Elektroencefalografia w padaczce

Padaczka to choroba objawiająca się dwoma lub więcej napadami padaczkowymi (atakami). Napad padaczkowy to krótkie, zwykle niesprowokowane, stereotypowe zaburzenie świadomości, zachowania, emocji, funkcji motorycznych lub sensorycznych, które nawet w objawach klinicznych może być związane z wyładowaniem nadmiernej liczby neuronów w korze mózgowej. Definicja napadu padaczkowego poprzez koncepcję wyładowania neuronów określa najważniejsze znaczenie EEG w epileptologii. Wyjaśnienie postaci padaczki (ponad 50 wariantów) obejmuje obowiązkowy opis składowej charakterystycznego dla tej postaci wzoru EEG. Wartość EEG jest determinowana przez fakt, że wyładowania padaczkowe, a zatem aktywność padaczkopodobna, są obserwowane w EEG poza napadem padaczkowym.

Pewnymi objawami padaczki są wyładowania aktywności padaczkopodobnej i wzorce napadów padaczkowych. Ponadto charakterystyczne są wybuchy aktywności alfa, delta i theta o wysokiej amplitudzie (ponad 100-150 μV), których jednak nie można uznać za dowód padaczki i ocenia się je w kontekście obrazu klinicznego. Oprócz diagnozy padaczki, EEG odgrywa ważną rolę w określaniu postaci choroby padaczkowej, co determinuje rokowanie i wybór leku. EEG pozwala na dobór dawki leku na podstawie oceny zmniejszenia aktywności padaczkopodobnej i przewidywanie skutków ubocznych na podstawie pojawienia się dodatkowej aktywności patologicznej.

Aby wykryć aktywność padaczkową w EEG, stosuje się rytmiczną stymulację światłem (głównie w napadach fotogenicznych), hiperwentylację lub inne efekty, w oparciu o informacje o czynnikach wywołujących napady. Długotrwałe rejestrowanie, zwłaszcza podczas snu, pomaga wykryć wyładowania padaczkowe i wzorce napadów padaczkowych. Deprywacja snu pomaga wywołać wyładowania padaczkowe w EEG lub samym napadzie. Aktywność padaczkowa potwierdza rozpoznanie padaczki, ale jest również możliwa w innych stanach, podczas gdy u niektórych pacjentów z padaczką nie można jej zarejestrować.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Długoterminowe rejestrowanie elektroencefalogramu i wideomonitoring EEG

Podobnie jak napady padaczkowe, aktywność padaczkowa w EEG nie jest rejestrowana w sposób ciągły. W niektórych postaciach zaburzeń padaczkowych obserwuje się ją tylko podczas snu, czasami prowokowaną przez pewne sytuacje życiowe lub formy aktywności pacjenta. W związku z tym wiarygodność diagnostyki padaczki zależy bezpośrednio od możliwości długotrwałego zapisu EEG w warunkach dostatecznie swobodnego zachowania się badanego. W tym celu opracowano specjalne przenośne systemy do długotrwałego (12-24 godzin lub więcej) zapisu EEG w warunkach zbliżonych do normalnej aktywności życiowej. System rejestrujący składa się z elastycznej nasadki ze specjalnie zaprojektowanymi elektrodami wbudowanymi w nią, co umożliwia długotrwały wysokiej jakości zapis EEG. Zarejestrowana aktywność elektryczna mózgu jest wzmacniana, digitalizowana i zapisywana na kartach flash przez rejestrator wielkości papierośnicy, który mieści się w wygodnej torbie pacjenta. Pacjent może wykonywać normalne czynności domowe. Po zakończeniu zapisu informacje z karty flash w laboratorium są przesyłane do systemu komputerowego w celu rejestrowania, przeglądania, analizowania, przechowywania i drukowania danych elektroencefalograficznych i są przetwarzane jako zwykłe EEG. Najbardziej wiarygodne informacje dostarcza wideomonitoring EEG - jednoczesna rejestracja EEG i wideorejestracja pacjenta w trakcie ataku. Stosowanie tych metod jest wymagane w diagnostyce padaczki, gdy rutynowe EEG nie ujawnia aktywności padaczkowej, a także w określaniu postaci padaczki i rodzaju napadu padaczkowego, w diagnostyce różnicowej napadów padaczkowych i niepadaczkowych, doprecyzowaniu celów zabiegu operacyjnego w trakcie leczenia operacyjnego, diagnostyce zaburzeń padaczkowych nienapadowych związanych z aktywnością padaczkową w czasie snu, kontroli prawidłowości wyboru i dawki leku, działań niepożądanych terapii, wiarygodności remisji.

