Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc

Gruźlica płuc

Niezależnie od klinicznego wariantu zapalenia płuc i postaci gruźlicy płuc, diagnostyka różnicowa między tymi chorobami wymaga przede wszystkim zastosowania dobrze znanych metod diagnozowania gruźlicy płuc jako jednostki nozologicznej.

Analiza danych anamnezowych

Zakładając, że pacjent ma gruźlicę, następujące anamnestyczne dane pozwalają:

• obecność gruźlicy w rodzinie pacjenta;
• wcześniej cierpiał na gruźlicę jakiejkolwiek lokalizacji;
• ustalenie przebiegu choroby. Ostry początek i ciężki przebieg obserwuje się w ostrej prosówkowej gruźlicy płuc i gruźlicy płuc, przy czym w pozostałych postaciach gruźlicy początek choroby jest zwykle stopniowy, często całkowicie niezauważalny. Ostre zapalenie płuc wywołane lobarią ma ostry początek, ogniskowe zapalenie płuc rozpoczyna się stopniowo, ale czas trwania początkowego okresu jest oczywiście znacznie mniejszy niż w przypadku gruźlicy płucnej;
• informacje o poprzednich chorobach. Choroby takie jak wysiękowe zapalenie opłucnej, częste włóknikowe (sucha), zapalenie opłucnej, długo subfebrilitet niejasny pochodzenia oraz niewyjaśnione złe samopoczucie, poty, utratę wagi, przewlekły kaszel (w szczególności, jeśli pacjent nie pali) krwioplucie może objawy gruźlicy płucnej.

Analiza zewnętrznych danych z badań pacjentów

Informacje o wcześniej przeniesionej gruźlicy mogą wskazywać na nieregularne blizny w okolicy wcześniej dotkniętych węzłów chłonnych szyi, o gruźlicy kręgosłupa, która kiedyś miała miejsce - kifoza.

Szybko rozwijające się ciężkie zatrucie i ciężki stan pacjenta są bardziej charakterystyczne dla wspólnego lub całkowitego zapalenia płuc i nie są charakterystyczne dla gruźlicy, z wyjątkiem ostrej prosówki prosówkowej i zapalenia płuc.

Analiza fizycznych ustaleń z badania płuc

Niestety nie ma żadnych fizycznych objawów, absolutnie patognomicznych dla gruźlicy płuc. Dane takie jak zmiany drżenia głosu, bronhofoniya, oddychanie oskrzeli, trzask, mokre i suche rzężenia, wysięk tarcia można zaobserwować jak gruźlica płuc, i niespecyficznych chorób płuc, w tym zapalenie płuc.

Jednak następujące cechy danych fizycznych charakterystycznych dla gruźlicy płuc mogą mieć pewną wartość diagnostyczną:

• lokalizacja patologicznej perkusji i zjawisk osłuchowych, głównie w górnych partiach płuc (oczywiście nie jest to reguła absolutna);
• niedostatek ustaleń fizycznych w porównaniu z danymi z badania rentgenowskiego (stary aforyzm „słyszał lekarze niewiele, ale wiele można zobaczyć na gruźlicę płuc i słyszałem dużo, ale mało widoczne spoza gruźliczego zapalenia płuc”). Oczywiście ten wzorzec nie ma zastosowania do wszystkich postaci gruźlicy, ale można go zaobserwować przy ogniskowej, prosówkowej gruźlicy, gruźlicy.

Etapowanie próbek tuberkulin

Sprawozdanie z testu tuberkulinowej (tuberkulinowej) jest oparta na definicji tuberkulinowej alergii - nadwrażliwość na tuberkulinę, wystąpić w wyniku zakażenia zjadliwym gruźlicy mikobakgeriyami lub szczepienia BCG.

Najczęściej stosowany śródskórny test Mantoux, z 0,1 ml tuberkuliny wstrzykniętej do skóry wewnętrznej powierzchni środkowej trzeciej części przedramienia. Wyniki testu ocenia się po 72 godzinach, mierząc średnicę papuły przezroczystą linijką milimetrową. Zapisz średnicę grudki (względem osi ramienia); Reakcja jest uważany za ujemny, jeśli średnica grudek od 0 do 1 mm, wątpliwe - o średnicy 2-4 mm, pozytywna - o średnicy 5 mm lub więcej, hyperergic - o średnicy 17 mm lub więcej, u dzieci i młodzieży, 21 mm i więcej - dorosłych . Hiperglikemia obejmuje także pęcherzykowe reakcje nekrotyczne, niezależnie od wielkości nacieku.

Pozytywny, a zwłaszcza nadreaktywny test tuberkuliny może wskazywać na obecność gruźlicy płuc. Ostateczna diagnoza gruźlicy płuc jest jednak przeprowadzana wyłącznie na podstawie kompleksowego badania klinicznego, laboratoryjnego i radiologicznego pacjenta, i oczywiście bierze się pod uwagę wyniki próbek tuberkulinowych.

Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy

Definicja prątków gruźlicy w plwocinie, płynie do płukania oskrzeli, w wysięku opłucnowym jest najważniejszą metodą diagnozowania gruźlicy. Stosuje się klasyczne metody mikrobiologiczne: bakterioskopię, hodowlę lub kulturę, test biologiczny na zwierzętach laboratoryjnych podatnych na zakażenie gruźlicą.

