Hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Hipoglikemia to zespół kliniczny spowodowany spadkiem poziomu glukozy we krwi, charakteryzujący się objawami klinicznymi aktywacji autonomicznego układu nerwowego i objawami neuroglikopenii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Stany hipoglikemiczne o różnym nasileniu często rozwijają się u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2, a także u osób bez cukrzycy. Dokładna częstość występowania hipoglikemii jest nieznana, ale śpiączki hipoglikemiczne powodują śmierć u 3-4% pacjentów z cukrzycą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Hipoglikemia polega na nadmiarze insuliny przy względnym niedoborze węglowodanów lub ich przyspieszonym wykorzystaniu.

Główne czynniki prowokujące rozwój hipoglikemii w cukrzycy:

• przypadkowe lub celowe przedawkowanie insuliny lub PSSS;
• pomijanie posiłków lub spożywanie niewystarczających ilości pokarmu,
• zwiększona aktywność fizyczna (przy przyjmowaniu stałej dawki PSSS);
• spożycie alkoholu (hamowanie glukoneogenezy pod wpływem alkoholu);
• zmiany w farmakokinetyce insuliny lub PSSS na skutek nieprawidłowego podania (np. przyspieszone wchłanianie insuliny przy podaniu domięśniowym zamiast podskórnym), niewydolności nerek (kumulacja PSSS we krwi), interakcji lekowych (np. beta-blokery, salicylany, inhibitory MAO i inne nasilają działanie PSSS);
• neuropatia autonomiczna (niezdolność odczuwania hipoglikemii).

Do rzadkich przyczyn hipoglikemii (nie tylko cukrzycy) zalicza się:

• insulinoma (łagodny guz produkujący insulinę w komórkach beta trzustki);
• guzy nie-beta-komórkowe (zwykle duże guzy pochodzenia mezenchymalnego, prawdopodobnie produkujące czynniki insulinopodobne), defekty enzymów metabolizmu węglowodanów (w glikogenozach, galaktozemii, nietolerancji fruktozy),
• niewydolność wątroby (spowodowana upośledzeniem glukoneogenezy w przypadku masywnego uszkodzenia wątroby);
• Niewydolność nadnerczy (spowodowana zwiększoną wrażliwością na insulinę i niewystarczającym uwalnianiem hormonów przeciwstawnych insulinie w odpowiedzi na hipoglikemię).

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Glukoza jest podstawowym źródłem energii dla komórek kory mózgowej, komórek mięśniowych i czerwonych krwinek. Większość innych tkanek wykorzystuje FFA w warunkach głodu.

Normalnie glikogenoliza i glukoneogeneza utrzymują poziom glukozy we krwi nawet podczas długotrwałego głodowania. W tym przypadku poziom insuliny spada i utrzymuje się na niższym poziomie. Przy poziomie glikemii 3,8 mmol/l obserwuje się wzrost wydzielania hormonów przeciwwyspowych - glukagonu, adrenaliny, hormonu somatotropowego i kortyzolu (przy czym poziom hormonu somatotropowego i kortyzolu wzrasta tylko podczas długotrwałej hipoglikemii). Po objawach wegetatywnych pojawiają się objawy neuroglikopenii (spowodowane niedostatecznym dostarczaniem glukozy do mózgu).

Wraz ze wzrostem czasu trwania cukrzycy, już po 1-3 latach następuje spadek wydzielania glukagonu w odpowiedzi na hipoglikemię. W kolejnych latach wydzielanie glukagonu nadal spada aż do całkowitego ustania. Później, reaktywne wydzielanie adrenaliny zmniejsza się nawet u pacjentów bez neuropatii autonomicznej. Zmniejszone wydzielanie glukagonu i hipoglikemia adrenaliny zwiększają ryzyko ciężkiej hipoglikemii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Objawy hipoglikemii są różne. Im szybciej obniża się poziom glukozy we krwi, tym wyraźniejsze są objawy kliniczne. Próg glikemii, przy którym pojawiają się objawy kliniczne, jest indywidualny. U pacjentów z długotrwałą dekompensacją cukrzycy objawy hipoglikemii są możliwe już przy poziomie cukru we krwi 6-8 mmol/l.