Charakterystyka elektroencefalogramu w najczęstszych postaciach padaczki i zespołach padaczkowych

• Łagodna padaczka dziecięca z iglicami w okolicy centralno-skroniowej (łagodna padaczka rolandyczna).
  • Poza napadem: ogniskowe kolce, fale ostre i/lub kompleksy kolców i fal wolnych w jednej półkuli (40-50%) lub w obu półkulach z jednostronną przewagą w centralnych i środkowych odprowadzeniach skroniowych, tworząc antyfazy nad obszarami rolandycznymi i skroniowymi. Czasami aktywność padaczkopodobna jest nieobecna w czasie czuwania, ale pojawia się w czasie snu.
  • W trakcie napadu: ogniskowe wyładowania padaczkowe w odprowadzeniach skroniowych centralnych i środkowych w postaci iglic o dużej amplitudzie i fal ostrych, w połączeniu z falami wolnymi, z możliwością rozprzestrzeniania się poza pierwotną lokalizację.
• Łagodna padaczka potyliczna wieku dziecięcego o wczesnym początku (postać Panayotopoulosa).
  • Poza atakiem: 90% pacjentów wykazuje głównie wieloogniskowe kompleksy fal ostrych i wolnych o wysokiej lub niskiej amplitudzie, często obustronnie synchroniczne wyładowania uogólnione. W dwóch trzecich przypadków obserwuje się iglice potyliczne, w jednej trzeciej przypadków - pozapotyliczne. Kompleksy występują szeregowo, gdy oczy są zamknięte. Obserwuje się blokowanie aktywności padaczkowej przez otwieranie oczu. Aktywność padaczkowa w EEG, a czasami drgawki są prowokowane przez fotostymulację.
  • Podczas ataku: wyładowanie padaczkowe w postaci iglic i fal ostrych o dużej amplitudzie, w połączeniu z falami wolnymi, w jednym lub obu odprowadzeniach potylicznych i ciemieniowych tylnych, zwykle rozprzestrzeniające się poza pierwotną lokalizację.
• Idiopatyczne padaczki uogólnione. Wzory EEG charakterystyczne dla dziecięcej i młodzieńczej idiopatycznej padaczki z nieobecnościami, a także młodzieńczej idiopatycznej padaczki mioklonicznej. Charakterystyka EEG w pierwotnej uogólnionej idiopatycznej padaczce z uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi jest następująca.
  • Poza atakiem: czasami w granicach normy, ale zwykle z umiarkowanymi lub znacznymi zmianami z falami delta, theta, seriami dwustronnie synchronicznych lub asymetrycznych kompleksów iglica-fala wolna, iglicami, falami ostrymi.
  • W trakcie napadu: uogólnione wyładowanie w postaci rytmicznej aktywności o częstotliwości 10 Hz, stopniowo zwiększającej amplitudę i zmniejszającej częstotliwość w fazie klonicznej, fale ostre o częstotliwości 8-16 Hz, kompleksy iglica-fala wolna i wieloiglica-fala wolna, grupy fal delta i theta o dużej amplitudzie, nieregularne, asymetryczne, w fazie tonicznej aktywność delta i theta, czasami kończące się okresami braku aktywności lub aktywności wolnej o małej amplitudzie.
• Objawowe ogniskowe padaczki: charakterystyczne ogniskowe wyładowania padaczkowe są obserwowane rzadziej niż w idiopatycznych. Nawet napady mogą nie objawiać się typową aktywnością padaczkową, ale seriami wolnych fal lub nawet desynchronizacją i spłaszczeniem EEG związanym z napadami.
  • W padaczkach skroniowych limbicznych (hipokampowych) nie może być żadnych zmian w okresie międzynapadowym. Zwykle obserwuje się ogniskowe kompleksy fal ostrych i wolnych w odprowadzeniach skroniowych, czasami obustronnie synchroniczne z jednostronną przewagą amplitudy. Podczas ataku występują serie wysokoamplitudowych rytmicznych „stromych” fal wolnych lub fal ostrych lub kompleksów fal ostrych i wolnych w odprowadzeniach skroniowych rozprzestrzeniających się na odprowadzenia czołowe i tylne. Na początku (czasem w trakcie) napadu można zaobserwować jednostronne spłaszczenie EEG. W padaczkach skroniowych bocznych z iluzjami słuchowymi i, rzadziej, wzrokowymi, halucynacjami i stanami przypominającymi sen, zaburzeniami mowy i orientacji, częściej obserwuje się aktywność padaczkopodobną w EEG. Wyładowania są zlokalizowane w środkowych i tylnych odprowadzeniach skroniowych.
  • W napadach skroniowych bezdrgawkowych, występujących jako automatyzmy, obraz wyładowania padaczkowego może występować w postaci rytmicznej pierwotnej lub wtórnej uogólnionej aktywności delta o dużej amplitudzie bez ostrych zjawisk, a w rzadkich przypadkach - w postaci rozlanej desynchronizacji, objawiającej się aktywnością polimorficzną o amplitudzie mniejszej niż 25 μV.
