Krwawienie położnicze

Krwawienie z połogu - krwawienie w drugiej połowie ciąży, podczas porodu i po nim. Wczesny krwotok poporodowy - krwawienie, które wystąpiło w ciągu pierwszych 2 godzin, późno - ponad 2 godziny po porodzie.

Kod ICD-10

• O44.1 Przednie łożysko z krwawieniem
• O45.0 Przedwczesne przerwanie łożyska z zaburzeniami krzepnięcia
  • O45.8 Inne przedwczesne przerwanie łożyska
  • O45.9 Przedwczesne przerwanie łożyska, nieokreślone
• О46.0 Krwawienie prenatalne z zaburzeniami krzepnięcia
  • О4,8.8 Inne krwawienie w okresie prenatalnym
  • O14.9 Krwawienie prenatalne, nieokreślone
• O67.0 Krwawienie podczas porodu z zaburzeniami krzepnięcia krwi
  • Inne krwawienie podczas porodu
  • O67.9 Krwawienie podczas porodu, nieokreślone
• O69.4 Narodziny skomplikowane przez przedstawienie naczynia (vasa praevia)
  • О71.0 Pęknięcie macicy przed rozpoczęciem porodu
  • O71.1 Pęknięcie macicy podczas porodu
  • O71.2 Po porodzie ewakuacja macicy
  • Awaryjne pęknięcie macicy szyjki macicy.
  • Objawowe pęknięcie tylko górnej części pochwy.
  • A71.7 Głębokowy krwiak miednicy
• O72.0 Krwawienie w trzecim etapie porodu
  • O72.1 Inne krwawienie we wczesnym okresie poporodowym
  • O72.2 Późny lub wtórny krwotok poporodowy
• O75.1 Wstrząs podczas porodu lub po porodzie

Przyczyny Krwawienie położnicze

Przyczyny krwotoków położniczych

Przyczyny krwawienia w czasie ciąży i porodu uwzględniają przedwczesne oderwanie normalnego i nisko położonego łożyska, łożysko przednie, pęknięcie macicy, przyłączenie błony pępowinowej. Przyczyny krwawienia w trzecim etapie pracy, i bezpośrednio po urodzeniu - spadek ciśnienia i atonia macicy, uszkodzenia łożysko szczelnego mocowania i obrotowego łożyska, uszkodzenia kanału rodnego, inwersja macicy, krwawienia zaburzenia. Zaproponowano określenie przyczyn krwawienia poporodowego jako 4 "T":

• ton,
• tkanina,
• uraz,
• trombina.

Każdego roku około 125 000 kobiet umiera z powodu krwawienia związanego z porodem. Śmiertelność matek z krwotoków położniczych w Federacji Rosyjskiej w latach 2001-2005 wynosiła 63 do 107 na 100 tysięcy żywych urodzeń lub 15,8-23,1% w strukturze umieralności okołoporodowej matek.

Fizjologiczna utrata krwi podczas porodu wynosi 300-500 ml lub 0,5% masy ciała. Utrata krwi podczas cięcia cesarskiego wynosi 750-1000 ml, z planową cesarską sekcją z wycięciem macicy - 1500 ml, z nagłą histerektomią - do 3500 ml.

Masywny krwotok położniczy definiuje się jako utratę więcej niż 1000 ml krwi lub więcej niż 15% BCC lub więcej niż 1,5% masy ciała. Przyjmuje się poważne krwawienie zagrażające życiu:

• utrata 100% BCC przez 24 godziny lub 50% BCC przez 3 godziny,
• utrata krwi z szybkością 150 ml / min lub 1,5 ml / (kghmin) (w okresie dłuższym niż 20 minut),
• jednostopniowa utrata krwi większa niż 1500-2000 ml lub 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogeneza

Fizjologiczne zmiany w późnej ciąży

Zmiany wyrównawcze w hemodynamice, układzie oddechowym, wymianie gazowej, pojawiające się pod koniec ciąży, wpływają na diagnozę i intensywną terapię z masywnym krwawieniem.

W czasie ciąży dochodzi do wzrostu BCC o 30-50%. Objętość osocza i zliczania erytrocytów zwiększa się nieproporcjonalnie tworząc fizjologicznych Hemodylucja wzrost NE o 30-50%, korzystnie w I i II trymestrze powodu objętości suwu i, w mniejszym stopniu - trymestru III ze względu na wzrost tętna 15-20% HPC i PCWP zasadniczo nie jest różnią się, pomimo znacznego zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej. Dzieje się tak w wyniku zmniejszenia całkowitego obwodowego i płucnego oporu naczyniowego. Największy spadek występuje w oporze naczyniowym i wzroście przepływu krwi w naczyniach macicy i nerek.

Ciśnienie onkotyczne spada średnio do 18 mm Hg (o 14%). Ryzyko wystąpienia OL podczas terapii infuzyjnej zwiększa się ze względu na spadek ciśnienia onkotycznego / gradientu DZLK.

W czasie ciąży następuje wzrost wszystkich czterech komór serca, pogrubienie ściany lewej komory. Istnieje predyspozycja do rozwoju komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu. Ponad 90% zdrowych ciężarnych ma oznaki niedomykalności zastawki trójdzielnej, jedna trzecia niewielkiej niedomykalności mitralnej. Wymiary lewej komory przedsionkowej i komorowej stopniowo powracają do normalnych wartości 2 tygodnie po porodzie, a grubość ściany lewej komory wynosi 24 tygodnie później.

