnych i specyficznych. Należą do nich również zjawiska obturacyjne wywołane skurczem oskrzeli w stanach astmatycznych, a także obrzęk alergiczny błony śluzowej i warstwy podśluzowej drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Czynniki urazowe powodujące duszność obejmują czynniki mechaniczne, chemiczne i termiczne powodujące uszkodzenia błony śluzowej i warstwy podśluzowej tchawicy i oskrzeli o różnym nasileniu (zarówno pod względem częstości występowania, jak i głębokości). Czynniki mechaniczne obejmują ciała obce w tchawicy i oskrzelach, rany postrzałowe, stłuczenia i uciski klatki piersiowej, które powodują pęknięcia i rozdarcia tych narządów, zmiażdżenie tkanki płucnej, uszkodzenie narządów śródpiersia i kręgosłupa. Czynniki te powinny również obejmować uszkodzenia jatrogenne, które występują podczas tracheo- i bronchoskopii, podczas usuwania ciał obcych itp. Mechanizm chemicznego i fizycznego uszkodzenia tchawicy i oskrzeli jest identyczny z tym, który występuje, gdy czynniki te uszkadzają krtań i niezmiennie jej towarzyszy.

W patogenezie duszności ważną rolę mogą odgrywać choroby neurologiczne, w których dochodzi do różnych uszkodzeń nerwów obwodowych unerwiających tchawicę i oskrzela lub struktur centralnych regulujących napięcie mięśniowe tych narządów. Zaburzenia te, dotyczące nerwów ruchowych, powodują zaburzenia motoryki - nerwów wegetatywnych - zaburzenia troficzne i przede wszystkim funkcję wydzielniczą. Te ostatnie odzwierciedlają się w ilościowych i jakościowych zmianach w produkcji gruczołów śluzowych dolnych dróg oddechowych, a funkcja motoryczna nabłonka rzęskowego ulega istotnym zmianom, co zaburza wydalanie, czyli funkcję ewakuacyjną.

Hipersekrecja jest reakcją obronną na każdy proces zapalny, zapewniającą wypłukiwanie katabolitów, martwych leukocytów i ciał drobnoustrojów, ale nadmierne gromadzenie się śluzu zmniejsza aktywność funkcji ściekowej nabłonka rzęskowego, a sam śluz w dużych ilościach zaczyna odgrywać rolę czynnika objętościowego, który wzmacnia zjawisko niedotlenienia niedotleniowego. Ponadto efekt cieplarniany powstający w tym przypadku sprzyja proliferacji mikrobioty i nasileniu się infekcji wtórnej. W ten sposób hipersekrecja prowadzi do powstania błędnego koła, które pogłębia stan patologiczny tego narządu.

Hiposekrecja występuje przy procesach zanikowych w błonie śluzowej i jej elementach (ozena, skleroma, krzemica i inne zawodowe dystrofie dróg oddechowych). Hiposekrecja jest wynikiem hipotrofii elementów morfologicznych nie tylko błon śluzowych dróg oddechowych, ale także ich chrzęstnego szkieletu i innych elementów tych narządów (mięśni gładkich, aparatu nerwowego i limfadenoidalnego).

Podstawą zaburzeń wydalania jest niedoczynność klirensu śluzowo-rzęskowego, której całkowity zanik, spowodowany procesami ropno-zapalnymi lub nowotworowymi, prowadzi do zastoju oskrzelowo-płucnego – głównej przyczyny występowania procesów zapalnych w dolnych drogach oddechowych.

Zespoły tchawiczo-oskrzelowe. Zespoły tchawiczo-oskrzelowe są w dużej mierze uwarunkowane topograficzno-anatomicznym związkiem z narządami szyi i śródpiersia, co może znacząco wpływać na stan światła tchawicy i oskrzeli, gdy w tych narządach występują różne choroby. Tchawica, ze względu na swoje położenie anatomiczne, wykonuje wycieczki zarówno w kierunku bocznym, jak i pionowym; przenosi ruchy płuc, aorty, przełyku i kręgosłupa. Tak aktywny wpływ sąsiednich narządów na tchawicę i oskrzela często znacząco modyfikuje funkcje tych ostatnich i komplikuje diagnostykę różnicową między chorobami narządów klatki piersiowej. Tak więc patologiczne stany obserwowane w górnej tchawicy mogą symulować lub być związane z chorobami krtani, podobne choroby tchawicy w dolnych odcinkach, zwłaszcza w obszarze rozwidlenia, często przyjmują aspekt chorób oskrzelowo-płucnych, a zmiany chorobowe w środkowych odcinkach tchawicy mogą być brane za choroby sąsiednich narządów położonych na tym poziomie, zwłaszcza przełyku. Podobne aspekty trudności diagnostyki różnicowej chorób układu tchawiczo-oskrzelowego w pełni dotyczą oskrzeli. Znajomość objawów zespołów tchawiczo-oskrzelowych zapewnia znaczną pomoc w tym problemie.

