Krwotok położniczy

Krwotoki położnicze to krwawienia w drugiej połowie ciąży, w trakcie i po porodzie. Wczesne krwawienia poporodowe to krwawienia, które występują w ciągu pierwszych 2 godzin, późne krwawienia to krwawienia, które występują ponad 2 godziny po porodzie.

Kod ICD-10

• O44.1 Łożysko przodujące z krwotokiem
• O45.0 Przedwczesne odklejenie łożyska z zaburzeniami krzepnięcia
  • O45.8 Inne przedwczesne oddzielenie łożyska
  • O45.9 Przedwczesne oddzielenie łożyska, nieokreślone
• O46.0 Krwotok przedporodowy z zaburzeniami krzepnięcia
  • O46.8 Inne krwawienie przedporodowe
  • O46.9 Krwotok przedporodowy, nieokreślony
• O67.0 Krwotok śródporodowy z zaburzeniami krzepnięcia
  • O67.8 Inne krwotoki śródporodowe
  • O67.9 Krwotok podczas porodu, nieokreślony
• O69.4 Poród powikłany vasa praevia
  • O71.0 Pęknięcie macicy przed rozpoczęciem porodu
  • O71.1 Pęknięcie macicy w czasie porodu
  • O71.2 Wywinięcie macicy po porodzie
  • O71.3 Pęknięcie szyjki macicy w trakcie porodu
  • O71.4 Pęknięcie położnicze tylko górnej części pochwy
  • O71.7 Krwiak miednicy mniejszej położniczy
• O72.0 Krwawienie w trzecim okresie porodu
  • O72.1 Inne krwawienia we wczesnym okresie poporodowym
  • O72.2 Późne lub wtórne krwawienie poporodowe
• O75.1 Wstrząs w trakcie lub po porodzie

Przyczyny krwotok położniczy

Przyczyny krwawienia w czasie ciąży i porodu uważa się za przedwczesne oderwanie się normalnie i nisko położonego łożyska, łożysko przodujące, pęknięcie macicy i przyczep pępowiny. Przyczyny krwawienia w trzecim okresie porodu i wczesnym okresie poporodowym to niedociśnienie i atonia macicy, wady łożyska, ciasne przyrośnięcie i obrót łożyska, uraz kanału rodnego, wywinięcie macicy i zaburzenia krzepnięcia krwi. Proponuje się zdefiniować przyczyny krwotoku poporodowego jako 4 „T”:

• ton,
• włókienniczy,
• obrażenia,
• trombina.

Co roku na świecie około 125 000 kobiet umiera z powodu krwawienia porodowego. Śmiertelność matek z powodu krwawienia położniczego w Federacji Rosyjskiej w latach 2001–2005 wahała się od 63 do 107 na 100 000 żywych urodzeń, czyli 15,8–23,1% struktury śmiertelności matek.

Za fizjologiczną utratę krwi uważa się utratę krwi podczas porodu w granicach 300-500 ml lub 0,5% masy ciała. Utrata krwi podczas cięcia cesarskiego wynosi 750-1000 ml, podczas planowanego cięcia cesarskiego z histerektomią - 1500 ml, podczas nagłej histerektomii - do 3500 ml.

Masywny krwotok położniczy jest definiowany jako utrata ponad 1000 ml krwi lub ponad 15% BCC lub ponad 1,5% masy ciała. Ciężkie, zagrażające życiu krwawienie jest uważane za:

• utrata 100% BCC w ciągu 24 godzin lub 50% BCC w ciągu 3 godzin,
• utrata krwi z szybkością 150 ml/min lub 1,5 ml/(kg x min) (przez okres dłuższy niż 20 minut),
• jednorazowa utrata krwi większa niż 1500-2000 ml, czyli 25-35% BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Utrata krwi powyżej 15% BCC prowadzi do szeregu reakcji kompensacyjnych, w tym stymulacji układu współczulnego na skutek odruchów z baroreceptorów okolicy zatoki szyjnej, dużych tętnic wewnątrzpiersiowych, aktywacji układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego z uwolnieniem katecholamin, angiotensyny, wazopresyny i ADH. Prowadzi to do skurczu tętniczek, zwiększonego napięcia naczyń żylnych (zwiększony powrót żylny i obciążenie wstępne), zwiększonej częstości akcji serca i siły, zmniejszonego wydalania sodu i wody w nerkach. Ze względu na to, że ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych jest zmniejszone w większym stopniu niż w śródmiąższu, począwszy od pierwszej godziny i do 40 godzin po utracie krwi następuje powolny ruch płynu międzykomórkowego do łożyska naczyniowego (uzupełnienie przezwłośniczkowe). Zmniejszony przepływ krwi w narządach i tkankach prowadzi do zmian w równowadze kwasowo-zasadowej krwi tętniczej - wzrostu stężenia mleczanu i wzrostu niedoboru zasad (BE). Aby utrzymać prawidłowe pH, gdy acidemia wpływa na chemoreceptory ośrodka oddechowego w pniu mózgu, zwiększa się wentylacja minutowa, co prowadzi do spadku paCO2.

Przy utracie krwi większej niż 30% BCC następuje dekompensacja, wyrażająca się niedociśnieniem tętniczym, tj. spadkiem skurczowego ciśnienia krwi do wartości poniżej 90 mm Hg. Jednocześnie przy wcześniejszym nadciśnieniu poziom ten może wynosić 100 mm Hg, a przy ciężkiej gestozie - nawet prawidłowe wartości skurczowego ciśnienia krwi. Dalsze uwalnianie hormonów stresu powoduje glikogenolizę, lipolizę przy umiarkowanej hiperglikemii i hipokaliemii. Hiperwentylacja nie zapewnia już prawidłowego pH krwi tętniczej, w wyniku czego rozwija się kwasica. Dalsze zmniejszenie przepływu krwi w tkankach prowadzi do zwiększonego metabolizmu beztlenowego ze zwiększonym wydzielaniem kwasu mlekowego. W wyniku postępującej metabolicznej kwasicy mleczanowej pH w tkankach spada, a zwężenie naczyń jest zablokowane. Tętniczki rozszerzają się, a krew wypełnia łożysko mikrokrążenia. Dochodzi do pogorszenia rzutu serca, a także może rozwinąć się uszkodzenie komórek śródbłonka, a następnie zespół DIC.

