Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc

Gruźlica płuc

Niezależnie od postaci klinicznej zapalenia płuc i postaci gruźlicy płuc, przy przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej tych chorób należy w pierwszej kolejności posługiwać się znanymi metodami diagnostyki gruźlicy płuc jako jednostki nozologicznej.

Analiza danych anamnetycznych

Poniższe dane anamnestyczne pozwalają przypuszczać, że pacjent ma gruźlicę:

• występowanie gruźlicy w rodzinie chorego;
• pacjent chorował w przeszłości na gruźlicę o dowolnej lokalizacji;
• wyjaśnienie przebiegu choroby. Ostry początek i ciężki przebieg obserwuje się w ostrej gruźlicy prosówkowej płuc i serowatym zapaleniu płuc, w innych postaciach gruźlicy początek choroby jest zwykle stopniowy, często zupełnie niezauważalny. Ostre płatowe zapalenie płuc ma ostry początek, ogniskowe zapalenie płuc rozpoczyna się stopniowo, ale czas trwania okresu początkowego jest oczywiście znacznie krótszy niż w gruźlicy płuc;
• informacje o przebytych chorobach. Takie choroby jak wysiękowe zapalenie opłucnej, często nawracające włóknikowe (suche) zapalenie opłucnej, przedłużająca się temperatura podgorączkowa o nieznanej genezie i niewyjaśnione złe samopoczucie, pocenie się, utrata wagi, przedłużający się kaszel (szczególnie jeśli pacjent nie pali) z krwiopluciem mogą być objawami gruźlicy płuc.

Analiza danych z badania zewnętrznego pacjentów

O przebytej gruźlicy mogą świadczyć cofnięte, nieregularnie ukształtowane blizny w okolicy wcześniej zajętych węzłów chłonnych szyjnych, a o przebytej gruźlicy kręgosłupa może świadczyć kifoza.

Szybko rozwijające się ciężkie zatrucie i ciężki stan pacjenta są bardziej charakterystyczne dla płatowego lub całkowitego zapalenia płuc i nie są charakterystyczne dla gruźlicy, z wyjątkiem ostrej gruźlicy prosówkowej i serowatego zapalenia płuc.

Analiza danych fizycznych uzyskanych podczas badania płuc

Niestety, nie ma żadnych objawów fizycznych, które byłyby absolutnie patognomoniczne dla gruźlicy płuc. Takie dane, jak zmiany w drżeniu głosowym, bronchofonii, oddychaniu oskrzelowym, trzeszczeniach, świszczącym oddechu mokrym i suchym, hałasie tarcia opłucnowego można zaobserwować zarówno w gruźlicy płuc, jak i w nieswoistych chorobach płuc, w tym zapaleniu płuc.

Jednakże następujące objawy fizykalne charakterystyczne dla gruźlicy płuc mogą mieć pewną wartość diagnostyczną:

• lokalizacja patologicznych zjawisk opukowych i osłuchowych głównie w górnych partiach płuc (oczywiście nie jest to absolutna reguła);
• niedobór danych fizycznych w porównaniu z danymi rentgenowskimi (stare lekarskie przysłowie: „w gruźlicy płuc niewiele się słyszy, ale wiele widać, a w zapaleniu płuc niegruźliczym wiele się słyszy, ale niewiele widać”). Oczywiście, ten wzór nie dotyczy wszystkich form gruźlicy, ale można go zaobserwować w przypadku gruźlicy ogniskowej, prosówkowej, gruźlicy.

Przygotowanie do testów tuberkulinowych

Przeprowadzenie prób tuberkulinowych (diagnostyka tuberkulinowa) opiera się na stwierdzeniu alergii tuberkulinowej - zwiększonej wrażliwości organizmu na tuberkulinę, która pojawia się na skutek zakażenia wirulentnymi prątkami gruźlicy lub szczepienia BCG.

Najczęściej stosowany śródskórny test Mantoux polega na wstrzyknięciu 0,1 ml tuberkulinu w skórę wewnętrznej powierzchni środkowej trzeciej części przedramienia. Wyniki testu ocenia się po 72 godzinach, mierząc średnicę grudki za pomocą przezroczystej linijki milimetrowej. Rejestruje się poprzeczną (względem osi ramienia) średnicę grudki; reakcję uważa się za ujemną, jeśli średnica grudki wynosi od 0 do 1 mm, wątpliwą, jeśli średnica wynosi 2-4 mm, dodatnią, jeśli średnica wynosi 5 mm lub więcej, hiperergiczną, jeśli średnica wynosi 17 mm lub więcej u dzieci i młodzieży oraz 21 mm lub więcej u dorosłych. Reakcje pęcherzykowo-martwicze są również uważane za hiperergiczne, niezależnie od wielkości nacieku.

Pozytywny i szczególnie hiperergiczny odczyn tuberkulinowy może wskazywać na obecność gruźlicy płuc. Jednak ostateczna diagnoza gruźlicy płuc jest stawiana tylko na podstawie kompleksowego badania klinicznego, laboratoryjnego i radiologicznego pacjenta, biorąc oczywiście pod uwagę wyniki odczynów tuberkulinowych.

Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy

Wykrycie Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, popłuczynach oskrzelowych i wysięku opłucnowym jest najważniejszą metodą diagnozowania gruźlicy. Stosowane są klasyczne metody mikrobiologiczne: bakterioskopia, hodowla lub siew oraz badania biologiczne na zwierzętach laboratoryjnych wrażliwych na zakażenie gruźlicą.

