Guzki fałdu głosowego

Choroby zawodowe aparatu głosowego (przewlekłe zapalenie krtani, guzki fałdów głosowych) – choroby krtani, które rozwijają się u osób wykonujących zawody związane z głosem i mową podczas wykonywania zawodowych funkcji głosowych lub podczas długotrwałej (bez odpoczynku) aktywności głosowej, na skutek nieumiejętnego stosowania oddechu fonacyjnego, modulacji wysokości i głośności dźwięku, nieprawidłowej artykulacji itp.

Guzki fałdów głosowych, zwane także „guzkami śpiewaka” lub guzkami hiperplastycznymi, to małe, sparowane guzki, symetrycznie rozmieszczone na krawędziach fałdów głosowych na granicy ich bocznych i środkowych tercji, o bardzo małych rozmiarach (główka szpilki), składające się z tkanki włóknistej. Czasami przyjmują formę rozproszoną i rozprzestrzeniają się na dużej powierzchni fałdów, powodując znaczne zaburzenia barwy głosu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Częstość występowania chorób zawodowych gardła i krtani wśród osób wykonujących zawody związane z głosem i mową jest wysoka i sięga 34% w niektórych grupach zawodowych (nauczyciele, edukatorzy). Ponadto zauważa się wyraźną zależność od stażu pracy, częstość występowania jest wyższa w badanych grupach ze stażem powyżej 10 lat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny guzki fałdów głosowych

Choroby zawodowe aparatu głosowego występują u nauczycieli, wychowawców przedszkolnych, wokalistów, aktorów dramatycznych, spikerów, przewodników turystycznych itp. Szczególnie istotna jest w tym przypadku praca w języku obcym, kiedy błędy w technice mówienia powodują gwałtowne napięcie mięśni szyi, a niewystarczająco dobre wspomaganie oddechu prowadzi do znacznego przesunięcia krtani do przodu, co obniża napięcie strun głosowych.

Oprócz głównego czynnika etiologicznego (przeciążenie aparatu głosowego), specyfika warunków pracy (stres neuroemocjonalny, zwiększone natężenie hałasu otoczenia, zła akustyka pomieszczeń, zmiany temperatury otoczenia, zwiększona suchość i zapylenie powietrza, niewygodna pozycja pracy itp.) mają duże znaczenie w rozwoju chorób zawodowych aparatu głosowego. Do rozwoju chorób zawodowych krtani przyczynia się zła higiena głosu (palenie tytoniu, alkohol) oraz choroby zapalne jamy nosowej i gardła. Istotną rolę odgrywa alergizacja organizmu z rozwojem zwiększonej wrażliwości na takie czynniki drażniące jak kurz, rozlane farby ze scenografii, makijaż, a także zmęczenie i urazy psychogenne.

Sugeruje się również, że czynnikiem etiologicznym guzków fałdów głosowych mogą być podśluzówkowe mikrokrwiaki, które powstają pod wpływem ekstremalnie silnego obciążenia głosowego, po resorpcji których następuje włóknista proliferacja tkanki łącznej z utworzeniem guzków. Jednak to założenie odrzuca Ch. Jackson (1958), który uważa, że krwiaki fałdów głosowych leżą u podstaw powstawania polipów.

[ 6 ]

Patogeneza

Te guzki nie są guzami w morfologicznym sensie tego terminu, ale wyglądają jak narośla tkanki łącznej fałdu głosowego. Te formacje zwykle pojawiają się, gdy są przeciążone podczas krzyczenia, śpiewania, recytowania głośnym głosem, szczególnie, według wielu zagranicznych badań foniatrycznych, w przypadkach, gdy w produkcji głosu używane są dźwięki o wysokim rejestrze, dlatego guzki głosowe występują u sopranów, sopranów koloraturowych, tenorów i kontratenorów, a bardzo rzadko u kontraltów, barytonów i basów.

Badania stroboskopowe wykazały, że na poziomie, na którym powstają guzki głosowe, podczas fonacji o wysokiej częstotliwości, fałdy głosowe przyjmują bardziej wypukły kształt i w ten sposób przylegają do siebie bliżej i przez dłuższy czas. W rezultacie, najpierw powstaje obustronne ograniczone ognisko zapalne we wskazanym miejscu, a następnie następuje hiperplazja włókien tkanki łącznej, które są najbardziej wrażliwe na bodźce mechaniczne i zapalne, podczas ciągłych obciążeń głosowych.