Analiza plwociny jest jedną z głównych i najpopularniejszych metod. W celu zwiększenia czułości sposobu stosując metodę flotacji, w której prątki plwociny wydziela się z wodnej zawiesiny w cieczy o gęstości względnej mniejszej niż woda (ksylen, toluen, benzyna, benzen). W tym przypadku częstotliwość wykrywania prątków zwiększa się o co najmniej 10% w porównaniu do konwencjonalnej mikroskopii.

Rozmazy są przygotowywane z plwociny. Kolor jest produkowany metodą Tsilya-Nilsson. Mycobacteria znajdują się w preparacie w postaci cienkich prostych lub lekko zakrzywionych jasnoczerwonych pałeczek.

W ostatnich latach zastosowano metodę mikroskopii luminescencji. Metoda opiera się na zdolności lipidów mykobakterii do postrzegania barwników luminescencyjnych, a następnie do jarzenia się po naświetleniu promieniami ultrafioletowymi. Mycobacterium tuberculosis w mikroskopii luminescencji daje jaskrawoczerwoną lub luminescencyjnie żółtą poświatę na zielonym tle (w zależności od rodzaju barwnika). Mikroskopia luminescencyjna znacznie zwiększa skuteczność bakterioskopowej metody wykrywania prątków gruźlicy.

Metoda inokulacji (metoda hodowli do wykrywania prątków gruźlicy) jest bardziej czuła niż bakterioskopijna. Wykrywa prątek gruźlicy w plwocinie, z 1 litrem z kilkudziesięciu żywych osobników. Do hodowli prątków gruźlicy stosuje się różne pożywki. Jako standard medium dla pierwotnej izolacji patogenu eksperci WHO zaleca środa Lowenstein-Jensen (jajko gęsty średni), na którym dobry wzrost Mycobacterium tuberculosis został przygotowany przez 15-25 dni po siewie materiału cytologicznego-dodatnich.

Gdy bakteriologicznie ujemny materiał (plwocina) wysiewa się na gęstych pożywkach, średni czas wzrostu prątków wynosi 20-46 dni, jednak poszczególne szczepy mogą rosnąć do 60-90 dni. Dlatego konieczne jest utrzymywanie kultury plwociny w termostacie przez co najmniej 3 miesiące. Następnie wykonuje się mikroskopię rozmazu z hodowanych kolonii, zabarwioną według Tsiol-Nielsena. Mycobacterium tuberculosis wykrywa się w postaci jasnoczerwonych lub ciemnoczerwonych sztyftów.

Test biologiczny jest najbardziej czułą metodą wykrywania prątków gruźlicy. Jest stosowany z negatywnymi wynikami bakteriozopii i plwociny, ale z ciągłym podejrzeniem o gruźlicę. Test polega na wprowadzeniu specjalnie traktowanej plwociny pacjenta z świnką morską. Następnie świnia zostaje poddana ubojowi po 3 miesiącach, a przy pozytywnym wyniku testu biologicznego stwierdza się morfologiczne objawy gruźlicy w organach i tkankach. W czasie autopsji robią smugi z narządów do badań bakterio-skopowych. W przypadku braku makroskopowych objawów gruźlicy w narządach, pobiera się hodowlę z węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, płuc i specjalnie przetworzonego materiału na gęstych podłożach odżywczych.

Metoda biologiczna jest stosunkowo rzadko używana ze względu na pracochłonność.

Badanie rentgenowskie płuc

W rozpoznawaniu gruźlicy płuc wiodącą rolę mają radiologiczne metody badań. L. I. Dmitrieva (1996) sugeruje używanie ich w następujący sposób:

• obowiązkowe minimum diagnostyki radiologicznej (fluorografia wielkoformatowa, radiografia przeglądowa);
• dogłębne badanie rentgenowskie (prześwietlenie w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach, fluoroskopia, standardowa tomografia);
• dodatkowe badanie rentgenowskie (różne metody radiografii i tomografii, w tym obrazowanie rezonansu komputerowego i magnetycznego).

Charakterystyczne objawy prześwietlenia poszczególnych postaci gruźlicy płuc przedstawiono poniżej.

Ogniskowa gruźlica płuc

Ogniskowa gruźlica płuc jest postacią kliniczną charakteryzującą się ograniczonym procesem zapalnym (ogniskową około 10 mm) i klinicznym przebiegiem o niskim nasileniu. Główne cechy kliniczne ogniskowej gruźlicy płuc są następujące:

• przedłużony przewlekły falujący przebieg ze zmianą faz zaostrzeń i remisji. W przypadku ostrego zapalenia płuc taki przebieg nie jest typowy;
• brak jasnych objawów klinicznych nawet w fazie zaostrzenia, a jeszcze bardziej w fazie zagęszczania; w przypadku zapalenia płuc objawy zatrucia są z reguły wyraźnie wyrażone, zwłaszcza w przypadku lobarskiego zapalenia płuc;
• charakterystyczny długi kaszel bez wypisu lub z uwolnieniem niewielkiej ilości plwociny (nawet jeśli pacjent nie jest palaczem);
• słuchanie małych bąbelków w ograniczonym obszarze płuc i, z reguły, po kaszlu;
• charakterystyczny obraz radiograficzny.