Analiza plwociny jest jedną z głównych i najpowszechniejszych metod. Aby zwiększyć czułość metody, stosuje się metodę flotacji, w której prątki są ekstrahowane z wodnej zawiesiny plwociny przy użyciu cieczy o gęstości względnej niższej niż woda (ksylen, toluen, benzyna, benzen). W tym przypadku częstość wykrywania prątków wzrasta o co najmniej 10% w porównaniu z konwencjonalną mikroskopią.

Rozmazy sporządza się z natywnej plwociny. Barwienie wykonuje się metodą Ziehl-Neelsona. Mykobakterie wykrywa się w preparacie jako cienkie, proste lub lekko zakrzywione, jasnoczerwone pręciki.

W ostatnich latach stosowana jest metoda mikroskopii luminescencyjnej. Metoda ta opiera się na zdolności lipidów mykobakterii do postrzegania barwników luminescencyjnych, a następnie świecenia po napromieniowaniu promieniami ultrafioletowymi. Mycobacterium tuberculosis daje jasnoczerwoną lub luminescencyjną żółtą poświatę na zielonym tle (w zależności od rodzaju barwnika) po zbadaniu mikroskopią luminescencyjną. Mikroskopia luminescencyjna znacznie zwiększa skuteczność metody bakterioskopowej w wykrywaniu Mycobacterium tuberculosis.

Metoda posiewowa (kulturowa metoda wykrywania Mycobacterium tuberculosis) jest bardziej czuła niż bakterioskopowa. Wykrywa ona Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, jeśli w 1 litrze plwociny znajduje się kilkadziesiąt żywych osobników. Do hodowli Mycobacterium tuberculosis stosuje się różne pożywki. Eksperci WHO zalecają pożywkę Lowensteina-Jensena (gęste podłoże jajeczne) jako standardowe podłoże do pierwotnej izolacji patogenu, na którym dobry wzrost Mycobacterium tuberculosis uzyskuje się 15-25 dnia po posianiu materiału bakterioskopowo dodatniego.

Gdy materiał bakterioskopowo ujemny (plwocina) zostanie wysiany na gęste podłoże odżywcze, średni czas wzrostu prątków wynosi 20-46 dni, jednak poszczególne szczepy mogą rosnąć do 60-90 dni. Dlatego hodowle plwociny powinny być przechowywane w termostacie przez co najmniej 3 miesiące. Następnie rozmaz z wyhodowanych kolonii, barwiony zgodnie z metodą Ziehl-Neelsena, jest badany mikroskopowo. Mycobacterium tuberculosis jest wykrywane jako jasnoczerwone lub ciemnoczerwone pałeczki.

Test biologiczny jest najczulszą metodą wykrywania Mycobacterium tuberculosis. Stosuje się go, gdy wyniki bakterioskopii i posiewu plwociny są ujemne, ale nadal istnieje podejrzenie gruźlicy. Test polega na wprowadzeniu specjalnie przetworzonej plwociny pacjenta do świnki morskiej. Świnia jest następnie ubijana po 3 miesiącach i jeśli test biologiczny jest dodatni, w narządach i tkankach stwierdza się morfologiczne objawy gruźlicy. Podczas sekcji zwłok pobiera się rozmazy z narządów w celu przeprowadzenia badania bakterioskopowego. Jeśli w narządach nie ma makroskopowych objawów gruźlicy, wykonuje się posiew z węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, płuc i specjalnie przetworzonego materiału na gęstym podłożu odżywczym.

Ze względu na pracochłonność metodę biologiczną stosuje się stosunkowo rzadko.

Badanie rentgenowskie płuc

W diagnostyce gruźlicy płuc wiodącą rolę odgrywają metody badań rentgenowskich. LI Dmitrieva (1996) proponuje ich wykorzystanie w następujący sposób:

• obowiązkowe minimalne badania radiologiczne (prześwietlenie wielkoklatkowe, prześwietlenie przeglądowe);
• szczegółowe badanie radiologiczne (prześwietlenie w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach; fluoroskopia; tomografia klasyczna);
• dodatkowe badanie rentgenowskie (różne metody rentgenowskie i tomograficzne, w tym tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego).

Poniżej przedstawiono charakterystyczne objawy radiologiczne poszczególnych postaci gruźlicy płuc.

Ogniskowa gruźlica płuc

Ogniskowa gruźlica płuc jest postacią kliniczną charakteryzującą się ograniczonym procesem zapalnym (wielkość ognisk około 10 mm) i przebiegiem klinicznym o małej liczbie objawów. Główne cechy kliniczne ogniskowej gruźlicy płuc są następujące:

• długotrwały, przewlekły przebieg przypominający falę, z naprzemiennymi fazami zaostrzenia i osłabienia. Taki przebieg nie jest typowy dla ostrego zapalenia płuc;
• brak wyraźnych objawów klinicznych nawet w fazie ostrej, a tym bardziej w fazie utrwalonej; przy zapaleniu płuc z reguły objaw zatrucia jest wyraźnie zaznaczony, zwłaszcza przy zapaleniu płuc płatowym;
• charakteryzuje się długotrwałym kaszlem bez wydzieliny lub z wydzielaniem niewielkiej ilości plwociny (nawet jeśli chory nie jest palaczem);
• słyszenie drobnych bulgoczących rzężeń w ograniczonym obszarze płuc, zazwyczaj po kaszlu;
• charakterystyczny obraz radiograficzny.