Przy utracie krwi ponad 40% BCC i spadku skurczowego ciśnienia krwi poniżej 50 mm Hg z powodu niedokrwienia OUN, następuje dodatkowa stymulacja układu współczulnego z utworzeniem przez pewien czas tzw. drugiego plateau ciśnienia krwi. Bez intensywnej intensywnej terapii wstrząs przechodzi w nieodwracalny etap charakteryzujący się rozległym uszkodzeniem komórek, wielokrotnym zawałem mięśnia sercowego, pogorszeniem kurczliwości mięśnia sercowego aż do zatrzymania akcji serca. Uważa się, że po zwiększeniu ciśnienia krwi i przywróceniu przepływu krwi obserwuje się wyraźniejsze uszkodzenie narządów niż w okresie niedociśnienia. Z powodu aktywacji neutrofili, uwolnienia przez nie rodników tlenowych i uwolnienia mediatorów zapalnych z niedokrwionych tkanek, uszkodzenia błon komórkowych, wzrostu przepuszczalności śródbłonka płucnego z możliwym rozwojem ARDS, mozaikowego uszkodzenia wątroby wewnątrzpłatowego z natychmiastowym wzrostem poziomu transaminaz w osoczu. Możliwe jest skurcze tętniczek doprowadzających kłębuszków nerkowych z rozwojem ostrej martwicy kanalikowej i ostrej niewydolności nerek. Dopływ substratów energetycznych do serca i mózgu może zostać zakłócony z powodu zmniejszenia wydzielania glukozy przez wątrobę, zaburzenia produkcji ketonów wątrobowych i zahamowania lipolizy obwodowej.

Zmiany fizjologiczne w późnej ciąży

Zmiany kompensacyjne w hemodynamice, układzie oddechowym i wymianie gazowej, które zachodzą pod koniec ciąży, wpływają na diagnostykę i wdrożenie intensywnej terapii w przypadku masywnego krwawienia.

W czasie ciąży BCC zwiększa się o 30-50%. Objętość osocza i liczba erytrocytów zwiększają się nieproporcjonalnie, powodując fizjologiczną hemodylucję. CO zwiększa się o 30-50%, głównie w pierwszym i drugim trymestrze z powodu objętości wyrzutowej i w mniejszym stopniu w trzecim trymestrze z powodu wzrostu częstości akcji serca o 15-20%. CVP i PCWP nie zmieniają się znacząco, pomimo znacznego wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej. Dzieje się to w wyniku zmniejszenia całkowitego obwodowego i płucnego oporu naczyniowego. W największym stopniu występuje spadek oporu naczyniowego i wzrost przepływu krwi w naczyniach macicy i nerek.

Ciśnienie onkotyczne spada średnio do 18 mm Hg (o 14%). Ryzyko OL podczas terapii infuzyjnej wzrasta ze względu na zmniejszenie gradientu ciśnienia onkotycznego/PCWP.

W czasie ciąży wszystkie cztery komory serca powiększają się, a ściana lewej komory pogrubia się. Istnieje predyspozycja do rozwoju zaburzeń rytmu komorowego i nadkomorowego. Ponad 90% zdrowych kobiet w ciąży ma objawy niedomykalności zastawki trójdzielnej, a jedna trzecia ma niewielką niedomykalność zastawki mitralnej. Rozmiary komór lewego przedsionka i komory stopniowo wracają do wartości prawidłowych 2 tygodnie po porodzie, a grubość ściany lewej komory - 24 tygodnie.

Zmiany zachodzą również w układzie oddechowym. Wzrost zużycia tlenu o 20% jest wynikiem zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego matki i płodu. Wzrost wentylacji minutowej i objętości oddechowej o 40% prowadzi do skompensowanej alkalozy oddechowej ze spadkiem paCO2 do 27-32 mm Hg. Nie ma znaczącej zmiany pH z powodu spadku stężenia wodorowęglanów w osoczu przez nerki do 18-21 mmol/l. Spadek stężenia wodorowęglanów w osoczu może ograniczyć pojemność buforową w czasie ciąży. Zmiany te należy wziąć pod uwagę przy interpretacji danych dotyczących równowagi kwasowo-zasadowej krwi u pacjentki we wstrząsie. Zakłada się, że fizjologiczna hiperwentylacja w czasie ciąży jest spowodowana wzrostem poziomu progesteronu we krwi, którego stężenie szybko spada po porodzie.

Objawy krwotok położniczy

Objawy wstrząsu hipowolemicznego poza ciążą pojawiają się przy utracie krwi wynoszącej 15-20% BCC. Praktyczne zastosowanie schematu ciężkości wstrząsu hipowolemicznego w czasie ciąży i we wczesnym okresie poporodowym może być trudne, ponieważ pacjenci, ze względu na wzrost BCC i CO, młody wiek i dobrą kondycję fizyczną, są w stanie tolerować znaczną utratę krwi przy minimalnych zmianach hemodynamiki aż do bardzo późnego etapu. Dlatego oprócz uwzględnienia utraty krwi, szczególnie ważne są pośrednie objawy hipowolemii.

Głównym objawem zmniejszonego przepływu krwi obwodowej jest test wypełniania naczyń włosowatych, czyli objaw „białej plamki”. Wykonuje się go, naciskając łożysko paznokcia, uniesienie kciuka lub inną część ciała przez 3 sekundy, aż pojawi się biały kolor, wskazujący na ustanie przepływu krwi włośniczkowej. Po zatrzymaniu nacisku różowy kolor powinien zostać przywrócony w czasie krótszym niż 2 sekundy. W przypadku upośledzonego mikrokrążenia obserwuje się wydłużenie czasu potrzebnego do przywrócenia różowego koloru łożyska paznokcia o ponad 2 sekundy.