  • W padaczkach czołowych EEG nie ujawnia ogniskowej patologii w okresie międzynapadowym w dwóch trzecich przypadków. W obecności oscylacji padaczkowych są one rejestrowane w odprowadzeniach czołowych po jednej lub obu stronach, obserwuje się obustronnie synchroniczne kompleksy iglica-fala wolna, często z boczną przewagą w obszarach czołowych. Podczas napadu można zaobserwować obustronnie synchroniczne wyładowania iglica-fala wolna lub regularne fale delta lub theta o dużej amplitudzie, głównie w odprowadzeniach czołowych i/lub skroniowych, czasami nagłą rozproszoną desynchronizację. W ogniskach oczodołowo-czołowych trójwymiarowa lokalizacja ujawnia odpowiadającą lokalizację źródeł początkowych ostrych fal wzoru napadu padaczkowego.
• Encefalopatie padaczkowe. Do propozycji Komisji Terminologicznej i Klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej wprowadzono nową rubrykę diagnostyczną, która obejmuje szeroki zakres ciężkich zaburzeń padaczkowych: encefalopatie padaczkowe. Są to trwałe zaburzenia funkcji mózgu spowodowane wyładowaniami padaczkowymi, które manifestują się w EEG jako aktywność padaczkopodobna, a klinicznie jako różne długotrwałe zaburzenia psychiczne, behawioralne, neuropsychologiczne i neurologiczne. Należą do nich zespół spazmów dziecięcych Westa, zespół Lennoxa-Gastauta, inne ciężkie „katastroficzne” zespoły dziecięce, a także szeroki zakres zaburzeń psychicznych i behawioralnych, które często występują bez napadów padaczkowych. Rozpoznanie encefalopatii padaczkowej jest możliwe tylko za pomocą EEG, ponieważ tylko przy braku napadów może ono ustalić padaczkowy charakter choroby, a w obecności napadów może wyjaśnić przynależność choroby konkretnie do encefalopatii padaczkowej. Poniżej przedstawiono dane dotyczące zmian EEG w głównych postaciach encefalopatii padaczkowej.
• Zespół napadów padaczkowych Westa.
  • Poza atakiem: hypsarytmia, tj. ciągła uogólniona, wolna aktywność o dużej amplitudzie i ostre fale, kolce, kompleksy kolców i wolnych fal. Mogą występować miejscowe zmiany patologiczne lub trwała asymetria aktywności.
  • Podczas ataku: błyskawiczna faza początkowa skurczu odpowiada uogólnionym kolcom i falom ostrym, drgawki toniczne - uogólnionym kolcom, zwiększającym amplitudę pod koniec ataku (aktywność beta). Czasami atak objawia się nagłym pojawianiem się i zanikaniem desynchronizacji (zmniejszeniem amplitudy) bieżącej padaczkowej aktywności o wysokiej amplitudzie.
• Zespół Lennoxa-Gastauta.
  • Poza atakiem: ciągła uogólniona aktywność wolna i hipersynchroniczna o dużej amplitudzie z falami ostrymi, kompleksy iglica-fala wolna (200-600 μV), zaburzenia ogniskowe i wieloogniskowe odpowiadające obrazowi hypsarytmii.
  • Podczas ataku: uogólnione kolce i fale ostre, kompleksy kolców i fal wolnych. Podczas napadów miokloniczno-astatycznych - kompleksy kolców i fal wolnych. Czasami desynchronizacja jest zauważalna na tle aktywności o wysokiej amplitudzie. Podczas napadów tonicznych - uogólniona ostra aktywność beta o wysokiej amplitudzie (>50 μV).
• Wczesna dziecięca encefalopatia padaczkowa z obrazem tłumienia serii impulsów w EEG (zespół Ohtahary).
  • Poza atakiem: uogólniona aktywność tłumiąca serię impulsów - okresy 3-10 sekundowe aktywności 9, 5 o wysokiej amplitudzie z nieregularnymi, asymetrycznymi kompleksami wieloiglic-fal wolnych, fal ostrych-wolnych o częstotliwości 1-3 Hz, przerywane okresami polimorficznej aktywności o niskiej amplitudzie (<40 μV), lub hypsarytmia - uogólniona aktywność 8 i 9 z kompleksami iglic, fal ostrych, fal iglic-wolnych, fal wieloiglic-wolnych, fal ostrych-wolnych o amplitudzie większej niż 200 μV.
  • Podczas ataku: wzrost amplitudy i liczby iglic, fal ostrych, zespołów iglica-fala wolna, fala wieloiglica-fala wolna, fala ostra-wolna o amplitudzie większej niż 300 μV lub spłaszczenie zapisu tła.
• Encefalopatie padaczkowe objawiające się głównie zaburzeniami behawioralnymi, psychicznymi i poznawczymi. Do form tych zalicza się afazję padaczkową Landaua-Kleffnera, padaczkę ze stałymi zespołami iglica-fala wolna w śnie wolnofalowym, zespół padaczkowy płata czołowego, nabyty zespół padaczkowy zaburzeń rozwojowych prawej półkuli mózgu i inne. Ich główną cechą i jednym z głównych kryteriów diagnostycznych jest duża aktywność padaczkopodobna odpowiadająca pod względem rodzaju i lokalizacji charakterowi zaburzonej funkcji mózgu. W ogólnych zaburzeniach rozwojowych, takich jak autyzm, można zaobserwować obustronnie synchroniczne wyładowania charakterystyczne dla nieobecności, w afazji - wyładowania w odprowadzeniach skroniowych itp.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]