Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania

Krwawienie maciczne w okresie dojrzewania (PUB) to patologiczne krwawienie spowodowane nieprawidłowościami w odrzucaniu endometrium u dziewcząt w okresie dojrzewania, któremu towarzyszy zaburzona cykliczna produkcja hormonów płciowych od momentu pierwszej miesiączki do 18. roku życia.

Epidemiologia

Częstotliwość krwawienia macicznego w okresie dojrzewania w strukturze chorób ginekologicznych w dzieciństwie i okresie dojrzewania waha się od 10 do 37,3%. Ponad 50% wszystkich wizyt u ginekologa wśród dziewcząt w okresie dojrzewania wiąże się z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania. Prawie 95% wszystkich krwawień z pochwy w okresie dojrzewania jest spowodowanych przez MCPP. Krwawienie maciczne najczęściej występuje u dziewcząt w okresie dojrzewania w ciągu pierwszych 3 lat po menarche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny krwotok maciczny w okresie pokwitania

Główną przyczyną krwawienia macicznego w okresie dojrzewania jest niedojrzałość układu rozrodczego w wieku zbliżonym do menarche (do 3 lat). Dziewczęta w okresie dojrzewania z krwawieniem macicznym mają defekt w ujemnym sprzężeniu zwrotnym jajników i podwzgórzowo-przysadkowego regionu ośrodkowego układu nerwowego. Wzrost poziomu estrogenów charakterystyczny dla okresu dojrzewania nie prowadzi do spadku wydzielania FSH, co z kolei stymuluje wzrost i rozwój wielu pęcherzyków jednocześnie. Utrzymywanie wyższego niż normalnie wydzielania FSH służy jako czynnik hamujący selekcję i rozwój dominującego pęcherzyka spośród wielu jednocześnie dojrzewających pęcherzyków torbielowatych.

Brak owulacji i późniejsza produkcja progesteronu przez ciałko żółte prowadzi do stałego wpływu estrogenów na narządy docelowe, w tym endometrium. Kiedy proliferujące endometrium przelewa się przez jamę macicy, w niektórych obszarach występują zaburzenia troficzne z późniejszym miejscowym odrzuceniem i krwawieniem. Krwawienie jest podtrzymywane przez zwiększone wytwarzanie prostaglandyn w długo proliferującym endometrium. Długotrwały brak owulacji i wpływ progesteronu znacznie zwiększają ryzyko krwawienia macicznego w okresie dojrzewania, podczas gdy nawet jedna przypadkowa owulacja wystarcza do tymczasowej stabilizacji endometrium i jego bardziej całkowitego odrzucenia bez krwawienia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy krwotok maciczny w okresie pokwitania

Wyróżnia się następujące kryteria krwawienia macicznego w okresie dojrzewania.

• Czas trwania krwawienia z dróg rodnych jest krótszy niż 2 dni i dłuższy niż 7 dni, na tle skrócenia (mniej niż 21–24 dni) lub wydłużenia (ponad 35 dni) cyklu miesiączkowego.
• Utrata krwi przekracza 80 ml lub jest subiektywnie bardziej wyraźna w porównaniu do normalnej menstruacji.
• Obecność krwawienia międzymiesiączkowego i po stosunku.
• Brak patologii strukturalnej endometrium.
• Potwierdzenie cyklu miesiączkowego bezowulacyjnego w okresie krwawienia macicznego (stężenie progesteronu we krwi żylnej w 21–25 dniu cyklu miesiączkowego mniejsze niż 9,5 nmol/l, temperatura podstawowa jednofazowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego w badaniu echokardiograficznym).

Formularze

Nie ma oficjalnie akceptowanej międzynarodowej klasyfikacji krwawienia macicznego w okresie dojrzewania. Przy określaniu rodzaju krwawienia macicznego u dziewcząt w okresie dojrzewania, jak i u kobiet w wieku rozrodczym, bierze się pod uwagę kliniczne cechy krwawienia macicznego (polimenorrhea, krwotok maciczny i menometrorrhagia).