Występują również zmiany w układzie oddechowym. Zwiększenie zużycia tlenu o 20% jest wynikiem zwiększonych potrzeb metabolicznych matki i płodu. Zwiększenie minimalnej wentylacji i objętości oddechowej o 40% prowadzi do wyrównania zasadowicy oddechowej ze zmniejszeniem pCOO2 do 27-32 mm. Gt; Art. Znacząca zmiana pH nie występuje z powodu zmniejszenia stężenia wodorowęglanu w osoczu do 18-21 mmol / l. Obniżenie stężenia wodorowęglanów w osoczu może ograniczyć pojemność buforową podczas ciąży. Zmiany te należy wziąć pod uwagę podczas interpretacji danych COC dotyczących krwi od pacjenta z wstrząsem. Sugeruje się, że fizjologiczna hiperwentylacja podczas ciąży jest spowodowana wzrostem zawartości progesteronu we krwi, której stężenie gwałtownie maleje po porodzie.

Patogeneza

Utrata krwi o ponad 15% BCC prowadzi do wielu niepożądanych wyrównawczych dotyczących pobudzenia współczulnego układu nerwowego, w wyniku odbicia od szyjnej baroreceptory zatok strefy główne tętnicy piersiowej, aktywacja podwzgórze-przysadka-nadnercza systemu uwolnienia katecholamin, inhibitory wazopresyna ADH. Prowadzi to do skurczów tętniczek, zwiększenie sygnału naczyń żylnych (powrotu krwi żylnej oraz zwiększenie wstępnego obciążenia), zwiększa częstość i siłę skurczu serca, zmniejszone wydalanie sodu i wody w nerkach. Ponieważ ciśnienie hydrostatyczne w kapilarze jest zmniejszona w stopniu większym niż w tkance śródmiąższowej, zaczynając od pierwszej godziny i 40 godzin po utracie krwi, jest powolna w płynie śródmiąższowym w krwiobiegu (transcapillary uzupełniania). Zmniejszenie przepływu krwi w narządach i tkankach prowadzi do zmian CBS krwi tętniczej - zwiększone stężenie mleczanu i zwiększoną deficytu bazowej (BE). W celu utrzymania normalnego pH po chemoreceptorów acidemia ekspozycji na ośrodek oddechowy w pniu mózgu zwiększona minut wentylacji, co prowadzi do spadku PaCO2.

W przypadku utraty krwi ponad 30% tkanki podskórnej dochodzi do dekompensacji, wyrażonej w niedociśnienie tętnicze, to jest spadek skurczowego ciśnienia krwi o mniej niż 90 mm. Gt; Art. W tym samym czasie, przy wcześniejszym nadciśnieniu, ten poziom może wynosić 100 mm Hg, a przy ciężkiej gestozie - nawet normalny skurczowe ciśnienie krwi. Dalsze uwalnianie hormonów stresu powoduje glikogenolizę, lipolizę z umiarkowaną hiperglikemią i hipokaliemię. Hiperwentylacja nie zapewnia prawidłowego pH krwi tętniczej, w wyniku czego rozwija się kwasica. Dalsze zmniejszenie przepływu krwi przez tkankę prowadzi do wzrostu metabolizmu beztlenowego ze wzrostem produkcji kwasu mlekowego. W wyniku postępującej metabolicznej kwasicy mleczanowej następuje spadek pH tkanek, a zwężenie naczyń jest zablokowane. Arteriole rozszerzają się, a krew wypełnia mikrokrążenie. Zwiększa się CB, może rozwinąć się uszkodzenie komórek śródbłonka z późniejszym zespołem DVS.

W przypadku utraty krwi o ponad 40% i zmniejszenie BCC ciśnieniem skurczowym poniżej 50 mm Hg, w wyniku niedokrwienia OUN następuje dodatkową stymulację współczulnego układu nerwowego, w celu utworzenia przez pewien czas, tak zwanym drugim plateau AD. Bez intensywnego intensywnej terapii szoku się nieodwracalny stopień, charakteryzuje się szeroko uszkodzenia komórek, OPA, pogorszenie kurczliwości mięśnia sercowego aż do zatrzymania krążenia. Uważa się, że po wzroście ciśnienia krwi i przywróceniu przepływu krwi obserwuje się cięższe uszkodzenie narządu niż w okresie niedociśnienia. Ponieważ aktywacja neutrofili uwalniania rodników tlenu i uwalnianie mediatorów zapalnych z tkanek niedokrwiennych występuje uszkodzenie błony komórek, zwiększenie przepuszczalności śródbłonka płuc z możliwości opracowania ARDS mozaika intralobular uszkodzenie wątroby bezpośredni wzrost poziomu aminotransferaz w osoczu. Możliwe skurcze kłębuszków nerkowych wytwarzających arteriolar z rozwojem ostrej martwicy cewkowej i zapaleniem stawów. To może być zakłócony przepływ substratów energetycznych do serca i mózgu z powodu zmniejszonej uwolnienia glukozy przez wątrobę, zaburzenia wątroby wytwarzania ketonów i hamowania lipolizy obwodowej.

Objawy Krwawienie położnicze

Objawy krwotoków położniczych

Objawy wstrząsu hipowolemicznego na zewnątrz ciąży objawiają się, gdy utrata krwi wynosi 15-20% BCC. Praktyczne zastosowanie obwodu surowość hipowolemiczny szok podczas ciąży i we wczesnym okresie poporodowym może być trudne, ponieważ pacjent ze względu na wzrost BCC i CB, młodego wieku i dobrej kondycji fizycznej zdolnego wytrzymać znaczną utratę krwi przy minimalnych zmian hemodynamicznych dopiero bardzo późnym etapie. Dlatego oprócz rozliczania utraconej krwi szczególną rolę odgrywają pośrednie objawy hipowolemii.

Główną oznaką zmniejszenia obwodowego przepływu krwi jest próba napełnienia kapilarnego lub objaw "białej plamki". Wykonaj to, naciskając łożysko paznokcia, podnosząc kciuk lub inną część ciała przez 3 sekundy przed pojawieniem się białego zabarwienia, co wskazuje na zakończenie przepływu krwi włośniczkowej. Po zakończeniu nacisku różowy kolor powinien zostać przywrócony w mniej niż 2 sekundy. Wydłużenie czasu regeneracji różowego koloru łożyska paznokcia obserwuje się przez ponad 2 sekundy, jeśli mikrokrążenie zostanie zakłócone.

