Nefropatia wymienna (hiperurykemia): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Nefropatia dysmetaboliczna z zaburzeniami metabolizmu puryn lub nefropatia metaboliczna to grupa rzadkich chorób dziedzicznych, które charakteryzują się zaburzeniami metabolicznymi nerek i w rezultacie rozwojem zaburzeń nerek. Choroby te mają zazwyczaj podłoże genetyczne i mogą ujawniać się w różnym wieku, w tym w dzieciństwie i w wieku dorosłym.

Nefropatia metaboliczna zazwyczaj wymaga długoterminowej opieki medycznej i leczenia, w tym diety i leczenia w celu kontrolowania objawów i spowolnienia postępu choroby. Leczenie i leczenie tych schorzeń najlepiej przeprowadzać pod okiem nefrologa, specjalisty chorób nerek. Poradnictwo genetyczne w celu oceny ryzyka dziedzicznego i badania genetyczne mogą być również potrzebne.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci rozpowszechnienie urykozurii i urykozemii wzrosło zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Patologię nerek spowodowaną zaburzeniami metabolizmu puryn można zdiagnozować u 2,4% populacji dziecięcej. Według badań przesiewowych, zwiększona urykozuria występuje u 19,2% dorosłych. Taki wzrost zaburzeń metabolizmu zasad purynowych tłumaczony jest czynnikami środowiskowymi: produkty silników benzynowych, które nasycają powietrze dużych miast, znacząco wpływają na metabolizm puryn. Pojawił się termin „ekonefropatia”. Praktycznie ważne jest uwzględnienie, że hiperurykemia u matki jest niebezpieczna dla płodu ze względu na swoje działanie teratogenne i możliwość rozwoju wrodzonych nefropatii - anatomicznych i histologicznych. Kwas moczowy i jego sole mają bezpośrednie działanie nefrotoksyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny nefropatia metaboliczna (hiperurykemia)

Nefropatia metaboliczna to grupa rzadkich chorób dziedzicznych spowodowanych mutacjami genetycznymi, które wpływają na metabolizm nerek. Nefropatia metaboliczna jest spowodowana tymi mutacjami genetycznymi. Oto niektóre z najczęstszych form nefropatii metabolicznej i ich przyczyny genetyczne:

1. Cystynoza: Ta choroba jest związana z mutacjami w genie CTNS, który koduje białko biorące udział w transporcie cystyny przez błonę lizosomu. Mutacje w tym genie prowadzą do gromadzenia się cystyny w nerkach i innych tkankach.
2. Zespół Fankoniego: Zespół Fankoniego może być spowodowany mutacjami genetycznymi wpływającymi na różne geny odpowiedzialne za transport różnych substancji w nerkach. Na przykład zespół Fankoniego, związany z mutacjami w genie SLC34A3, powoduje upośledzone wchłanianie zwrotne fosforanów.
3. Aminoacyduria: Stan ten może być spowodowany mutacjami w genach odpowiedzialnych za transport aminokwasów w nerkach.
4. Choroby spichrzeniowe glikogenu nerek: Te rzadkie choroby są związane z mutacjami w genach biorących udział w metabolizmie glikogenu w nerkach.
5. Lipurię: Mutacje w genach odpowiedzialnych za przetwarzanie lipidów mogą powodować lipurię.

Mutacje genetyczne odpowiedzialne za nefropatię metaboliczną mogą być dziedziczone od jednego lub obojga rodziców. Mutacje te powodują niedobór lub dysfunkcję niektórych białek, co z kolei wpływa na funkcję nerek i metabolizm.

Patogeneza

W patogenezie hiperurykemii ważne jest określenie jej typu: metabolicznego, nerkowego lub mieszanego. Typ metaboliczny obejmuje zwiększoną syntezę kwasu moczowego, wysoki poziom urykozurii przy prawidłowym lub zwiększonym klirensie kwasu moczowego. Typ nerkowy diagnozuje się przy upośledzonym wydalaniu kwasu moczowego i odpowiednio ze spadkiem tych parametrów. Połączenie metaboliczne i nerkowe, czyli typ mieszany, to stan, w którym uraturia nie przekracza normy lub jest zmniejszona, a klirens kwasu moczowego pozostaje niezmieniony.