Rentgenowskie objawy ogniskowej gruźlicy płuc można podzielić na trzy główne grupy:

• świeże formy różnią się nierozwinnie zarysowanymi ogniskami o różnych kształtach i rozmiarach, czasem łącząc się z tłem wyraźnego zapalenia naczyń chłonnych;
• podostre formy charakteryzują się bardziej ostro zarysowanymi ogniskami z powodu wyraźnych zmian produkcyjnych;
• zmiany włókno-induracyjne z przewagą liniowych sznurków nad ogniskowymi cienie.

Wraz z zaostrzeniem ogniskowej gruźlicy wokół starych ognisk pojawia się strefa perifokalnego zapalenia i możliwy rozwój nowych ognisk na tle gęstych starych ognisk.

Naciekająca gruźlica płuc

Infiltracyjna gruźlica płuc jest postacią kliniczną charakteryzującą się głównie wysiękowym typem procesu zapalnego o tendencji do szybkiego tworzenia się martwicy i zniszczenia.

Nacieki TB mają niewielki rozmiar (średnica od 1,5 do 3 cm), średnie (3 do 5 cm) i duże (ponad 5 cm).

Objawy kliniczne w naciekowej gruźlicy płuc są określone przez wielkość zmiany i fazę procesu.

Wyróżnia się następujące kliniczne odmiany rentgenowskie naciekowej gruźlicy płuc:

• Wersja chmuropodobna - charakteryzująca się łagodnym, nieintensywnym jednorodnym cieniem z rozmytymi konturami. Jednocześnie możliwe jest tworzenie się dezintegracji i świeżej pieczary;
• wariant okrągły - jest pokazany za pomocą okrągłego jednorodnego, słabo intensywnego cienia o precyzyjnych konturach, średnica cienia jest większa niż 10 mm;
• lobit - proces naciekowy wpływa na cały udział, cień jest niejednorodny z obecnością zagłębień rozpadu;
• peristsissurit - rozległe naciek zlokalizowane w szczeliny interlobar często powoduje rozwój interlobar opłucnej, cień z jednej strony ma wyraźny zarys, w drugiej - zatarcie konturów;
• wariant lobularny - charakteryzuje się niejednorodnym cieniem utworzonym w wyniku fuzji dużych i małych ognisk.

Różnicowanie naciekowej gruźlicy płuc i ostrego zapalenia płuc za pomocą objawów klinicznych jest bardzo trudne, ponieważ występuje duże podobieństwo w objawach klinicznych obu tych chorób. Z reguły naciekająca gruźlica, taka jak ostre zapalenie płuc, ma wysoką temperaturę ciała, wyrażoną objawami zatrucia, dane fizyczne również są podobne. Jednakże, w przeciwieństwie do zapalenia płuc z naciekającą gruźlicą, krwioplucie jest znacznie częstsze. Bardzo rzadko nacieki gruźlicze są bezobjawowe lub bezobjawowe. Rozpoznanie naciekową gruźlicy płuc, wiodącą rolę odgrywa badanie rentgenowskie płuc, ostro pozytywnej próbie tuberkulinowej skóry, oznaczania prątków w plwocinie, odrębny pozytywny efekt terapii anty-TB.

Ponadto, należy zauważyć, że w przypadku wszystkich klinicznych i radiologicznych opcjami naciekający gruźlica charakteryzuje się nie tylko w obecności nacieczenia cienie, ale oskrzeli zaszczepieniu w postaci świeżej ognisk w płucach, w którym znajduje się infiltracja i drugiego związku. Dość często w gruźliczego nacieku jest „droga” prowadząca z infiltracji do korzenia płuc spowodowanego przez okołooskrzelowego i okołonaczyniowych zmian zapalnych (jest to wyraźnie widoczne w badaniu radiologicznym). Wreszcie, należy zauważyć, że pomimo faktu, że gruźlicze infiltracja może znajdować się w dowolnej części płuc, ale najczęściej jest zlokalizowana w rejonie drugiego segmentu oskrzelowo-a na przedniej RTG klatki piersiowej najczęściej wykrywany w strefie bocznej powierzchni podobojczykowej.

Caseous pneumonia

Serowaciejącego płuc jest formą kliniczne gruźlica płuc, charakteryzuje się wyraźnym wysiękowe zapalenie całego płata płuc lub większość, która jest szybko zastąpiona przez zmiany serowaciejącego-martwicze ( „serowy” rozpadu), a następnie przez formowanie wgłębień. Przebieg przypadku zapalenia płuc jest ciężki.

Mózgowa gruźlica płuc

Prosówkowa gruźlica płuc - rozpowszechnianie procesu tuberculosis jest powstawanie małych ognisk (1-2 mm) reakcji korzystnie produkcji, chociaż możliwe zmiany serowaciejącego-martwicze. Choroba rozpoczyna się ostro, temperatura ciała wzrasta do 39-40 ° C, syndromu alkoholowego znacznie wyraźniejszy u pacjentów z zaburzoną oznaczone osłabienie, pocenie się (możliwe poty wyczerpująca nocy), anoreksja, utrata wagi, duszność, trwałe kaszlu. Gdy światło perkusja żadnych znaczących zmian dźwięków perkusyjnych, osłuchiwanie płuc można auscultated niewielką liczbę Dowcipów w związku z rozwojem zapalenia oskrzelików. Istnieje zatem pewne podobieństwo w objawach klinicznych ciężkiego zapalenia płuc i prosowirusowej gruźlicy płuc.