Zmniejszenie ciśnienia tętna jest wcześniejszym objawem hipowolemii niż skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, oceniane osobno.

Wskaźnik udaru - stosunek tętna do wartości skurczowego ciśnienia krwi. Normalne wartości wynoszą 0,5-0,7.

Wartości stężenia hemoglobiny i hematokrytu są często wykorzystywane do określenia wielkości utraty krwi. Znaczne zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu oznacza wiele utraty krwi i wymaga natychmiastowego działania, aby znaleźć źródło i zatrzymać krwawienie. Po odpowietrzeniu w objętości 1000 ml, lub od 15% BCC, lub 1,5% wagi ciała, nie ma znaczącej ich drgania, co najmniej przez 4 godziny. W tym celu występuje po zmianie stężenia hemoglobiny i hematokrytu do 48 godzin jest konieczne. Dożylna infuzja może doprowadzić do wcześniejszego zmniejszenia stężenia hemoglobiny i hematokrytu.

Zmniejszona diureza z hipowolemią często poprzedza inne objawy zaburzeń krążenia. Odpowiednia diureza u pacjenta, który nie przyjmuje diuretyków, mówi o wystarczającym przepływie krwi w narządach wewnętrznych. Do pomiaru diurezy tempa wystarczy 30 minut.

• Niewystarczająca diureza (skąpomocz) - poniżej 0,5 ml / (kghh).
• Zmniejszona diureza - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normalna diureza - ponad 1 ml / (kghh).

Krwawienie z połogu dzieli się na 4 klasy, w zależności od wielkości utraty krwi. Konieczne jest ukierunkowanie na objawy kliniczne, odpowiadające utracie krwi, dla przybliżonej oceny i określenia objętości niezbędnej infuzji.

Pacjenci z krwawieniem klasy 1 rzadko osiągają deficyt BCC. Podczas krwawienia klasy 2 często pojawiają się skargi na niewyjaśniony niepokój, uczucie zimna, brak powietrza lub zły stan zdrowia. Najwcześniejsze objawy to łagodny tachykardia i / lub przyspieszony oddech.

Zwiększenie częstości oddechów - niespecyficzna reakcja na obniżenie BCC i stosunkowo wczesny objaw łatwego deficytu - często pozostaje niezauważona. Pacjenci z krwotokiem klasy II mają ortostatyczne zmiany ciśnienia krwi, zaburzenia krążenia obwodowego w postaci dodatniego testu napełniania kapilarnego. Inną oznaką krwawienia z drugiej klasy jest zmniejszenie tętna BP do 30 mm. Gt; Art. I mniej.

Krwawienie z trzeciej klasy charakteryzuje się objawami wstrząsu hipowolemicznego wyrażanego niedociśnieniem, tachykardią i przyspieszeniem oddechu. Naruszenia krążenia obwodowego są bardziej wyraźne. Skóra może być zimna i mokra.

W przypadku krwawienia z 4. Klasy, pacjenci są w głębokim szoku, może nie występować pulsacja w tętnicach obwodowych, nie wynikająca z ciśnienia krwi, skąpomoczu ani bezmoczu. W przypadku braku odpowiedniej terapii zastępującej objętość, można oczekiwać rozwoju zapaści krążeniowej i zatrzymania krążenia.

Diagnostyka Krwawienie położnicze

Określanie objętości utraty krwi

Do oszacowania wielkości utraty krwi wykorzystuje się różne metody. Powszechnie stosowana ocena wizualna jest subiektywna i prowadzi do niedoszacowania średniej, często występującej utraty krwi o 30-50%. Jednocześnie ilość mniejsza od średniej jest zawyżona, a duża utrata krwi jest znacznie zaniżona. Metody ilościowe są doskonalsze, ale nie są wolne od wad. Korzystanie z pojemnika pomiarowego umożliwia uwzględnienie rozlanej krwi, ale nie pozwala zmierzyć pozostałego w łożysku (około 153 ml). Niedokładność jest możliwa, gdy krew jest mieszana z płynem owodniowym i moczem.

Metoda grawimetryczna - określenie różnicy masy materiału przed i po użyciu. Serwetki, piłki i pieluchy powinny mieć standardowy rozmiar. Metoda nie jest wolna od błędów w obecności płynu owodniowego.

Najdokładniejsza metoda kwas-hematyna polega na określeniu objętości osocza za pomocą izotopów radioaktywnych, oznaczeń erytrocytów znakowanych, ale jest to bardziej skomplikowane i wymaga dodatkowego sprzętu.

[3], [4], [5], [6]

Leczenie Krwawienie położnicze

Intensywna opieka z masywnym krwotokiem położniczym

Masowy krwotok położniczy jest złożonym problemem wymagającym skoordynowanych działań, które muszą być szybkie i, jeśli to możliwe, równoczesne. Intensywne leczenie (pomoc reanimacyjną) przeprowadza się zgodnie ze schematem ABC drogi oddechowe (drogi oddechowe), oddychanie (oddychanie) i krążenie krwi (krążenie).

Po ocenie oddechu pacjenta i zaczął produkować alert inhalacji tlenem i mobilizować do nadchodzącego współpracy położnika-ginekolodzy, położne, pielęgniarki, anestezjolog, pielęgniarki, anestezistok laboratoryjne awaryjne, obsługa transfuzja krwi pracuje. Jeśli to konieczne, wywołać chirurga naczyniowego i specjalistów od angiografii.

Najważniejszym krokiem jest zapewnienie niezawodnego dostępu żylnego. Korzystnie stosuje się dwa cewniki obwodowe - 14G (315 ml / min) lub 16G (210 ml / min). Jednak nawet działający cewnik 20G (65 ml / min) umożliwia dalszą pomoc. Przy śpiącej żyle obwodowej wskazane jest wenezuelskie widzenie lub cewnikowanie żyły centralnej.

