Łzy więzadeł krzyżowych stawu kolanowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kod ICD-10

S83.5. Skręcenie i zerwanie więzadła krzyżowego tylnego/przedniego stawu kolanowego.

Jakie są przyczyny zerwania więzadła krzyżowego w kolanie?

Przednie i tylne więzadła krzyżowe zapobiegają przesuwaniu się piszczeli do przodu i do tyłu. Przy silnym nacisku na kość piszczelową z uderzeniem skierowanym z tyłu i do przodu, przednie więzadło krzyżowe pęka, a przy działaniu siły w przeciwnym kierunku, tylne więzadło krzyżowe pęka. Przednie więzadło krzyżowe cierpi wielokrotnie częściej niż tylne, ponieważ może zostać uszkodzone nie tylko przez opisany mechanizm, ale także przez nadmierną rotację piszczeli do wewnątrz.

Objawy zerwania więzadła krzyżowego w stawie kolanowym

Poszkodowany skarży się na ból i niestabilność stawu kolanowego, które pojawiły się po urazie.

Diagnostyka zerwania więzadła krzyżowego stawu kolanowego

Anamneza

Wywiad wskazuje na wystąpienie odpowiedniego urazu.

Badanie i badanie fizykalne

Staw jest powiększony z powodu krwawienia do stawu i reaktywnego (urazowego) zapalenia błony maziowej. Ruchy w stawie kolanowym są ograniczone z powodu bólu. Im więcej wolnego płynu uciska zakończenia nerwowe błony maziowej, tym bardziej intensywny jest zespół bólowy.

Pewnym objawem zerwania więzadeł krzyżowych są objawy „przedniej i tylnej szuflady”, które są charakterystyczne odpowiednio dla zerwania więzadeł o tej samej nazwie.

Objawy sprawdza się w następujący sposób. Pacjent leży na kanapie na plecach, uszkodzona kończyna jest zgięta w stawie kolanowym, aż powierzchnia podeszwowa stopy znajdzie się na płaszczyźnie kanapy. Lekarz siedzi twarzą do ofiary, tak aby stopa pacjenta spoczywała na jego udzie. Po chwyceniu górnej trzeciej części piszczeli ofiary obiema rękami, badający próbuje poruszać nią naprzemiennie do przodu i do tyłu.

Jeśli piszczel jest nadmiernie przemieszczona do przodu, nazywa się to objawem dodatnim „przedniej szuflady”; jeśli jest przemieszczona do tyłu, nazywa się to objawem „tylnej szuflady”. Ruchomość piszczeli należy sprawdzić w obu nogach, ponieważ tancerze baletowi i gimnastycy czasami mają ruchomy aparat więzadłowy, który symuluje zerwanie więzadła.

Objaw „front szuflad” można zbadać w inny sposób – stosując metodę zaproponowaną przez GP Kotelnikova (1985). Pacjent leży na kozetce. Zdrowa kończyna jest zgięta w stawie kolanowym pod ostrym kątem. Chora noga jest na niej ułożona obszarem dołu podkolanowego.

Pacjenta prosi się o rozluźnienie mięśni i delikatne naciśnięcie dystalnej części nogi. Gdy więzadło jest zerwane, proksymalna część nogi łatwo przesuwa się do przodu. Tę prostą metodę można również stosować podczas radiografii jako dowód dokumentacyjny obecności przemieszczenia nogi do przodu. Opisana technika jest prosta. Ma to ogromne znaczenie podczas przeprowadzania rutynowych badań dużych grup populacji.

W przypadkach przewlekłych obraz kliniczny zerwania więzadła krzyżowego składa się z objawów niestabilności stawu kolanowego (zwichnięcie piszczeli podczas chodzenia, niemożność przysiadu na jednej nodze), pozytywnych objawów „szuflady”, szybkiego męczenia się kończyny, statycznego bólu w biodrze, dolnej części pleców i zdrowej kończynie. Objawem obiektywnym jest zanik mięśni chorej nogi.

Ścisłe bandażowanie stawu kolanowego lub tymczasowe noszenie ortezy kolanowej ułatwia chodzenie, dodaje pacjentowi pewności siebie i zmniejsza kulawiznę. Jednak długotrwałe stosowanie tych urządzeń prowadzi do zaniku mięśni, co zmniejsza efekt leczenia operacyjnego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Badanie rentgenowskie może wykazać pęknięcie wyniosłości międzykłykciowej.