• Nadmierne krwawienie miesiączkowe (hypermenorrhea) jest to krwawienie maciczne występujące u pacjentek z zachowanym rytmem miesiączkowym, u których czas trwania krwawienia przekracza 7 dni, utrata krwi wynosi ponad 80 ml, w obfitej krwawieniu występuje niewielka liczba skrzepów krwi, występują zaburzenia hipowolemiczne w dniach miesiączkowych oraz występuje umiarkowana i ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Polimenorrhea to krwawienie maciczne występujące na tle regularnego, skróconego cyklu miesiączkowego (krótszego niż 21 dni).
• Metrorrhagia i menometrorrhagia to krwawienia maciczne, które nie mają rytmu. Często występują po okresach skąpych miesiączek i charakteryzują się okresowym nasileniem krwawienia na tle skąpego lub umiarkowanego krwawienia.

[ 8 ]

Diagnostyka krwotok maciczny w okresie pokwitania

Rozpoznanie krwawienia macicznego w okresie dojrzewania ustala się po wykluczeniu niżej wymienionych chorób.

• Samoistne zakończenie ciąży (u dziewcząt aktywnych seksualnie).
• Choroby macicy (mięśniaki, polipy macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, zespolenia tętniczo-żylne, endometrioza, obecność wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, bardzo rzadko gruczolakorak i mięsaki macicy).
• Patologia pochwy i szyjki macicy (uraz, ciało obce, procesy nowotworowe, kłykciny kończyste, polipy, zapalenie pochwy).
• Choroby jajników (zespół policystycznych jajników, przedwczesna niewydolność jajników, guzy i zmiany guzopodobne).
• Choroby krwi [choroba von Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhofa (idiopatyczna plamica małopłytkowa), trombastenia Glanzmanna-Nageliego, choroba Bernarda-Souliera, choroba Gauchera, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza].
• Choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, choroba Addisona lub Cushinga, hiperprolaktynemia, wrodzony przerost nadnerczy występujący u kobiet w okresie pokwitania, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, odmiana mozaikowa zespołu Turnera).
• Choroby układowe (choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm).
• Przyczyny jatrogenne - błędy w stosowaniu: nieprzestrzeganie dawkowania i schematu podawania, nieuzasadnione przepisywanie leków zawierających żeńskie steroidy płciowe oraz długotrwałe stosowanie dużych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, leków przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapii.

[ 9 ], [ 10 ]

Wywiad i badanie fizykalne

• Zbiór wywiadu.
• Badanie fizyczne.
  • Porównanie stopnia rozwoju fizycznego i dojrzałości płciowej według Tannera z normami wiekowymi.
  • Dane z waginoskopii i badania pozwalają wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, kłykcin kończystych, liszaja płaskiego, nowotworów pochwy i szyjki macicy. Ocenia się stan błony śluzowej pochwy i wysycenie estrogenem.
    • Objawy hiperestrogenizmu: wyraźne pofałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, walcowaty kształt szyjki macicy, dodatni objaw „źrenicy”, obfite smugi śluzu w krwistej wydzielinie.
    • Hipoestrogenemia objawia się bladoróżową błoną śluzową pochwy; jej fałdy są słabo zaznaczone, błona dziewicza jest cienka, szyjka macicy ma kształt stożkowaty lub podstożkowy, a krwawa wydzielina nie jest zmieszana ze śluzem.
• Ocena kalendarzyka menstruacyjnego (menocyklogramu).
• Wyjaśnienie cech psychologicznych pacjenta.

[ 11 ]