Spadek ciśnienia tętna jest wcześniejszym objawem hipowolemii niż ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, oceniane oddzielnie.

Wskaźnik wstrząsu to stosunek częstości akcji serca do ciśnienia skurczowego. Wartości prawidłowe to 0,5-0,7.

Stężenia hemoglobiny i hematokrytu są często używane do określania ilości utraconej krwi. Znaczne zmniejszenie stężeń hemoglobiny i hematokrytu wskazuje na dużą utratę krwi i wymaga natychmiastowego działania w celu znalezienia źródła i zatrzymania krwawienia. Po krwawieniu 1000 ml, czyli 15% CBV lub 1,5% masy ciała, nie ma znaczącej zmiany tych wartości przez co najmniej 4 godziny. Zmiany stężeń hemoglobiny i hematokrytu, które występują po tym czasie, wymagają do 48 godzin. Infuzja dożylna może spowodować wcześniejsze zmniejszenie stężeń hemoglobiny i hematokrytu.

Spadek diurezy z hipowolemią często poprzedza inne objawy zaburzeń krążenia. Odpowiednia diureza u pacjenta nieotrzymującego leków moczopędnych wskazuje na wystarczający przepływ krwi w narządach wewnętrznych. Aby zmierzyć tempo diurezy, wystarczy 30 minut.

• Niewystarczająca diureza (oliguria) - poniżej 0,5 ml/(kg h).
• Zmniejszenie diurezy - 0,5-1 ml/(kg h).
• Prawidłowa diureza wynosi ponad 1 ml/(kg h).

Krwotoki położnicze są zazwyczaj dzielone na 4 klasy w zależności od ilości utraconej krwi. Należy kierować się objawami klinicznymi odpowiadającymi utracie krwi, aby ją w przybliżeniu ocenić i określić objętość niezbędnej infuzji.

U pacjentów z krwotokiem stopnia 1 rzadko występuje niedobór objętości. Krwotok stopnia 2 często objawia się skargami na niewyjaśniony niepokój, uczucie zimna, duszność lub złe samopoczucie. Najwcześniejszymi objawami są łagodna tachykardia i/lub tachypnea.

Zwiększona częstość oddechów jest niespecyficzną reakcją na zmniejszoną objętość krwi krążącej i stosunkowo wczesnym objawem jej łagodnego deficytu, często pozostającym niezauważonym. U pacjentów z krwotokiem stopnia 2 mogą występować ortostatyczne zmiany ciśnienia krwi, zaburzenia krążenia obwodowego w postaci dodatniego testu napełniania się naczyń włosowatych. Innym objawem krwotoku stopnia 2 jest spadek ciśnienia tętna do 30 mm Hg lub mniej.

Krwawienie stopnia 3 charakteryzuje się objawami wstrząsu hipowolemicznego: ciężką hipotensją, tachykardią i przyspieszonym oddechem. Zaburzenia krążenia obwodowego są bardziej wyraźne. Skóra może być zimna i wilgotna.

W przypadku krwawienia stopnia 4 pacjenci są w głębokim szoku, może nie być pulsacji w tętnicach obwodowych, niewykrywalne ciśnienie krwi, skąpomocz lub bezmocz. W przypadku braku odpowiedniej terapii infuzyjnej uzupełniającej objętość, można spodziewać się zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca.

Diagnostyka krwotok położniczy

Do oszacowania ilości utraconej krwi stosuje się różne metody. Powszechnie stosowana ocena wizualna jest subiektywna i prowadzi do niedoszacowania średniej, często występującej utraty krwi o 30-50%. Jednocześnie objętość mniejsza od średniej jest przeszacowywana, a duża objętość utraty krwi jest znacznie niedoszacowana. Metody ilościowe są bardziej zaawansowane, ale nie są wolne od wad. Zastosowanie naczynia pomiarowego umożliwia uwzględnienie krwi, która się rozlała, ale nie pozwala na zmierzenie krwi pozostałej w łożysku (około 153 ml). Niedokładność jest możliwa przy mieszaniu krwi z płynem owodniowym i moczem.

Metoda wagowa - określanie różnicy w wadze materiału przed i po użyciu. Serwetki, piłki i pieluchy powinny mieć standardowy rozmiar. Metoda nie jest wolna od błędów w obecności płynu owodniowego.

Najdokładniejsza jest metoda kwasowo-hematynowa - oznaczanie objętości osocza za pomocą izotopów promieniotwórczych, wykorzystujących znakowane erytrocyty, ale jest ona bardziej złożona i wymaga dodatkowego sprzętu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie krwotok położniczy

Masywny krwotok położniczy jest złożonym problemem, który wymaga skoordynowanych działań, które powinny być szybkie i, jeśli to możliwe, jednoczesne. Intensywna terapia (pomoc reanimacyjna) jest prowadzona według schematu ABC: drogi oddechowe, oddychanie i krążenie.

Po ocenie oddechu pacjenta i rozpoczęciu inhalacji tlenem przeprowadza się powiadomienie i mobilizację do nadchodzącej wspólnej pracy położników-ginekologów, położnych, pielęgniarek chirurgicznych, anestezjologów-reanimatorów, pielęgniarek anestezjologicznych, laboratorium ratunkowego, służby transfuzji krwi. W razie potrzeby wzywa się chirurga naczyniowego i specjalistów angiografii.

Najważniejszym krokiem jest zapewnienie niezawodnego dostępu żylnego. Preferowane jest użycie dwóch cewników obwodowych - 14G (315 ml/min) lub 16G (210 ml/min). Jednak nawet działający cewnik 20G (65 ml/min) pozwala na dalszą pomoc. Jeśli żyły obwodowe zapadły się, wskazane jest wenesekcja lub cewnikowanie żyły centralnej.