Zespoły tchawicze dzielą się na wysokie, średnie i niskie.

Zespoły wysokiego tchawicy charakteryzują się bolesnością i łaskotaniem w krtani i górnej tchawicy. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję z głową pochyloną do przodu, co rozluźnia tchawicę i zwiększa jej elastyczność i podatność. Tę pozycję należy odróżnić od wymuszonej pozycji występującej przy duszności krtaniowej, w której pacjent odchyla głowę do tyłu, aby ułatwić oddychanie klatką piersiową. W chorobach górnej tchawicy fonacja jest upośledzona tylko wtedy, gdy w proces patologiczny zaangażowane są dolne nerwy krtaniowe (nawrotne).

Średnie zespoły tchawicy charakteryzują się jedynie objawami uszkodzenia tchawicy. Najbardziej typowym objawem jest kaszel, który zawdzięcza swoje pochodzenie podrażnieniu nerwów czuciowych tchawicy. Ma on charakter napadowy, czasami niekontrolowany i może być oznaką zarówno ostrych banalnych chorób zapalnych, jak i specyficznych i nowotworowych procesów. W banalnych procesach na początku choroby szczególnie bolesny jest „suchy” kaszel, następnie wraz z pojawieniem się plwociny zmniejsza się intensywność bolesności, bólu i łaskotania. Duszność w tym zespole występuje, gdy proces patologiczny charakteryzuje się oznaką niedrożności tchawicy i zmniejszeniem jej funkcji dróg oddechowych. Duszność i objawy niedotlenienia niedotleniowego w tych przypadkach na początku choroby mogą objawiać się tylko przy wysiłku fizycznym, ale po tym zjawiska te nie mijają przez długi czas z powodu utajonego niedoboru tlenu w organizmie. W miarę nasilania się procesu patologicznego (obrzęk, naciek, ucisk przez rozwijający się guz przełyku, rozedma śródpiersia itp.) duszność narasta i staje się stała, nawet w stanie fizycznego odpoczynku.

W zespołach tchawicy przedniej duszność nasila się w nocy i towarzyszy jej głośny oddech. Pacjent nagle budzi się w czasie ataku duszności z przestraszonym wyrazem twarzy, twarz jest sina, oddech i tętno są szybkie. Te nocne ekscesy często symulują astmę. Duszności tchawiczej towarzyszy chrapanie, ale w przeciwieństwie do duszności krtaniowej, w której chrapanie występuje tylko przy wdechu, w duszności tchawiczej występuje przy wdechu i wydechu. Zaangażowanie nerwów nawrotowych w proces może objawiać się jako zaburzenie tonalne głosu, którego charakterystyczną oznaką jest mimowolne przejście z tonu normalnego na falset (głos dwutonowy).

Bezpośredni kontakt tchawicy z przełykiem często powoduje uszkodzenie ich stawów w niektórych stanach patologicznych, a następnie na pierwszy plan wysuwają się objawy uszkodzenia przełyku. W tym przypadku mówi się o zespole tchawiczo-przełykowym, który charakteryzuje się objawami niedrożności przełyku i niedrożności oddechowej tchawicy.

Niektórym stanom patologicznym środkowej części tchawicy towarzyszą bolesne odczucia, które różnią się od pieczenia i łaskotania tym, że mogą promieniować w kierunku wstępującym i zstępującym, a także do kręgosłupa. Zazwyczaj takie objawy są charakterystyczne dla procesów destrukcyjnych (nowotwory złośliwe, ziarniniaki infekcyjne, zaklinowane IT), a w takich stanach obserwuje się szmery oddechowe tchawicy - od „białego” do tonalnego świszczącego.

Przetoki przełykowo-tchawkowe powodują najbardziej niepokojące objawy spowodowane przedostaniem się płynów i mas pokarmowych do tchawicy: ciężką niedrożność dróg oddechowych, niekontrolowany kaszel, zwłaszcza jeśli ciało obce dostanie się do wnęki krtaniowej.