Badania laboratoryjne

• U wszystkich pacjentek, u których w okresie dojrzewania wystąpiło krwawienie maciczne, wykonuje się ogólne badanie krwi w celu określenia stężenia hemoglobiny i liczby płytek krwi.
• Badanie biochemiczne krwi: badanie stężenia glukozy, kreatyniny, bilirubiny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny we krwi.
• Hemostaza (oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, wskaźnika protrombinowego, czasu rekalcyfikacji po aktywacji) i ocena czasu krwawienia pozwalają na wykluczenie makroskopowych patologii układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej we krwi dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Badanie stężenia hormonów we krwi: TSH i wolny testosteron w celu wyjaśnienia czynności tarczycy; estradiol, testosteron, siarczan dehydroepiandrosteronu, LH, FSH, insulina, peptyd C w celu wykluczenia PCOS; 17-hydroksyprogesteron, testosteron, siarczan dehydroepiandrosteronu, dobowy rytm wydzielania kortyzolu w celu wykluczenia wrodzonego przerostu nadnerczy; prolaktyna (przynajmniej 3 razy) w celu wykluczenia hiperprolaktynemii; progesteron w surowicy 21. dnia (przy 28-dniowym cyklu menstruacyjnym) lub 25. dnia (przy 32-dniowym cyklu menstruacyjnym) w celu potwierdzenia, że krwawienie maciczne nie jest owulacja.
• Test tolerancji węglowodanów w przypadku PCOS i nadwagi (wskaźnik masy ciała równy 25 kg/m2 ⁱ wyższy).

Badania instrumentalne

• W celu rozpoznania chlamydii, rzeżączki i mykoplazmozy wykonuje się mikroskopową ocenę wymazu z pochwy (barwienie metodą Grama) oraz reakcję łańcuchowej polimerazy (PCR) materiału pobranego ze ścian pochwy.
• USG narządów miednicy pozwala określić wielkość macicy i stan endometrium, aby wykluczyć ciążę, wady macicy (macica dwurożna, siodłowata), patologie trzonu macicy i endometrium (adenomioza, mięśniaki macicy, polipy lub rozrost, adenomatoza i rak endometrium, zapalenie endometrium, wady receptorowe endometrium i zrosty wewnątrzmaciczne), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć torbiele czynnościowe (torbiele pęcherzykowe, ciałka żółtego, które wywołują zaburzenia cyklu miesiączkowego, takie jak krwawienie z macicy zarówno na tle skróconego cyklu miesiączkowego, jak i na tle wstępnego opóźnienia miesiączki do 2-4 tygodni z torbielami ciałka żółtego) i formacje objętościowe w przydatkach macicy.
• Diagnostyczna histeroskopia i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatek są rzadko stosowane i służą wyjaśnieniu stanu endometrium, gdy w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się polipy endometrium lub drożność kanału szyjki macicy.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Konsultacja endokrynologa jest wskazana w przypadku podejrzenia patologii tarczycy (objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rozlane powiększenie lub guzki tarczycy wyczuwalne palpacyjnie).
• Konsultacja hematologa jest konieczna w przypadku wystąpienia krwawienia macicznego w okresie dojrzewania, w trakcie pierwszej miesiączki, w przypadku częstych krwawień z nosa, występowania wybroczyn i krwiaków, zwiększonego krwawienia z ran, skaleczeń i zabiegów chirurgicznych oraz w przypadku wydłużenia czasu krwawienia.
• Konsultacja u fizjoterapeuty jest wskazana w przypadkach krwawienia z macicy w okresie dojrzewania na tle długotrwałej, utrzymującej się temperatury podgorączkowej, acyklicznego charakteru krwawienia, często towarzyszącego zespołowi bólowemu, przy braku patogennego czynnika zakaźnego w wydzielinie z dróg moczowo-płciowych, względnej lub bezwzględnej limfocytozie w ogólnym badaniu krwi, dodatnich próbach tuberkulinowych.
• Konsultację z terapeutą należy przeprowadzić w przypadku krwawienia z macicy w okresie dojrzewania na tle przewlekłych chorób układowych, w tym chorób nerek, wątroby, płuc, układu sercowo-naczyniowego itp.

Diagnostyka różnicowa

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia macicznego w okresie dojrzewania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych, które prowokują rozwój choroby. Poniżej wymieniono choroby, od których należy różnicować krwawienie maciczne w okresie dojrzewania.