Podczas instalowania cewnika żylnego należy pobrać wystarczającą ilość krwi w celu określenia początkowych parametrów koagulogramu, stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby płytek krwi i testów zgodności pod kątem możliwej transfuzji krwi.

Konieczne jest wykonanie cewnikowania pęcherza moczowego i zapewnienie minimalnego monitorowania parametrów hemodynamicznych EKG, pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi. Wszystkie zmiany powinny być udokumentowane. Konieczne jest rozważenie utraty krwi.

Metody położnictwa położniczego

Kiedy krwawienie ustaje podczas ciąży, pokazano awaryjne porody i stosowanie leków poprawiających napięcie mięśniówki macicy. Jeżeli nieefektywność dotyczy następujących środków:

• selektywna embolizacja tętnic macicznych (jeśli to możliwe),
• szew hemostatyczny B-Lyncha, lub hemostatyczny "kwadratowy" szew według Cho, i / lub podwiązanie tętnic macicznych,
• podwiązanie głównych naczyń (hypogastnca),
• histerektomii.

Aby zatrzymać krwawienie po porodzie należy zastosować w podanej kolejności:

• zewnętrzny masaż macicy,
• uterotonika,
• ręczne badanie macicy,
• szwy zerwania kanału rodnego.

Po ręcznym badaniu można zastosować tamponadę balonową wewnątrzmaciczną (test tamponadowy). W przypadku braku efektu wskazane jest zastosowanie wszystkich wyżej wymienionych operacyjnych (w tym angiograficznych) metod zatrzymywania krwawienia.

Sztuczna wentylacja

Jako świadectwo wentylacji, znieczulenie ogólne rozpoczyna się zwykle, gdy krwawienie ustaje. W krytycznej sytuacji - kiedy pojawiają się zjawiska ODN, świadomość jest zakłócana przez wentylację.

• Zastosowanie wentylacji:
• zapobiega aspiracji w tłumieniu przytomności,
• poprawia natlenienie,
• jest środkiem leczniczym dla ODN,
• przyczynia się do korekty kwasicy metabolicznej,
• redukuje pracę oddechową, zwiększa zużycie tlenu o 50-100% i zmniejsza przepływ krwi w mózgu o 50%.

Znieczulenie ogólne zobojętniający kwas obejmuje profilaktykę (20 mg omeprazolu i 10 mg dożylnie metoklopramid) preoxygenation, szybko wywołują zgodne z ciśnieniem na chrząstki pierścieniowatej i intubacji tchawicy. Znieczulenie ketamina zapewniają mniejsze dawki 0,5-1 mg / kg lub etomidat 0,3 mg / kg, złagodzenie - chlorek suksametonium 1-1,5 mg / kg, a następnie przez zastosowanie środków zwiotczających mięśnie nie-depolaryzujące. U pacjentów z silnym wstrząsem, przy maksymalnej stymulacji współczulnego układu nerwowego, ketamina może działać uspokajająco na mięsień sercowy. W tej sytuacji lekiem etymidynowym jest etymidat, który zapewnia stabilność hemodynamiki. Do momentu uzyskania wystarczającej rekompensaty za BCC należy unikać leków powodujących wazodilatację obwodową. Przebieg znieczulenia jest zwykle wspierany przez ułamkowe podawanie małych dawek ketaminy i narkotycznych leków przeciwbólowych.

Po przeprowadzeniu wentylacji, pacjent z wstrząsem, aby zapobiec zapadnięciu pęcherzyków płucnych prowadząc do zaburzeń wentylacji-perfuzji i hipoksemii, musi dostosować PEER.

Jeśli znieczulenie miejscowe zostanie rozpoczęte przed masywnym krwawieniem, można je kontynuować do momentu ustania krwawienia, stabilności hemodynamicznej. W niestabilnej sytuacji wskazane jest wczesne przejście do znieczulenia ogólnego.

[7], [8], [9], [10], [11]

Funkcje terapii infuzyjnej

W terapii infuzyjnej priorytetem jest przywrócenie i utrzymanie:

• OCK,
• wystarczający transport tlenu i dotlenienie tkanek,
• układ hemostazy,
• temperatura ciała, równowaga kwasowo-zasadowa i elektrolit.

Uzupełniając BCC, zalety koloidów lub krystaloidów nie są określone. Krystaloidy, w porównaniu z koloidami, skuteczniej kompensują wodę pozakomórkową, poruszając się jednocześnie o 80% w przestrzeni śródmiąższowej. Roztwory koloidalne bardziej skutecznie utrzymują objętość wewnątrznaczyniową i mikrokrążenie, zwiększają poziom CB, dostarczanie tlenu i AD z około 3 razy mniejszą objętością infuzji niż krystaloidy. Wszystkie syntetyczne koloidy w badaniach in vitro potwierdzono klinicznie działania w hemostazie, co powoduje tendencję do hypocoagulation w kolejności dekstrany, hydroksyetyloskrobię 200 / 0,5 malejącym, HES 130 / 0,42, 4% modyfikowanej żelatyny. Dextrans nie jest obecnie zalecany do użytku. Przy uzupełnianiu bcc na tle krwotoku korzystne są skrobia hydroksyetylowa 130 / 0,42 i modyfikowana 4% żelatyna.

Albumina z wstrząsem krwotocznym ma ograniczone zastosowanie, wykazane:

• jako dodatkowe narzędzie do osiągnięcia maksymalnej dawki syntetycznych koloidów,
• z hipoalbuminemią mniejszą niż 20-25 g / l.

