Dysplazja nerek

Dysplazja nerek zajmuje ważne miejsce wśród wad rozwojowych układu moczowego. Dysplazja nerek jest heterogenną grupą chorób związanych z upośledzonym rozwojem tkanki nerkowej. Morfologicznie dysplazja opiera się na upośledzonym różnicowaniu blastemy nerkowej i odgałęzień kielicha moczowodu, z obecnością struktur embrionalnych w postaci ognisk niezróżnicowanej mezenchymy, a także pierwotnych przewodów i kanalików. Mezenchyma, reprezentowana przez pluripotentne komórki kambialne i włókna kolagenowe, może tworzyć dysontogenetyczne pochodne włókien chrząstki szklistej i mięśni gładkich.

[ 1 ]

Przyczyny dysplazja nerek

Główną rolę w rozwoju dysplazji nerek odgrywają zaburzenia genetyczne (57%), udział wpływu teratogennego jest znacznie mniejszy (16%), a u prawie jednej trzeciej chorych czynniki, które doprowadziły do dysplazji, nie są znane.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Badanie morfologiczne dysplazji hipoplastycznej ujawnia pewien spadek masy nerki, powierzchnię zrazikową, nie zawsze wyraźnie zdefiniowany podział na warstwy, czasami pewne poszerzenie lub hipoplazję moczowodów. Mikroskopowo wykrywa się struktury pierwotne: wiele kłębuszków nerkowych jest zmniejszonych, pętle naczyniowe są zanikowe, torebka jest pogrubiona. Kształt kłębuszków nerkowych może być w kształcie litery S lub pierścienia, wiele z nich jest szklistych i stwardniałych. Kłębuszki nerkowe są ułożone w sposób przypominający winogrono, otoczone luźną tkanką łączną z ogniskowymi skupiskami komórek limfoidalnych i histiocytarnych. W rdzeniu przedłużonym występuje wiele pierwotnych przewodów i kanalików, które są niedojrzałymi formacjami różnych stadiów rozwoju embrionalnego. Przewody pierwotne wykrywa się głównie w strefie przyrdzeniowej i są pozostałościami przewodu mezonerogennego. Cechą charakterystyczną jest obecność cieni komórek mięśni gładkich i włókien tkanki łącznej wokół nich. Obecność struktur pierwotnych odzwierciedla opóźnienie dojrzewania nefronu.

Badanie morfologiczne prostej ogniskowej dysplazji nie ujawnia żadnych istotnych zmian w masie nerki. W niektórych przypadkach obserwuje się zmniejszenie grubości kory. Ta nefropatia jest diagnozowana na podstawie zmian histologicznych ujawnionych mikroskopowo. Prosta ogniskowa dysplazja charakteryzuje się obecnością skupisk pierwotnych kłębuszków i kanalików, otoczonych włóknami tkanki łącznej i komórkami mięśni gładkich, głównie w korze nerkowej; czasami stwierdza się tkankę chrzęstną. Charakterystyczny jest polimorfizm nabłonka kanalików krętych, gdzie sąsiadujące komórki różnią się rozmiarem, konfiguracją, zestawem i liczbą organelli wewnątrzkomórkowych. Niektóre dzieci mogą mieć rozszerzone światła kanalików w nerkach. Można również wykryć torbiele kłębuszkowe, ale ich liczba jest nieznaczna. W podścielisku określa się komórki jednojądrowe mezenchymalne.

Prosta dysplazja segmentalna (nerka Ask-Upmarka) jest dość rzadka (0,02% wszystkich sekcji zwłok). W tym typie dysplazji nerka jest zmniejszona, na powierzchni zewnętrznej w miejscu segmentu hipoplastycznego wyraźnie widoczna jest bruzda poprzeczna, a liczba piramid jest zmniejszona. Zmiany morfologiczne są spowodowane dysembriogenezą naczyń w poszczególnych segmentach nerki z późniejszym zaburzeniem różnicowania struktur tkankowych z powodu zmian w ukrwieniu tych obszarów. Zwykle wykrywa się niedorozwój odpowiednich gałęzi tętniczych. Charakterystyczną cechą jest obecność pierwotnych przewodów mezonerogennych w segmencie hipoplastycznym, otoczonych komórkami mięśni gładkich i ogniskami chrząstki szklistej. Ponadto rozwija się stwardnienie, hialinoza kłębuszków nerkowych, zanik nabłonka cewkowego z poszerzeniem ich światła, objawy włóknienia i nacieku komórkowego oraz śródmiąższ.