• Powikłania ciążowe u aktywnych seksualnie nastolatek. Przede wszystkim wyjaśniane są dolegliwości i dane wywiadu, co pozwala wykluczyć przerwanie ciąży lub krwawienie po aborcji, w tym u dziewcząt, które zaprzeczają kontaktom seksualnym. Krwawienie występuje częściej po krótkim opóźnieniu miesiączki powyżej 35 dni, rzadziej przy skróconym cyklu miesiączkowym krótszym niż 21 dni lub w okresach zbliżonych do spodziewanej miesiączki. Wywiad z reguły wskazuje na kontakty seksualne w poprzednim cyklu miesiączkowym. Pacjentki zgłaszają dolegliwości na przekrwienie gruczołów piersiowych, nudności. Krwawa wydzielina, zwykle obfita, ze skrzepami, z kawałkami tkanki, często bolesna. Testy ciążowe są dodatnie (oznaczenie podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej we krwi pacjentki).
• Wady układu krzepnięcia krwi. Aby wykluczyć wady układu krzepnięcia krwi, uzyskuje się dane z wywiadu rodzinnego (skłonność rodziców do krwawień) i dane z historii życia (krwawienia z nosa, przedłużony czas krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych, częste i niewyjaśnione występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy ma z reguły charakter krwotoku miesiączkowego, rozpoczynającego się od menarche. Dane z badania (bladość skóry, siniaki, wybroczyny, zażółcenie dłoni i górnego podniebienia, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo, liczne znamiona itp.) oraz metody badań laboratoryjnych (koagulogram, ogólne badanie krwi, tromboelastogram, określenie stężenia głównych czynników krzepnięcia krwi) pozwalają potwierdzić patologię układu hemostazy.
• Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy jest zwykle acykliczne, z krótkimi, lekkimi przerwami; upławy są umiarkowane, często z pasmami śluzu. Badanie USG często ujawnia hiperplazję endometrium (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10-15 mm) z hiperechogenicznymi tworami o różnej wielkości. Rozpoznanie potwierdza się histeroskopią i późniejszym badaniem histologicznym usuniętego tworu endometrium.
• Adenomiozę. Krwawienie maciczne w okresie dojrzewania na tle adenomiozy charakteryzuje się silnym bolesnym miesiączkowaniem, przedłużonym plamieniem krwi o charakterystycznym brązowym odcieniu przed i po miesiączce. Rozpoznanie potwierdzają wyniki badania USG w I i II fazie cyklu miesiączkowego oraz histeroskopii (u pacjentek z silnym zespołem bólowym i przy braku efektu farmakoterapii).
• Choroby zapalne narządów miednicy. Z reguły krwawienie z macicy jest acykliczne, występuje po hipotermii, niezabezpieczonym, zwłaszcza przypadkowym lub rozwiązłym (promiskuity) stosunku płciowym u aktywnych seksualnie nastolatek, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy. Niepokojące są bóle w dolnej części brzucha, bolesne oddawanie moczu, hipertermia, obfite patologiczne upławy poza miesiączką, nabycie ostrego, nieprzyjemnego zapachu na tle krwawienia. Badanie odbytniczo-brzuszne ujawnia powiększoną, zmiękczoną macicę, pastowatość tkanek w okolicy przydatków macicy; przeprowadzone badanie jest zwykle bolesne. Dane z badania bakteriologicznego (mikroskopia rozmazów barwieniem metodą Grama, badanie wydzieliny pochwowej pod kątem obecności chorób przenoszonych drogą płciową metodą PCR, badanie bakteriologiczne materiału z tylnego sklepienia pochwy) pomagają wyjaśnić rozpoznanie.
• Uraz zewnętrznych narządów płciowych lub ciało obce w pochwie. Do diagnozy wymagane są dane z wywiadu i wyniki vulvo-vaginoskopii.
• Zespół policystycznych jajników. U pacjentek z rozwijającym się PCOS, krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania, wraz ze skargami na opóźnioną menstruację, nadmierny wzrost włosów, trądzik na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i udach, występują oznaki późnej menarche z postępującymi zaburzeniami cyklu miesiączkowego, takimi jak oligomenorrhea.
• Hormonalne formacje jajnikowe. Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania może być pierwszym objawem guzów produkujących estrogeny lub guzopodobnych formacji jajników. Dokładniejsza diagnoza jest możliwa po badaniu ultrasonograficznym narządów płciowych z określeniem objętości i struktury jajników oraz stężenia estrogenów we krwi żylnej.
• Dysfunkcja tarczycy. Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania występuje zwykle u pacjentek z subkliniczną lub kliniczną niedoczynnością tarczycy. Pacjentki skarżą się na dreszcze, obrzęki, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W niedoczynności tarczycy palpacja i USG z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy pozwalają wykryć jej powiększenie, a badanie pacjentek - obecność suchej skóry podżółtawej, pastowatości tkanek, obrzęku twarzy, powiększenia języka, bradykardii i wydłużenia czasu relaksacji głębokich odruchów ścięgnistych. Oznaczenie zawartości TSH i wolnego T4 we krwi pozwala wyjaśnić stan czynnościowy tarczycy.
• Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię jako przyczynę krwawienia z macicy w okresie dojrzewania, wskazane jest badanie i palpacja gruczołów piersiowych z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z brodawek sutkowych, oznaczenie zawartości prolaktyny we krwi, prześwietlenie kości czaszki z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji siodła tureckiego lub MRI mózgu. Przeprowadzenie próbnego leczenia lekami dopaminomimetycznymi u pacjentek z krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania spowodowanym hiperprolaktynemią pomaga przywrócić rytm i charakter miesiączki w ciągu 4 miesięcy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie krwotok maciczny w okresie pokwitania