Racjonalne podejście - zrównoważony krystalicznej i terapia koloidu. Kiedy utrata krwi maksymalnie do 30% BCC (krwawienie 1. Lub 2. Klasa) i zatrzymał krwawienie w trzech egzemplarzach kwoty kompensacyjnej krystalicznej w odniesieniu do utraty krwi będzie odpowiednia. Kontynuowanie krwawienia lub utraty krwi o 30% lub więcej, BCC (krwawienie klasy 3 lub 4), w połączeniu z krystaloidów i koloidów, które mają minimalny wpływ na hemostazę. Możliwe kompensacji dla tej początkowej BCC krwawienia 3-4th stopnia wg 30-40% przy krwotoku może być BCC krystaloidów infuzji 2L i koloidy 1-2 litrów. Aby przyspieszyć infuzję, mogą być potrzebne specjalne urządzenia.

Pierwszy kompensacji BCC przeprowadza się z szybkością 3 l przez 5-15 minut pod kontrolą EKG, ciśnienie krwi, saturacji tlenem, test kapilarnej napełnienia, krwi i oddawania moczu CBS, należy dążyć do wartości skurczowego ciśnienia krwi przekracza 90 mm Hg lub poprzedniego nadciśnieniem ponad 100 mm. Gt; Art. W warunkach zmniejszenia obwodowego przepływu krwi i niedociśnienia nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi może być niedokładny lub błędny (do 25% obserwacji). Najdokładniejsza metoda - inwazyjny pomiar ciśnienia krwi, ale również pozwala na przeprowadzenie badania gazów i CBS tętna i ciśnienia tętniczego nie odzwierciedlają stanu ukrwienia tkanek, co jest przywrócenie - ostatecznym celem terapii płynu. Normalne parametry dla pulsoksymetrii, testu napełniania kapilarnego, diurezy świadczą o adekwatności przeprowadzanej terapii infuzyjnej. Niedobór zasad mniejszy niż 5 mmol / l, stężenie mleczanu mniejsze niż 4 mmol / l - objawy wstrząsu, ich normalizacja wskazuje na przywrócenie perfuzji tkanek. Godzinowe oddawanie moczu poniżej 0,5 ml / (kghh) lub mniej niż 30 ml / h, po początkowej kompensacji BCC może mówić o niewystarczającym przepływie tkanek. Stężenie sodu z moczem jest mniejsza niż 20 mmol / L osocza moczu stosunek osmolarność krwi / jest większe niż 2, mocz osmolarność 500 mOsm / kg, stwierdzono zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i niewydolność nerek przednerkowej. Ale przywrócenie tempa wydalania moczu może być wolniejsze w odniesieniu do odzyskiwania ciśnienia krwi i perfuzji tkanek w ciężkiej fazie gazy, rozwoju nadciśnienia tętniczego. Diureza jest względnym odbiciem przepływu krwi w tkankach, którego ocena stanu musi być potwierdzona przez inne objawy (próba wypełnienia kapilarnego, pulsoksymetria, krew CBC).

W przypadku wstrząsu krwotocznego lub utraty krwi ponad 40% BCC pokazano cewnikowanie żyły centralnej, która zapewnia:

• dodatkowy wlew dożylny,
• kontrola centralnej hemodynamiki podczas terapii infuzyjnej Cewnik (lepsze światło wielowarstwowe) można wprowadzić do jednej z żył centralnych

Metodą z wyboru jest cewnikowanie wewnętrznej żyły szyjnej, ale z hipowolemią jej identyfikacja może być trudna. W warunkach zaburzeń krzepnięcia krwi korzystny jest dostęp przez żyłę podstawową.

Ujemne wartości CVP mówią o hipowolemii. To ostatnie jest możliwe, a przy dodatnich wartościach CVP, odpowiedź na obciążenie objętościowe, które jest przeprowadzane przez infuzję z szybkością 10-20 ml / min przez 10-15 minut, jest bardziej pouczająca. Zwiększenie CVP o więcej niż 5 cm H2O lub DZLK większe niż 7 mmHg wskazuje na niewydolność serca lub hiperwolemię, niewielki wzrost wartości CVP, DZLK lub jego brak wskazuje na hipowolemię.

W przypadku wstrząsu krwotocznego zwiększa się napięcie żylne, a pojemność żylnego łóżka ulega zmniejszeniu, dlatego zastąpienie utraty BCC może być trudnym zadaniem. Szybki dożylny wlew pierwszych 2-3 l (w ciągu 5-10 minut) jest uważany za bezpieczny. Dalszą terapię można prowadzić dyskretnie dla 250-500 ml na 10-20 min z oceną parametrów hemodynamicznych lub z ciągłym monitorowaniem CVP. Aby uzyskać wystarczające ciśnienie do przywrócenia perfuzji tkanek, wypełnienie lewych części serca może wymagać raczej wysokich wartości CVP (10 cm wody i więcej). W rzadkich przypadkach, przy utrzymaniu niskiego przepływu krwi w tkance z dodatnimi wartościami CVP, należy ocenić kurczliwość lewej komory serca. W innych dziedzinach medycyny, w tym celu, jako standardową technikę stosuje się cewnikowanie tętnicy płucnej, która jest niezwykle rzadko stosowana w położnictwie i ma wiele poważnych powikłań. Alternatywy - impuls Analiza konturem cewnikowania tętnicy promieniowej, parametry oceny centralnych hemodynamiki i klatki piersiowej volemic wskaźników transpłucnego termodylucji (procedura RІSSO) kardiografii transesophageal echa.

Do oceny perfuzji tkanek stosuje się klirens mleczny i nasycenie mieszanej krwi żylnej. Klirens mleczanu wymaga oznaczenia krwi CBS dwa lub więcej razy. Jeśli nie nastąpi spadek stężenia mleczanu o 50% w ciągu pierwszej godziny intensywnej terapii, należy dołożyć dodatkowych starań, aby poprawić ogólnoustrojowy przepływ krwi. Intensywne leczenie należy kontynuować aż do obniżenia mleczanu do poniżej 2 mmol / l. W przypadku braku normalizacji stężenia mleczanu w ciągu 24 godzin, prognoza jest wątpliwa.

