Kamica żółciowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kamica żółciowa to powstawanie lub obecność kamieni w drogach żółciowych. Kamicy przewodowej może powodować drgawki z powodu kolki żółciowej, niedrożnością dróg żółciowych, trzustki, kamicy pęcherzyka żółciowego lub zakażenie dróg żółciowych ( zapalenie dróg żółciowych ).

Rozpoznanie kamicy żółciowej zwykle wymaga weryfikacji za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego lub ECPW. Wskazana jest terminowa dekompresja endoskopowa lub chirurgiczna.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje kamicę żółciową?

Pierwotne kamienie (zwykle pigmentowane) mogą tworzyć się w drogach żółciowych. Kamienie wtórne (zwykle cholesterol) powstają w woreczku żółciowym, a następnie migrują do dróg żółciowych. Zapomniane kamienie nie znaleziono podczas cholecystektomii. Nawracające kamienie powstają w przewodach ponad 3 lata po zabiegu. W krajach rozwiniętych ponad 85% kamieni żółciowych ma charakter wtórny; rozpoznano również kamicę żółciową u tych pacjentów. Jednocześnie 10% pacjentów ma objawy żółciowe związane z kamieniami choledochowymi. Po cholecystektomii, brązowe kamienie pigmentowe mogą tworzyć się z powodu stagnacji żółci (na przykład zwężeń pooperacyjnych) i infekcji. Istnieje bezpośrednia korelacja między powstawaniem kamienia pigmentowego w kanale a wzrostem czasu po cholecystektomii.

Przyczyny niedrożności dróg żółciowych (z wyjątkiem kamieni i guzów):

• Uszkodzenia przewodów podczas operacji (najczęściej)
• Bliznowacenie w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki
• Niedrożność przewodu w wyniku kompresji zewnętrznej przez torbiel przewodu żółciowego wspólnego (choledochocele) lub torbiel rzekoma (rzadko) rzekomą
• Zwężenie pozawątrobowe lub wewnątrzwątrobowe w wyniku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
• Cholangiopatia indukowana AIDS lub zapalenie dróg żółciowych; cholangiografia bezpośrednia może wykazywać obraz podobny do pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub zwężenia brodawkowatego; możliwa etiologia zakaźna, najprawdopodobniej zakażenie wirusem cytomegalii, Cryptosporidium lub Microsporidia
• Clonorchis sinensis może powodować żółtaczkę obturacyjną z zapaleniem wewnątrzwątrobowym, zastojem proksymalnym, tworzeniem kamienia i zapaleniem dróg żółciowych (w Azji Południowo-Wschodniej)
• Migracja lumbricoidów Ascaris do wspólnego przewodu żółciowego (rzadko)

Objawy kamicy żółciowej

Kamienie dróg żółciowych mogą migrować do dwunastnicy bezobjawowo. Kolka żółciowa rozwija się w przypadku naruszenia ich postępów i częściowej niedrożności. Pełniejsza obturacja powoduje rozszerzenie choledochus, żółtaczkę i ostatecznie rozwój infekcji bakteryjnej (zapalenie dróg żółciowych). Kamienie blokujące brodawkę faterov mogą powodować zapalenie trzustki kamicy żółciowej. U niektórych pacjentów (zwykle osób starszych) niedrożność dróg żółciowych z kamieniami może rozwinąć się bez wcześniejszych objawów.

Ostre zapalenie dróg żółciowych w obturacyjnych zmianach dróg żółciowych jest inicjowane przez mikroflorę dwunastnicy. Chociaż większość (85%) przypadków wynika z konkrecji dróg żółciowych, niedrożność dróg żółciowych może być spowodowana przez guzy lub inne przyczyny. Mikroflora jest reprezentowana głównie przez drobnoustroje Gram-ujemne (na przykład Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); rzadziej drobnoustroje gram-dodatnie (na przykład Enterococcus) i mieszana mikroflora beztlenowa (na przykład Bacteroides Clostridia). Objawy obejmują ból brzucha, żółtaczkę, gorączkę i dreszcze (triada Charcota). W badaniu palpacyjnym określa się ból brzucha, powiększoną i bolesną wątrobę (często tworzą się ropnie). Zamieszanie i niedociśnienie są przejawami zaniedbania procesu, a śmiertelność wynosi około 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnoza kamicy żółciowej

Kamienie Choledocha należy podejrzewać u pacjentów z żółtaczką i kolką żółciową. Należy wykonać czynnościowe testy wątrobowe i badania instrumentalne. Wartość diagnostyczna zwiększonego stężenia bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, ALT i gammaglutamylotransferazy, charakterystycznych dla niedrożności pozawątrobowej, zwłaszcza u pacjentów z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

USG I może zweryfikować kamienie w woreczku żółciowym, a czasami w przewodzie żółciowym wspólnym. Choledoch rozszerzony (> 6 mm średnicy, jeśli woreczek żółciowy nie został usunięty;> 10 mm po cholecystektomii). Jeśli ekspansja choledochu jest nieobecna (na przykład pierwszego dnia), kamienie prawdopodobnie migrowały. W razie wątpliwości należy przeprowadzić bardziej informacyjną cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP) w celu zdiagnozowania kamieni resztkowych. ERCP jest wykonywany w przypadku nieinformacji MRCP; To badanie może być zarówno terapeutyczne, jak i diagnostyczne. Skan CT jest mniej informacyjny niż USG.

Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie dróg żółciowych, należy również wykonać pełną morfologię krwi i posiew krwi. Charakterystyczna jest leukocytoza, a wzrost aminotransferaz do 1000 IU / L oznacza ostrą martwicę wątroby, głównie z powodu mikroabsorpcji. Wybierając antybiotyk należy kierować się wynikami posiewów krwi.

[10]

Leczenie kamicy żółciowej

Gdy zostanie wykryta niedrożność dróg żółciowych, należy wykonać ECPW przy użyciu konkrementacji i sfinkterotomii. Cholecystektomia laparoskopowa, która nie jest całkowicie odpowiednia, jeśli konieczne jest wykonanie śródoperacyjnej cholangiografii lub ogólnie do badania przewodu żółciowego wspólnego, może być wykonywana ściśle indywidualnie po ERCP i sfinkterotomii. Otwarta cholecystektomia z badaniem wspólnego przewodu żółciowego niesie ze sobą wyższy wskaźnik śmiertelności i cięższy przebieg pooperacyjny. Dla pacjentów z wysokim ryzykiem chirurgicznym cholecystektomii, na przykład dla osób starszych, sfinkterotomia jest jedyną alternatywą.

Ostre zapalenie dróg żółciowych jest chorobą wymagającą pomocy w nagłych wypadkach, aktywnej kompleksowej terapii i pilnego usuwania kamieni za pomocą środków endoskopowych lub chirurgicznych. Antybiotyki są przepisywane tak jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Korzystniejszymi alternatywnymi lekami są imipenem i cyprofloksacyna; Metronidazol jest przepisywany bardzo ciężkim pacjentom z powodu zakażenia beztlenowego.