Wskazania do hospitalizacji:

• Obfite krwawienie z macicy, którego nie można złagodzić terapią farmakologiczną.
• Zagrażające życiu obniżenie stężenia hemoglobiny (poniżej 70–80 g/l) i hematokrytu (poniżej 20%).
• Konieczność leczenia operacyjnego i transfuzji krwi.

Leczenie krwawienia macicznego w okresie dojrzewania bez leków

Nie ma danych popierających stosowanie terapii bezlekowej u pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania, z wyjątkiem sytuacji wymagających interwencji chirurgicznej.

Leczenie farmakologiczne krwawień macicznych w okresie dojrzewania

Ogólne cele leczenia farmakologicznego krwawień macicznych w okresie dojrzewania to:

• Zatrzymanie krwawienia w celu uniknięcia ostrego zespołu krwotocznego.
• Stabilizacja i korekta cyklu miesiączkowego oraz stanu endometrium.
• Terapia przeciwanemiczna.

Stosuje się następujące leki:

W pierwszym etapie leczenia wskazane jest stosowanie inhibitorów konwersji plazminogenu do plazminy (kwas traneksamowy i aminokapronowy). Intensywność krwawienia zmniejsza się ze względu na zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej osocza krwi. Kwas traneksamowy przepisuje się doustnie w dawce 5 g 3-4 razy dziennie w przypadku obfitego krwawienia, aż do całkowitego ustania krwawienia. Dożylne podanie 4-5 g leku jest możliwe w ciągu pierwszej godziny, następnie kroplówka leków w dawce 1 g/h przez 8 godzin. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 30 g. Przy dużych dawkach wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a przy jednoczesnym stosowaniu estrogenów prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-zatorowych jest wysokie. Możliwe jest stosowanie leku w dawce 1 g 4 razy dziennie od 1. do 4. dnia miesiączki, co zmniejsza objętość utraconej krwi o 50%.

U pacjentek cierpiących na nadmierne krwawienie miesiączkowe obserwuje się znaczną redukcję utraty krwi w przypadku stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), jednofazowych doustnych środków antykoncepcyjnych i danazolu.