Wczesne objawy hipoglikemii to objawy autonomiczne. Należą do nich objawy:

• aktywacja układu nerwowego przywspółczulnego:
  • uczucie głodu;
  • nudności, wymioty;
  • słabość;
• aktywacja układu współczulnego:
  • lęk, agresywność;
  • wyzysk;
  • tachykardia;
  • drżenie;
  • mydriaza;
  • hipertoniczność mięśni.

Później pojawiają się objawy uszkodzenia OUN, czyli objawy neuroglikopenii. Należą do nich:

• drażliwość, obniżona zdolność koncentracji, dezorientacja;
• ból głowy, zawroty głowy,
• zaburzenia koordynacji ruchów;
• pierwotne automatyzmy (grymasy, odruch chwytny);
• drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne (hemiplegia, afazja, podwójne widzenie);
• amnezja;
• senność, zaburzenia świadomości, śpiączka;
• zaburzenia układu oddechowego i krążenia ośrodkowego pochodzenia.

Obraz kliniczny hipoglikemii alkoholowej charakteryzuje się opóźnionym początkiem objawów i większym prawdopodobieństwem nawrotów hipoglikemii (z powodu zahamowania glukoneogenezy w wątrobie), a także częstą przewagą objawów neuroglikemii nad objawami wegetatywnymi.

Nocna hipoglikemia może być bezobjawowa. Jej pośrednie objawy obejmują pocenie się, koszmary senne, niespokojny sen, poranne bóle głowy, a czasami hiperglikemię posthipoglikemiczną we wczesnych godzinach porannych (zjawisko Somogyi). Taka hiperglikemia posthipoglikemiczna rozwija się w odpowiedzi na hipoglikemię u pacjentów z nienaruszonym układem przeciwwyspowym. Jednak poranna hiperglikemia jest częściej spowodowana niewystarczającą dawką wieczornej insuliny o przedłużonym działaniu.

Objawy kliniczne hipoglikemii nie zawsze zależą od poziomu cukru we krwi. Dlatego pacjenci z cukrzycą powikłaną neuropatią autonomiczną mogą nie odczuwać spadku poziomu glukozy we krwi < 2 mmol/l, a pacjenci z długotrwałą zdekompensowaną cukrzycą odczuwają objawy hipoglikemii (objawy aktywacji autonomicznego układu nerwowego) przy poziomie glukozy > 6,7 mmol/l.

[ 14 ]

Diagnostyka hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Rozpoznanie hipoglikemii ustala się na podstawie wywiadu, odpowiedniego obrazu klinicznego i badań laboratoryjnych. Biorąc pod uwagę indywidualną wrażliwość pacjentów na hipoglikemię, prawidłowe stężenie glukozy we krwi nie wyklucza tej diagnozy przy obecności objawów hipoglikemii i działaniu podaży glukozy. Objawy laboratoryjne:

• obniżenie poziomu: glukozy we krwi < 2,8 mmol/l, któremu towarzyszą objawy kliniczne;
• obniżenie poziomu glukozy we krwi do < 2,2 mmol/l niezależnie od obecności objawów.

W przypadku hipoglikemii, a zwłaszcza śpiączki hipoglikemicznej, konieczne jest wykluczenie innych przyczyn zaburzeń świadomości.

U chorych na cukrzycę najczęściej konieczne jest różnicowanie hipoglikemii i śpiączki hipoglikemicznej z kwasicą ketonową cukrzycową, śpiączką ketonową cukrzycową i śpiączką hiperosmotyczną.

Aby wykryć hipoglikemię u pacjenta należy ustalić jej przyczyny (zaburzenia odżywiania, sposób podawania insuliny, stres, choroby współistniejące itp.).

