Urazy tchawicy i oskrzeli: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Tchawica może zostać uszkodzona, skrzywiona lub ściśnięta w odcinku szyjnym i piersiowym. Czynniki uszkadzające mogą obejmować broń palną (kule, odłamki itp.), broń kłutą i tnącą, uderzenia tępymi przedmiotami, ucisk, siniaki po upadku z wysokości itp. Urazy tchawicy i oskrzeli mogą być otwarte lub zamknięte, bezpośrednie lub pośrednie. Ciała obce również należą do urazów tchawicy i oskrzeli.

Rany tchawicy szyjnej. Ta część tchawicy jest ograniczona od góry chrząstką pierścieniowatą krtani, od dołu wcięciem szyjnym, a od przodu jest dobrze chroniona przez tkankę tłuszczową, cieśnię i ciało tarczycy oraz przednie mięśnie szyjne.

Otwarte rany tchawicy szyjnej dzielą się, podobnie jak rany krtani, na rany postrzałowe, rany kłute i pęknięcia spowodowane uderzeniami twardych przedmiotów wnikających głęboko w szyję.

Rany postrzałowe są najpoważniejsze, ponieważ nie ograniczają się do uszkodzenia tchawicy, ale powodują znaczne uszkodzenia otaczających tkanek i narządów, co jest spowodowane zarówno bezpośrednim uderzeniem pocisku raniącego, jak i hydrodynamiczną falą uderzeniową. Czołowe rany penetrujące, zwłaszcza rany postrzałowe, zwykle uszkadzają górną część przełyku i mogą przeniknąć do trzonów VI, VII kręgu szyjnego i I kręgu piersiowego oraz do kanału kręgowego. Rany postrzałowe diagonalne i boczne uszkadzają wiązkę naczyniowo-nerwową ze śmiertelnym krwawieniem, gdy uszkodzona zostanie tętnica szyjna wspólna.

Najpoważniejsze są rany postrzałowe tchawicy odłamkami, które często są związane z ranami krtani, tarczycy, dużych naczyń i nerwów. Takie rany na polu walki z reguły kończą się śmiercią ofiary. Tylko w rzadkich przypadkach, przy braku ran dużych tętnic i żył, doraźne zapewnienie oddechu i pilna ewakuacja ofiary do oddziału chirurgicznego polowego szpitala wojskowego, pozwala uratować życie rannego.

Rany kłute powstają w wyniku nieostrożnego obchodzenia się z przedmiotami przebijającymi, najczęściej po upadku na nie (drut, nożyczki), podczas zawodów szermierczych (szpada, rapier) lub podczas walki wręcz lub ćwiczeń na bagnety. Rana kłuta tchawicy może być wyjątkowo mała, ale głęboka, powodując podskórną rozedmę płuc i krwiaka. Jeśli rana została spowodowana bronią przebijającą i tnącą i jest wystarczająco duża, to podczas wydechu i kaszlu uwalniają się przez nią krwawe pęcherzyki powietrza. Podczas kaszlu do jamy ustnej wydostaje się krwawa, pienista, bulgocząca plwocina, głos jest osłabiony, a ruchy oddechowe są powierzchowne. Wiele z tych ran, jeśli tarczyca i duże naczynia nie są uszkodzone, goi się samoistnie przy profilaktycznym stosowaniu antybiotyków i przepisywaniu leków przeciwkaszlowych. W innych przypadkach występuje krwawienie z krwią przedostającą się do tchawicy, rozedma śródpiersia uciskająca tchawicę, a w konsekwencji szybko narastająca obturacyjna niedotlenienie. W takich przypadkach wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna z rewizją rany, zapewniająca oddychanie, zatrzymując krwawienie i osuszając jamę rany. W nagłych przypadkach rana tchawicy jest używana do wprowadzenia do niej kaniuli tracheostomijnej, następnie pacjent jest przenoszony do oddychania przez zwykłą tracheostomię, a rana tchawicy jest zszywana.

W zdecydowanej większości przypadków rany cięte zadawane są nożem lub brzytwą. W ranach poprzecznych z reguły uszkadzane są najwyższe odcinki tchawicy i występują te same zjawiska, ale tylko w bardziej wyraźnej formie, jak w ranach kłutych. W ranach ciętych może dojść do uszkodzenia jednego lub obu nerwów wstecznych, co prowadzi do odpowiedniego porażenia tylnych mięśni pierścienno-nalewkowych. Duże naczynia zwykle nie ulegają uszkodzeniu, ale krwawienie z mniejszych naczyń może być dość obfite, co prowadzi do znacznej utraty krwi. Zazwyczaj takim ofiarom należy zapewnić wykwalifikowaną opiekę medyczną na miejscu zdarzenia, która powinna polegać na rehabilitacji oddechowej, tymczasowym zatrzymaniu krwawienia, a dopiero potem - ewakuacji na specjalistyczny oddział chirurgiczny (salę operacyjną). Przy takiej ranie, gdy skrzyżowane są mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe i inne, rana wydaje się rozległa, głowa ofiary jest odchylona do tyłu, samodzielne zgięcie kręgosłupa szyjnego jest niemożliwe. Przy każdym wydechu z rany pryska krwawa piana, przy wdechu krew i pienista plwocina są wsysane do tchawicy. Poszkodowany jest nieruchomy, milczący, w oczach odbija się przerażenie. W takich warunkach należy położyć poszkodowanego na boku, rozchylić brzegi rany i podjąć próbę wprowadzenia kaniuli lub rurki intubacyjnej do tchawicy, zacisnąć i podwiązać krwawiące tętnice, zatamować ranę tamponami „sinusitis” i założyć opatrunek. Jeśli nie ma objawów wstrząsu pourazowego, należy ograniczyć podawanie środków uspokajających, difenhydraminy i atropiny i w takiej postaci i stanie pacjenta należy ewakuować do najbliższego specjalistycznego oddziału chirurgicznego.