Objawy radiologiczne ogniskowej gruźlicy płuc można podzielić na trzy główne grupy:

• formy świeże charakteryzują się słabo zdefiniowanymi zmianami o różnym kształcie i wielkości, niekiedy zlewającymi się na tle wyraźnego zapalenia naczyń chłonnych;
• formy podostre charakteryzują się ostrzejszymi granicami ognisk, co jest wynikiem wyraźnych zmian wytwórczych;
• zmiany włóknisto-stwardniałe z przewagą włókien liniowych nad cieniami ogniskowymi.

W zaostrzeniu gruźlicy ogniskowej wokół starych ognisk pojawia się strefa zapalenia okołoogniskowego, a na tle gęstych starych ognisk mogą rozwijać się nowe ogniska.

Gruźlica płuc naciekowa

Gruźlica naciekowa płuc jest postacią kliniczną charakteryzującą się przeważnie wysiękowym typem procesu zapalnego, z tendencją do szybkiego tworzenia się martwicy serowatej i destrukcji.

Pod względem wielkości nacieki gruźlicze mogą być małe (od 1,5 do 3 cm średnicy), średnie (od 3 do 5 cm) i duże (powyżej 5 cm).

Objawy kliniczne naciekowej gruźlicy płuc zależą od wielkości zmiany i fazy procesu.

Wyróżnia się następujące odmiany kliniczne i radiologiczne naciekowej gruźlicy płuc:

• wariant chmuropodobny - charakteryzuje się delikatnym, nieintensywnym, jednorodnym cieniem o niewyraźnych konturach. W tym przypadku możliwe jest szybkie tworzenie się rozpadu i świeżej jamy;
• odmiana okrągła – objawia się cieniem okrągłym, jednorodnym, o małej intensywności i wyraźnych konturach, średnica cienia wynosi ponad 10 mm;
• lobit - proces naciekający obejmuje cały płat, cień jest niejednorodny z obecnością jam próchnicznych;
• zapalenie okołonożycowe – rozległy naciek zlokalizowany w szczelinach międzypłatowych i często powodujący rozwój zapalenia opłucnej międzypłatowej, przy czym cień z jednej strony ma wyraźne zarysy, z drugiej – jego kontury są rozmyte;
• odmiana zrazikowa – charakteryzuje się niejednorodnym cieniem powstającym w wyniku połączenia się ognisk dużych i małych.

Bardzo trudno jest odróżnić naciekową gruźlicę płuc od ostrego zapalenia płuc na podstawie objawów klinicznych, ponieważ istnieje duże podobieństwo w objawach klinicznych obu tych chorób. Z reguły gruźlica naciekowa, podobnie jak ostre zapalenie płuc, przebiega z wysoką temperaturą ciała, wyraźnymi objawami zatrucia, a także podobne są dane fizyczne. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia płuc, krwioplucie występuje znacznie częściej w gruźlicy naciekowej. Bardzo rzadko naciek gruźliczy jest bezobjawowy lub ma niewiele objawów. W diagnozowaniu naciekowej gruźlicy płuc wiodącą rolę odgrywa badanie rentgenowskie płuc, ostro dodatnia próba tuberkulinowa, wykrycie prątków w plwocinie i wyraźny pozytywny efekt terapii przeciwgruźliczej.

Ponadto należy wziąć pod uwagę, że wszystkie kliniczne i radiologiczne warianty gruźlicy naciekowej charakteryzują się nie tylko obecnością cienia naciekowego, ale także rozsiewem oskrzelowo-płucnym w postaci świeżych ognisk zarówno w płucu, w którym występuje naciek, jak i w drugim płucu. Dość często przy nacieku gruźliczym występuje „ścieżka” prowadząca od nacieku do korzenia płuca, spowodowana zapalnymi zmianami okołooskrzelowymi i okołonaczyniowymi (jest to wyraźnie widoczne na zdjęciach rentgenowskich). Na koniec należy wziąć pod uwagę, że pomimo faktu, że naciek gruźliczy może znajdować się w dowolnej części płuca, najczęściej jest on zlokalizowany w okolicy drugiego segmentu oskrzelowo-płucnego, a na przednim zdjęciu rentgenowskim najczęściej jest wykrywany w strefie bocznej okolicy podobojczykowej.

Serowate zapalenie płuc

Zapalenie płuc serowate jest kliniczną postacią gruźlicy płuc, charakteryzującą się wyraźnym wysiękowym zapaleniem całego płata płuca lub jego większej części, które szybko ustępuje miejsca zmianom serowato-martwiczym ("serowatym" rozpadom) z późniejszym tworzeniem się jam. Przebieg zapalenia płuc serowatego jest ciężki.

Gruźlica płuc prosówkowa

Gruźlica płuc prosówkowa jest rozsiewem procesu gruźliczego z powstawaniem małych ognisk (1-2 mm) z przewagą reakcji wytwórczej, chociaż możliwe są również zmiany serowato-martwicze. Choroba zaczyna się ostro, temperatura ciała wzrasta do 39-40 °C, zespół zatrucia jest wyrażony ostro, pacjenci są dotknięci wyraźnym osłabieniem, poceniem się (możliwe są wyczerpujące nocne poty), anoreksją, utratą masy ciała, dusznością, uporczywym suchym kaszlem. Nie ma istotnych zmian w dźwięku perkusyjnym podczas opukiwania płuc, podczas osłuchiwania płuc można usłyszeć niewielką ilość suchego świszczącego oddechu z powodu rozwoju zapalenia oskrzelików. Tak więc istnieje pewne podobieństwo w objawach klinicznych ciężkiego zapalenia płuc i gruźlicy płuc prosówkowej.