• Danazol bardzo rzadko stosuje się u pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania ze względu na poważne skutki uboczne (nudności, obniżenie głosu, wypadanie włosów i zwiększone przetłuszczanie się, trądzik i hirsutyzm).
• NLPZ (ibuprofen, diklofenak, indometacyna, nimesulid itp.) wpływają na metabolizm kwasu arachidonowego, zmniejszają produkcję prostaglandyn i tromboksanów w endometrium, zmniejszając objętość utraty krwi podczas menstruacji o 30-38%. Ibuprofen przepisuje się w dawce 400 mg co 4-6 godzin (dawka dobowa 1200-3200 mg) w dni krwotoku miesiączkowego. Jednak zwiększenie dawki dobowej może spowodować niepożądane zwiększenie czasu protrombinowego i stężenia jonów litu we krwi. Skuteczność NLPZ jest porównywalna ze skutecznością kwasu aminokapronowego i COC. W celu zwiększenia skuteczności terapii hemostatycznej uzasadnione jest łączne stosowanie NLPZ i terapii hormonalnej. Jednakże ten rodzaj terapii skojarzonej jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperprolaktynemią, anomaliami strukturalnymi narządów płciowych i patologią tarczycy.
• Doustne środki antykoncepcyjne o niskiej dawce z nowoczesnymi progestagenami (desogestrel w dawce 150 mcg, gestoden w dawce 75 mcg, dienogest w dawce 2 mg) są częściej stosowane u pacjentek z obfitym i acyklicznym krwawieniem macicznym. Etynyloestradiol w COC zapewnia działanie hemostatyczne, a progestageny - stabilizację podścieliska i warstwy podstawnej endometrium. W celu zatrzymania krwawienia przepisuje się wyłącznie jednofazowe COC.
  • Istnieje wiele schematów stosowania COC w celach hemostatycznych u pacjentek z krwawieniem macicznym. Często zalecany jest następujący schemat: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 4 dni, następnie 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni, następnie 1 tabletka 2 razy dziennie, następnie 1 tabletka dziennie do końca drugiego opakowania leku. Poza krwawieniem COC przepisuje się na 3-6 cykli w celu regulacji cyklu miesiączkowego, 1 tabletka dziennie (21 dni stosowania, 7 dni odpoczynku). Czas trwania terapii hormonalnej zależy od nasilenia początkowej niedokrwistości z niedoboru żelaza i szybkości przywracania zawartości hemoglobiny. Stosowanie COC w tym schemacie wiąże się z szeregiem poważnych działań niepożądanych: podwyższonym ciśnieniem krwi, zakrzepowym zapaleniem żył, nudnościami i wymiotami, alergiami. Ponadto występują trudności w doborze odpowiedniej terapii przeciwanemicznej.
  • Alternatywą jest stosowanie niskodawkowych jednofazowych COC w dawce pół tabletki co 4 godziny aż do całkowitej hemostazy, ponieważ maksymalne stężenie leku we krwi osiągane jest 3-4 godziny po doustnym podaniu leku i znacznie spada w ciągu następnych 2-3 godzin. Całkowita dawka EE w tym przypadku waha się od 60 do 90 mcg, co jest ponad 3 razy mniej niż w przypadku tradycyjnie stosowanego schematu leczenia. W kolejnych dniach dzienna dawka COC jest zmniejszana - pół tabletki na dobę. Przy zmniejszaniu dawki dziennej do 1 tabletki wskazane jest kontynuowanie przyjmowania leku, biorąc pod uwagę stężenie hemoglobiny. Z reguły czas trwania pierwszego cyklu przyjmowania COC nie powinien być krótszy niż 21 dni, licząc od 1 dnia od wystąpienia hemostazy hormonalnej. W pierwszych 5-7 dniach przyjmowania leku możliwe jest przejściowe zwiększenie grubości endometrium, które ustępuje bez krwawienia przy kontynuowaniu leczenia.
  • Następnie, w celu uregulowania rytmu miesiączkowego i zapobiegania nawrotom krwawienia macicznego, COC przepisuje się według standardowego schematu (kursy 21-dniowe z 7-dniowymi przerwami między nimi). Wszystkie pacjentki, które przyjmowały leki według opisanego schematu, odnotowały ustanie krwawienia w ciągu 12-18 godzin od rozpoczęcia podawania i dobrą tolerancję przy braku działań niepożądanych. Stosowanie COC w krótkich kursach (10 dni w 2. fazie cyklu modulowanego lub w schemacie 21-dniowym do 3 miesięcy) nie jest uzasadnione patogenetycznie.
• Jeśli konieczne jest szybkie zatrzymanie krwawienia zagrażającego życiu, lekami pierwszego rzutu z wyboru są estrogeny sprzężone podawane dożylnie w dawce 25 mg co 4–6 godzin aż do całkowitego zatrzymania krwawienia, co następuje w ciągu pierwszych 24 godzin. Możliwe jest stosowanie postaci tabletek estrogenów sprzężonych w dawce 0,625–3,75 mcg co 4–6 godzin aż do całkowitego zatrzymania krwawienia, ze stopniową redukcją dawki w ciągu następnych 3 dni do dawki 0,675 mg/dobę lub estradiol według podobnego schematu z dawką początkową 4 mg/dobę. Po zatrzymaniu krwawienia przepisuje się progestageny.
• Poza krwawieniem, w celu uregulowania cyklu miesiączkowego, przepisuje się estrogeny sprzężone doustnie w dawce 0,675 mg/dobę lub estradiol w dawce 2 mg/dobę przez 21 dni z obowiązkowym dodatkiem progesteronu przez 12–14 dni w II fazie cyklu modulowanego.
• W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentek z ciężkimi działaniami niepożądanymi, nietolerancją lub przeciwwskazaniami do stosowania estrogenów, może być przepisywany sam progesteron. Niską skuteczność niskich dawek progesteronu zauważono na tle obfitego krwawienia macicznego, głównie w 2. fazie cyklu miesiączkowego z krwotokiem miesiączkowym. Pacjentkom z obfitym krwawieniem przepisuje się duże dawki progesteronu (octan medroksyprogesteronu w dawce 5-10 mg, mikronizowany progesteron w dawce 100 mg lub dydrogesteron w dawce 10 mg), albo co 2 godziny w przypadku krwawienia zagrażającego życiu, albo 3-4 razy dziennie w przypadku obfitego, ale niezagrażającego życiu krwawienia, aż do ustania krwawienia. Po ustaniu krwawienia leki przepisuje się 2 razy dziennie, 2 tabletki przez nie dłużej niż 10 dni, ponieważ długotrwałe stosowanie może powodować ponowne krwawienie. Reakcja odstawienia progestagenu zwykle objawia się obfitym krwawieniem, które często wymaga zastosowania objawowej hemostazy. W celu uregulowania cyklu menstruacyjnego w przypadku krwotoku miesiączkowego można przepisać medroksyprogesteron w dawce 5-10-20 mg/dobę, dydrogesteron w dawce 10-20 mg na dobę lub mikronizowany progesteron w dawce 300 mg na dobę w drugiej fazie (w przypadku niedoboru fazy lutealnej) lub w dawce 20, 20 i 300 mg/dobę odpowiednio od 5 do 25 dnia cyklu miesiączkowego (w przypadku krwotoku miesiączkowego owulacyjnego). U pacjentek z krwawieniem macicznym bezowulacyjnym progestageny należy przepisać w drugiej fazie cyklu miesiączkowego na tle stałego stosowania estrogenów. Można stosować progesteron w postaci mikronizowanej w dawce dobowej 200 mg przez 12 dni w miesiącu na tle ciągłej terapii estrogenowej.