Nasycenie mieszanej krwi żylnej odzwierciedla równowagę między dostarczaniem tlenu a jego spożyciem i koreluje z indeksem sercowym. Konieczne jest dążenie do wartości nasycenia mieszanej krwi żylnej (wysycenie krwi z żyły centralnej) równej 70% lub więcej.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Osobliwości terapii pęknięć w ciężkiej gestozie

U pacjentów z ciężką ciążą, w okresie ciąży często nie ma ochronnego wzrostu BCC. Leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w leczeniu mogą wpływać na zdolność kompensacyjnego skurczu naczyń w przypadku krwawienia. Również prawdopodobieństwo rozwoju AL podczas terapii infuzyjnej jest większe ze względu na zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, hipoalbuminemię i dysfunkcję lewej komory.

Odzyskiwanie funkcji transportu tlenu w krwi

Transport tlenu jest produktem CB i zawartością tlenu we krwi tętniczej. Zwykle transport tlenu przekracza VO2 w stanie spoczynku o 3-4 razy, gdzie krytyczny poziom transportu tlenu jest niższy niż VO2 i nie występuje niedotlenienie tkanek. Zawartość tlenu w krwi tętniczej składa się z tlenu związanego z hemoglobiną i rozpuszczonego w osoczu. Dlatego, aby zwiększyć zawartość tlenu w krwi tętniczej i jej transport może być:

• wzrost CB,
• wzrost nasycenia hemoglobiny tlenem,
• przez zwiększenie stężenia hemoglobiny.

Przetoczenie krwinek czerwonych można znacząco zwiększyć zawartość tlenu w krwi tętniczej i jest zwykle przeprowadzane przy stężeniu hemoglobiny poniżej 60-70 g / l Przetoczenie upakowanych krwinek czerwonych jest także wtedy, gdy więcej niż 40% straty krwi lub BCC utrzymując hemodynamiczny stabilności wskutek ciągłego krwawienia i 2 litrów krystalicznej infuzji i 1-2 l koloidów. Można oczekiwać spadku stężenia hemoglobiny poniżej 60 g / l lub niższym, w takich sytuacjach.

U pacjenta o masie ciała 70 kg pojedyncza dawka masy erytrocytów zwiększa stężenie hemoglobiny o około 10 g / l, hematokryt - o 3%. Aby określić wymaganą liczbę dawek masy erytrocytów (n) przy utrzymującym się krwawieniu i stężeniu hemoglobiny poniżej 60-70 g / l, wygodne jest przybliżone obliczenie za pomocą wzoru:

N = (100- [Hb]) / 15,

Gdzie n jest wymaganą liczbą dawek erytromasu, [Hb] to stężenie hemoglobiny.

Do transfuzji pożądane jest stosowanie układu z filtrem leukocytów, który pomaga zmniejszyć prawdopodobieństwo reakcji immunologicznych spowodowanych transfuzją leukocytów.

Alternatywy dla transfuzji masy erytrocytów. Jako alternatywę dla transfuzji masy erytrocytów proponowane są następujące metody: autodonoralność, ostre hemodilution normalne i hiperwolemiczne.

Inną możliwością jest śródoperacyjna, sprzętowa reinfuzja krwi, polegająca na pobieraniu krwi podczas operacji, wypłukiwaniu czerwonych krwinek, a następnie transfuzji autologicznej zawiesiny krwinek czerwonych. Względnym przeciwwskazaniem do jego stosowania jest obecność płynu owodniowego. W celu ich usunięcia stosuje się oddzielne ssanie operacyjne w celu usunięcia wody, przemycia krwinek czerwonych dwukrotnie większą objętością roztworu, użycia filtra leukocytów do powrotu erytrocytów. W przeciwieństwie do płynu owodniowego, możliwe jest wprowadzenie erytrocytów płodowych do składu autologicznej zawiesiny czerwonych krwinek. Dlatego przy ustalaniu Rh-dodatniego czynnika krwi u noworodka, połóg RIF ujemny wymaga wprowadzenia zwiększonej dawki ludzkiej immunoglobuliny, Rhre [D] antiresus.

Utrzymanie układu krzepnięcia krwi

Podczas leczenia pacjentów z krwawieniem, funkcje układu hemostatycznego najczęściej mogą zostać naruszone z powodu:

• działanie leków do infuzji,
• koagulopatia rozcieńczenia,
• Zespół DIC.

Koagulopatia rozcieńczenia ma znaczenie kliniczne przy zastępowaniu ponad 100% BCC i objawia się przede wszystkim zmniejszeniem stężenia czynników krzepnięcia w osoczu. W praktyce trudno odróżnić go od zespołu DVS, którego rozwój jest możliwy:

• z oderwaniem łożyska, szczególnie w związku z wewnątrzmaciczną śmiercią płodów,
• zator z płynem owodniowym,
• wstrząs krwotoczny z kwasicą, hipotermia.

Fazę hypocoagulation DIC ujawnia szybki spadek stężenia czynników krzepnięcia i czynników krzepnięcia liczby płytek krwi poniżej 30% normalnego czasu protrombinowego, APTT wzrosła ponad połowie poziomu początkowego. Klinicznie, diagnoza jest potwierdzona przez brak tworzenia się skrzepu w krwawiącej krwi z ciągłym krwawieniem.

Początkowo stan hemostazy można oszacować za pomocą czasu koagulacji Lee-White, w którym 1 ml krwi żylnej umieszcza się w małej rurce o średnicy 8-10 mm. Co 30 sekund probówkę należy przechylić o 50 °.