Rozsiana gruźlica płuc

Rozsiana gruźlica płuc jest postacią kliniczną charakteryzującą się powstawaniem wielu ognisk gruźliczych. W zależności od przebiegu wyróżnia się ostre, podostre i przewlekłe postacie rozsianej gruźlicy płuc. Postacie ostre i podostre charakteryzują się ciężkim przebiegiem, u chorych występuje wysoka temperatura ciała, dreszcze, nocne poty, bardzo wyraźny zespół zatrucia, kaszel jest uciążliwy, zwykle suchy, rzadziej - z odkrztuszaniem plwociny. Może wystąpić ciężka duszność. Podczas osłuchiwania płuc można usłyszeć drobne bulgoczące rzężenia, trzeszczenie w górnych i środkowych odcinkach. Główną metodą diagnostyczną jest radiologia.

W ostrej rozsianej gruźlicy stwierdza się ogniskowe cienie w płucach, równomiernie rozmieszczone od szczytów płuc do przepony – obraz gęstego rozsiania małych i średnich miękkich ognisk.

Podostra rozsiana gruźlica charakteryzuje się pojawieniem większych, miękkich ognisk, które łączą się ze sobą. Ogniska mają tendencję do rozpadu i szybkiego tworzenia jam.

Przewlekła rozsiana gruźlica płuc rozwija się zwykle niezauważalnie, jej przebieg kliniczny jest długi, okresowe rozsiewanie procesu w płucach może nie dawać wyraźnego obrazu klinicznego lub przebiegać pod postacią zapalenia płuc, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli. Często rozwija się włóknikowe lub wysiękowe zapalenie opłucnej. Dane fizyczne w przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc są skąpe: można wykryć skrócenie dźwięku opukiwania, głównie w górnych partiach płuc, pod obszarami otępienia, można usłyszeć ciężki oddech pęcherzykowy, czasami drobnopęcherzykowy lub izolowany suchy świszczący oddech (spowodowany uszkodzeniem oskrzeli). Przewlekła rozsiana gruźlica płuc, zarówno ostra, jak i podostra, może być powikłana rozpadem i tworzeniem się jam. W tym przypadku charakterystyczna jest tetrada objawów: kaszel z produkcją plwociny, krwioplucie, wilgotne rzężenia i obecność prątków gruźlicy w plwocinie.

Postęp procesu w przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc prowadzi do zwiększonego rozwoju włóknienia i marskości płuc.

Tak więc rozsianą gruźlicę płuc dość trudno odróżnić od zapalenia płuc. Decydującą rolę w diagnostyce odgrywa metoda badania rentgenowskiego.

Główne objawy radiologiczne rozsianej gruźlicy płuc to (MN Lomako, 1978):

• obustronność uszkodzenia;
• polimorfizm cieni ogniskowych;
• naprzemienność wyraźnie zdefiniowanych zmian i świeżych, słabo zdefiniowanych zmian;
• lokalizacja ognisk w górnych tylnych okolicach żebrowych (segmenty 1-2);
• zróżnicowane rozmiary zmian w różnych częściach płuc: w górnych partiach zmiany są większe, o wyraźnych konturach, a nawet z obecnością wapiennych inkluzji; w dolnych partiach zmiany są mniejsze i o bardziej rozmytych konturach;
• symetryczne rozmieszczenie ognisk w obu płucach w ostrej gruźlicy płuc, niesymetryczne – w przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc;
• pojawianie się ubytków próchniczych w miarę postępu procesu;
• postępujący rozwój włóknienia i marskości wątroby.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc, gruźlicy płuc, gruźlicy jamistej i włóknisto-jamistej płuc nie sprawia trudności z uwagi na fakt, że wymienione postacie gruźlicy dają wyraźne objawy radiologiczne.

Gruźlik jest izolowaną, serowato-martwiczą zmianą otoczoną tkanką łączną, okrągłą, o średnicy ponad 1 cm.

W obrazowaniu radiograficznym gruźlica wygląda jak wyraźnie zdefiniowana formacja o jednorodnej lub niejednorodnej strukturze na tle nieuszkodzonego płuca. Jest zlokalizowana głównie w segmentach 1-2, 6. Ma kształt okrągły, krawędzie są gładkie. Przeważnie gruźlica ma jednorodną strukturę. Jednak w niektórych przypadkach jej struktura jest niejednorodna, co jest spowodowane zwapnieniami, ogniskami rozjaśnienia, zmianami włóknistymi.

Najważniejszym objawem diagnostycznym różnicowym, nietypowym dla zapalenia płuc, jest obecność podwójnej ścieżki w gruźliku, która biegnie od gruźlika do korzenia płuca. Ścieżka ta jest spowodowana gęstym naciekiem okołooskrzelowym i okołonaczyniowym. Wokół gruźlika często znajduje się torebka. W tkance płucnej wokół gruźlika można znaleźć ogniskowe cienie. Podczas zaostrzenia procesu gruźliczego obraz rentgenowski gruźlika jest mniej wyraźny niż w fazie remisji, można nawet zarysować ognisko rozpadu. Przy postępującym przebiegu gruźlika, wraz z rozwojem komunikacji między nim a drenującym oskrzelem, w plwocinie mogą pojawić się prątki gruźlicy.