Ponieważ zaburzenia metabolizmu puryn są dziedziczne, główne markery dziedzicznej nefropatii można znaleźć u większości pacjentów z tą patologią: obecność osób z chorobami nerek w drzewie genealogicznym; często nawracający zespół brzuszny; duża liczba małych znamion dysembriogenezy; skłonność do niedociśnienia lub nadciśnienia tętniczego. Zakres chorób w drzewie genealogicznym probanta z dysmetaboliczną nefropatią według rodzaju zaburzeń metabolizmu puryn jest szeroki: patologia przewodu pokarmowego, stawów, zaburzenia endokrynologiczne. W rozwoju patologii metabolizmu kwasu moczowego obserwuje się stadialność. Zaburzenia metaboliczne bez objawów klinicznych mają toksyczny wpływ na struktury cewkowo-śródmiąższowe nerek, w wyniku czego rozwija się śródmiąższowe zapalenie nerek o dysmetabolicznej genezie. Gdy doda się zakażenie bakteryjne, występuje wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Gdy zostaną uruchomione mechanizmy litogenezy, może rozwinąć się kamica moczowa. Dopuszcza się udział kwasu moczowego i jego soli w immunologicznej restrukturyzacji organizmu. U dzieci z zaburzeniami metabolizmu puryn często diagnozuje się stan hipoimmunologiczny. Nie wyklucza się rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek.

Objawy nefropatia metaboliczna (hiperurykemia)

Objawy jelitowe niepowikłanej postaci zaburzeń metabolizmu puryn są niespecyficzne. U młodszych dzieci (w wieku 1-8 lat) najczęstszymi objawami są bóle brzucha, zaparcia, dysuria, bóle mięśni i stawów, wzmożone pocenie, moczenie nocne, tiki i logoneuroza. Najczęstszymi objawami u starszych dzieci i młodzieży są nadwaga, świąd cewki moczowej, dyskineza dróg żółciowych i ból dolnej części pleców. Możliwe są umiarkowane objawy zatrucia i astenii. Dzieci z zaburzeniami metabolizmu puryn mają zwykle dużą liczbę zewnętrznych znamion dysembriogenezy (do 12) i anomalie w budowie narządów wewnętrznych (drobne wady serca, tj. wypadanie zastawek, dodatkowe struny głosowe; anomalie w budowie nerek i pęcherzyka żółciowego). Przewlekłą patologię przewodu pokarmowego rozpoznaje się w 90% przypadków. Objawy zaburzeń metabolicznych mięśnia sercowego są niemal tak samo powszechne - 80-82%. Ponad połowa takich dzieci ma niedociśnienie tętnicze, 1/4 pacjentów ma tendencję do nadciśnienia tętniczego, które wzrasta wraz z wiekiem dziecka. Większość dzieci pije mało i ma niską diurezę („opsiurię”). Zespół moczowy jest typowy dla zaburzeń cewkowo-śródmiąższowych: krystaluria, krwiomocz, rzadziej - leukocyturia (głównie limfocyturia) i walcowuria, niestała białkomocz. Oczywiste jest, że istnieje ścisły związek między metabolizmem puryn i szczawianów. Krystaluria może mieć mieszany skład. W 80% przypadków można wykryć zaburzenia rytmu dobowego oddawania moczu - przewagę nocnej diurezy nad dzienną. Wraz z postępem śródmiąższowego zapalenia nerek zmniejsza się dobowe wydalanie jonów amonowych.