Utrzymujące się krwawienie na tle hemostazy hormonalnej jest wskazaniem do wykonania histeroskopii w celu wyjaśnienia stanu endometrium.

Wszystkim pacjentom z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania przepisuje się preparaty żelaza w celu zapobiegania rozwojowi niedokrwistości z niedoboru żelaza. Udowodniono wysoką skuteczność stosowania siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym w dawce 100 mg żelaza dwuwartościowego na dobę. Dzienna dawka siarczanu żelaza dobierana jest z uwzględnieniem stężenia hemoglobiny we krwi. Kryterium prawidłowego doboru preparatów żelaza w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest rozwój kryzysu retikulocytarnego (3-krotny lub większy wzrost liczby retikulocytów 7-10 dni po rozpoczęciu podawania). Terapia przeciwanemiczna prowadzona jest przez co najmniej 1-3 miesiące. Sole żelaza należy stosować ostrożnie u pacjentów z towarzyszącą patologią przewodu pokarmowego.

Etamsylan sodu w zalecanych dawkach wykazuje niewielką skuteczność w tamowaniu obfitych krwawień macicznych.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie chirurgiczne

Skrobanie ciała i szyjki macicy (oddzielnie) pod kontrolą histeroskopu wykonuje się bardzo rzadko u dziewcząt. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• ostre, obfite krwawienie z macicy, które nie ustępuje pomimo leczenia farmakologicznego;
• obecność klinicznych i ultrasonograficznych objawów polipów endometrium i/lub kanału szyjki macicy.