Gruźlika jest czasami trudna do odróżnienia od raka płuc obwodowych. Najbardziej wiarygodną metodą diagnozowania gruźlika jest bronchoskopia z biopsją, a następnie badanie cytologiczne i bakteriologiczne.

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Potrzeba diagnostyki różnicowej zapalenia płuc z wysiękowym zapaleniem opłucnej wynika z pewnego podobieństwa objawów obu chorób – obecności duszności, objawów zatrucia, podwyższonej temperatury ciała, stłumionego odgłosu opukiwania po stronie chorej. Główne cechy wyróżniające to:

• znacznie wyraźniejsze opóźnienie oddechu w odpowiedniej połowie klatki piersiowej w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej niż w zapaleniu płuc;
• większa intensywność stłumienia przy opukiwaniu w wysiękowym zapaleniu opłucnej niż w płatowym zapaleniu płuc. Stłumienie dźwięku opukiwania w wysiękowym zapaleniu opłucnej jest uważane za absolutne („udowe”), znacznie wzrasta w dół, a palcowy pleksimetr odczuwa opór przy opukiwaniu. W zapaleniu płuc intensywność dźwięku opukiwania jest niższa;
• brak zjawisk osłuchowych w strefie tępego słyszenia (brak oddychania pęcherzykowego i oskrzelowego, drżenia głosowego, bronchofonii);
• intensywne gęste, jednorodne zaciemnienie z górną skośną granicą w badaniu rentgenowskim płuc, przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową;
• wykrywanie płynu w jamie opłucnej za pomocą ultrasonografii i nakłucia opłucnej.

Zawał płuc

Zawał płucny występuje w wyniku zatoru płucnego. Główne objawy odróżniające go od zapalenia płuc to:

• pojawienie się na początku choroby silnego bólu w klatce piersiowej i duszności, następnie - wzrost temperatury ciała; przy zapaleniu płuc płatowym zależność między bólem a wzrostem temperatury ciała jest odwrotna: z reguły obserwuje się nagły wzrost temperatury ciała i dreszcze; po tym pojawia się ból w klatce piersiowej, czasami przy zapaleniu płuc możliwy jest jednoczesny wzrost temperatury ciała i ból w klatce piersiowej;
• brak ciężkiego zatrucia na początku zatorowości płucnej;
• krwioplucie jest częstym objawem zawału płuc, można je jednak zaobserwować również w przypadku zapalenia płuc, ale w przypadku zawału płuc wydziela się prawie czysta szkarłatna krew, a w przypadku zapalenia płuc odkrztusza się śluzowo-ropną plwocinę zmieszaną z krwią (lub „rdzawą plwocinę”);
• mniejszy obszar uszkodzenia płuc (zwykle mniejszy od wielkości płata), w przeciwieństwie np. do uszkodzeń płatowych w zapaleniu płuc wywołanym przez pneumokoki;
• gwałtowny spadek gromadzenia się izotopu w strefie zawału (na skutek gwałtownego zaburzenia przepływu krwi w naczyniach włosowatych) podczas skanowania radioizotopowego płuc;
• charakterystyczne zmiany EKG, które pojawiają się nagle - odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przeciążenie prawego przedsionka (wysoko spiczasta fala P w II i III standardowych odprowadzeniach, w odprowadzeniu aVF), obrót serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara z prawą komorą do przodu (pojawienie się głębokiej fali 5 we wszystkich odprowadzeniach klatki piersiowej). Powyższe zmiany EKG można zaobserwować również w ostrym zapaleniu płuc płatowych, jednak są one znacznie mniej nasilone i obserwuje się je rzadziej;
• występowanie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych;
• charakterystyczne zmiany radiologiczne - uwypuklenie stożka a.pulmonalis, obszar zaciemnienia ma kształt paska, rzadziej trójkąta, którego wierzchołek skierowany jest ku nasadzie płuca.

Rak płuc

Rak płuc jest powszechną chorobą. Od 1985 do 2000 r. liczba pacjentów z rakiem płuc wzrośnie o 44%, a śmiertelność o 34,4%. Do diagnozowania raka płuc stosuje się następujące metody.

Analiza danych anamnetycznych

Rak płuc występuje częściej u mężczyzn, zwłaszcza powyżej 50 roku życia. Z reguły od dłuższego czasu nadużywają oni palenia. Wielu pacjentów ma zagrożenia zawodowe, które przyczyniają się do rozwoju raka płuc: praca z substancjami chemicznymi o działaniu rakotwórczym, niklem, kobaltem, związkami chromu, tlenkami żelaza, związkami siarki, substancjami radioaktywnymi, azbestem, radonem itp. Duże znaczenie w diagnostyce raka płuc ma pojawienie się takich objawów, jak uporczywy kaszel, zmiana barwy głosu, pojawienie się krwi w plwocinie, podwyższona temperatura ciała, utrata apetytu, utrata masy ciała, ból w klatce piersiowej. Znaczenie tych danych anamnestycznych wzrasta jeszcze bardziej, jeśli są one połączone z deformacją lub rozmyciem nasady płuc, wykrytymi po raz pierwszy podczas badania rentgenowskiego.

Badanie rentgenowskie płuc

Rak płuc obwodowy rozwija się z nabłonka małych oskrzeli lub z nabłonka pęcherzyków płucnych i może być zlokalizowany w dowolnym obszarze (segmencie) płuca. Najczęściej jednak jest zlokalizowany w przednich segmentach górnych płatów płuc.

