Grzybice wewnątrzgałkowe: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wprowadzenie grzybów do jamy gałki ocznej podczas ran penetrujących, perforujących owrzodzeń rogówki lub penetracji krwiopochodnej jest obarczone poważnymi zapaleniami wewnątrzgałkowymi, często kończącymi się śmiercią oka. Niekorzystny wynik jest z góry przesądzony nie tylko przez reakcję oka na patogen, ale także nie zawsze terminowe rozpoznanie grzybiczej etiologii choroby. Rozpoznanie tych, na szczęście rzadkich procesów, jest utrudnione, z jednej strony, przez brak objawów w ich obrazie klinicznym, które jednoznacznie wskazywałyby na grzybicę, a z drugiej strony, przez niską dostępność podłoży do najbardziej rozstrzygających badań mikologicznych i innych. Lekarze niechętnie wykonują wymagane do tego nakłucia przedniej komory oka; często pacjenci nie zgadzają się na to, zwłaszcza na początku choroby. Tkanki układu naczyniowego i siatkówki poddaje się badaniu histologicznemu dopiero po enukleacji oczu. Podejrzenie grzybicy wewnątrzgałkowej można wysnuć jedynie na podstawie objawów klinicznych choroby oraz badania ogólnego.

Spośród licznych grzybów chorobotwórczych dla człowieka, zmiany wewnątrzgałkowe najczęściej powodują Candida albicans, aspergillus dymny i czarny, sporotrichon, cephalosporium itp. Choroba może objawiać się jako zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapalenie naczyniówki, zapalenie siatkówki, ale częściej rozwija się grzybicze zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie wnętrza gałki ocznej. Dane dotyczące tego ostatniego przeważają w literaturze poświęconej grzybicom wewnątrzgałkowym.

Grzybicze zapalenie błony naczyniowej przedniej i zapalenie błony naczyniowej oka mogą być ziarniniakowe i nieziarniniakowe, rozwijać się ostro, z wyraźnym podrażnieniem oka, wysokim hypopyonem, rozległymi zrostami, jaskrą wtórną lub od samego początku nabierać powolnego, przewlekłego charakteru. W tym ostatnim przypadku u niektórych pacjentów można wykryć biomikroskopowo duże białe osady z ciemnymi kropkami w środku, a przy badaniu lampą szczelinową przy dużym powiększeniu mikroskopu można czasami dostrzec gęste przeplatanie się brązowych nici, nieco przypominające mech, w wilgoci przedniej komory oka.

Zapalenie błony naczyniowej oka z grubą, lepką wykwitem hypopyon obejmującym 1/2-2/3 i całą komorę przednią jest również wysoce podejrzane o zakażenie grzybicze, z umiarkowanym podrażnieniem oka i hypopyonem o prawdopodobnie brązowawym odcieniu. Jednak objawy grzybiczego zapalenia przedniej części błony naczyniowej oka (osady, ziarniniaki, zrosty, hypopyop) są najczęściej nie do odróżnienia od objawów procesów bakteryjnych i innych. W takich przypadkach jedynym kryterium jest oporność choroby na terapię przeciwbakteryjną lub przeciwwirusową. Niestety, identyfikacja tej istotnej cechy diagnostycznej różnicowej zajmuje trochę czasu. Podczas gdy pacjent otrzymuje najczęściej stosowane antybiotyki lub sulfonamidy, zwłaszcza w połączeniu z kortykosteroidami, choroba może rozprzestrzenić się głęboko do oka, pogarszając tym samym perspektywy terapii grzybobójczej.

Zapalenie błony naczyniowej oka grzybiczego, oprócz zmian w przednim odcinku przewodu naczyniowego, objawia się wyraźną patologią naczyniówki, w której zaangażowane są również siatkówka i ciało szkliste. Podczas gdy media optyczne są przezroczyste, ogniska kłaczkowate są wykrywane oftalmoskopowo w dnie oka. Według niektórych autorów są one okrągłe, białe, rozsiane po całym dnie oka, według obserwacji innych - krwotoczne, ale z białym środkiem, zlokalizowane w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego i w plamce, a wraz z nimi na obwodzie pojawiają się małe, watowate ogniska wystające do ciała szklistego, przy czym w badaniu histologicznym wykrywa się Candida albicans. Odzwierciedlając jedynie zmiany naczyniówkowo-siatkówkowe przy krwiopochodnym wprowadzeniu patogenów, takie ogniska można wykryć u pacjentów bez objawów zapalenia błony naczyniowej oka przedniego. Następnie bliznowacieją, pozostawiając ogniska pigmentowane. Najczęściej jednak intensywność ognisk wzrasta, ciało szkliste zaczyna szybko mętnieć, a proces przyjmuje charakter przewlekłego zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Białawy kolor zmętnień ciała szklistego, które również tworzą grudki, jest podejrzany o grzybicę. Następnie może dojść do perforacji zewnętrznych błon oka i gruźlicy gałki ocznej, która z jakiegoś powodu nie została usunięta. Oprócz danych oftalmoskopowych, wykrycie ogólnego uszkodzenia organizmu przez grzyby ma pewną wartość w diagnostyce klinicznej grzybic wewnątrzgałkowych. Bez penetrującej rany, ropnej perforacji błon lub operacji jamy brzusznej grzyby mogą dostać się do oka tylko z krwią lub limfą z ogniska zlokalizowanego poza okiem. Grzybicze zapalenie błony naczyniowej oka lub zapalenie wnętrza gałki ocznej są często jednym z objawów mykoseptyki lub przed wtargnięciem do oka z narządów wewnętrznych.

Poprzez posiew krwi, moczu, plwociny na odpowiednie podłoża, celowane badanie wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, narządów płciowych, testy serologiczne i reakcje z antygenami grzybów, można uzyskać ważne dane dla okulisty. Przede wszystkim takie badanie jest wskazane u pacjentów, u których zapalenie wewnątrzgałkowe rozwinęło się po operacji jamy brzusznej lub klatki piersiowej, z chorobami wątroby, chorobami narządów trawiennych, narządów płciowych itp. opornymi na konwencjonalne leczenie, a także u osób, które otrzymywały antybiotyki, kortykosteroidy lub oba te leki przez długi czas z powodu jakiejś patologii.

Wysięk w ciele szklistym, który pojawia się i nasila na tle mniej lub bardziej wyraźnego podrażnienia oka, stanowi wskazanie do pilnego nakłucia w celu badania bakteriologicznego i mykologicznego, chociaż brak grzybów w ciele szklistym nie zawsze pozwala mi zaprzeczyć grzybicy. Badaniu na grzyby poddaje się wszystkie podłoża oczne uzyskane w trakcie leczenia stanów zapalnych wewnątrzgałkowych, a także oczy wyłuszczone i masy evisceracyjne. W tych ostatnich przypadkach jest to konieczne, aby wykluczyć proces rozsiany.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie grzybic wewnątrzgałkowych

Leczenie grzybic wewnątrzgałkowych jest wciąż rozwijane. Niewystarczająca skuteczność leków przeciwgrzybiczych stosowanych pozajelitowo, doustnie i miejscowo uzasadnia próby wprowadzania ich do ciała szklistego, łączenie leków przeciwgrzybiczych z witrektomią itp. Niezbędnym warunkiem pozytywnego wyniku jakiegokolwiek leczenia jest jego zastosowanie na początku choroby, ponieważ opóźnienie w przepisaniu pozostawia pacjentowi tylko jedną możliwość radykalnej pomocy - usunięcie oka dotkniętego grzybami.