Dysgenezja mózgu

Częstymi problemami neurologicznymi u dzieci są patologie, których pojawienie się opiera się na nieprawidłowym wewnątrzmacicznym rozwoju mózgu. Takie zaburzenia nazywane są „dysgenezją mózgu”; mówimy o stanach wieloczynnikowych, które często nie mają wyraźnego obrazu klinicznego. W większości przypadków rodzice szukają pomocy u lekarza ze skargami na trudności w uczeniu się, drgawki, roztargnienie ruchowe, odchylenia behawioralne u dziecka. Dysgenezę mózgu rozpoznaje się dopiero podczas tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego. Ogólnie rzecz biorąc, mechanizmy rozwoju zaburzenia nie zostały wystarczająco zbadane.

Epidemiologia

Wady rozwoju mózgu stanowią około 20% wszystkich wad rozwojowych. Według ekspertów częstość występowania wrodzonych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego waha się od 1 do 2 przypadków na 1000 noworodków. [ 1 ], [ 2 ]

Wśród wrodzonych anomalii rozwoju mózgu jedno z pierwszych miejsc zajmuje dysgenezja korowa, która staje się główną przyczyną powstawania zespołu padaczkowego wieku dziecięcego. Ogólnie rzecz biorąc, wrodzone anomalie mózgu wykrywa się w około 30% przypadków wszystkich dysgenezji zdiagnozowanych w dzieciństwie.

Dysgenezję korową obserwuje się u 25-40% pacjentów z wadami rozwojowymi mózgu i często towarzyszy jej zespół padaczkowy lub inne rodzaje objawowej padaczki.

Spośród wrodzonych anomalii mózgu dość często obserwuje się dysgenezję kory mózgowej, co jest związane z szerokim zastosowaniem w praktyce diagnostyki neuroobrazowej - w szczególności neurosonografii, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej.

Przyczyny dysgenezja mózgu

Za najbardziej oczywiste przyczyny dysgenezji mózgu uważa się:

• zaburzenia wewnątrzmacicznego rozwoju układu nerwowego (na etapie rozwojowym);
• uszkodzenia układu nerwowego na etapie wczesnej embriogenezy w wyniku mutacji genów, chorób zakaźnych matki w czasie ciąży, narażenia na promieniowanie, urazów pourazowych, narażenia płodu na działanie czynników chemicznych i toksyn.

Spośród zakażeń, które wywierają szkodliwy wpływ na układ nerwowy płodu, należy wymienić przede wszystkim różyczkę, toksoplazmozę, wirusowe zapalenie wątroby oraz zakażenie cytomegalowirusem.

Najczęściej nieprawidłowy rozwój wewnątrzmaciczny jest spowodowany negatywnym wpływem niekorzystnych czynników na organizm matki i dziecka, które mają działanie teratogenne. Przyczyny zewnętrzne dysgenezji mogą obejmować:

• promieniowanie radioaktywne;
• wpływ czynników chemicznych;
• podwyższona temperatura;
• narażenie na działanie prądów o wysokiej częstotliwości;
• Niekorzystne warunki środowiskowe, które powodują przedostawanie się toksycznych produktów do organizmu kobiety.

Ponadto niektóre leki i środki hormonalne, które przyszła matka może przyjmować nie wiedząc o ciąży, mogą również mieć działanie teratogenne. Istnieją dowody na to, że wiele leków łatwo przenika przez łożysko i trafia do układu krążenia dziecka. Niebezpieczne mogą być nie tylko silne substancje, ale także powszechne leki w dużych dawkach, a nawet kompleksy multiwitaminowe. [ 3 ]

Zaburzenia metaboliczne, infekcje wirusowe i inne, w tym te o utajonym przebiegu bezobjawowym, mogą również wywoływać zaburzenia rozwoju wewnątrzmacicznego, takie jak dysgeneza. Poniższe są uważane za szczególnie niebezpieczne:

• nadczynność tarczycy;
• zaburzenia metaboliczne;
• cukrzyca;
• syfilis;
• zakażenie cytomegalowirusem;
• różyczka;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Życie kobiety ciężarnej ma niezwykle negatywny wpływ na przebieg ciąży i zdrowie przyszłego dziecka. Teratogenne skutki są spowodowane przez:

• spożycie alkoholu;
• palenie;
• uzależnienie.