Objawy radiograficzne raka obwodowego zależą w dużej mierze od wielkości guza. Objawy radiograficzne raka płuc obwodowych można scharakteryzować następująco:

• mały guz (do 1-2 cm średnicy) objawia się zwykle jako ciemniejący środek o nieregularnym, okrągłym, wielokątnym kształcie; rak średnich i dużych rozmiarów ma bardziej regularny, kulisty kształt;
• intensywność cienia guza nowotworowego zależy od jego wielkości. Przy średnicy węzła do 2 cm cień ma niską intensywność, przy większej średnicy guza jego intensywność znacznie wzrasta;
• bardzo często cień guza ma charakter niejednorodny, co jest spowodowane nierównomiernym wzrostem guza, obecnością w nim kilku guzków guza. Jest to szczególnie zauważalne w przypadku dużych guzów;
• kontury zaciemnienia guza zależą od fazy rozwoju guza. Guz o wielkości do 2 cm ma nieregularny wielokątny kształt i niewyraźne kontury. Gdy guz ma średnicę do 2,5-3 cm, zaciemnienie ma kształt kulisty, kontury stają się promieniste. Gdy guz ma średnicę 3-3,5 cm, kontury guza stają się wyraźniejsze, jednak wraz z dalszym wzrostem raka obwodowego, przejrzystość konturów zanika, gruźlica guza jest wyraźnie widoczna, czasami określa się w nim jamy próchnicze;
• charakterystyczną cechą jest objaw Riglera – obecność wcięcia wzdłuż obrysu guza, co jest spowodowane nierównomiernym wzrostem nowotworu;
• często w przypadku raka płuc obwodowych widoczna jest „ścieżka” do korzenia płuca, spowodowana zapaleniem naczyń chłonnych, wzrostem guza okołooskrzelowego i okołonaczyniowego;
• Badanie rentgenowskie w dynamice ujawnia postępujący wzrost guza. Według VA Normantovich (1998) u 37% pacjentów podwojenie guza następuje w ciągu 17-80 dni; u 43% pacjentów - 81-160 dni, w 20% przypadków - 161-256 dni;
• W zaawansowanych przypadkach guz uciska odpowiednie oskrzele i rozwija się niedodma płata płucnego.

Bardziej szczegółowe objawy radiologiczne raka i ucisku oskrzeli można wykryć za pomocą tomografii rentgenowskiej i tomografii komputerowej płuc.

W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia płuc i raka płuc obwodowych należy brać pod uwagę następujące okoliczności:

• w ostrym zapaleniu płuc, pod wpływem racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej, dość szybko pojawia się pozytywna dynamika – zmniejszenie nasilenia, a następnie całkowity zanik ogniska ciemnienia; w chorobie nowotworowej takiej dynamiki nie obserwuje się;
• Ostre zapalenie płuc charakteryzuje się dodatnim objawem Fleischnera – dobrą widocznością małych oskrzeli na tle ciemniejącego światła; objawu tego nie obserwuje się w raku płuc;

Centralny rak oskrzeli płatowych górnych i środkowych objawia się zaciemnieniem całego płata lub segmentu ze zmniejszeniem objętości płata płucnego. Tomografia rentgenowska ujawnia objaw kikuta oskrzela płatowego. Rak oskrzela głównego charakteryzuje się zmiennym stopniem jego zwężenia aż do całkowitego zwężenia z rozwojem atelektazy całego płata płucnego. Zwężenie dużych oskrzeli jest dobrze wykrywane przez tomografię rentgenowską i tomografię komputerową.

Ważną metodą diagnostyczną jest badanie bronchograficzne, które ujawnia pęknięcie („amputację”) oskrzela, gdy jego światło zostanie zablokowane przez guz.

Bronchoskopia

Bronchoskopia z wielokrotnymi biopsjami błony śluzowej oskrzeli ma duże znaczenie w diagnostyce raka płuca. Podczas bronchoskopii można wykryć bezpośrednie objawy raka płuca: wzrost guza wewnątrzoskrzelowego, endofitycznego lub egzofitycznego, zmiany naciekowe w ścianie oskrzela. Guz rosnący okołooskrzelowo objawia się objawami pośrednimi: wypukłością, sztywnością ściany oskrzela, wiotkością błony śluzowej, niewyraźnością wzoru pierścieni chrzęstnych oskrzeli płatowych i segmentowych. Wraz z biopsją błony śluzowej oskrzeli wykonuje się płukanie oskrzeli z późniejszym badaniem cytologicznym popłuczyn.

W 1982 roku Kinsley i in. opisali metodę bronchoskopii światłowodowej z jednoczesnym napromieniowaniem błony śluzowej oskrzeli światłem ultrafioletowym. Metoda opiera się na fakcie, że komórki raka oskrzeli mają zdolność do selektywnego gromadzenia pochodnej hematoporfiryny w porównaniu ze zdrowymi tkankami, a następnie fluorescencji w promieniach ultrafioletowych. Podczas stosowania tej techniki bronchoskop światłowodowy jest wyposażony w specjalne źródło promieniowania ultrafioletowego, światłowód, filtr i wzmacniacz skupionego obrazu.

W niektórych przypadkach podczas bronchoskopii wykonuje się przezoskrzelową biopsję punktową węzła chłonnego podejrzanego o przerzuty.

Badanie cytologiczne plwociny

Konieczne jest badanie plwociny pod kątem komórek nowotworowych co najmniej 5 razy. Komórki nowotworowe można wykryć w plwocinie u 50-85% pacjentów z rakiem płuca centralnego i 30-60% pacjentów z rakiem płuca obwodowego.

Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego

Pojawienie się wysiękowego zapalenia opłucnej w raku płuc wskazuje na zaawansowany proces nowotworowy. W tym przypadku płyn opłucnowy ma często charakter krwotoczny, a komórki nowotworowe są wykrywane podczas badania cytologicznego.

Biopsja cienkoigłowa wyczuwalnych węzłów chłonnych obwodowych

Wyczuwalne obwodowe węzły chłonne (szyjne, pachowe itp.) wskazują na przerzuty raka płuc. Biopsja punkcyjna tych węzłów chłonnych potwierdza przerzuty raka u 60-70% pacjentów.

Metody diagnostyki immunologicznej

Immunologiczne metody diagnostyki nowotworów nie znalazły jeszcze szerokiego zastosowania klinicznego. Jednak według danych literaturowych, w kompleksowej diagnostyce raka płuca, wykrycie markerów nowotworowych we krwi może mieć pewną wartość diagnostyczną: antygenu nowotworowo-embrionalnego, antygenu polipeptydowego tkanki, lipidowo-powiązanych kwasów sialowych. Należy wziąć pod uwagę niespecyficzność tych markerów nowotworowych, można je wykryć we krwi w raku innych narządów (wątroby, żołądka itp.).

Nakłucie przezklatkowe

Nakłucie przezklatkowe wykonuje się pod kontrolą rentgenowską i jest ono główną metodą weryfikacji rozpoznania raka obwodowego, potwierdzającą rozpoznanie w 65-70% przypadków.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Potrzeba diagnostyki różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia płuc pojawia się, gdy jest ono zlokalizowane w dolnym płacie prawego płuca. Jest to częściej obserwowane u dzieci. Prawostronnemu zapaleniu płuc dolnego płata często towarzyszy ból i napięcie mięśni w prawej połowie brzucha, w tym w prawej okolicy biodrowej.

Główne różnice diagnostyczne różnicujące zapalenie płuc dolnego płata po prawej stronie i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego są następujące:

• przy zapaleniu płuc ból w prawej okolicy biodrowej nie nasila się przy głębszym wsuwaniu ręki podczas palpacji brzucha; przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból gwałtownie się nasila, a także zwiększa się napięcie mięśni brzucha;
• w zapaleniu płuc ból nasila się podczas oddychania, w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego związek ten nie jest typowy lub jest słabo wyrażony; natomiast przy kaszlu ból brzucha nasila się zarówno przy zapaleniu płuc, jak i przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego;
• w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego temperatura w odbycie jest znacznie wyższa od temperatury w dole pachowym (różnica przekracza GS), w ostrym zapaleniu płuc nie ma takiego wzorca;
• Dokładne opukiwanie i osłuchiwanie oraz badanie rentgenowskie płuc ujawniają objawy ostrego zapalenia płuc w dolnym płacie prawego płuca, co stanowi główne kryterium diagnostyki różnicowej.

Obrzęk płuc kardiogenny

Potrzeba diagnostyki różnicowej zapalenia płuc i kardiogennego obrzęku płuc („zastoinowego płuca”) jest tłumaczona obecnością podobnych objawów: kaszlu z plwociną (czasem z krwią), duszności, trzeszczenia i drobne bulgoczące rzężenia w dolnych partiach płuc. Następujące okoliczności służą jako różnice diagnostyczne różnicowe:

• występowanie objawów niewyrównanych chorób serca (wady serca, kardiomiopatia pozawałowa, ciężkie nadciśnienie tętnicze, rozlane zapalenie mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia itp.) u chorych z „zastoinową niewydolnością płuc”;
• w przypadku „zastoinowych płuc” z reguły obserwuje się zwiększenie wielkości serca, częściej stwierdza się migotanie przedsionków, obserwuje się epizody astmy sercowej i obrzęku płuc (obraz kliniczny tych stanów opisano w rozdziale „Ostra niewydolność krążenia”);
• obrzęk płuc występuje prawie zawsze jako proces obustronny; podczas osłuchiwania płuc w dolnych partiach obu płuc słychać trzeszczenia i drobne bulgoczące rzężenia;
• Zmiany rentgenowskie w płucach podczas przekrwienia zależą od stopnia ekspresji procesu przekrwienia. Na etapie obrzęku śródmiąższowego ujawnia się wzrost i deformacja wzoru płucnego, z powodu cieni podłużnych projekcji przepełnionych małych naczyń. Wraz z dalszym postępem przekrwienia i wypełnianiem pęcherzyków płucnych przesiękiem, pojawiają się obustronne zaciemnienia (często zaokrąglone) bez wyraźnych granic, głównie w przyśrodkowych obszarach pola środkowego i dolnego. Przy znacznie zaznaczonym przekrwieniu określa się wzrost korzeni płuc - przyjmują one kształt motyla;
• zatory w płucach rozwijają się z reguły na tle innych objawów klinicznych niewydolności krążenia (wyraźny obrzęk obwodowy, wodobrzusze, powiększenie bolesnej wątroby);
• w przypadku braku współistniejącego zapalenia płuc, przekrwieniu płuc nie towarzyszą wyraźne laboratoryjne objawy stanu zapalnego;
• zmiany w obrazie radiologicznym o charakterze zastoinowym ulegają znacznemu zmniejszeniu, a po skutecznym leczeniu niewydolności serca mogą nawet całkowicie ustąpić;
• Niekiedy w plwocinie chorych z zastojem w płucach stwierdza się komórki nabłonka pęcherzyków płucnych, których protoplazma zawiera nadmiar fagocytowanych ziaren pochodnej hemoglobiny – hemosyderyny.