Podczas zakładania cewnika dożylnego konieczne jest pobranie odpowiedniej ilości krwi w celu oznaczenia wstępnych parametrów koagulogramu, stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby płytek krwi, a także wykonania testów zgodności w celu ewentualnej transfuzji krwi.

Należy wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego i zapewnić minimalny monitoring hemodynamiczny (EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi). Wszystkie zmiany należy udokumentować. Należy wziąć pod uwagę utratę krwi.

Metody tamowania krwawienia położniczego

Gdy krwawienie ustaje w czasie ciąży, wskazane jest przeprowadzenie porodu awaryjnego i zastosowanie leków zwiększających napięcie mięśnia macicy. Jeśli nie są skuteczne, należy podjąć następujące działania:

• selektywna embolizacja tętnic macicznych (jeśli to możliwe),
• szew hemostatyczny wg B-Lyncha lub szew hemostatyczny „kwadratowy” wg Cho i/lub podwiązanie tętnic macicznych,
• podwiązanie głównych naczyń (podbrzusza),
• usunięcie macicy.

Aby zatamować krwawienie po porodzie, należy stosować się do poniższych wskazówek w podanej kolejności:

• zewnętrzny masaż macicy,
• środki obkurczające macicę,
• badanie manualne macicy,
• zszywanie pęknięć kanału rodnego.

Po badaniu manualnym można zastosować tamponadę balonową wewnątrzmaciczną (test tamponady). Jeśli nie ma efektu, wskazane są wszystkie wyżej wymienione metody chirurgiczne (w tym angiograficzne) tamowania krwawienia.

Sztuczna wentylacja płuc

Wskazaniem do sztucznej wentylacji jest zazwyczaj początek znieczulenia ogólnego przy chirurgicznym tamowaniu krwawienia. W sytuacji krytycznej - z objawami ARF, zaburzeniami świadomości, wskazana jest sztuczna wentylacja.

• Zastosowanie sztucznej wentylacji:
• zapobiega zachłyśnięciu w przypadkach obniżonej świadomości,
• poprawia natlenienie,
• jest środkiem leczniczym stosowanym w ostrej niewydolności oddechowej,
• pomaga korygować kwasicę metaboliczną,
• zmniejsza pracę oddechową, zwiększając zużycie tlenu o 50-100% i zmniejszając przepływ krwi przez mózg o 50%.

Znieczulenie ogólne obejmuje profilaktykę zobojętniającą kwas żołądkowy (omeprazol 20 mg i metoklopramid 10 mg dożylnie), preoksygenację, szybką indukcję sekwencyjną z uciskiem chrząstki pierścieniowatej i intubację tchawicy. Znieczulenie jest podawane za pomocą ketaminy w zmniejszonej dawce 0,5-1 mg/kg lub etomidatu 0,3 mg/kg, rozluźnienie jest zapewnione za pomocą chlorku suksametonium 1-1,5 mg/kg, a następnie stosuje się niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie. U pacjentów w stanie ciężkiego wstrząsu, przy maksymalnej stymulacji układu współczulnego, ketamina może mieć działanie depresyjne na mięsień sercowy. W tej sytuacji lekiem z wyboru jest etomidat, który zapewnia stabilność hemodynamiczną. Do czasu przywrócenia wystarczającej BCC należy unikać leków powodujących rozszerzenie naczyń obwodowych. Przebieg znieczulenia jest zwykle utrzymywany przez frakcyjne podawanie małych dawek ketaminy i narkotycznych środków przeciwbólowych.

Podczas wykonywania wentylacji mechanicznej u pacjenta w stanie wstrząsu konieczne jest ustawienie ciśnienia PEEP w celu zapobiegania zapadaniu się pęcherzyków płucnych, co może prowadzić do zaburzeń wentylacji i perfuzji oraz hipoksemii.

Jeśli znieczulenie regionalne zostanie rozpoczęte przed masywnym krwawieniem, można je kontynuować do czasu skutecznego zatrzymania krwawienia i stabilizacji hemodynamicznej. W niestabilnych sytuacjach wskazane jest wczesne przejście na znieczulenie ogólne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cechy terapii infuzyjnej

Podczas terapii infuzyjnej priorytetem jest przywrócenie i utrzymanie:

• Ukryta kopia,
• odpowiedni transport tlenu i natlenienie tkanek,
• systemy hemostazy,
• temperatura ciała, równowaga kwasowo-zasadowa i elektrolitowa.

W uzupełnianiu objętości nie ustalono przewagi koloidów lub krystaloidów. Krystaloidy, w porównaniu z koloidami, skuteczniej zastępują wodę pozakomórkową, podczas gdy 80% przemieszcza się do przestrzeni śródmiąższowej. Roztwory koloidalne skuteczniej zachowują objętość wewnątrznaczyniową i mikrokrążenie, zwiększają CO2, dostarczanie tlenu i ciśnienie krwi przy około 3-krotnie mniejszych objętościach infuzji niż krystaloidy. Wszystkie syntetyczne koloidy w badaniach in vitro, potwierdzone klinicznie, wpływają na hemostazę, powodując tendencję do hipokoagulacji w kolejności malejącej: dekstrany, hydroksyetyloskrobia 200/0,5, hydroksyetyloskrobia 130/0,42, 4% modyfikowana żelatyna. Dekstrany nie są obecnie zalecane do stosowania. W uzupełnianiu objętości na tle krwawienia preferowane są hydroksyetyloskrobia 130/0,42 i 4% modyfikowana żelatyna.

Albumina ma ograniczone zastosowanie w leczeniu wstrząsu krwotocznego i jest wskazana:

• jako dodatkowy środek przy osiąganiu maksymalnej dawki koloidów syntetycznych,
• z hipoalbuminemią mniejszą niż 20-25 g/l.