Aplastyczna dysplazja torbielowata (nerka szczątkowa wielotorbielowa) stanowi 3,5% wszystkich wrodzonych wad układu moczowego i 19% wszystkich postaci dysplazji torbielowatej. Nerki są znacznie zmniejszone, są bezkształtnymi tworami torbieli o średnicy 2-5 mm, miąższ nerkowy jest prawie całkowicie nieobecny, moczowód jest nieobecny lub występuje atrezja. Mikroskopowo wykrywa się dużą liczbę torbieli, zarówno kłębuszkowych, jak i cewkowych, a także pierwotne przewody i ogniska tkanki chrzęstnej. Obustronne uszkodzenie jest niezgodne z życiem. Jednostronna nerka szczątkowa jest często wykrywana podczas losowego badania, a druga nerka jest często nieprawidłowa.

Hipoplastyczna dysplazja torbielowata (wielotorbielowata nerka hipoplastyczna) stanowi 3,9% wszystkich wad układu moczowego i 21,2% dysplazji torbielowatych. Nerki są zmniejszone pod względem wielkości i masy. Torbiele kłębuszkowe są zwykle zlokalizowane w strefie podtorebkowej, ich średnica jest zmienna i może osiągnąć 3-5 mm. Torbiele cewkowe występują zarówno w warstwie korowej, jak i rdzeniowej. W rdzeniu bardziej znaczące jest włóknienie tkanki łącznej i obecność pierwotnych przewodów. Torbiele są duże i stanowią torbielowato rozszerzone kanaliki zbiorcze. Miąższ nerkowy jest częściowo zachowany. Pomiędzy patologicznie zmienionymi obszarami znajdują się kanaliki zbiorcze o prawidłowej budowie. Miedniczka nerkowa może być niezmieniona, częściej hipoplastyczna, podobnie jak moczowód. Hipoplastyczna dysplazja torbielowata często wiąże się z wadami dolnego odcinka dróg moczowych, przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego i innych narządów.

Obustronne uszkodzenie prowadzi wcześnie do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Z reguły przy jednostronnej odmianie tej dysplazji druga nerka wykazuje pewne objawy dysembriogenezy.

Hiperplastyczna dysplazja torbielowata często towarzyszy zespołowi Patau. Proces jest obustronny. Nerki są powiększone, pokryte wieloma cystami. Badanie mikroskopowe ujawnia pierwotne przewody, cysty w dużej liczbie w korze i rdzeniu. Skutek śmiertelny występuje zwykle we wczesnym wieku.

Dysplazja wielotorbielowata (wielotorbielowatość nerek) to wada rozwojowa, w której nerki są powiększone, występuje duża liczba torbieli o różnym kształcie i wielkości (od 5 mm do 5 cm), pomiędzy którymi miąższ jest praktycznie nieobecny.

Mikroskopia ujawnia pierwotne przewody i kłębuszki nerkowe między torbielami, a także obszary z tkanką chrzęstną mogą być również spotykane. W przypadku zmian obustronnych śmierć następuje w pierwszych dniach życia. W przypadku zmian jednostronnych rozpoznanie jest stawiane przypadkowo podczas palpacji guzowatej formacji przypominającej guz lub na podstawie wyników USG. W przypadku jednostronnej choroby wielotorbielowatej mogą występować wady rozwojowe drugiej nerki (często wodonercze), wady serca, wady przewodu pokarmowego itp.

W dysplazji rdzenia (dysplazja torbielowata rdzenia, torbielowata choroba rdzenia, nefronoftyza Fanconiego) nerki są zwykle zmniejszone, często zachowując płacik zarodkowy. Kora jest ścieńczona, rdzeń jest rozszerzony z powodu dużej liczby torbieli do 1 cm średnicy, w tym charakterystycznego torbielowatego rozszerzenia kanalików zbiorczych. Mikroskopia ujawnia zmniejszenie wielkości wielu kłębuszków, niektóre z nich są szkliste i sklerotyczne, śródmiąższ jest również sklerotyczny, a w podścielisku występuje naciek limfoidalny.