Czynniki ryzyka

Za czynniki predysponujące do rozwoju dysgenezji mózgu uważa się:

• predyspozycje dziedziczne (powiązane przypadki występowania patologii, dziedziczone autosomalnie lub związane z chromosomem X);
• mutacja spontaniczna;
• przegrupowanie chromosomów;
• zakażenie wewnątrzmaciczne (głównie pochodzenia wirusowego) lub obrażenia pourazowe;
• wpływ zatruć, leków, substancji chemicznych w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego;
• śmiertelny zespół alkoholowy spowodowany alkoholizmem matki w czasie ciąży;
• ostry niedobór składników odżywczych u płodu;
• poważne zaburzenia metaboliczne u kobiety w ciąży.

Obecnie naukowcy nie potrafią wskazać jednej, głównej przyczyny dysgenezji mózgu, dlatego konieczne jest rozważenie istniejących czynników ryzyka. [ 4 ]

Patogeneza

Rozwój ludzkiego mózgu rozpoczyna się w okresie wewnątrzmacicznym, aktywnie kontynuując po urodzeniu. Według ekspertów prawa półkula mózgowa odpowiada za myślenie figuratywne i kreatywne, koordynację ruchową, równowagę, przestrzenną percepcję wzrokową i kinestetyczną. Lewa półkula mózgowa determinuje zdolności matematyczne, symboliczne, logiczne, mowy, analityczne, zapewnia percepcję informacji przez ucho, ustawienia docelowe i ustawienia schematyczne. Pojedynczy mózg to dzieło dwóch półkul, ściśle połączonych ze sobą układem neurowłóknistym (ciało modzelowate).

Ciało modzelowate znajduje się pomiędzy półkulami mózgu w okolicy potyliczno-ciemieniowej. Obejmuje 200 milionów włókien nerwowych i zapewnia skoordynowaną pracę mózgu i przekazywanie informacji między półkulami. Przy takim zaburzeniu jak dysgenezja mózgu cierpią funkcje poznawcze człowieka. Przy nieprawidłowym przewodzeniu przez ciało modzelowate dominująca półkula przyjmuje zwiększone obciążenie, podczas gdy druga jest praktycznie nieaktywna. Połączenie między dwiema „połówkami” mózgu zostaje utracone. W efekcie cierpi orientacja przestrzenna, dochodzi do braku równowagi, pacjent nie może prawidłowo postrzegać własnego ciała, odpowiednio reagować emocjonalnie. Funkcja percepcji czołowych kończyn jest upośledzona. [ 5 ]

Dzieci z dysgenezją mózgu często nie raczkują i mają trudności z chodzeniem, czytaniem i pisaniem. Informacje są odbierane głównie poprzez słuch i wzrok. W przypadku braku leczenia i rehabilitacji medycznej u takich pacjentów rozwija się wiele problemów związanych z ogólnym rozwojem i nauką. [ 6 ]

Objawy dysgenezja mózgu

Objawy kliniczne manifestują się u wszystkich pacjentów w różny sposób, dlatego diagnostykę przeprowadza się w różnym czasie. Na przykład ciężkie formy dysgenezji mózgu są wykrywane we wczesnym dzieciństwie, podczas gdy u dorosłych zaburzenie może być utajone i zdiagnozowane przypadkowo.

Dzieci z dysgenezją mózgu w okresie noworodkowym mogą mieć normalny i całkiem zdrowy wygląd, a wskaźniki rozwoju pokrywają się z prawidłowymi do wieku trzech miesięcy. Począwszy od 3 miesiąca życia mogą pojawić się pierwsze objawy patologiczne w postaci napadów padaczkowych, spazmów dziecięcych itp.

Obraz kliniczny może być reprezentowany przez następujące objawy:

• zaburzenie powstawania i późniejszego rozwoju ciała modzelowatego;
• torbielowate poszerzenie jamy komorowej mózgu, anomalia płaszcza mózgu;
• wodogłowie;
• zanik nerwów wzrokowego i słuchowego;
• mikroencefalia;
• procesy nowotworowe (w tym torbiele) w obrębie półkul mózgowych;
• niepełne uformowanie splotów;
• wczesny rozwój seksualny;
• wady rozwojowe kręgosłupa (rozszczep kręgosłupa, brak zespolenia łuków kręgowych);
• Zespół Aicardiego (wczesna encefalopatia miokloniczna);
• tłuszczaki;
• różne rodzaje patologii układu pokarmowego;
• opóźniony rozwój psychomotoryczny;
• upośledzenie umysłowe i fizyczne;
• zaburzenia koordynacji;
• wady innych narządów, w tym układu mięśniowo-szkieletowego;
• zmniejszone napięcie mięśniowe.