Racjonalnym podejściem jest zrównoważona terapia krystaloidami i koloidami. Przy utracie krwi do 30% BCC (klasa krwawienia 1 lub 2) i zatrzymaniu krwawienia, zastąpienie krystaloidami w objętości trzykrotnie większej od utraty krwi będzie wystarczające. Jeśli krwawienie trwa lub utrata krwi wynosi 30% BCC lub więcej (klasa krwawienia 3 lub 4), konieczne jest połączenie krystaloidów i koloidów o minimalnym wpływie na hemostazę. Możliwą opcją początkowej wymiany BCC w przypadku krwawienia klasy 3-4 z utratą krwi 30-40% BCC może być wlew 2 litrów krystaloidów i 1-2 litrów koloidów. Mogą być potrzebne specjalne urządzenia, aby przyspieszyć wlew.

Początkowe uzupełnienie objętości krwi krążącej przeprowadza się z szybkością 3 l przez 5-15 min pod kontrolą EKG, ciśnienia krwi, saturacji, testu wypełniania naczyń włosowatych, równowagi kwasowo-zasadowej krwi i diurezy. Należy dążyć do wartości skurczowego ciśnienia krwi powyżej 90 mm Hg lub, w przypadku wcześniejszego nadciśnienia, powyżej 100 mm Hg. W warunkach zmniejszonego przepływu krwi obwodowej i niedociśnienia nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi może być niedokładny lub błędny (do 25% obserwacji). Najdokładniejszą metodą jest inwazyjny pomiar ciśnienia krwi, który pozwala również na badanie gazów tętniczych i równowagi kwasowo-zasadowej. Tętno i ciśnienie krwi nie odzwierciedlają stanu przepływu krwi w tkankach, którego przywrócenie jest ostatecznym celem terapii infuzyjnej. Prawidłowe wartości pulsoksymetrii, testu wypełniania naczyń włosowatych i diurezy wskazują na adekwatność terapii infuzyjnej. Niedobór zasad mniejszy niż 5 mmol/l, stężenie mleczanu mniejsze niż 4 mmol/l są oznakami wstrząsu, ich normalizacja wskazuje na przywrócenie perfuzji tkankowej. Godzinna wartość diurezy mniejsza niż 0,5 ml/(kg xh) lub mniejsza niż 30 ml/h po początkowym uzupełnieniu objętości krwi krążącej może wskazywać na niewystarczający przepływ krwi przez tkanki. Stężenie sodu w moczu mniejsze niż 20 mmol/l, stosunek osmolarności moczu do osocza większy niż 2, osmolalność moczu większa niż 500 mOsm/kg wskazują na zmniejszony przepływ krwi przez nerki i przednerkową niewydolność nerek. Jednak przywrócenie tempa diurezy może być powolne w stosunku do przywrócenia ciśnienia krwi i perfuzji tkankowej w ciężkiej gestozie, rozwoju ostrej niewydolności nerek. Diureza jest względnym odzwierciedleniem przepływu krwi przez tkanki, którego ocenę stanu należy potwierdzić innymi objawami (test wypełniania naczyń włosowatych, pulsoksymetria, równowaga kwasowo-zasadowa krwi).

W przypadku wstrząsu krwotocznego lub utraty krwi przekraczającej 40% objętości krwi krążącej wskazane jest wykonanie cewnikowania żyły centralnej, które zapewnia:

• dodatkowy dostęp dożylny do infuzji,
• kontrola hemodynamiki centralnej podczas terapii infuzyjnej Cewnik (najlepiej wieloświatłowy) można wprowadzić do jednej z żył centralnych

Metodą z wyboru jest cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej, ale w hipowolemii jego identyfikacja może być trudna. W warunkach upośledzonego krzepnięcia krwi preferowany jest dostęp przez żyłę łokciową.

Ujemne wartości CVP wskazują na hipowolemię. To drugie jest również możliwe przy dodatnich wartościach CVP, więc odpowiedź na obciążenie objętościowe jest bardziej informacyjna, co jest przeprowadzane poprzez infuzję z szybkością 10-20 ml/min przez 10-15 minut. Wzrost CVP powyżej 5 cm H2O lub PCWP powyżej 7 mm Hg wskazuje na niewydolność serca lub hiperwolemię, niewielki wzrost CVP, PCWP lub jego brak wskazuje na hipowolemię.

W przypadku wstrząsu krwotocznego zwiększa się napięcie żylne, a pojemność żylna zmniejsza się, więc uzupełnienie utraty objętości krwi krążącej może być trudnym zadaniem. Szybka infuzja dożylna pierwszych 2-3 litrów (w ciągu 5-10 minut) jest uważana za bezpieczną. Dalszą terapię można prowadzić albo dyskretnie, w objętości 250-500 ml w ciągu 10-20 minut, z oceną parametrów hemodynamicznych, albo z ciągłym monitorowaniem CVP. Dość wysokie wartości CVP (10 cm H2O i wyższe) mogą być wymagane do uzyskania wystarczającego ciśnienia napełniania komór lewego serca w celu przywrócenia perfuzji tkanek. W rzadkich przypadkach, gdy niski przepływ krwi tkankowej utrzymuje się przy dodatnich wartościach CVP, należy ocenić kurczliwość lewej komory. W innych dziedzinach medycyny, cewnikowanie tętnicy płucnej, które jest niezwykle rzadko stosowane w położnictwie i ma szereg poważnych powikłań, jest stosowane jako standardowa technika w tym celu. Do alternatywnych metod zalicza się analizę konturu tętna podczas cewnikowania tętnicy promieniowej, ocenę centralnych parametrów hemodynamicznych i wskaźników objętości wewnątrzklatkowej podczas termodylucji przezpłucnej (metoda RICCO) oraz echokardiografię przezprzełykową.

Klirens mleczanu i saturacja mieszanej krwi żylnej służą do oceny perfuzji tkanek. Klirens mleczanu wymaga określenia równowagi kwasowo-zasadowej krwi dwa lub więcej razy. Jeśli stężenie mleczanu nie zmniejszy się o 50% w ciągu pierwszej godziny intensywnej terapii, należy podjąć dodatkowe wysiłki w celu poprawy przepływu krwi w układzie. Intensywną terapię należy kontynuować do momentu, aż stężenie mleczanu zmniejszy się do mniej niż 2 mmol/l. Jeśli stężenie mleczanu nie unormuje się w ciągu 24 godzin, rokowanie jest wątpliwe.