Guzki fałdów głosowych mogą czasami przekształcić się w „polipy” o takiej samej strukturze histologicznej jak poprzednie guzki, a zatem o takiej samej patomorfogenezie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy guzki fałdów głosowych

Główne skargi osób wykorzystujących aparat głosowy w swojej działalności zawodowej to szybkie zmęczenie głosu, brzmienie głosu w niepełnym zakresie (głos „siada”), uczucie dyskomfortu w gardle, suchości i podrażnienia. U pracowników ze stażem pracy od 3 do 10 lat odnotowuje się zaburzenia głosu (dysfonia) aż do całkowitej chrypki (afonia), ból gardła i szyi podczas wykonywania funkcji głosowo-mównych.

Początkowy okres choroby charakteryzuje się rozwojem zaburzeń czynnościowych w aparacie głosowym, najczęściej objawiających się w postaci fonastenii. Fonastenia (od greckiego phone - dźwięk i asteneia - osłabienie) jest najbardziej typowym zaburzeniem czynnościowym, które występuje głównie u osób wykonujących zawody związane z głosem i mową, z niestabilnym układem nerwowym. Główną przyczyną jej występowania jest zwiększone obciążenie głosowe w połączeniu z różnymi niekorzystnymi sytuacjami, które powodują zaburzenia układu nerwowego. Pacjenci z fonastenią charakteryzują się skargami na szybkie męczenie się głosu; parestezje w szyi i gardle; bolesność, podrażnienie, łaskotanie, pieczenie; uczucie ciężkości, napięcia, bólu, skurczu w gardle, suchość lub odwrotnie, zwiększoną produkcję śluzu. Dość typowe dla tej patologii są obfitość skarg i ich dokładne wyszczególnianie przez pacjenta. W początkowym stadium choroby głos zazwyczaj brzmi normalnie, a badanie endoskopowe krtani nie ujawnia żadnych odchyleń od normy.

Często rozwojowi guzków fałdów głosowych poprzedza nieżytowe zapalenie krtani i długotrwała fonastenia. Ta ostatnia zmusza pacjenta do obciążania aparatu głosowego, a pierwsza sprzyja procesom proliferacyjnym, które mogą skutkować nie tylko guzkami, ale także innymi łagodnymi guzami krtani. W początkowym okresie powstawania guzków pacjenci odczuwają lekkie zmęczenie aparatu głosowego i niewystarczające kształtowanie dźwięków śpiewania podczas gry na fortepianie (dźwięki ciche), zwłaszcza w wysokich tonach. Następnie głos ulega deformacji przy wszelkich dźwiękach: powstaje uczucie „rozdwojonego” głosu, domieszka dźwięków wibracyjnych, podczas gdy głośna mowa wymaga znacznego obciążenia aparatu głosowego. Wynika to z faktu, że podczas fonacji guzki uniemożliwiają całkowite zamknięcie fałdów głosowych, przez co powstała szczelina powoduje zwiększone zużycie powietrza, zmniejsza się podgłośniowe podparcie powietrza, a siła głosu nie może osiągnąć pożądanego poziomu. Zmiany są wykrywane podczas laryngoskopii.

U dzieci guzki fałdów głosowych najczęściej obserwuje się w wieku 6-12 lat, częściej u chłopców, których aparat głosowy w fazie rozwoju hormonalnego jest bardziej podatny na zmiany podczas obciążeń głosowych. Należy pamiętać, że zabawom dzieci w tym wieku niezmiennie towarzyszą odpowiednie krzyki. Zauważono, że powstawaniu guzków fałdów głosowych u dzieci często towarzyszy wtórne nieżytowe zapalenie krtani spowodowane obecnością migdałków gardłowych i upośledzeniem oddychania przez nos. Usunięcie migdałków gardłowych u takich dzieci z reguły prowadzi do samoistnego zaniku guzków fałdów głosowych.

Formularze

Przewlekłe zapalenie krtani, guzki śpiewaka, owrzodzenia kontaktowe strun głosowych.