Diagnostyka nefropatia metaboliczna (hiperurykemia)

Diagnoza nefropatii metabolicznej obejmuje szereg metod klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych, które pomagają określić rodzaj i stopień zaburzeń metabolicznych w nerkach. Oto główne etapy diagnozowania nefropatii metabolicznej:

1. Badanie kliniczne i wywiad lekarski: Lekarz przeprowadza ogólne badanie kliniczne i zbiera wywiad lekarski, uwzględniając historię rodzinną i obecność objawów związanych z zaburzeniami czynności nerek.
2. Badania laboratoryjne:
   • Analiza moczu: Analiza moczu może wykazać nieprawidłowości, takie jak obecność białka w moczu (białkomocz), krew w moczu (krwiomocz) lub obecność aminokwasów.
   • Badania krwi: Pomiar stężenia kwasu moczowego we krwi (uroksantynuria) może okazać się przydatny w diagnozowaniu niektórych postaci nefropatii metabolicznej.
   • Badania elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej: Pomiar poziomu elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej we krwi może pomóc w identyfikacji niedoborów związanych z nefropatią metaboliczną.
3. USG nerek: USG nerek można wykonać w celu uwidocznienia struktury nerek i wykrycia nieprawidłowości, np. torbieli lub powiększenia nerek.
4. Biopsja nerki: W niektórych przypadkach może być konieczne pobranie próbki tkanki nerkowej w celu przeprowadzenia bardziej szczegółowej analizy. Biopsja nerki może ujawnić specyficzne zmiany związane z nefropatią metaboliczną.
5. Badania genetyczne: Jeśli lekarz podejrzewa u Ciebie dziedziczną postać nefropatii metabolicznej, może zlecić wykonanie badań genetycznych w celu wykrycia konkretnej mutacji.

Leczenie nefropatia metaboliczna (hiperurykemia)

Leczenie pacjentów z zaburzeniami metabolizmu puryn opiera się na dietetycznych ograniczeniach produktów bogatych w zasady purynowe lub powodujących ich zwiększoną syntezę (mocna herbata, kawa, tłuste ryby, potrawy zawierające żelatynę) oraz zwiększonej podaży płynów. Zalecane są alkaliczne wody mineralne (Borjomi), przepisuje się mieszankę cytrynianową w kursach trwających 10-14 dni lub Magurlit.

W przypadku zaburzeń metabolizmu puryn typu metabolicznego wskazane są leki hamujące urykozę: allopurinol w dawce 150 mg/dobę dla dzieci poniżej 6 lat, 300 mg/dobę dla dzieci w wieku od 6 do 10 lat i do 600 mg/dobę dla starszych uczniów. Lek przepisuje się w pełnej dawce przez 2-3 tygodnie po posiłkach z przejściem na połowę dawki podtrzymującej przez długi okres do 6 miesięcy. Dodatkowo przepisuje się kwas orotowy (orotan potasu w dawce 10-20 mg/kg na dobę w 2-3 dawkach).

W przypadku choroby nerkowej przepisuje się leki urykozuryczne – aspirynę, etamid, urodan, anturan – które hamują wchłanianie zwrotne kwasu moczowego przez kanaliki nerkowe.

W przypadku typu mieszanego stosuje się kombinację depresantów urykozy z lekami urykozurycznymi. Oba leki przepisuje się w połowie dawki. Należy monitorować odczyn moczu z obowiązkową alkalizacją.

Do długotrwałego stosowania w warunkach ambulatoryjnych zaleca się lek allomaron, zawierający 50 mg allopurinolu i 20 mg benzobromaronu. Uczniom w wieku szkolnym i dorosłym przepisuje się 1 tabletkę dziennie.

Prognoza

Rokowanie w przypadku nefropatii dysmetabolicznej z zaburzeniami metabolizmu puryn. W rzadkich przypadkach możliwe są sytuacje skrajne, gdy hiperurykemia prowadzi do ostrej niedrożności układu kanalikowego nerek i dróg moczowych z rozwojem ostrej niewydolności nerek („ostry kryzys kwasu moczowego”). Kłębuszkowe zapalenie nerek na tle zaburzeń metabolizmu puryn przebiega zazwyczaj według wariantu hematuricznego z epizodami odwracalnego spadku czynności nerek z perspektywą rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w ciągu 5-15 lat. Wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek z reguły przebiega w sposób utajony. Zadaniem lekarza jest diagnozowanie zaburzeń metabolizmu puryn na etapie przedklinicznym, czyli identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka i udzielenie zaleceń dotyczących stylu życia i odżywiania, co pomoże spowolnić rozwój patologii i zapobiec powikłaniom.