Mieszane nasycenie tlenem żylnym odzwierciedla równowagę między dostarczaniem tlenu a jego zużyciem i koreluje z indeksem sercowym. Należy dążyć do wartości mieszanego nasycenia tlenem żylnym (centralnego nasycenia tlenem żylnym) wynoszących 70% lub więcej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cechy terapii utraty krwi w ciężkiej gestozie

U pacjentów z ciężką gestozą często nie występuje ochronny wzrost objętości krwi krążącej w czasie ciąży. Leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w leczeniu mogą wpływać na zdolność do kompensacyjnego skurczu naczyń w przypadku krwawienia. Istnieje również większe prawdopodobieństwo wystąpienia OL podczas terapii infuzyjnej z powodu zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, hipoalbuminemii i dysfunkcji lewej komory.

Przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi

Transport tlenu jest produktem CO i zawartości tlenu we krwi tętniczej. Normalnie transport tlenu przekracza VO2 w spoczynku o 3-4 razy. Istnieje krytyczny poziom transportu tlenu, poniżej którego VO2 nie jest dostarczane i występuje niedotlenienie tkanek. Zawartość tlenu we krwi tętniczej składa się z tlenu związanego z hemoglobiną i rozpuszczonego w osoczu. Dlatego zawartość tlenu we krwi tętniczej i jego transport mogą być zwiększone:

• wzrost SV,
• zwiększenie nasycenia hemoglobiny tlenem,
• poprzez zwiększenie stężenia hemoglobiny.

Transfuzja krwinek czerwonych może znacznie zwiększyć zawartość tlenu we krwi tętniczej i jest zwykle wykonywana, gdy stężenie hemoglobiny wynosi mniej niż 60-70 g/l. Transfuzja krwinek czerwonych jest również wskazana, gdy utrata krwi przekracza 40% CBV lub niestabilność hemodynamiczna utrzymuje się pomimo trwającego krwawienia i wlewu 2 l krystaloidów i 1-2 l koloidów. W takich sytuacjach można spodziewać się spadku stężenia hemoglobiny do mniej niż 60 g/l lub niższego.

U pacjenta ważącego 70 kg jedna dawka masy krwinek czerwonych zwiększa stężenie hemoglobiny o około 10 g/l, a hematokryt o 3%. Aby określić potrzebną liczbę dawek masy krwinek czerwonych (p) przy trwającym krwawieniu i stężeniu hemoglobiny mniejszym niż 60-70 g/l, wygodne jest przybliżone obliczenie za pomocą wzoru:

P = (100- [Hb])/15,

Gdzie n jest wymaganą liczbą dawek czerwonych krwinek, a [Hb] jest stężeniem hemoglobiny.

Do transfuzji krwi zaleca się stosowanie systemu z filtrem leukocytarnym, który pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia reakcji immunologicznych wywołanych transfuzją leukocytów.

Alternatywy dla transfuzji krwinek czerwonych. Następujące metody zostały zaproponowane jako alternatywy dla transfuzji krwinek czerwonych: autodonacja, ostra normo- i hiperwolemiczna hemodylucja.

Inną opcją jest śródoperacyjna sprzętowa reinfuzja krwi, która polega na pobraniu krwi podczas operacji, przemyciu czerwonych krwinek, a następnie przetoczeniu autologicznej zawiesiny czerwonych krwinek. Względnym przeciwwskazaniem do jej stosowania jest obecność płynu owodniowego. Aby go usunąć, stosuje się oddzielne chirurgiczne urządzenie ssące do usuwania płynu, przemywa czerwone krwinki podwójną objętością roztworu i stosuje filtr leukocytarny podczas zwrotu czerwonych krwinek. W przeciwieństwie do płynu owodniowego, czerwone krwinki płodu mogą przedostać się do autologicznej zawiesiny czerwonych krwinek. Dlatego jeśli noworodek jest Rh-dodatni, matce Rh-ujemnej należy podać zwiększoną dawkę ludzkiej immunoglobuliny anty-Rho [D].

Utrzymanie układu krzepnięcia krwi

W trakcie leczenia pacjenta z krwawieniem najczęściej dochodzi do zaburzenia funkcji układu hemostazy z powodu:

• wpływ leków infuzyjnych,
• koagulopatia rozcieńczeniowa,
• Zespół DIC.

Koagulopatia rozcieńczeniowa ma znaczenie kliniczne, gdy ponad 100% objętości krwi krążącej zostaje zastąpione i objawia się przede wszystkim spadkiem stężenia czynników krzepnięcia w osoczu. W praktyce trudno odróżnić ją od zespołu DIC, którego rozwój jest możliwy:

• w przypadku odklejenia się łożyska, zwłaszcza w połączeniu z wewnątrzmaciczną śmiercią płodu,
• zator płynem owodniowym,
• wstrząs krwotoczny z kwasicą, hipotermią.

Faza hipokoagulacji zespołu DIC objawia się gwałtownym spadkiem stężenia czynników krzepnięcia i liczby płytek krwi (czynniki krzepnięcia są mniejsze niż 30% normy, czas protrombinowy i APTT są wydłużone ponad półtora raza od poziomu początkowego). Klinicznie rozpoznanie potwierdza brak skrzepów w rozlanej krwi przy trwającym krwawieniu.

Początkowo stan hemostazy można ocenić za pomocą czasu krzepnięcia Lee-White'a, w którym 1 ml krwi żylnej umieszcza się w małej probówce o średnicy 8-10 mm. Co 30 sekund probówkę należy przechylić o 50°.