Rozsiane gruźlica płuc

Rozsiane gruźlica płuc jest kliniczną postacią charakteryzującą się powstawaniem licznych ognisk gruźlicy. Wraz z przepływem rozróżnia się ostre, podostre i przewlekłe formy rozsiane gruźlicy płuc. Ostre i podostre formy charakteryzują się ostrym przebiegiem, pacjenci mają wysoką temperaturę ciała, dreszcze, nocne poty, bardzo toksyczny zespół zatrucia, kaszel, zwykle suchy, rzadziej plwociną. Może wydłużyć się krótki oddech. Osłuchując płuca można wysłuchać małych bąbli, skrzeków w górnej i środkowej części. Główną metodą diagnostyczną jest radiologiczne.

W przypadku ostrej rozsianego gruźlicy, cienie ogniskowe są określane w płucach, równomiernie rozmieszczone od końcówek do przepony - wzór gęstego rozprzestrzeniania się małych i średnich miękkich ognisk.

Gdy podostra rozsiana gruźlica charakteryzuje się pojawieniem się większych miękkich ognisk, łączących się ze sobą. Ogniska są podatne na rozkład, szybkie tworzenie się jaskiń.

Przewlekła rozsiana gruźlica płuc zazwyczaj rozwija się szybko, przebieg kliniczny w długim okresie, okresowego procesu rozpowszechniania w płucach, nie można uzyskać wyraźny obraz kliniczny ich lub pod postacią zapalenia płuc, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli. Często rozwija się włóknikowy lub wysiękowy zapalenie opłucnej. Wyniki fizyczne z przewlekłą rozsiana gruźlica płuc ograniczone: jest możliwe ustalenie skrócenia dźwięku udarowego, korzystnie w górnych obszarach płuc pod stępienia mogą słuchać sztywną oddychanie pęcherzykowej lub czasami silnie pojedyncze suche rzężenia (ze względu na zaangażowanie oskrzeli). Przewlekła rozsiana gruźlica płuc, ostre i podostre można komplikuje powstawania i rozpadu w jamie. W tym przypadku, charakterystyczne oznaki tetralogii: kaszel z plwociny, krwioplucie, trzaski, Mycobacterium tuberculosis w plwocinie.

Postęp procesu w przewlekłej rozsianym gruźlicy płuc prowadzi do zwiększonego rozwoju zwłóknienia i marskości płuc.

Tak więc rozsiane gruźlica płuc jest trudna do odróżnienia od zapalenia płuc. Decydująca rola w diagnozie należy do metody badań rentgenowskich.

Główne objawy radiologiczne rozsianego gruźlicy płuc: (Lomako, 1978):

• dwustronne zniszczenie;
• polimorfizm ogniskowych cieni;
• przemianę jasno zdefiniowanych ognisk ze świeżymi, słabo zarysowanymi ogniskami;
• lokalizacja ognisk w górnych częściach tylnych (1-2 segmenty);
• różna wielkość ognisk w różnych częściach płuc: w wyższych partiach ogniska są większe, z wyraźnymi konturami, a nawet obecnością inkluzji wapiennych; w dolnych partiach ogniska o mniejszych wymiarach z bardziej rozproszonymi konturami;
• symetryczne umiejscowienie ognisk w obu płucach z ostrą, asymetryczną - z przewlekłą rozsianą gruźlicą płuc;
• pojawienie się zagłębienia w jamie ustnej podczas postępu procesu;
• postępujący rozwój zwłóknienia i marskości.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc, gruźlicy płuc, jaskrowej i włóknisto-jamistej gruźlicy płuc jest prosta, ponieważ te formy gruźlicy mają wyraźne objawy radiologiczne.

Gruźlica to wyizolowana i zamknięta tkanka łączna o ściętych ogniskach martwicy o kształcie okrągłym, o średnicy większej niż 1 cm.

Na zdjęciu rentgenowskim gruźlica wygląda jak wyraźnie określone tworzenie jednorodnej lub niejednorodnej struktury na tle nienaruszonego płuca. Jest zlokalizowany głównie w 1-2, 6 segmentach. Jego kształt jest okrągły, krawędzie są równe. W większości przypadków gruźlica ma jednorodną strukturę. Jednak w wielu przypadkach jego struktura jest niejednorodna, co wynika ze zwapnień, ognisk oświecenia, zmian włóknistych.

Najważniejszą diagnostyczną cechą różnicową, nie charakterystyczną dla zapalenia płuc, jest obecność podwójnej ścieżki w gruźlicy, która przebiega od gruźlicy do korzenia płuca. Ścieżka ta jest spowodowana ciasną infiltracją okołonaczynową i okołonaczyniową. Często wokół gruźlicy ujawnia się kapsułka. W tkance płucnej wokół gruźlicy można znaleźć ogniskowe cienie. Podczas zaostrzenia procesu gruźlicy obraz radiologiczny gruźlicy jest mniej wyraźny niż w fazie remisji, mogą pojawić się nawet ogniska zaniku. Wraz z postępującym przebiegiem gruźlicy, wraz z rozwojem komunikacji między nim a osuszającym się oskrzeniem, prątek gruźlicy może pojawić się w plwocinie.

Gruźlica jest czasami trudna do odróżnienia od obwodowego raka płuc. Najbardziej wiarygodną metodą diagnozowania gruźliczaków jest bronchoskopia z biopsją, a następnie badania cytologiczne i bakteriologiczne.

