Kamica żółciowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kamica żółciowa to powstawanie lub obecność kamieni w drogach żółciowych. Kamica żółciowa może powodować ataki kolki żółciowej, niedrożność dróg żółciowych, zapalenie trzustki wywołane kamieniami żółciowymi lub zakażenie dróg żółciowych ( zapalenie dróg żółciowych ).

Rozpoznanie kamicy dróg żółciowych zwykle wymaga weryfikacji za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego lub ERCP. Wskazana jest terminowa endoskopowa lub chirurgiczna dekompresja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny kamicy przewodowej?

Pierwotne kamienie (zwykle kamienie pigmentowe) mogą tworzyć się w drogach żółciowych. Wtórne kamienie (zwykle kamienie cholesterolowe) tworzą się w pęcherzyku żółciowym, a następnie migrują do dróg żółciowych. Zapomniane kamienie to kamienie, które nie zostały wykryte podczas cholecystektomii. Nawracające kamienie tworzą się w przewodach ponad 3 lata po zabiegu. W krajach rozwiniętych ponad 85% kamieni przewodu żółciowego wspólnego ma charakter wtórny; u tych pacjentów zdiagnozowano również kamicę żółciową. Jednocześnie u 10% pacjentów objawy kamicy żółciowej są związane z kamieniami przewodu żółciowego wspólnego. Po cholecystektomii mogą tworzyć się brązowe kamienie pigmentowe z powodu zastoju żółci (np. zwężenia pooperacyjne) i infekcji. Istnieje bezpośrednia korelacja między powstawaniem kamieni pigmentowych przewodów a wydłużeniem czasu po cholecystektomii.

Przyczyny niedrożności dróg żółciowych (oprócz kamieni i guzów):

• Uszkodzenia przewodów podczas interwencji chirurgicznych (najczęstsze)
• Blizny spowodowane przewlekłym zapaleniem trzustki
• Niedrożność przewodu spowodowana uciskiem zewnętrznym przez torbiel przewodu żółciowego wspólnego (choledochole) lub torbiel rzekomą trzustki (rzadko)
• Zwężenie zewnątrz- lub wewnątrzwątrobowe w wyniku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
• Cholangiopatia lub zapalenie dróg żółciowych wywołane przez AIDS; bezpośrednia cholangiografia może wykazać cechy podobne do pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub zwężenia brodawek; możliwa jest etiologia zakaźna, najprawdopodobniej zakażenie cytomegalowirusem, Cryptosporidium lub Microsporidia
• Clonorchis sinensis może powodować żółtaczkę zastoinową z zapaleniem przewodów wewnątrzwątrobowych, zastojem proksymalnym, tworzeniem kamieni i zapaleniem dróg żółciowych (w Azji Południowo-Wschodniej)
• Migracja glisty ludzkiej do przewodu żółciowego wspólnego (rzadko)

Objawy kamicy przewodowej

Kamienie dróg żółciowych mogą migrować do dwunastnicy bezobjawowo. Kolka żółciowa rozwija się, gdy ich ruch jest upośledzony i stają się częściowo niedrożne. Bardziej całkowita niedrożność powoduje rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, żółtaczkę i ostatecznie infekcję bakteryjną (zapalenie dróg żółciowych). Kamienie blokujące brodawkę Vatera mogą powodować kamicze zapalenie trzustki. U niektórych pacjentów (zwykle w podeszłym wieku) niedrożność dróg żółciowych przez kamienie może rozwinąć się bez wcześniejszych objawów.

Ostre zapalenie dróg żółciowych spowodowane zmianami niedrożnościowymi dróg żółciowych jest inicjowane przez florę dwunastnicy. Chociaż większość (85%) przypadków wynika z kamieni dróg żółciowych, niedrożność dróg żółciowych może być spowodowana przez guzy lub inne przyczyny. Flora składa się głównie z organizmów Gram-ujemnych (np. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); rzadziej z organizmów Gram-dodatnich (np. Enterococcus) i mieszanej flory beztlenowej (np. Bacteroides Clostridia). Objawy obejmują ból brzucha, żółtaczkę, gorączkę i dreszcze (triada Charcota). Badanie palpacyjne ujawnia tkliwość brzucha oraz powiększoną i tkliwą wątrobę (często tworzą się ropnie). Dezorientacja i niedociśnienie są objawami zaawansowanej choroby, a śmiertelność wynosi około 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka kamicy przewodowej

Kamienie dróg żółciowych wspólnych należy podejrzewać u pacjentów z żółtaczką i kolką żółciową. Należy wykonać testy czynnościowe wątroby i badanie instrumentalne. Podwyższone poziomy bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, ALT i gamma-glutamylotransferazy, charakterystyczne dla niedrożności zewnątrzwątrobowej, mają wartość diagnostyczną, zwłaszcza u pacjentów z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Badanie USG może potwierdzić obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym, a czasami w przewodzie żółciowym wspólnym. Wspólny przewód żółciowy jest rozszerzony (> 6 mm średnicy, jeśli pęcherzyk żółciowy nie został usunięty; > 10 mm po cholecystektomii). Jeśli nie ma rozszerzenia przewodu żółciowego wspólnego (np. pierwszego dnia), kamienie prawdopodobnie przemieściły się. Jeśli pozostają wątpliwości, należy wykonać bardziej informatywną cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP) w celu zdiagnozowania kamieni resztkowych. ERCP wykonuje się, jeśli MRCP jest nieinformatywne; badanie to może być zarówno terapeutyczne, jak i diagnostyczne. TK jest mniej informatywne niż USG.

Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie dróg żółciowych, należy również wykonać pełną morfologię krwi i posiew krwi. Charakterystyczna jest leukocytoza, a wzrost aminotransferaz do 1000 IU/l sugeruje ostrą martwicę wątroby, głównie z powodu tworzenia się mikroropnia. Wybór antybiotyku powinien być podyktowany wynikami posiewu krwi.

[ 10 ]

Leczenie kamicy przewodowej

W przypadku wykrycia niedrożności dróg żółciowych należy wykonać ERCP z usunięciem kamieni i sfinkterotomią. Laparoskopowa cholecystektomia, która nie jest w pełni odpowiednia w przypadkach, gdy wymagana jest śródoperacyjna cholangiografia lub do badania przewodu żółciowego wspólnego w ogóle, może być wykonywana ściśle indywidualnie po ERCP i sfinkterotomii. Otwarta cholecystektomia z badaniem przewodu żółciowego wspólnego wiąże się z wyższą śmiertelnością i cięższym przebiegiem pooperacyjnym. W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem chirurgicznym cholecystektomii, takich jak osoby starsze, sfinkterotomia jest jedyną alternatywą.

Ostre zapalenie dróg żółciowych to choroba, która wymaga opieki doraźnej, aktywnej terapii kompleksowej i pilnego usunięcia kamieni metodą endoskopową lub chirurgiczną. Antybiotyki są przepisywane jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Bardziej preferowanymi lekami alternatywnymi są imipenem i cyprofloksacyna; metronidazol jest przepisywany pacjentom w bardzo ciężkim stanie, aby wpłynąć na zakażenie beztlenowe.