Określa się moment, w którym poziom krwi przestaje zajmować pozycję poziomą. Badanie najlepiej wykonać w temperaturze 37 °C. Norma wynosi 4-10 minut. Po utworzeniu skrzepu można zaobserwować jego cofanie się lub lizę. Następnie diagnostykę i leczenie zespołu DIC należy przeprowadzić, monitorując laboratoryjnie parametry koagulogramu i oznaczając aktywność czynników krzepnięcia, w tym antytrombiny III, tromboelastogram, stężenie i agregację płytek krwi.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Wskazaniem do przetoczenia FFP jest zastąpienie czynników krzepnięcia osocza w następujących sytuacjach:

• czas protrombinowy i APTT wydłużyły się ponad półtora raza w stosunku do wartości wyjściowych, przy utrzymującym się krwawieniu,
• W przypadku krwawienia stopnia 3-4 konieczne może być rozpoczęcie transfuzji FFP przed uzyskaniem wyników koagulogramu.

Należy wziąć pod uwagę, że rozmrażanie trwa około 20 minut. Dawka początkowa wynosi 12-15 ml/kg, czyli 4 opakowania FFP (około 1000 ml), dawki powtarzane to 5-10 ml/kg. Istnieją dane, że w fazie hipokoagulacji zespołu DIC skuteczne są dawki FFP powyżej 30 ml/kg. Szybkość przetaczania FFP powinna wynosić co najmniej 1000-1500 ml/h, przy stabilizacji parametrów krzepnięcia szybkość zmniejsza się do 300-500 ml/h. Celem stosowania FFP jest normalizacja czasu protrombinowego i APTT. Wskazane jest stosowanie FFP poddanego leukoredukcji.

Krioprecypitat zawierający fibrynogen i czynnik krzepnięcia VIII jest wskazany jako leczenie wspomagające w przypadku zaburzeń hemostazy z poziomem fibrynogenu większym niż 1 g/l. Zazwyczaj stosowana dawka to 1-1,5 jednostki na 10 kg masy ciała (8-10 saszetek). Celem jest zwiększenie stężenia fibrynogenu do wartości większych niż 1 g/l.

Koncentrat trombokoncentratu

Należy rozważyć możliwość transfuzji płytek krwi, jeśli występują objawy kliniczne trombocytopenii/trombocytopatii (wysypka plamista), a liczba płytek krwi jest następująca:

• mniej niż 50x10 ⁹ /l na tle krwawienia,
• mniej niż 20-30x10 ⁹ /l bez przecieków.

Jedna dawka koncentratu płytek krwi zwiększa liczbę płytek o około 5x10 ⁹ /l. Zazwyczaj stosuje się 1 jednostkę na 10 kilogramów masy ciała (5-8 saszetek).

Leki przeciwfibrynolityczne

Kwas traneksamowy i aprotynina hamują aktywację plazminogenu i aktywność plazminy. Wskazaniem do stosowania leków antyfibrynolitycznych jest patologiczna pierwotna aktywacja fibrynolizy. Do diagnozy tego stanu stosuje się test lizy skrzepu euglobuliny z aktywacją streptokinazy lub 30-minutowy test lizy z tromboelastografią.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Koncentrat antytrombiny III

Jeśli aktywność antytrombiny III spadnie poniżej 70%, wskazane jest przywrócenie układu przeciwzakrzepowego poprzez transfuzję FFP lub koncentratu antytrombiny III. Jej aktywność musi być utrzymywana na poziomie 80-100%.

Rekombinowany czynnik VIla został opracowany do leczenia krwawienia u pacjentów z hemofilią A i B. Jednak jako empiryczny hemostatyk, lek zaczął być skutecznie stosowany w różnych stanach związanych z ciężkim, niekontrolowanym krwawieniem. Ze względu na niewystarczającą liczbę obserwacji, rola rekombinowanego czynnika VIla w leczeniu krwotoku położniczego nie została ostatecznie ustalona. Lek może być stosowany po zastosowaniu standardowych chirurgicznych i medycznych środków tamujących krwawienie. Warunki stosowania:

• stężenie hemoglobiny - powyżej 70 g/l, fibrynogenu - powyżej 1 g/l, liczba płytek krwi - powyżej 50x10 ⁹ /l,
• pH - powyżej 7,2 (korygowanie kwasicy),
• ogrzanie pacjenta (pożądane, ale niekonieczne).

Możliwy protokół zastosowania:

• dawka początkowa - 40-60 mcg/kg dożylnie,
• jeśli krwawienie nie ustępuje, powtarzać dawki 40-60 mcg/kg 3-4 razy co 15-30 minut,
• jeśli dawka osiągnie 200 mcg/kg i nie będzie żadnego efektu, należy sprawdzić warunki stosowania i w razie potrzeby dokonać zmian,
• Dopiero po korekcji można podać kolejną dawkę (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Utrzymywanie temperatury, równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

U każdego pacjenta z wstrząsem krwotocznym należy zmierzyć temperaturę rdzenia za pomocą czujnika przełykowego lub gardłowego. Przy temperaturze rdzenia 34°C może rozwinąć się arytmia przedsionkowa, w tym migotanie przedsionków, a przy temperaturze 32°C prawdopodobne jest migotanie komór. Hipotermia upośledza funkcję płytek krwi i zmniejsza szybkość reakcji kaskady krzepnięcia krwi o 10% na każdy 1°C spadku temperatury ciała. Ponadto pogarsza się układ sercowo-naczyniowy, transport tlenu (przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo) i eliminacja leku z wątroby. Dlatego niezwykle ważne jest ogrzanie zarówno roztworów dożylnych, jak i pacjenta. Temperaturę rdzenia należy utrzymywać na poziomie wyższym niż 35°C.

Potas pozakomórkowy może być wprowadzony wraz z transfuzją krwinek czerwonych. Ponadto niskie pH zachowanych krwinek czerwonych może pogorszyć kwasicę metaboliczną. Konsekwencje acidemii obejmują przesunięcie w prawo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny, zmniejszoną wrażliwość receptorów adrenergicznych i dodatkowe upośledzenie krzepnięcia krwi. Kwasica zwykle koryguje się poprzez poprawę perfuzji narządów i tkanek. Jednak ciężką kwasicę z pH poniżej 7,2 można korygować wodorowęglanem sodu.