W stosunkowo łagodnych przypadkach dysgenezji, przy prawidłowym rozwoju umysłowym i motorycznym, można zaobserwować oznaki zaburzonej wymiany informacji pomiędzy półkulami mózgowymi. [ 7 ]

Pierwsze znaki

Dysgenezję mózgu u niemowląt najczęściej wykrywa się po trzecim miesiącu życia, chociaż możliwe jest zdiagnozowanie patologii już na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. Pierwsze objawy nieprawidłowości u niemowląt są zazwyczaj następujące:

• pojawienie się drgawek, napadów padaczkowych;
• drgawki;
• osłabienie krzyku;
• problemy ze wzrokiem, węchem i/lub dotykiem;
• zaburzenia komunikacji; [ 8 ]
• objawy hipotonii mięśniowej (obniżona aktywność odruchów, nadmierne wydzielanie śliny, zahamowanie rozwoju fizycznego, słaba aktywność motoryczna, upośledzona funkcja chwytna).

U osób starszych dysgenezja charakteryzuje się pogorszeniem pamięci słuchowej i wzrokowej, zaburzeniami koordynacji ruchowej i termoregulacji (hipotermia).

Spazmy niemowlęce to nagłe drgawkowe zgięcie-rozciągnięcie kończyn. Hipotonia mięśniowa charakteryzuje się zmniejszonym napięciem mięśni (może być połączona z utratą siły mięśniowej).

Bardziej powszechne są niesyndromiczne typy dysgenezji, które pozostają bezobjawowe przez długi czas i są wykrywane niemal przypadkowo - na przykład podczas diagnozy upośledzenia umysłowego, napadów padaczkowych lub dużych rozmiarów głowy. Makrogefalia jest częściowo spowodowana obecnością olbrzymich formacji torbielowatych zlokalizowanych za komorą trzecią. Rzadziej można zaobserwować zaburzenia endokrynologiczne.

Syndromiczne formy dysgenezji mózgu są następujące:

• Zespół Aicardiego – występuje głównie u dziewczynek i charakteryzuje się skurczami dziecięcymi, specyficznymi lukami naczyniówkowymi i ubytkami kręgowo-żebrowymi. Wynik patologii jest często niekorzystny: pacjenci nadal mają drgawki i doświadczają głębokiego upośledzenia umysłowego.
• Zespół rodzinny z patologią narządów płciowych, który może objawiać się małogłowiem i innymi wadami ośrodkowego układu nerwowego.
• Zespół Andermanna charakteryzuje się uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego w połączeniu z dysgenezją (lub hipotrofią) mózgu.
• Zespół okresowej nadpotliwości i hipotermii (odwrotny zespół Shapiro).

Dysgenezja ciała modzelowatego

Dysgeneza jest wrodzoną patologią mózgu, ponieważ zaczyna się rozwijać w okresie prenatalnym pod wpływem różnych czynników. Wtórna dysgenezja ciała modzelowatego jest uważana za wtórne zniszczenie przegrody przezroczystej: taki defekt można uwidocznić w projekcji wieńcowej podczas neurosonografii. Z dysgenezją przegrody przezroczystej wiąże się wiele patologii, w tym zwężenie wodociągu na tle wtórnego wodogłowia, agenezja ciała modzelowatego, anomalia Chiari II, wada migracyjna i dysplazja przegrodowo-wzrokowa. W dysplazji przegrodowo-wzrokowej obserwuje się dysgenezję przegrody przezroczystej i hipoplazję przewodów wzrokowych, włókien nerwowych i skrzyżowania wzrokowego. Większość pacjentów z taką patologią cierpi dodatkowo na zaburzenia układu przysadkowo-podwzgórzowego. [ 9 ]

Dysgeneza ciała modzelowatego u dziecka dotyczy splotów nerwowych łączących dwie półkule mózgowe, mianowicie ciała modzelowatego, które ma spłaszczony kształt i znajduje się pod korą mózgową. Choroba może mieć różny stopień nasilenia:

1. Obserwuje się łagodny stopień dysgenezji z zachowaniem zdolności intelektualnych i aktywności ruchowej. Występują jedynie zaburzenia w przekazywaniu sygnałów impulsowych między półkulami.
2. Stopień złożony jest powiązany nie tylko z ogólnymi objawami dysgenezji, ale także z innymi anomaliami rozwoju mózgu. Występują wyraźne zaburzenia połączeń nerwowych, drgawki i wyraźne zahamowanie rozwoju umysłowego.