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Potrzeba diagnostyki różnicowej zapalenia płuc wywołanego przez wysiękowego opłucnej pewnym podobieństwie zarówno objawów choroby - obecność duszności objawów toksycznych, gorączka, tępo dźwięku udarowego w chorym. Główne cechy wyróżniające to:

• znacznie bardziej wyraźne opóźnienie w oddychaniu odpowiedniej połowy klatki piersiowej w wysiękowym zapaleniu opłucnej niż w przypadku zapalenia płuc;
• większa intensywność tępego dźwięku z uderzeniem w wysiękowym zapaleniu opłucnej niż w przypadku zapalenia płuc wzdłużnego. Głupota dźwięków perkusyjnych w wysiękowym zapaleniu opłucnej jest uważana za absolutną ("udowa"), rośnie znacznie w dół, palcowy pletymetr odczuwa opór. W przypadku zapalenia płuc natężenie dźwięku perkusji jest mniejsze;
• brak zjawisk osłuchowych nad strefą głupoty (brak oddechów pęcherzykowych i oskrzelowych, drżenie głosu, bronhofonia);
• intensywne gęste jednorodne zaciemnienie z górną granicą skośną podczas badania radiograficznego płuc, przemieszczenie śródpiersia do zdrowej strony;
• Wykrywanie płynu w jamie opłucnej za pomocą ultradźwięków i przebicia opłucnej.

Zawał płucny

Infarction płuc występuje z powodu zatorowości płucnej. Głównymi oznakami odróżniającymi je od zapalenia płuc są:

• pojawienie się na początku choroby intensywnego bólu klatki piersiowej i duszności, a następnie - wzrost temperatury ciała; z lobarskim zapaleniem płuc, związek bólu i wzrost temperatury ciała jest odwrotny: z reguły nagły wzrost temperatury ciała, dreszcze; następnie ból w klatce piersiowej, czasami z zapaleniem płuc, występuje jednoczesny wzrost temperatury ciała i ból w klatce piersiowej;
• brak znaczącego zatrucia przy wystąpieniu zatorowości płucnej;
• krwioplucie - częstym objawem zawału płuc, jednak można zaobserwować w przypadku zapalenia płuc, ale zawał płucny przeznaczono prawie czystej czerwieni krwi, zapalenie płuc i kaszel krwią plwociny śluzowo-ropną (lub „zardzewiały plwocina”);
• mniejszy obszar zmiany płuc (zwykle mniejszy niż frakcja), w przeciwieństwie do, na przykład, zmiany frakcyjnej w pneumokokowym zapaleniu płuc;
• gwałtowny spadek kumulacji izotopów w strefie zawału (z powodu gwałtownego naruszenia kapilarnego przepływu krwi) z radioizotopowym skanowaniem płuc;
• Typowe zmiany w EKG nagle pojawiające - oś odchylenie w prawo, przeciążenia prawego przedsionka (wysokie spiczaste zęby PBO II i III standardowe przewody, w odprowadzeniu aVF), serce obracać wokół osi wzdłużnej w kierunku ruchu wskazówek zegara prawej komory przedniej (pojawienie się głębokiego zęba 5 we wszystkich przewody piersiowe). Te zmiany EKG można również zaobserwować w ostrym zapaleniu płuc wywołanym lobarem, ale są one znacznie mniej wyraźne i rzadziej;
• obecność zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych;
• charakterystyczne zmiany radiograficzne - wybrzuszenie stożka a.pulmonalis, ognisko zaciemnienia ma kształt opaski, rzadziej trójkąt z wierzchołkiem skierowanym w kierunku korzenia płuca.

Rak płuca

Rak płuc jest częstą chorobą. W latach 1985-2000 liczba pacjentów z rakiem płuca zwiększy się o 44%, a śmiertelności o 34,4%. Do diagnozowania raka płuc stosuje się następujące metody.

Analiza danych anamnezowych

Rak płuc występuje częściej u mężczyzn, zwłaszcza w wieku powyżej 50 lat. Z reguły powstrzymują się od palenia przez długi czas. Wielu pacjentów ryzyko zawodowe, co przyczynia się do rozwoju raka płuc :. Praca z rakotwórczych środków chemicznych, związki niklu, kobaltu, chromu, tlenków żelaza, związki siarki, substancji radioaktywnych, azbest, radon, itp ogromne znaczenie w diagnostyce raka światła ma wygląd objawów jako uporczywy kaszel, zmiany głosu, pojawienie się krwi w plwocinie, gorączka, brak apetytu, utrata masy ciała, bóle w klatce piersiowej. Znaczenie tych danych Anamnestyczna wzrasta jeszcze bardziej, jeżeli są one połączone z nowo rozpoznaną rozmycie rentgenowskiego lub korzenia odkształcenie płuc.

Badanie rentgenowskie płuc

Obwodowy rak płuc rozwija się z nabłonka małych oskrzeli lub nabłonka pęcherzyków płucnych i może być zlokalizowany w dowolnym segmencie (odcinku) płuc. Jednak najczęściej jest zlokalizowane w przednich segmentach górnych płatów płuc.