Podczas masywnej transfuzji znaczna ilość cytrynianu przedostaje się do osocza i masy erytrocytów, które pochłaniają zjonizowany wapń. Zapobieganie przejściowej hipokalcemii powinno być prowadzone poprzez dożylne podanie 5 ml glukonianu wapnia po każdym opakowaniu FFP lub masy erytrocytów.

W oddziałach intensywnej terapii należy unikać hiperkapnii, hipokaliemii, przewodnienia i nadmiernego korygowania kwasicy za pomocą wodorowęglanu sodu.

Pozycja stołu operacyjnego

W przypadku wstrząsu krwotocznego optymalna jest pozycja pozioma stołu. Pozycja odwrotnego Trendelenburga jest niebezpieczna ze względu na możliwość reakcji ortostatycznej i spadku MC, a w pozycji Trendelenburga wzrost CO jest krótkotrwały i zastępowany spadkiem z powodu wzrostu obciążenia następczego.

Agoniści adrenergiczne

Agoniści adrenergiczni są stosowani we wstrząsie, w razie krwawienia podczas znieczulenia regionalnego i blokady współczulnej, gdy potrzebny jest czas na założenie dodatkowych wkłuć dożylnych, w przypadku hipodynamicznego wstrząsu hipowolemicznego.

Czynniki humoralne uwalniane podczas niedokrwienia tkanek mogą mieć ujemny efekt inotropowy w przypadku ciężkiego wstrząsu. Warunkiem stosowania adrenomimetyków w przypadku wstrząsu hipodynamicznego jest odpowiednia wymiana BCC.

Równolegle z uzupełnianiem BCC wskazane może być dożylne podanie efedryny 5-50 mg, w razie potrzeby powtórzone. Można również zastosować 50-200 mcg fenylefryny, 10-100 mcg adrenaliny. Lepiej jest miareczkować działanie adrenomimetyków poprzez dożylne wlewy dopaminy - 2-10 mcg/(kg x min) lub więcej, dobutaminy - 2-10 mcg/(kg x min), fenylefryny - 1-5 mcg/(kg x min), adrenaliny - 1-8 mcg/(kg x min). Stosowanie leków niesie ze sobą ryzyko pogorszenia skurczu naczyń i niedokrwienia narządów, ale może być uzasadnione w sytuacji krytycznej.

[ 26 ]

Diuretyki

Diuretyków pętlowych lub osmotycznych nie należy stosować w fazie ostrej w trakcie intensywnej terapii. Zwiększona produkcja moczu spowodowana ich stosowaniem zmniejszy wartość monitorowania diurezy podczas uzupełniania objętości. Ponadto stymulacja diurezy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Z tego samego powodu niepożądane jest stosowanie roztworów zawierających glukozę, ponieważ znaczna hiperglikemia może następnie powodować diurezę osmotyczną. Furosemid (5-10 mg dożylnie) jest wskazany jedynie w celu przyspieszenia rozpoczęcia mobilizacji płynu z przestrzeni śródmiąższowej, co powinno nastąpić około 24 godziny po krwawieniu i zabiegu chirurgicznym.

Leczenie pooperacyjne krwotoku położniczego

Po zatrzymaniu krwawienia intensywna terapia jest kontynuowana aż do przywrócenia odpowiedniego ukrwienia tkanek. Cele terapii to:

• utrzymujące ciśnienie skurczowe powyżej 100 mm Hg (przy wcześniejszym nadciśnieniu powyżej 110 mm Hg),
• utrzymywanie stężenia hemoglobiny i hematokrytu na poziomie wystarczającym do transportu tlenu,
• normalizacja hemostazy, równowagi elektrolitowej, temperatury ciała (powyżej 36 °C),
• diureza większa niż 1 ml/(kg h),
• wzrost SV,
• odwrócenie kwasicy, obniżenie stężenia mleczanu do normy.

Zajmują się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem możliwych objawów PON.

Kryteria zaprzestania wentylacji mechanicznej i przejścia pacjenta do samodzielnego oddychania:

• rozwiązano problem, który był przyczyną sztucznej wentylacji (zatrzymano krwawienie i przywrócono przepływ krwi do tkanek i narządów),
• natlenienie jest odpowiednie (pO2 powyżej 300 przy PEEP 5 cm H2O i FiO2 0,3-0,4),
• hemodynamika jest stabilna, tzn. nie występuje niedociśnienie tętnicze, wlew leków adrenergicznych został przerwany,
• pacjent jest przytomny, wykonuje polecenia, przerwano podawanie środków uspokajających,
• przywrócono napięcie mięśni,
• następuje próba wdechu.

Ekstubację tchawicy wykonuje się po sprawdzeniu, czy pacjent oddycha prawidłowo, przez okres 30–120 minut.

Przy dalszej poprawie stanu do umiarkowanego nasilenia, adekwatność uzupełniania BCC można sprawdzić za pomocą testu ortostatycznego. Pacjent leży spokojnie przez 2-3 minuty, następnie mierzy się ciśnienie krwi i tętno. Pacjenta prosi się o wstanie (opcja ze wstaniem jest dokładniejsza niż z siedzeniem na łóżku). Jeśli pojawią się objawy niedokrwienia mózgu, tj. zawroty głowy lub stan przedomdleniowy, należy przerwać test i położyć pacjenta. Jeśli nie ma takich objawów, ciśnienie krwi i tętno mierzy się po minucie. Test uważa się za pozytywny, jeśli częstość akcji serca wzrośnie o więcej niż 30 lub pojawią się objawy niedokrwienia mózgu. Ze względu na znaczną zmienność, zmiany ciśnienia krwi nie są brane pod uwagę. Test ortostatyczny może wykryć niedobór BCC wynoszący 15-20%. Jest niepotrzebny i niebezpieczny do wykonania w przypadku niedociśnienia w pozycji poziomej lub objawów wstrząsu.