Określ moment, w którym poziom krwi przestaje zajmować pozycję poziomą. Lepiej jest próbkować w 37 ° C. Norma to 4-10 minut. Po utworzeniu skrzepu obserwuje się jego retrakcję lub lizę. W kolejnym diagnostyce i leczeniu DIC należy przeprowadzić z kontrolą laboratorium Parametry krzepnięcia i oznaczenie aktywności czynników krzepnięcia, antytrombiny III z tym, thromboelastogram, stężenia i agregacji płytek krwi.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Wskazanie do transfuzji FFP - zastąpienie czynników krzepnięcia krwi w następujących sytuacjach:

• czas protrombinowy i APTT wzrosły ponad półtora raza od początkowego poziomu z utrzymującym się krwawieniem,
• w przypadku krwawienia z trzeciego stopnia może być konieczne rozpoczęcie transfuzji FFP, aż do uzyskania wartości koagulogramu.

Należy wziąć pod uwagę, że odszranianie trwa około 20 minut. Początkowa dawka wynosi 12-15 ml / kg lub 4 opakowanie FFP (około 1000 ml), dawki powtarzane - 5-10 ml / kg. Istnieją dowody na to, że dawki FFP powyżej 30 ml / kg są skuteczne w fazie hipokrzepulacji zespołu DIC. Szybkość transfuzji FFP powinna wynosić co najmniej 1000-1500 ml / h, przy stabilizacji wskaźników krzepnięcia, szybkość zmniejsza się do 300-500 ml / h. Celem stosowania FFP jest normalizacja czasu protrombinowego i APTTV. Pożądane jest stosowanie FFP, który przeszedł leukoremedia.

Krioprecypitat zawierający fibrynogen i czynnik krzepnięcia VIII przedstawiono jako dodatkowe leczenie zaburzeń hemostazy z poziomem fibrynogenu większym niż 1 g / l. Zazwyczaj stosowana dawka to 1-1,5 jednostek na 10 kg masy ciała (8-10 pakietów). Celem jest zwiększenie stężenia fibrynogenu o więcej niż 1 g / l.

Koncentrat zakrzepowy

Należy rozważyć możliwość transfuzji płytek krwi w przypadku klinicznych objawów małopłytkowości / trombocytopatii (wysypki polekowej), a także liczby płytek krwi:

• mniej niż 50х10 ⁹ / l na tle krwawienia,
• mniej niż 20-30х10 ⁹ / l bez krwawienia.

Jedna dawka trombokoncentratu zwiększa zawartość płytek o około 5x10 ⁹ / l. Zwykle stosuje się 1 jednostkę na 10 kilogramów masy ciała (5-8 pakietów).

Antifibrynolityki

Kwas traneksamowy i aprotynina hamują aktywację plazminogenu i aktywność plazminy. Wskazaniem do stosowania środków antyfibrynolitycznych jest patologiczna pierwotna aktywacja fibrynolizy. Aby zdiagnozować ten stan, stosuje się test na lizę skrzepu euglobulinowego z aktywacją streptokinazy lub 30-minutową lizę z tromboelastografią.

[19], [20], [21], [22], [23]

Koncentrat antytrombiny III

Przy spadku aktywności antytrombiny III mniejszym niż 70% wskazane jest przywrócenie systemu przeciwprzeniesieniowego przez transfuzję FFP lub koncentratu antytrombiny III. Jego aktywność powinna być utrzymywana na poziomie 80-100%.

Rekombinowany czynnik VIla opracowano do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią typu A i B. Jednakże, jako empirycznej hemostatyczne lek zaczął efektywnie wykorzystywać różne warunki związane z ciężkim, niekontrolowanego krwawienia. Ze względu na niewystarczającą liczbę obserwacji ostatecznie nie określono roli rekombinowanego czynnika VIla w leczeniu krwotoków położniczych. Lek można stosować po standardowych chirurgicznych i lekarskich metodach zatrzymywania krwawienia. Warunki użytkowania:

• stężenie hemoglobiny wynosi ponad 70 g / l, fibrynogen przekracza 1 g / l, liczba płytek krwi przekracza 50х10 ⁹ / l,
• pH - ponad 7,2 (korekcja kwasicy),
• Rozgrzewka pacjenta (najlepiej, ale niekoniecznie).

Możliwy protokół aplikacji:

• początkowa dawka wynosi 40-60 μg / kg dożylnie,
• z kontynuacją krwawienia, powtarzane dawki 40-60 μg / kg 3-4 razy przez 15-30 minut,
• gdy dawka osiąga 200 μg / kg i nie działa, należy sprawdzić warunki stosowania i, jeśli to konieczne, dokonać korekty
• dopiero po skorygowaniu można podać następującą dawkę (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Utrzymywanie równowagi temperaturowej, kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Każdy pacjent z wstrząsem krwotocznym powinien mierzyć temperaturę centralną za pomocą czujnika przełykowego lub gardłowego. W temperaturze centralnej 34 ° C możliwe są zaburzenia rytmu przedsionkowego, w tym migotanie przedsionków, aw 32 ° C pojawia się prawdopodobieństwo FH. Hipotermia zaburza czynność płytek krwi i zmniejsza szybkość odpowiedzi kaskady krzepnięcia krwi o 10% na każde obniżenie temperatury ciała o 1 ° C. Ponadto następuje pogorszenie stanu układu sercowo-naczyniowego, transportu tlenu (przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo), eliminacja leków przez wątrobę. Dlatego niezwykle ważne jest ogrzanie zarówno roztworów dożylnych, jak i pacjenta. Temperatura centralna powinna być utrzymywana na poziomie ponad 35 ° C.

Podczas transfuzji erytromasu może być związany dopływ potasu pozakomórkowego. Również niskie pH czerwonych krwinek w puszkach może pogłębić kwasicę metaboliczną. Konsekwencje kwasicy obejmują przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w prawo, zmniejszenie wrażliwości adrenoreceptorów, dodatkowe naruszenie krzepnięcia krwi. Zazwyczaj korekcja kwasicy występuje wraz z poprawą perfuzji narządów i tkanek. Niemniej jednak, ciężką kwasicę o pH mniejszym niż 7,2 można skorygować za pomocą wodorowęglanu sodu.