Zespoły niskotchawkowe charakteryzują się objawami podobnymi do objawów zmian oskrzelowych. W większości przypadków zespół ten charakteryzuje się bolesnością klatki piersiowej w okolicy wyrostka mieczykowatego, występowaniem „głębokiego” kaszlu, szczególnie niekontrolowanego i bolesnego, gdy proces patologiczny rozprzestrzenia się na wnękę tchawicy.

Diagnostykę powyższych zespołów chorobowych uzupełnia się metodami badania rentgenowskiego i tracheobronchoskopowego.

Drugie stosuje się w przypadku przewlekłych objawów zespołowych, które nie są charakterystyczne dla banalnego procesu zapalnego, a którym towarzyszy nietypowy zespół bólowy, niepokojące zmiany w kolorze krwi, krwawa lub krwotoczna plwocina itp.

Zespół oskrzelowy. Objawy tego zespołu obejmują zaburzenia drożności oskrzeli, czynności wydzielniczej ich aparatu gruczołowego i zaburzenia czucia, które wywołują następujące objawy.

Kaszel jest najwcześniejszym i najbardziej stałym objawem uszkodzenia oskrzeli. Jest to odruch, który odgrywa główną rolę w samooczyszczaniu dróg oddechowych zarówno z ciał obcych, jak i endogennie powstających produktów różnych procesów patologicznych (śluz, krew, ropa, produkty rozpadu tkanki płucnej). Odruch ten jest spowodowany podrażnieniem zakończeń nerwów czuciowych nerwu błędnego, skąd jest przekazywany do ośrodka kaszlu zlokalizowanego w rdzeniu przedłużonym. Wpływy korowe na odruch kaszlowy ograniczają się do możliwości jego manifestacji przy umiarkowanym podrażnieniu obwodowych receptorów czuciowych, jednak przy niekontrolowanym i silnym kaszlu wpływy te są niewystarczające, aby całkowicie stłumić ten ostatni. Kaszel może być suchy, mokry, drgawkowy, dwutonowy, pochodzenia alergicznego, sercowy, przy chorobach gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli, odruchowy - przy podrażnieniu zakończeń nerwu błędnego różnych (nieoddechowych) narządów. Przykładem tego ostatniego jest kaszel „uszny”, który występuje przy podrażnieniu gałęzi usznej nerwu błędnego, kaszel „żołądkowy” i „jelitowy”. Tak zwany kaszel nerwowy jest najczęściej nawykiem, który pozostaje do końca życia.

Plwocina jest patologiczną wydzieliną wydzielaną z dróg oddechowych podczas kaszlu.

Ilość plwociny wydzielanej w ciągu doby waha się od 2-3 odkrztuszeni (w ostrym zapaleniu oskrzeli, w początkowym stadium zapalenia płuc) do 1-2 litrów (przy rozstrzeniach oskrzeli, obrzęku płuc itp.).

Zwykle plwocina jest bezwonna, ale gdy ulegnie zastojowi i dostaną się do niej bakterie gnilne, zaczyna wydzielać nieprzyjemny zapach (gnilne zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, gangrena płuc, złośliwy nowotwór z rozkładem).

Kolor, przejrzystość i konsystencja plwociny zależą od jej składu lub przypadkowego zmieszania z pożywieniem lub wdychanymi substancjami (pył węglowy, cząsteczki pyłu lakierniczego itp.). Plwocina może być wodnista i przezroczysta, lepka i szklista, mętna, żółtozielona, szara, ze smugami lub skrzepami krwi, jednorodnie zabarwiona krwią itp. Plwocina jest szczególnie lepka w zapaleniu płuc płatowym, w czasie ataku astmy oskrzelowej, w początkowym stadium banalnych procesów zapalnych w drogach oddechowych.

Stratyfikację plwociny ustala się, zbierając ją w wystarczającej ilości do przezroczystego szklanego naczynia. W niektórych chorobach, którym towarzyszy wydzielanie dużej ilości plwociny (gnilne zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, gangrena płuc, złośliwy nowotwór z rozpadem, czasami gruźlica płuc z obecnością jam), plwocina w pozycji stojącej dzieli się na 3 warstwy. Górna warstwa jest nieprzezroczysta, biaława lub zielonkawa, czasami pienista - składa się z frakcji ropnych, dużej ilości śluzu i małych pęcherzyków powietrza. Środkowa warstwa jest szarawa, bardziej przezroczysta ciecz. Dolna warstwa jest zielonkawożółta, luźna, kłaczkowata, składa się z detrytusu i ciał ropnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]