W przypadku konieczności usunięcia torbieli jajnika (torbiel endometrioidalna, dermoidalna pęcherzykowa lub torbiel ciałka żółtego, utrzymująca się dłużej niż 3 miesiące) lub w celu wyjaśnienia rozpoznania u pacjentek z guzem objętościowym w okolicy przydatków macicy, wskazana jest laparoskopia terapeutyczno-diagnostyczna.

Edukacja pacjenta

• Pacjentce należy zapewnić odpoczynek, a w przypadku obfitego krwawienia - leżenie w łóżku. Należy wyjaśnić nastolatce konieczność obowiązkowego badania przez położnika-ginekologa, a w przypadku obfitego krwawienia - hospitalizacji na oddziale ginekologicznym szpitala w pierwszych dniach krwawienia.
• Zaleca się poinformowanie chorego i jego najbliższej rodziny o możliwych powikłaniach i konsekwencjach nieuważnego podejścia do choroby.
• Wskazane jest prowadzenie rozmów, podczas których wyjaśniane są przyczyny krwawienia, a także podejmowana jest próba złagodzenia uczucia strachu i niepewności co do wyniku choroby. Dziewczynce, biorąc pod uwagę jej wiek, należy wyjaśnić istotę choroby i nauczyć, jak prawidłowo stosować się do zaleceń lekarskich.

Dalsze postępowanie z pacjentem

Pacjentki z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania wymagają stałego dynamicznego monitorowania raz w miesiącu do czasu unormowania się cyklu miesiączkowego, po czym częstotliwość badania można ograniczyć do raz na 3–6 miesięcy. Badanie USG narządów miednicy mniejszej powinno być wykonywane co najmniej raz na 6–12 miesięcy. Wszystkie pacjentki powinny zostać przeszkolone w zakresie zasad prowadzenia kalendarzyka miesiączkowego i oceny intensywności krwawienia, co pozwala na ocenę skuteczności terapii.

Należy poinformować pacjentów o celowości korygowania i utrzymywania optymalnej masy ciała (zarówno w przypadku niedoboru, jak i nadmiaru) oraz normalizacji trybu pracy i odpoczynku.

Prognoza

U większości nastoletnich dziewcząt leczenie farmakologiczne przynosi dobre efekty, a pełne cykle owulacyjne i normalna menstruacja pojawiają się u nich w ciągu pierwszego roku.

U pacjentek z krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania, na tle terapii mającej na celu zahamowanie powstawania PCOS w ciągu pierwszych 3-5 lat po menarche, nawroty krwawienia macicznego są niezwykle rzadkie. Rokowanie w przypadku krwawienia macicznego w okresie dojrzewania związanego z patologią układu hemostazy lub przewlekłymi chorobami układowymi zależy od stopnia kompensacji istniejących zaburzeń. Dziewczęta, które pozostają z nadwagą i mają nawroty krwawienia macicznego w okresie macicznym w wieku 15-19 lat, powinny zostać zaliczone do grupy ryzyka rozwoju raka endometrium.

Najpoważniejszymi powikłaniami krwawienia z macicy w okresie dojrzewania są zespół ostrej utraty krwi, który jednak rzadko prowadzi do zgonu u dziewcząt somatycznie zdrowych, oraz zespół anemiczny, którego nasilenie zależy od czasu trwania i intensywności krwawienia z macicy w okresie dojrzewania. Śmiertelność dziewcząt w okresie dojrzewania z krwawieniem z macicy jest częściej spowodowana ostrą dysfunkcją wielu narządów w wyniku ciężkiej niedokrwistości i hipowolemii, powikłaniami transfuzji krwi pełnej i jej składników oraz rozwojem nieodwracalnych zaburzeń układowych na tle przewlekłej niedokrwistości z niedoboru żelaza u dziewcząt z przedłużonym i nawracającym krwawieniem z macicy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]