Komplikacje i konsekwencje

Skutki wrodzonych anomalii mózgu można podzielić na trzy opcje:

1. Prawie całkowity powrót do zdrowia, bez widocznych upośledzeń, pacjent powraca do normalnej aktywności życiowej.
2. Pozostałości po chorobie, które nie zagrażają życiu chorego, lecz w pewnym stopniu ograniczają jego codzienne funkcjonowanie i aktywność społeczną.
3. Ciężkie zaburzenia, znaczne upośledzenie umysłowe.

Stopień nasilenia następstw dysgenezji zależy od rozległości zmian patologicznych w mózgu, a także od przyczyny, która tę patologię wywołała. Wczesne rozpoznanie i adekwatność leczenia mają duże znaczenie. [ 10 ]

Ogólnie rzecz biorąc, wielu pacjentów z dysgenezją mózgu doświadcza umiarkowanej lub ciężkiej niepełnosprawności intelektualnej i opóźnienia fizycznego.

Diagnostyka dysgenezja mózgu

W ciężkich przypadkach dysgenezji mózgu diagnostykę można przeprowadzić już podczas badania wzrokowego noworodka. Dodatkowe badania można zlecić w przypadku hipotonii mięśniowej w okresie noworodkowym, w przypadku wystąpienia drgawek, w przypadku upośledzenia umysłowego.

Do powszechnie stosowanych metod diagnostycznych zalicza się:

• badania przesiewowe i ultrasonograficzne w czasie ciąży;
• neurosonografia okolicy ciemiączka w pierwszych 12-18 miesiącach życia dziecka;
• elektroencefalografia z możliwością monitoringu wideo;
• obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. [ 11 ]

Aby zidentyfikować zaburzenia związane z dysgenezją i patologiami somatycznymi, wykonuje się badanie ultrasonograficzne nerek, serca i narządów jamy brzusznej. Może być również wymagane poradnictwo genetyczne. Badania laboratoryjne wykonuje się jako część ogólnej oceny stanu organizmu: wykonuje się ogólne badania krwi i moczu, a rzadziej bada się płyn mózgowo-rdzeniowy.

Diagnostyka instrumentalna w dzieciństwie, w okresie otwartych ciemiączek, jest najczęściej reprezentowana przez neurosonografię – badanie dostępne, mobilne, bezpieczne i informatywne. Neurosonografię można stosować zarówno w przypadku wrodzonych, jak i infekcyjnych, neuroplastycznych czy urazowych uszkodzeń mózgu. [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce dysgenezji mózgu w okresie noworodkowym należy różnicować ją z następującymi stanami patologicznymi:

• wady zamknięcia, przepuklina mózgowa, przepuklina oponowo-rdzeniowa, przepuklina oponowo-rdzeniowa;
• malformacja Chiariego;
• anomalie móżdżku, zaburzenia indukcji brzusznej;
• malformacja Dandy'ego-Walkera;
• dysplazja i hipoplazja móżdżku; [ 13 ]
• hipoplazja i aplazja ciała modzelowatego; [ 14 ]
• holoprozencefalia;
• wady migracyjne, heterotopia, lisencefalia, polimikrogyria, schizencefalia;
• proliferacja i różnicowanie neuronalne;
• zwężenie wodociągu;
• fakomatozy (zespół Sturge'a-Webera);
• wady rozwojowe naczyń.

Leczenie dysgenezja mózgu

Medycyna nie jest w stanie całkowicie wyleczyć dysgenezji mózgu. Lekarze przepisują leczenie w celu skorygowania funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, wyeliminowania objawów patologicznych, normalizacji aktywności intelektualnej pacjentów. Schemat terapeutyczny dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie patologii.

Aby złagodzić ten stan, przepisuje się następujące leki:

• Fenobarbital pomaga zmniejszyć częstotliwość napadów padaczkowych u niemowląt. Najczęściej przepisuje się go dzieciom w dawce 50 mg na dobę, a dorosłym – 200 mg na dobę.
• Benzodiazepiny spowalniają reakcje psychomotoryczne i zmniejszają częstotliwość napadów. Diazepam w dawce początkowej 5-10 mg koryguje zaburzenia zachowania, działa rozluźniająco na mięśnie.
• Kortykosteroidy eliminują nawet złożone napady padaczkowe, ale wymagają ostrożnego doboru dawki i stopniowego odstawiania leku. Działania niepożądane występują głównie na tle długotrwałego stosowania takich leków i mogą wyrażać się w pojawieniu się zaburzeń elektrolitowych, hiperglikemii, upośledzonej tolerancji glukozy, osteoporozy, nadciśnienia itp.
• Leki neuroleptyczne stosuje się w celu zapobiegania zaburzeniom psychicznym, jednak leczenie takimi lekami należy prowadzić ostrożnie, ponieważ w niektórych przypadkach neuroleptyki mogą przyczyniać się do zwiększenia częstości występowania napadów padaczkowych.
• Nootropiki normalizują funkcje mózgu. Lek nootropowy kwasu hopantenicowego Pantogam jest szczególnie rozpowszechniony: jego stosowanie jako części schematu leczenia korygującego neurometabolicznego pomaga poprawić zdrowie psychosomatyczne i zoptymalizować jakość życia dzieci z dysgenezją mózgu. Neuropeptydy optymalizują połączenia nerwowe i są szeroko stosowane w neuropediatrii jako skuteczny i bezpieczny sposób poprawy funkcji umysłowych i motorycznych u pacjentów.