Szczególne miejsce wśród dysplazji torbielowatych zajmuje wielotorbielowatość nerek. Występowanie wielotorbielowatości nerek wiąże się z zaburzeniem rozwoju embrionalnego nerek, najczęściej w postaci braku połączenia pierwotnych kanalików zbiorczych z częścią nefronu rozwijającą się z metanefrogennego blastoma. Powstałe w tym przypadku ślepe kanaliki rozwijają się dalej, gromadzi się w nich mocz pierwotny, który je rozciąga, powodując zanik nabłonka. Jednocześnie tkanka łączna otaczająca kanaliki rozrasta się.

Wielkość cyst jest bardzo zróżnicowana: obok małych, widocznych tylko przez lupę lub nawet mikroskop, występują duże, o średnicy do kilku centymetrów. Duża liczba cienkościennych cyst w korze i rdzeniu nerek sprawia, że po przecięciu przypominają one plaster miodu. Histologicznie cysty są reprezentowane przez rozszerzone kanaliki z nabłonkiem sześciennym lub mają wygląd jam z grubą ścianą tkanki łącznej i ostro spłaszczonym nabłonkiem. E. Potter (1971) opisał cysty związane z rozszerzeniem jamy torebki Bowmana kłębuszków nerkowych, bez zmiany kanalików. Cysty mogą być puste lub zawierać surowiczy, białkowy płyn, czasami zabarwiony barwnikami krwi, kryształkami kwasu moczowego. Podścielisko nerek w chorobie policystycznej jest sklerotyczne, często z ogniskowym naciekiem komórek limfoidalnych, a u dzieci poniżej 1 roku życia - z ogniskami hematopoezy pozardzeniowej. Czasami w podścielisku znajdują się wyspy włókien chrząstki lub mięśni gładkich. Liczba i rodzaj kłębuszków i kanalików zlokalizowanych między torbielami może być różna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy dysplazja nerek

Prosta całkowita dysplazja jest często opisywana w literaturze jako dysplazja hipoplastyczna. Spośród wszystkich wrodzonych wad układu moczowego stanowi 2,7%.

Rozróżnia się warianty aplastyczne i hipoplastyczne. W przypadku aplastycznej dysplazji nerek, w przypadku zmian obustronnych, śmierć następuje w pierwszych godzinach lub dniach życia.

Wariant hipoplastyczny charakteryzuje się wczesnym pojawieniem się zespołu moczowego, charakteryzującego się mozaicyzmem, oraz wczesnym rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Prosta ogniskowa dysplazja jest zwykle diagnozowana przez nefrobiopsję lub autopsję. Nie ma żadnych objawów klinicznych choroby.

W przypadku prostej dysplazji segmentarnej dominującym objawem jest rozwój przewlekłego nadciśnienia tętniczego już we wczesnym wieku, co jest częstsze u dziewczynek. Dzieci skarżą się na bóle głowy, mogą występować drgawki, a zmiany w naczyniach dna oka rozwijają się wcześnie.

Jednym z głównych objawów klinicznych jest zespół bólowy w postaci bólu brzucha, poliuria i polidypsja pojawiają się dość wcześnie jako objawy zespołu cewkowo-śródmiąższowego. W niektórych przypadkach występuje opóźnienie masy ciała i wzrostu dzieci. Zespół moczowy objawia się dominującą proteinurią na tle mikrohematurii i umiarkowanej leukocyturii.

Objawy kliniczne wielotorbielowatości nerek pojawiają się w okresie dojrzewania: ból dolnej części pleców, palpacyjne wyczuwanie guzopodobnego tworu w jamie brzusznej, nadciśnienie tętnicze. Zespół moczowy objawia się krwiomoczem. Często dołącza się odmiedniczkowe zapalenie nerek. Funkcjonalnie nerki są zachowane przez wiele lat, następnie pojawia się hipostenuria, zmniejszona filtracja kłębuszkowa i azotemia.

Torbiel wielokomorowa (ogniskowa dysplazja torbielowata nerki) jest ogniskową postacią dysplazji torbielowatej nerki i charakteryzuje się obecnością wielokomorowej torbieli w jednym z jej biegunów, ograniczonej torebką z prawidłowej tkanki nerkowej i podzielonej wewnętrznie przegrodami.