[ 11 ]

Diagnostyka guzki fałdów głosowych

Diagnoza guzków fałdów głosowych jest zazwyczaj prosta. Główną cechą wyróżniającą jest symetria guzków, brak innych patologicznych objawów wewnątrzkrtaniowych i dane z wywiadu. Czasami młody laryngolog niedoświadczony w patologii krtani może pomylić wyrostki głosowe chrząstek nalewkowatych z guzkami głosowymi, które ze względu na indywidualną cechę wystają do głośni, ale podczas fonacji ich funkcjonalny cel i ich brak między całkowicie zamykającymi się fałdami głosowymi stają się oczywiste. Aby to zweryfikować, wystarczy przeprowadzić badanie stroboskopowe krtani.

Rozpoznanie fonastenii wymaga obowiązkowego stosowania nowoczesnych metod badania stanu czynnościowego krtani - laryngostroboskopii i mikrolaryngostroboskopii. Charakterystycznymi objawami laryngostroboskopii u tych pacjentów są niestabilny i „pstroboskopowy” obraz stroboskopowy, asynchroniczność drgań fałdów głosowych, ich mała amplituda, częste lub umiarkowane tempo. Typowy jest brak „komfortu stroboskopowego”, czyli przy tworzeniu warunków do absolutnej synchronizacji częstotliwości światła pulsującego i drgań fałdów głosowych, zamiast nieruchomych fałdów głosowych (jak to jest normalne) widoczne są skurcze lub drgania w określonych obszarach, przypominające drżenie lub migotanie. W długotrwałych ciężkich postaciach fonastezji, prowadzących do organicznych zmian w fałdach głosowych, typowy jest brak zjawiska przemieszczenia błony śluzowej w obszarze ich przedniej krawędzi.

Wśród dysfonii organicznych najczęstszymi chorobami zawodowymi są przewlekłe zapalenie krtani i „guzki śpiewaka”. Kontaktowe owrzodzenia fałdów głosowych są dość rzadkie wśród „profesjonalistów głosowych”. Typowy jest obraz endoskopowy wymienionych chorób. Należy zauważyć, że nie tylko wyżej wymienione choroby aparatu głosowego są zawodowe, ale także ich powikłania i bezpośrednie konsekwencje.

Tak więc ogólna otolaryngologiczna koncepcja przewlekłego zapalenia krtani jako procesu przedrakowego daje podstawy, aby w wielu przypadkach uznać nowotwór krtani (przy braku innych czynników etiologicznych) za chorobę zawodową, jeżeli rozwinął się on u pacjenta – „profesjonalisty głosowego”, który miał w wywiadzie przewlekłe zapalenie fałdów głosowych.

Należy zauważyć, że do tej pory nie ma konkretnych obiektywnych kryteriów przynależności zawodowej chorób aparatu głosowego, co czasami prowadzi do błędów diagnostycznych i nieprawidłowych odpowiedzi na pytania ekspertów. W związku z tym, aby określić profesjonalny charakter choroby krtani, konieczne jest dokładne zbadanie wywiadu (z wyłączeniem wpływu innych czynników etiologicznych, przede wszystkim palenia tytoniu, spożywania alkoholu, urazów itp.; częstych wizyt w placówkach służby zdrowia w przypadku ostrych chorób zapalnych krtani lub gardła). Decydujące znaczenie ma badanie sanitarno-higienicznych cech warunków pracy w celu określenia stopnia obciążenia głosowego. Dopuszczalna norma obciążenia głosowego dla osób wykonujących zawody związane z głosem i mową wynosi 20 godzin tygodniowo. Ponadto konieczne jest uwzględnienie potencjalizującego wpływu towarzyszących czynników otaczającego środowiska produkcyjnego i procesu pracy. Kryteria obiektywne to dane z dynamicznej obserwacji stanu górnych dróg oddechowych, a przede wszystkim krtani, przy użyciu metod określania stanu funkcjonalnego krtani.

[ 12 ], [ 13 ]

Leczenie guzki fałdów głosowych

Leczenie pacjentów z chorobami zawodowymi aparatu głosowego opiera się na zasadach leczenia pozazawodowych chorób zapalnych krtani. We wszystkich przypadkach dysfonii konieczne jest przestrzeganie reżimu głosowego i higieny osobistej głosu (wykluczenie palenia, picia alkoholu), należy unikać hipotermii. Konieczna jest sanitacja ognisk przewlekłego zakażenia.