Powyższe objawy pozwalają odróżnić zapalenie płuc od przekrwienia płuc. Należy jednak wziąć pod uwagę, że zapalenie płuc może rozwinąć się na tle przekrwienia płuc. W tym przypadku radiologicznie najczęściej stwierdza się asymetryczne zaciemnienie w dolnym płacie prawego płuca, a w badaniach laboratoryjnych pojawiają się objawy procesu zapalnego.

Zapalenie płuc w układowym zapaleniu naczyń i rozsianych chorobach tkanki łącznej

W układowym zapaleniu naczyń i rozlanych chorobach tkanki łącznej można zaobserwować ogniskowe zaciemnienie w dolnych partiach płuc lub naciek okołooskrzelowy, okołonaczyniowy i zwiększony wzór płucny. W diagnostyce różnicowej z zapaleniem płuc należy zwrócić uwagę na charakterystyczne objawy kliniczne układowego zapalenia naczyń i układowych chorób tkanki łącznej (układowość zmiany, zespół stawowy, zwykle udział nerek w procesie patologicznym, rumień skóry, wysypki krwotoczne itp.), odpowiadające objawy laboratoryjne, nieskuteczność terapii przeciwbakteryjnej i pozytywny efekt leczenia glikokortykosteroidami.

Rozpoznanie etiologiczne

Obecnie problem terminowej i skutecznej diagnostyki etiologicznej stał się niezwykle pilny. Dokładna diagnoza etiologiczna jest kluczem do prawidłowego i skutecznego leczenia zapalenia płuc.

Głównymi metodami ustalania rozpoznania etiologicznego zapalenia płuc są:

• Szczegółowa analiza cech klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych zapalenia płuc w zależności od jego etiologii.
• Badanie mikrobiologiczne plwociny, czasami płukanie oskrzeli, wysięk opłucnowy z ilościową oceną zawartości mikroflory. Plwocinę należy pobrać do jałowego pojemnika po wstępnym przepłukaniu jamy ustnej. Aby zwiększyć skuteczność badania, wskazane jest najpierw przetworzenie plwociny metodą Muldera. W tym celu należy pobrać ropny fragment plwociny i dokładnie przemyć go w jałowym izotonicznym roztworze chlorku sodu, kolejno w trzech szalkach Petriego przez 1 minutę w każdej. Pomaga to usunąć śluz z powierzchni grudki plwociny zawierającej mikroflorę górnych dróg oddechowych i jamy ustnej. Wskazane jest pobranie co najmniej trzech grudek z różnych części plwociny. Następnie plwocinę wysiewa się na elektywne podłoża biologiczne. Liczy się również liczbę ciał drobnoustrojów w 1 ml plwociny.

Za czynniki wywołujące zapalenie płuc u tego pacjenta uważa się mikroorganizmy, których ilość w 1 ml plwociny wynosi 1 000 000 lub więcej ciał drobnoustrojów.

Jednocześnie z posiewem plwociny na wybrane podłoża biologiczne wykonuje się rozmazy plwociny z następującą po nich bakterioskopią. Jeden rozmaz barwi się metodą Romanovsky’ego-Giemsy do analizy cytologicznej (oznacza się rodzaj i liczbę leukocytów, obecność nabłonka oskrzeli, pęcherzyków płucnych, erytrocytów, komórek atypowych itp.). Drugi rozmaz barwi się metodą Grama i ocenia liczebność mikroflory, obecność mikroorganizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, ich lokalizację wewnątrz- lub zewnątrzkomórkową. Najpierw jednak należy ustalić, czy preparaty należą do plwociny, a nie do błony śluzowej jamy ustnej. Kryteria przynależności preparatów barwionych metodą Grama do plwociny to:

• liczba komórek nabłonkowych, których głównym źródłem jest gardło, jest mniejsza niż 10 na całkowitą liczbę policzonych komórek;
• przewaga leukocytów neutrofilowych nad komórkami nabłonkowymi;
• rozpowszechnienie drobnoustrojów jednego typu morfologicznego. Bakterioskopia rozmazów plwociny barwionych metodą Grama pozwala wstępnie założyć czynnik sprawczy zapalenia płuc. Tak więc, jeśli wykryto dwoinki Gram-dodatnie, należy pomyśleć o pneumokokach; łańcuchy ziarniaków Gram-dodatnich są charakterystyczne dla paciorkowców, skupiska ziarniaków Gram-dodatnich - dla gronkowców; krótkie pałeczki Gram-ujemne - dla Haemophilus influenzae; ponadto do drobnoustrojów Gram-ujemnych zalicza się Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Badania immunologiczne. Metody immunologiczne, które pozwalają na weryfikację czynnika wywołującego zapalenie płuc, obejmują wykrywanie czynników bakteryjnych za pomocą surowic odpornościowych w reakcji immunoelektroforezy przeciwstawnej; oznaczanie miana swoistych przeciwciał (za pomocą testu immunoenzymatycznego, pośredniej reakcji hemaglutynacji, reakcji wiązania dopełniacza). Rola oznaczania swoistych przeciwciał w surowicy krwi jest szczególnie ważna w przypadku stosowania metody parzystej surowicy (znaczny wzrost miana przeciwciał podczas badania powtórzonego po 10-14 dniach w porównaniu z mianami uzyskanymi na początku choroby).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]