Obraz kliniczny torbieli wielokomorowej charakteryzuje się występowaniem zespołu bólowego o różnym nasileniu w jamie brzusznej i okolicy lędźwiowej, spowodowanego zaburzeniem odpływu moczu wskutek ucisku miedniczki nerkowej lub moczowodu przez dużą torbiel. Ponadto, ze względu na możliwy ucisk narządów jamy brzusznej, występują objawy symulujące ich chorobę.

Objawy kliniczne dysplazji rdzeniastej rozwijają się zazwyczaj po ukończeniu 3 roku życia, częściej w wieku 5-6 lat pojawia się „zespół objawów Fanconiego” – wielomocz, polidypsja, podwyższona temperatura ciała, opóźniony rozwój fizyczny, nawracające wymioty, odwodnienie, kwasica, niedokrwistość, szybki postęp mocznicy.

Obraz kliniczny dysplazji aplastycznej torbielowatej determinowany jest stanem drugiej nerki, w której często rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek z powodu obecności w niej dysplazji.

Dysplazja wielotorbielowata może objawiać się obecnością tępego lub napadowego bólu w jamie brzusznej, jak również w okolicy lędźwiowej. Można wykryć nadciśnienie tętnicze.

W dysplazji korowej (drobnotorbielowatość nerek, wrodzony zespół nerczycowy typu „fińskiego”) nerki nie są zmienione pod względem wielkości, może być zachowany zrazik. Wykrywane są małe torbiele kłębuszkowe i cewkowe o średnicy 2-3 mm. Obraz zespołu nerczycowego obserwuje się od urodzenia. Wrodzony zespół nerczycowy typu „fińskiego” jest hormonooporny, z niekorzystnym rokowaniem. Obserwuje się wczesny rozwój przewlekłej niewydolności nerek.

Obraz kliniczny dysplazji torbielowatej hipoplastycznej jest wywołany odmiedniczkowym zapaleniem nerek, rozwojem przewlekłej niewydolności nerek, której szybkość postępu zależy nie tylko od ilości zachowanego miąższu nerki hipoplastycznej, ale także od stopnia uszkodzenia drugiej nerki niehipoplastycznej, ale z reguły posiadającej elementy dysplastyczne.

Dysplazję hipoplastyczną można wykryć na tle choroby współistniejącej, podczas gdy zespoły pozanerkowe mogą być nieobecne lub słabo wyrażone. Zespół moczowy objawia się krwiomoczem z umiarkowaną białkomoczem. Objawy tej choroby są bardzo niejednorodne. Często może występować wariant białkomoczny ze znaczną utratą białka, ale zespół obrzękowy jest stosunkowo rzadki, nawet ze znaczną białkomoczem, a zespół nerczycowy charakteryzuje się jako niepełny. Dynamiczna obserwacja dziecka pokazuje, że obraz kliniczny charakteryzuje się następnie zespołem nerczycowym, obecnością zmian cewkowo-śródmiąższowych, często z warstwowaniem zakażenia dróg moczowych.

Dzieci z dysplazją hipoplastyczną zazwyczaj rozwijają stany niedoboru odporności lub niedoboru odporności, co tłumaczy dodawanie ciężkich i częstych chorób współistniejących wraz z postępem procesu patologicznego w nerkach. Ważną cechą tej nefropatii jest brak wysokiego ciśnienia krwi, częściej występuje niedociśnienie. Wzrost ciśnienia krwi występuje już wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Przebieg dysplazji hipoplastycznej jest powolny, nie stwierdza się cykliczności ani falistości objawów, leczenie farmakologiczne jest na ogół nieskuteczne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formularze

Obecnie nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji dysplazji nerek. Większość autorów, na podstawie objawów morfologicznych, rozróżnia dysplazję prostą i torbielowatą, a według lokalizacji – korową, rdzeniową, korowo-rdzeniową. W zależności od częstości występowania wyróżnia się dysplazję ogniskową, segmentową i całkowitą.

W zależności od częstości występowania wyróżnia się dysplazję torbielowatą całkowitą, ogniskową i segmentową.

Wśród całkowitych postaci dysplazji torbielowatej wyróżnia się odmiany aplastyczne, hipoplastyczne, hiperplastyczne i wielotorbielowate.