Leczenie farmakologiczne

W chorobach organicznych krtani wskazane jest leczenie przeciwzapalne, przyjmowanie leków przeciwhistaminowych i wkraplanie olejków do krtani. W zmianach naczynioruchowych dobry efekt terapeutyczny daje wkraplanie olejków do krtani w połączeniu z zawiesiną hydrokortyzonu i kwasu askorbinowego. W procesach subatroficznych przydatne są inhalacje alkaliczne z witaminami i różnymi biostymulatorami; w formach przerostowych z cynkiem i garbnikami; w chorobach naczynioruchowych z zawiesiną hydrokortyzonu i prokainy. Szeroko stosowane są zabiegi fizjoterapeutyczne: elektroforeza krtani z jodkiem potasu, chlorkiem potasu i witaminą E. W fonastenii wskazane jest dodatkowe leczenie uspokajające (środki uspokajające: diazepam, chlordiazepoksyd, oksazepam itp.). Aby zwiększyć witalność, tym osobom zaleca się stosowanie wyciągu z poroża jelenia szlachetnego, wyciągu z żeń-szenia i eleuterokoka. Z zabiegów fizjoterapeutycznych na fonastenię dobry efekt ma hydroterapia (nacieranie wodą, kąpiele sosnowe), płukanie gardła naparami z szałwii i rumianku. Aby zapobiec nawrotom fonastenii, należy unikać nadmiernego wysiłku głosu i różnych sytuacji, które negatywnie wpływają na układ nerwowy.

Ekspertyza zdolności roboczej

Badanie zarówno czasowej, jak i trwałej utraty zdolności do pracy w chorobach zawodowych aparatu głosowego wymaga szczególnego podejścia. Czasowe upośledzenie zdolności do pracy u osób wykonujących zawody związane z głosem i mową jest omawiane w przypadku, gdy proces patologiczny, który powstał w krtani, nie jest długotrwały, odwracalny i po krótkim czasie zdolność do pracy zostaje w pełni przywrócona. Może to mieć miejsce w przypadku fonastenii, urazów i krwotoków w fałdach głosowych, czyli w początkowych postaciach choroby zawodowej.

Czasowe upośledzenie zdolności do pracy u osób wykonujących zawody głosowo-mówne jest całkowite. Oznacza to, że pracownik jest niezdolny do pracy zawodowej przez krótki okres, ponieważ każde naruszenie reżimu głosowego (reżimu ciszy) może pogorszyć przebieg choroby, na którą cierpi.

Uporczywe upośledzenie zdolności do pracy u osób wykonujących zawody związane z głosem i mową często występuje podczas zaostrzeń przewlekłego zapalenia krtani, nawracającej fonastenii, zapalenia strun głosowych i innych chorób krtani. W takich przypadkach pacjent wymaga długotrwałego leczenia szpitalnego. W przypadku braku pozytywnego efektu klinicznego leczenia, w zależności od nasilenia procesu i stanu czynnościowego krtani, pacjent kierowany jest do Komisji Ekspertyz Medycznych i Społecznych w celu ustalenia stopnia utraty zdolności do pracy. Tacy pacjenci muszą być monitorowani przez foniatrę i laryngologa oraz poddawani aktywnemu leczeniu.

[ 14 ]

Zapobieganie

Profilaktyka chorób zawodowych krtani powinna opierać się przede wszystkim na właściwej selekcji zawodowej, nauczaniu młodych specjalistów i studentów techniki mówienia, wpajaniu umiejętności higieny głosu. Podczas selekcji zawodowej wskazane jest przeprowadzenie wstępnej rozmowy z psychoneurologiem. Kandydaci powinni być wystarczająco emocjonalni, zdolni do szybkiej reakcji na sytuację. Niepożądana jest obecność ognisk przewlekłego zakażenia w górnych drogach oddechowych, po których sanitacji konieczne jest ponowne rozstrzygnięcie kwestii przydatności zawodowej.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do pracy w zawodach głosowo-mówczych są ostre i przewlekłe choroby krtani: przewlekłe choroby gardła o charakterze dystroficznym (zwłaszcza subatroficznym), odczyny naczynioruchowe i alergiczne błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Koniecznym warunkiem profilaktyki są wstępne i okresowe badania lekarskie.

Wskazane jest prowadzenie zajęć z zakresu adaptowanej edukacji zdrowotnej, uwzględniających zagadnienia dotyczące niezbędnej wiedzy z zakresu techniki mówienia, metod wykorzystania aparatu głosowego, metod treningu autogennego.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]