Zamknięte urazy tchawicy szyjnej występują najczęściej w wyniku silnego uderzenia tępym przedmiotem przyłożonym do przedniej powierzchni szyi, podczas powieszenia metodą „skoku stołka” lub zarzucenia pętli lassa wokół szyi z następującym silnym szarpnięciem. W takich przypadkach może dojść do pęknięcia, złamania lub ucisku tchawicy. Bardzo rzadko pęknięcie tchawicy może nastąpić samoistnie przy silnym parcia kaszlu, które gwałtownie zwiększa ciśnienie w przestrzeni podgłośniowej lub nagłym ostrym rozciągnięciu w kręgosłupie szyjnym z napięciem tchawicy.

Stłuczenie tchawicy najczęściej maskowane jest objawami stłuczenia tkanek miękkich przedniej powierzchni szyi, chyba że objawia się wydzieliną krwistą. Zazwyczaj przy unieruchomieniu szyi i odpoczynku fizycznym powrót do zdrowia następuje szybko. Często jednak taki uraz łączy się ze stłuczeniem krtani, o czym świadczy ostry zespół bólowy, afonia, obrzęk krtani, świst krtaniowy. Takie połączenie stwarza ryzyko ostrego uduszenia, zwłaszcza jeśli występują złamania chrząstek krtaniowych.

Złamania tchawicy mogą wystąpić w wyniku stłuczenia lub nagłego silnego wdechu, gwałtownie zwiększającego ciśnienie powietrza wewnątrztchawicznego. W pierwszym przypadku dochodzi do podłużnych złamań kilku chrząstek wzdłuż linii środkowej ich łuków; w drugim przypadku dochodzi do zerwania więzadła międzypierścieniowego. Szybko rozwija się krwiak i rozedma śródpiersia, często dochodzi do uduszenia. Pomoc doraźna w takich przypadkach polega na intubacji tchawicy lub tracheotomii dolnej.

Do wewnętrznych uszkodzeń tchawicy zalicza się również zaklinowane ciała obce, które swoimi ostrymi krawędziami mogą uszkodzić błonę śluzową i wywołać wtórny stan zapalny poprzez zakażenie rany. Zazwyczaj po usunięciu takiego ciała obcego gojenie następuje szybko.

Uszkodzenie tchawicy piersiowej i oskrzeli następuje w wyniku silnego stłuczenia lub zmiażdżenia klatki piersiowej (upadek z wysokości na wystający twardy przedmiot, najechanie kołem, uderzenie kierownicą podczas czołowego zderzenia samochodów itp.). Często uszkodzeniu tchawicy piersiowej towarzyszą odpowiednie uszkodzenia oskrzeli głównych, od zmiażdżeń i złamań do ich całkowitego pęknięcia. Z reguły tkanka płucna jest również narażona na urazowe uderzenia z pęknięciami miąższu, małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. W tym przypadku dochodzi do krwawienia i odmy opłucnowej, atelektazy odpowiedniej części płuca.

Przy takich urazach pacjent od samego początku znajduje się w stanie szoku z wyraźnym zaburzeniem odruchów oddechowych i czynności serca. Przy współistniejącym stłuczeniu lub ucisku serca, zwłaszcza przy pęknięciu osierdzia, następuje zatrzymanie akcji serca z natychmiastową śmiercią. Pęknięcie aorty również prowadzi do takiego samego wyniku.

Wynik uszkodzenia tchawicy i oskrzeli zależy od ciężkości urazu, który często jest nie do pogodzenia z życiem, oraz od terminowości udzielenia opieki ratującej życie (terapia przeciwwstrząsowa, stymulacja serca, terapia tlenowa i hemostatyczna), całkowite pęknięcie tchawicy prowadzi do śmierci na miejscu zdarzenia, w przypadku ucisku i pęknięcia pierścieni tchawiczych wykonuje się doraźną torakotomię, jeśli przywrócenie oddychania metodami niechirurgicznymi jest nieskuteczne. Leczenie takich ofiar leży w kompetencjach resuscytatora i torakochirurga.