W przypadku hipoglikemii u osób bez cukrzycy w wywiadzie należy przede wszystkim wykluczyć świeżo rozpoznaną cukrzycę, hipoglikemię alkoholową, hipoglikemię polekową u osób z zaburzeniami psychicznymi (kryterium rozpoznania hipoglikemii polekowej jest niski poziom peptydu C, który nie odpowiada wysokiemu poziomowi insuliny; preparaty insuliny do wstrzykiwań nie zawierają peptydu C). Określono również inne możliwe przyczyny hipoglikemii.

[ 15 ]

Leczenie hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

Głównym celem jest zapobieganie hipoglikemii. Każdy pacjent otrzymujący PSSS powinien znać przyczyny hipoglikemii, jej objawy i zasady leczenia.

Przed planowaną aktywnością fizyczną należy zmniejszyć dawkę insuliny. W przypadku nieplanowanej aktywności należy dodatkowo przyjąć pokarm węglowodanowy.

Łagodna hipoglikemia

W leczeniu łagodnej hipoglikemii (przy zachowaniu świadomości) wskazane jest przyjmowanie doustnie łatwo przyswajalnych węglowodanów w ilości 1,5-2 XE (np. 200 ml słodkiego soku owocowego, 100 ml Pepsi-Coli lub Fanty, 4-5 kostek cukru rafinowanego).

Średnio 1XE zwiększa poziom glukozy we krwi o 2,22 mmol/l. Łatwo przyswajalne węglowodany są przyjmowane do momentu całkowitego ustąpienia objawów hipoglikemii.

Nie zaleca się spożywania kanapek z masłem, serem i kiełbasą, ponieważ tłuszcze utrudniają wchłanianie glukozy.

Ciężka hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

W przypadku ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności stosuje się pozajelitowe podawanie roztworu glukozy i glukagonu. Po odzyskaniu przytomności leczenie kontynuuje się jak u pacjentów z łagodną hipoglikemią.

• Glukagon podskórnie lub domięśniowo 1 ml jednorazowo (jeśli pacjent nie odzyska przytomności w ciągu 10-15 minut po wstrzyknięciu, należy powtórzyć podanie w takiej samej dawce) lub
• Roztwór glukozy 40%, dożylny strumień strumieniowy 20-60 ml, jednorazowo (jeżeli po 20 minutach pacjent nie odzyska przytomności, podaje się dożylnie 5-10% roztwór glukozy we wlewie kroplowym, aż do odzyskania przytomności i obniżenia stężenia glukozy we krwi do 11,1 mmol/l).

W przypadku przedłużającej się śpiączki hipoglikemicznej w celu zwalczania obrzęku mózgu przepisuje się:

• Deksametazon. Dożylny strumień strumieniowy 4-8 mg, pojedyncza dawka lub
• Prednizolon dożylnie strumieniem strumieniowym 30-60 mg, jednorazowo.

Ocena skuteczności leczenia

Do objawów skutecznego leczenia hipoglikemii i śpiączki hipoglikemicznej zalicza się przywrócenie świadomości, ustąpienie objawów klinicznych hipoglikemii i osiągnięcie prawidłowego poziomu glukozy we krwi u pacjenta.

[ 16 ], [ 17 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Glukagon stymuluje endogenną produkcję glukozy przez wątrobę i jest nieskuteczny w przypadku hipoglikemii wywołanej alkoholem, a także w przypadku wysokiej insulinemii (tj. przy celowym podaniu dużej dawki insuliny lub PSM)

Jeśli pacjent otrzymuje akarbozę, przyjmowanie cukru stołowego nie złagodzi hipoglikemii, ponieważ akarboza blokuje enzymy a-glukozydazy, a cukier nie jest rozkładany na fruktozę i glukozę. Takim pacjentom należy podawać czystą dekstrozę (cukier gronowy).

[ 18 ], [ 19 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku hipoglikemii zależy od szybkości rozpoznania stanu i adekwatności terapii. Nierozpoznana w porę śpiączka hipoglikemiczna może doprowadzić do zgonu pacjenta.

[ 20 ]