Rentgenowskie objawy raka obwodowego w dużej mierze zależą od wielkości guza. Rentgenowskie objawy raka płuc obwodowego można scharakteryzować następująco:

• guz o niewielkich rozmiarach (do 1-2 cm średnicy), z reguły objawia się ogniskami ciemniejącego nieregularnego okrągłego, wielokątnego kształtu; rak średniego i dużego rozmiaru ma bardziej regularny kulisty kształt;
• Intensywność cienia guza nowotworowego zależy od jego wielkości. Kiedy średnica węzła jest do 2 cm, cień ma małą intensywność, z większą średnicą guza, jego intensywność wzrasta znacznie;
• bardzo często cień nowotworu ma niejednorodny charakter, co wynika z nierównomiernego wzrostu guza, obecności w nim kilku guzków nowotworowych. Jest to szczególnie widoczne w guzach o dużych rozmiarach;
• Kontury przyciemnienia guza zależą od fazy rozwoju guza. Guz o wielkości do 2 cm ma nieregularny kształt wielokąta i rozmyte kontury. Przy rozmiarach guza do 2,5-3 cm, zaciemnienie ma kulisty kształt, a kontury stają się promienne. Gdy rozmiar 3-3,5 cm konturów średnicę guza się bardziej wyraźne, natomiast dalszy wzrost ostrości konturów raka obwodowej znika guzowatości nowotworu dobrze widoczny, czasami określa wnękę załamania;
• charakterystyczny jest objawem Rieglera - obecność sadzonek wzdłuż konturu guza, co jest spowodowane nierównomiernym wzrostem raka;
• dość często w obwodowym raku płuc widoczny jest "szlak" do korzenia płuca, z powodu zapalenia naczyń chłonnych, okołoprotezowego i okołonaczyniowego raka;
• Badanie rentgenowskie w dynamice ujawnia postępujący wzrost nowotworu. Według VA Normantovich (1998) u 37% pacjentów podwojenie guza występuje w ciągu 17-80 dni; u 43% pacjentów - 81-160 dni, w 20% przypadków - 161-256 dni;
• w daleko idących przypadkach nowotwór ściska odpowiedni oskrzele i rozwija się niedodma płata płucnego.

Bardziej szczegółowe rentgenowskie objawy raka i ucisk oskrzeli są wykrywane za pomocą tomografii rentgenowskiej i tomografii komputerowej płuc.

W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia płuc i obwodowego raka płuca należy wziąć pod uwagę następujące okoliczności:

• w ostrym zapaleniu płuc, pod wpływem racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej, pozytywna dynamika pojawia się dość szybko - zmniejszenie nasilenia, a następnie całkowite zniknięcie ognisk ciemnienia; w przypadku raka o podobnej dynamice nie obserwuje się;
• na ostre zapalenie płuc charakteryzuje się pozytywnym objawem Fleischnera - dobra widoczność małych oskrzeli na tle blackout; ten znak nie jest obserwowany w raku płuc;

Rak centralny górnego płata i oskrzeli półkuli objawia się poprzez pociemnienie całego płata lub segmentu ze zmniejszeniem objętości płata. Kiedy tomografia rentgenowska jest określona przez symptom kikuta płatowatego oskrzela. Rak głównego oskrzela charakteryzuje się różnym nasileniem zwężenia do pełnego zwężenia z rozwojem niedodmy całego płata płucnego. Zwężenie dużych oskrzeli dobrze ujawnia się w tomografii rentgenowskiej i tomografii komputerowej.

Ważną metodą diagnostyczną jest badanie bronchograficzne, które ujawnia przerwanie ("amputację") oskrzeli, gdy nowotwór zachodzi na światło.

Bronchoskopia

Bronchoskopia z wieloma biopsjami błony śluzowej oskrzeli ma ogromne znaczenie w rozpoznawaniu raka płuc. Podczas bronchoskopii można zidentyfikować bezpośrednie oznaki raka płuc: wzrost guza wewnątrzoskrzelowego, endofitycznego lub egzofitycznego, zmiany naciekowe w ścianie oskrzeli. Guz rośnie okołooskrzelowego przejawia oznaki pośrednie: występ, sztywność ściany oskrzela, rozluźnienie śluzówka niewyraźny wzór Chrząstkowe pierścienie equity i odcinkowym oskrzeli. Wraz z biopsją błony śluzowej oskrzeli wykonuje się płukanie oskrzeli, a następnie badanie cytologiczne uderzenia gorąca.

W 1982 r. Kinsley i in. Opisali metodę fibrobronchoskopii z równoczesnym napromieniowaniem błony śluzowej oskrzeli nadfioletem. Metoda opiera się na fakcie, że komórki rakowe oskrzeli mają właściwość selektywnego gromadzenia pochodnej hematoporfiryny w porównaniu ze zdrowymi tkankami, a następnie fluoryzują w promieniach ultrafioletowych. Stosując tę technikę, fibroblochoskop jest wyposażony w specjalne źródło promieniowania ultrafioletowego, światłowód, filtr i skoncentrowany wzmacniacz obrazu.

W wielu przypadkach bronchoskopia powoduje biopsję przezbrzuszną z węzła chłonnego podejrzanego pod względem przerzutów.

Cytologia plwociny

Konieczne jest przetestowanie plwociny dla komórek rakowych co najmniej 5 razy. Komórki nowotworowe można wykryć w plwocinie u 50-85% pacjentów w centralnym i 30-60% pacjentów z obwodowym rakiem płuc.

Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego

Pojawienie się wysiękowego zapalenia opłucnej z rakiem płuc świadczy o odległym procesie nowotworowym. Płyn opłucnowy w tym przypadku często ma charakter krwotoczny, w jego badaniu cytologicznym znajdują się komórki nowotworowe.

Biopsja przebitych palpacyjnych obwodowych węzłów chłonnych

Chłonne obwodowe węzły chłonne (szyjny, pachowy itp.) Wskazują na przerzuty raka płuc. Biopsja przebicia tych węzłów chłonnych zapewnia weryfikację przerzutów nowotworowych u 60-70% pacjentów.

Immunologiczne metody diagnozy

Immunologiczne metody diagnozowania raka nie były jeszcze szeroko stosowane klinicznie. Jednakże, zgodnie z literaturą, w złożonym diagnostyki raka płuc mogą mieć pewną wartość diagnostyczną wykrywania markerów nowotworowych w krew, antygen karcynoembrionalny, antygen polipeptydowy tkanki, lipidsvyazannyh kwasów sjalowych. Należy wziąć pod uwagę niespecyficzność tych markerów nowotworowych, można je znaleźć we krwi w raku innych narządów (wątroby, żołądka itp.).

Przezklamkowe przebicie

Przebicie przezklatkowe wykonuje się pod kontrolą RTG i jest główną metodą weryfikacji rozpoznania raka obwodowego, potwierdzając diagnozę w 65-70% przypadków.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Potrzeba rozpoznania różnicowego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia płuc występuje, gdy znajduje się w dolnym płacie prawego płuca. Jest to bardziej powszechne u dzieci. Prawostronne zapalenie płuc dolnego płata często towarzyszy ból i napięcie mięśniowe w prawej połowie brzucha, w tym w prawym jelicie krętym.

Główne różnicowe różnice diagnostyczne w prawostronnym zapaleniu płuc o niskim stopniu złośliwości i ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego są następujące:

• w przypadku zapalenia płuc ból w prawym rejonie jelita krętego nie zwiększa się, gdy ramię porusza się do wewnątrz podczas obmacywania brzucha; z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego - ból ostro narasta, przy jednoczesnym wzroście napięcia mięśni brzucha;
• gdy ból płucny zwiększa się wraz z oddychaniem, z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego to połączenie nie jest charakterystyczne lub mało wyrażone; Jednak podczas kaszlu ból brzucha zwiększa się zarówno w przypadku zapalenia płuc, jak i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
• z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego temperatura w odbytnicy jest znacznie wyższa niż temperatura w okolicy pachowej (różnica przekracza HS), przy ostrym zapaleniu płuc nie ma takiej regularności;
• Ostrożna perkusja i osłuchiwanie, badanie radiologiczne płuc ujawnia objawy ostrego zapalenia płuc w dolnym płacie prawego płuca, które służy jako główne kryterium diagnozy różnicowej.

Kardiogenny obrzęk płuc

Potrzeba diagnostyce różnicowej zapalenia płuc i kardiogennego obrzęku płuc ( „stagnacja light”) ze względu na obecność podobne objawy: kaszel z plwociny (czasem zmieszanej z krwią), duszność, świszczący oddech trzeszczenie i wyśmienitą bańki w dolnych płuc. Różnice diagnostyczno-różnicowe są następujące:

• Dostępność u pacjentów z „stagnacja” lekkie objawy dekompensacji chorób serca (choroba serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnieniem, ciężkim rozlanego zapalenia mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy i in.);
• Jeśli „lekkie przekrwienie” jest wykrywane zwiększenie wielkości serca, bardziej wykryte arytmii przedsionkowych odcinki obserwowano astmy serca i płuc (Klinika tych stanów jest opisane w rozdziale „ostrej niewydolności krążenia.”);
• obrzęk płuc prawie zawsze występuje jako dwukierunkowy proces, z osłuchaniem płuc, trzęsienia i małe bąbelkowe rzęsy są słyszane w niższych częściach obu płuc;
• Zmiany rentgenowskie w płucach ze stagnacją zależą od stopnia ekspresji procesu stagnacji. Na etapie obrzęku śródmiąższowego uwydatnia się wzmocnienie i deformacja układu płucnego, dzięki cienie podłużnych projekcji przepełnionych małych naczyń. Wraz z dalszym postępem stagnacji i wypełnianiem pęcherzyków przesiękiem, obustronne ciemnienie (często o zaokrąglonym kształcie) pojawia się bez wyraźnych granic, głównie w środkowych obszarach środkowego i dolnego pola. Przy wyraźnej stagnacji określa się wzrost korzeni płuc - przyjmują formę motyla;
• stagnacja w płucach rozwija się z reguły na tle innych klinicznych objawów niewydolności krążenia (wyraźny obrzęk obwodowy, wodobrzusze, powiększona bolesna wątroba);
• w przypadku braku współistniejącego zapalenia płuc, zatorze w płucach nie towarzyszą wyraźne objawy laboratoryjne zapalenia;
• zmiany w rentgenogramie stagnacji są znacznie zmniejszone i mogą nawet całkowicie zniknąć po skutecznym leczeniu niewydolności serca;
• Czasami w plwocinie pacjentów z zastoinową pęcherzykowych komórkach nabłonka płuc, można znaleźć, których cytoplazma zawiera w nadmiarze pochodnej hemoglobiny fagocytowany ziarna - hemosyderyna.