Choroba policystyczna występuje w dwóch głównych postaciach, które różnią się sposobem dziedziczenia, objawami klinicznymi i obrazem morfologicznym – postacią „dziecięcą” i „dorosłą”.

Choroba policystyczna typu „niemowlęcego” (mała torbielowata nerka) ma autosomalny recesywny typ dziedziczenia. Nerki są znacznie powiększone pod względem wielkości i masy. Liczne torbiele cylindryczne i wrzecionowate są określone w korze i rdzeniu. Torbiele są ograniczone przez skąpe warstwy tkanki łącznej. Torbiele występują również w wątrobie i innych narządach. Objawy kliniczne zależą od liczby dotkniętych kanalików. Przy uszkodzeniu 60% kanalików śmierć z powodu postępującej mocznicy następuje w pierwszych 6 miesiącach. Wyniki OV Chumakovej (1999) nie potwierdzają klasycznych koncepcji wczesnej śmiertelności u dzieci z autosomalną recesywną chorobą policystyczną i pokazują, że ich oczekiwana długość życia może być dość długa, nawet przy wczesnym wykryciu objawów klinicznych. Jednak przewlekła niewydolność nerek rozwija się u nich wcześniej niż w autosomalnej dominującej postaci choroby policystycznej. U tych pacjentów wiodącą rolę w obrazie klinicznym odgrywają objawy uszkodzenia wątroby. W klinice często obserwuje się mikro-, makrohematurię i podwyższone ciśnienie krwi. Choroba policystyczna często jest powikłana odmiedniczkowym zapaleniem nerek o przebiegu ospałym.

W przypadku wielotorbielowatości typu „dorosłego” (duża torbielowata nerka) nerki są prawie zawsze powiększone, ich masa u dorosłych sięga do 1,5 kg lub więcej każda. W korze i rdzeniu występują liczne torbiele o średnicy do 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka dysplazja nerek

Rozpoznanie wielotorbielowatości nerek ustala się na podstawie wywiadu rodzinnego, danych z badania ultrasonograficznego, urografii wydalniczej, które wykazują poszerzenie konturów nerek, spłaszczenie miedniczek nerkowych z wydłużeniem, wydłużeniem i ściśnięciem kielichów nerkowych.

W diagnostyce torbieli wielokomorowych decydujące znaczenie mają metody badań radiologicznych, w tym nefrotomografia i angiografia.

Wśród objawów laboratoryjnych dysplazji rdzenia charakterystyczna jest hipoproteinemia, zespół moczowy zwykle objawia się niewielką białkomoczem. Z powodu zwiększonej utraty soli rozwija się hiponatremia, hipokaliemia i hipokalcemia. Kwasica rozwija się z powodu znacznej wodorowęglanurii, zaburzenia acido- i amoniogenezy.

Rozpoznanie aplastycznej dysplazji torbielowatej opiera się na danych ultrasonograficznych, urografii wydalniczej, reno- i scyntygrafii. Podczas cystoskopii ujście moczowodu po stronie nerki szczątkowej jest zwykle nieobecne lub zwężone.

W diagnostyce dysplazji hipoplastycznej duże znaczenie mają przypadkowe wykrycie choroby, obecność licznych znamion dysembriogenezy i pewne opóźnienie rozwoju fizycznego.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową dysplazji hipoplastycznej przeprowadza się z dziedzicznym zapaleniem nerek, śródmiąższowym zapaleniem nerek, różnymi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania wskazana jest biopsja nerki.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leczenie dysplazja nerek

Leczenie dysplazji hipoplastycznej jest objawowe.

W przypadku wykrycia choroby wielotorbielowatej wykonuje się nefrektomię ze względu na ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego.

Leczenie dysplazji rdzenia jest objawowe. W przypadku rozwoju przewlekłej niewydolności nerek wskazana jest hemodializa lub dializa otrzewnowa i przeszczep nerki.

Prognoza

Rokowanie w przypadku dysplazji hipoplastycznej jest poważne, wcześnie rozwija się przewlekła niewydolność nerek i konieczne jest wdrożenie leczenia zastępczego - hemodializy lub dializy otrzewnowej, przeszczep nerki.

[ 28 ]