Oprócz leczenia farmakologicznego może zostać zalecona interwencja chirurgiczna.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku dysgenezji mózgu do stymulacji nerwu błędnego potrzebna jest pomoc chirurga. W tym celu stosuje się specjalny stymulator nerwu błędnego, składający się z generatora impulsów i baterii, a także kabla łączącego z elektrodami platynowymi. Generator wszczepia się w lewą strefę podobojczykową, elektrody mocuje się w okolicy szyi w pobliżu lewego nerwu błędnego (nerw czaszkowy X).

Zabieg implantacji przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, a sam zabieg trwa około 60-90 minut. Podczas zabiegu wykonuje się dwa nacięcia w lewej pachwinie i okolicy szyi w celu prawidłowego umieszczenia generatora impulsów i elektrod. Funkcjonalność implantu sprawdza się bezpośrednio w trakcie zabiegu. Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu jeszcze przez kilka dni.

Co zapewnia ten rodzaj leczenia dysgenezji? Występowanie napadów padaczkowych jest blokowane, koncentracja i nastrój ulegają poprawie, a jakość życia wzrasta. Efekty te są szczególnie widoczne u pacjentów, którzy już przyjmowali terapię lekową, a w szczególności leki przeciwpadaczkowe.

Interwencję chirurgiczną stosuje się w przypadkach, gdy inne metody terapeutyczne nie przynoszą oczekiwanego rezultatu, a sama patologia dysgenezji mózgu grozi powikłaniami w obrębie narządów witalnych. [ 15 ]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze należy stosować na etapie przygotowania do ciąży i oczekiwanego poczęcia. Podstawowy typ profilaktyki dysgenezji obejmuje następujące punkty:

• Optymalizacja odżywiania kobiety w całym okresie rozrodczym, regularne stosowanie składników witaminowych i mineralnych w postaci specjalistycznych suplementów diety dostępnych w aptece lub poprzez rozszerzenie i wzbogacenie diety.
• Eliminacja spożycia niezdrowej żywności i alkoholu.
• Profilaktyka cukrzycy w okresie przygotowań do ciąży i w czasie ciąży, zapobieganie rozwojowi otyłości.
• Zapobieganie zatruciom i szkodliwym skutkom (metale ciężkie, pestycydy, niektóre leki, promienie rentgenowskie). Przyjmowanie jakichkolwiek leków przez kobietę powinno być jak najbardziej uzasadnione.
• Zapobieganie rozwojowi zakażeń, wczesne szczepienie przeciwko różyczce (jeśli kobieta nie była szczepiona lub nie chorowała na różyczkę w dzieciństwie).

Prognoza

Jeśli dysgenezja mózgu nie jest połączona z innymi zaburzeniami rozwojowymi, rokowanie można określić jako korzystne. Ponad 80% pacjentów pediatrycznych praktycznie nie ma poważnych konsekwencji choroby lub nabywa zaburzenia neurologiczne o charakterze granicznym.

Ważne jest, aby zrozumieć, że głównym niebezpieczeństwem dysgenezji jest to, że dziecko jest pozbawione możliwości utrwalania nabytych umiejętności i zdolności, często musi uczyć się wiele od nowa. Pacjent musi stale wracać do kursów podtrzymujących leczenie, co jest szczególnie ważne na tle rosnącego obciążenia mózgu wraz z wiekiem. Konieczność regularnej terapii utrzymuje się co najmniej do 14 roku życia, do momentu ostatecznego ukształtowania połączeń międzypółkulowych. Co więcej, nie można przyspieszyć tego procesu, ponieważ konsekwencje takiego „przyspieszenia” mogą być nieprzewidywalne.

Nie jest możliwe postawienie dokładniejszej prognozy dotyczącej tej choroby, gdyż dysgenezja mózgu występuje stosunkowo rzadko i nie została jeszcze dostatecznie dokładnie zbadana.