Przy masowej transfuzji z osoczem i erytromasem otrzymuje się znaczną ilość cytrynianu, który pochłania zjonizowany wapń. Zapobieganie przejściowej hipokalcemii należy wykonywać przez dożylne wstrzyknięcie 5 ml glukonianu wapnia po każdym pakiecie FFP lub masie erytrocytów.

Przy intensywnej terapii należy unikać hiperkapnii, hipokaliemii, przeciążenia płynem i nadmiernej korekcji kwasicy sodu z wodorowęglanem.

Położenie stołu operacyjnego

Przy wstrząsie krwotocznym poziome położenie stołu jest optymalne. Odwrócona pozycja Trendelenburga jest niebezpieczne ze względu na możliwość wystąpienia reakcji ortostatycznych i zmniejszyć MC, i we wzroście pozycji Trendelenburga i krótkotrwały HR ustępuje spadek z powodu zwiększonego obciążenia następczego.

Adrenomimetyki

Adrenomimetyki są wykorzystywane do wstrząsu, krwawienia podczas akcji znieczulenia regionalnego i blokady układu współczulnego, kiedy potrzebny jest czas na zainstalowanie dodatkowych linii dożylnych z hipodynamicznym wstrząsem hipowolemicznym.

Czynniki humoralne uwalniane podczas niedokrwienia tkanek mogą mieć negatywny efekt inotropowy w silnym szoku. Warunek stosowania adrenomimetyki w szoku hipodynamicznym jest odpowiednim zamiennikiem dla BCC.

Równocześnie z zakończeniem BCC można wykazać efedryna Dożylne 5-50 mg, w razie potrzeby wielokrotnie. Możliwe jest również użycie 50-200 mg fenylefryny epinefryny 10-100 mikrogramów. Miareczkować agonistów lepszy efekt w postaci wlewu dożylnego dopaminy - 2-10 mcg / (kghmin) lub więcej, dobutamina - 2-10 mcg / (kghmin) fenylefryny - 5,1 g / (kghmin), adrenaliny - 1-8 g / ( kgmmin). Stosowanie leków niesie ze sobą ryzyko pogorszenia skurczu naczyń i niedokrwienie narządów, ale mogą być właściwe w sytuacji awaryjnej.

[27],

Diuretyki

Pętla lub diuretyki osmotyczne nie powinny być stosowane w ostrym okresie podczas intensywnej terapii. Zwiększone oddawanie moczu spowodowane przez ich stosowanie zmniejszy wartość monitorowania diurezy podczas uzupełniania BCC. Ponadto stymulacja diurezy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Z tego samego powodu stosowanie roztworów zawierających glukozę jest niepożądane, ponieważ znaczna hiperglikemia może następnie powodować diurezę osmotyczną. Furosemid (dożylnie 5-10 mg) jest wskazany tylko w celu przyspieszenia początku mobilizacji płynu z przestrzeni międzykomórkowej, co powinno nastąpić około 24 godziny po krwawieniu i zabiegu chirurgicznym.

Terapia pooperacyjna krwotoków położniczych

Po przerwaniu krwawienia kontynuowana jest intensywna terapia do momentu przywrócenia prawidłowej perfuzji tkanek. Cele terapii:

• utrzymywanie skurczowego ciśnienia krwi powyżej 100 mm Hg (z wcześniejszym nadciśnieniem ponad 110 mm Hg),
• utrzymywanie stężenia hemoglobiny i hematokrytu na poziomie wystarczającym do transportu tlenu,
• normalizacja hemostazy, równowaga elektrolitów, temperatura ciała (powyżej 36 ° C),
• diureza większa niż 1 ml / (kghh),
• wzrost CB,
• odwrócić rozwój kwasicy, zmniejszyć stężenie mleczanu do normy.

Prowadzi się profilaktykę, diagnostykę i leczenie możliwych objawów PNS.

Kryteria zaprzestania wentylacji i przeniesienia pacjenta do samodzielnego oddychania:

• rozwiązał problem, który spowodował wentylację (krwawienie ustało i przywrócił przepływ krwi w tkankach i narządach),
• dotlenienie jest odpowiednie (p O2 wynosi więcej niż 300 dla PEEP 5 cm H2O i FiO2 0.3-0.4),
• hemodynamika jest stabilna, nie występuje niedociśnienie tętnicze, przerwano wlew adrenomimetyków,
• pacjent w świadomości, wykonuje polecenia, odstawia leki uspokajające,
• przywrócone napięcie mięśniowe,
• jest próba zainspirowania.

Wydalanie tchawicy wykonuje się po stwierdzeniu adekwatności samodzielnego oddychania pacjenta przez 30-120 minut.

Przy dalszej poprawie stanu na umiarkowaną, adekwatność wymiany BCC można sprawdzić za pomocą testu ortostatycznego. Pacjent spokojnie leży przez 2-3 minuty, po czym obserwuje się wskaźniki ciśnienia krwi i tętna. Pacjentowi proponuje się wstać (opcja wstania jest dokładniejsza niż siedzenie na łóżku). W przypadku pojawienia się objawów niedoczynności mózgu, zawrotów głowy lub stanu przed zamknięciem, należy przerwać badanie i umieścić pacjenta. Jeśli te objawy nie występują, minutę później, wskaźniki ciśnienia krwi i tętna. Test uważa się za pozytywny, ze wzrostem częstości akcji serca ponad 30 lub z obecnością objawów niedoczynności płynu mózgowego. Ze względu na znaczną zmienność, zmiany ciśnienia krwi nie są brane pod uwagę. Test ortostatyczny pozwala ujawnić deficyt BCC 15-20%. Jest to niepotrzebne i niebezpieczne w przypadku niedociśnienia w pozycji poziomej lub oznak porażenia.