Powyższe objawy umożliwiają odróżnienie zapalenia płuc od stagnacji w płucach. Należy jednak wziąć pod uwagę, że zapalenie płuc może rozwijać się na tle zastoju w płucach. W tym przypadku asymetryczne zaciemnienie jest najbardziej wykrywalne w dolnym płacie prawego płuca i pojawiają się laboratoryjne objawy procesu zapalnego.

Zapalenie płuc w układowym zapaleniu naczyń i rozlanych chorobach tkanki łącznej

Układowe zapalenia naczyń i rozproszone chorób tkanki łącznej, może wystąpić ogniskowej ciemnienie w dolnym obszarze płuc lub okołooskrzelowego, okołonaczyniowe infiltracji zwiększona wzór płuc. Rozpoznanie różnicowe płuc należy zwrócić uwagę na charakterystycznych objawów klinicznych układowe zapalenie naczyń i układowych chorób tkanki łącznej (uszkodzenie układowej, zespołu stawu zwykle obejmujące nerek proces patologiczny, rumień, wysypkę skórną krwotoczną i in.), Otrzymuje się odpowiednie objawy laboratoryjnych nieskuteczność leczenie antybiotykiem pozytywny efekt leczenia glukokortykoidami.

Diagnoza etiologiczna

Obecnie problem terminowej i skutecznej diagnozy etiologicznej stał się niezwykle istotny. Dokładna diagnoza etiologiczna jest kluczem do prawidłowego i skutecznego leczenia zapalenia płuc.

Główne metody ustalania rozpoznania etiologicznego zapalenia płuc to:

• Dokładna analiza klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych cech zapalenia płuc, w zależności od jego etiologii.
• Badanie mikrobiologiczne plwociny, czasami płukanie oskrzeli, wysięk opłucnowy z ilościową oceną zawartości mikroflory. Po wstępnym płukaniu jamy ustnej należy zbierać plwocinę w jałowych naczyniach. Aby zwiększyć skuteczność badania, celowe jest najpierw wykonanie zabiegu plwociny za pomocą metody Muldera. Aby to zrobić, pobrać ropny kawałek plwociny i dokładnie przemyć w jałowym izotonicznym roztworze chlorku sodu kolejno w trzech szalkach Petriego przez 1 minutę w każdej. Ułatwia to usunięcie z powierzchni grudki śluzu śluzu zawierającego mikroflorę górnych dróg oddechowych i jamy ustnej. Wskazane jest, aby pobrać co najmniej trzy grudki z różnych części plwociny. Następnie plwocina zostaje zasadzona w planowych mediach biologicznych. Licza się również liczba ciał drobnoustrojów w 1 ml plwociny.

Patogenami zapalenia płuc u tego pacjenta są te mikroorganizmy, które wysiewa się z plwociny w ilości 1 000 000 lub więcej ciał drobnoustrojów na ml.

Równocześnie z wysiewem plwociny na obieralnych pożywkach biologicznych, rozmaz plwociny wykonuje się z kolejną bakteriozopią. Jeden rozmaz barwiono metodą Giemsa-Romanowsky analizy cytologicznej (określania rodzaju i liczby leukocytów, obecność oskrzeli, nabłonka pęcherzyków płucnych, czerwonych krwinek, komórek nieprawidłowych i TA). Druga rozmaz jest barwiony przez Grama i szacowana obfitość mikroflory, obecność mikroorganizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, lokalizacja wewnątrzkomórkowa lub pozakomórkowa. Ale najpierw należy ustalić, że leki należą do plwociny, a nie do błony śluzowej jamy ustnej. Kryteriami przynależności do preparatów plwociny, barwionych według Grama, są:

• liczba komórek nabłonka, których głównym źródłem jest część ustna gardła, mniej niż 10 w przeliczeniu na całkowitą liczbę komórek;
• częstość występowania leukocytów obojętnochłonnych w komórkach nabłonka;
• przewaga mikroorganizmów jednego typu morfologicznego. Bakteriokopia rozmazów plwociny, barwiona przez Grama, pozwala wstępnie założyć czynnik wywołujący zapalenie płuc. Tak więc, jeśli znaleziono gram-dodatnie dyplomy, należy pomyśleć o pneumokokach; łańcuchy ziarniaków gram-dodatnich są charakterystyczne dla paciorkowca, wiązki ziarniaków Gram-dodatnich - dla gronkowca; krótkie gram ujemne pręty dla prętów z hemofilią; Ponadto, mikroorganizmami Gram-ujemnymi są Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Badania immunologiczne. Metody immunologiczne, które umożliwiają weryfikację czynnika przyczynowego zapalenia płuc obejmują wykrywanie czynników bakteryjnych za pomocą surowic odpornościowych w reakcji przeciwelektroelektroforezy; oznaczanie miana swoistych przeciwciał (za pomocą testu immunoenzymatycznego, pośredniej reakcji hemaglutynacji, reakcji wiązania dopełniacza). Rola określania swoistych przeciwciał w surowicy krwi wzrasta szczególnie, gdy stosuje się metodę sparowanych surowic (znaczący wzrost miana przeciwciał w ponownym badaniu po 10-14 dniach w porównaniu z mianami uzyskanymi na początku choroby).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]