[ 1 ], [ 2 ]

Leczenie zerwania więzadła krzyżowego stawu kolanowego

Leczenie zachowawcze zerwania więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Leczenie zachowawcze zerwania więzadła krzyżowego stawu kolanowego stosuje się jedynie w przypadku zerwania niepełnego lub w przypadkach, gdy z różnych przyczyn nie można przeprowadzić operacji.

Staw jest nakłuwany, usuwa się krwiak stawowy, do jamy wprowadza się 0,5-1% roztwór prokainy w ilości 25-30 ml. Następnie zakłada się okrężny gips od fałdu pachwinowego do końców palców na okres 6-8 tygodni. UHF jest przepisywany od 3 do 5 dnia. Wskazana jest gimnastyka statyczna. Chodzenie o kulach jest dozwolone od 10 do 14 dnia. Po zdjęciu gipsu przepisuje się elektroforezę prokainy i chlorku wapnia na staw kolanowy, ozokeryt, rytmiczną galwanizację mięśni uda, ciepłe kąpiele i terapię ruchową.

Charakterystyka diagnostyki i leczenia zachowawczego uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego.

• Objawy wskazujące na uszkodzenie więzadeł bocznych lub krzyżowych nie mogą być określone bezpośrednio po urazie z powodu bólu. Badanie przeprowadza się po usunięciu krwiaka stawowego i znieczuleniu stawu.
• Niezbędne jest wykonanie badania rentgenowskiego w celu wykrycia złamań awulsyjnych i wykluczenia uszkodzeń kłykci kości udowej i piszczelowej.
• Jeżeli po ustąpieniu obrzęku gips poluzował się, konieczna jest jego zmiana (zmiana).

Leczenie operacyjne zerwania więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Leczenie operacyjne zerwania więzadła krzyżowego stawu kolanowego polega na zszyciu zerwanych więzadeł, jednak rzadko się to robi ze względu na trudności techniczne wykonania zabiegu i niską skuteczność. W przypadkach przewlekłych stosuje się różne rodzaje plastyki. Rodzaj unieruchomienia i ramy czasowe są takie same jak w leczeniu zachowawczym. Pełne obciążanie nogi jest dopuszczalne nie wcześniej niż 3 miesiące po operacji plastycznej.

Leczenie operacyjne uszkodzeń więzadła krzyżowego stawu kolanowego. II Grekov (1913) jako pierwszy wykonał plastykę więzadła krzyżowego przedniego, stosując opracowaną przez siebie technikę. Polegała ona na następujących czynnościach. Przeszczep wolny z powięzi szerokiej uda, pobrany z uszkodzonej kończyny, przechodzi przez kanał wywiercony w zewnętrznym kłykciu kości udowej i przyszywa się do zerwanego więzadła. Tę zasadę chirurgii stosowali później MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell i inni, którzy wprowadzili zasadniczo nowe elementy do techniki interwencji chirurgicznej.

Najpowszechniej stosowaną metodą jest metoda Gaya Grovesa-Smitha.

Staw kolanowy zostaje otwarty i zbadany. Usuwa się rozerwaną łąkotkę. Nacięcie wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda ma długość 20 cm. Z szerokiej powięzi uda wycina się pasek o długości 25 cm i szerokości 3 cm, zszywa się go w rurkę i odcina u góry, pozostawiając szypułę zasilającą u dołu. W zewnętrznym kłykciu kości udowej i wewnętrznym kłykciu kości piszczelowej wierci się kanały, przez które przechodzi uformowany przeszczep. Koniec przeszczepu jest mocno naciągany i przyszywany do specjalnie przygotowanego łoża kostnego wewnętrznego kłykcia kości udowej, tworząc w ten sposób jednocześnie więzadło krzyżowe przednie i więzadło poboczne wewnętrzne. Kończynę unieruchamia się gipsem, a staw kolanowy zgina pod kątem 20° przez 4 tygodnie. Następnie unieruchomienie zostaje usunięte i rozpoczyna się leczenie rehabilitacyjne bez obciążania kończyny, co jest dozwolone dopiero 3 miesiące po operacji.

W ostatnich latach do odbudowy więzadeł zaczęto stosować nie tylko przeszczepy autogenne, ale także zachowane powięzie, ścięgna pobrane od ludzi i zwierząt, a także materiały syntetyczne: lawsan, nylon itp.

Aby przywrócić sprawność więzadeł krzyżowych przy różnym stopniu niestabilności stawu kolanowego, klinika opracowała nowe i udoskonalone metody operacyjne, które można podzielić na trzy grupy:

• otwarty - gdy podczas operacji otwiera się staw kolanowy;
  • zamknięta - poprzez małe nacięcia instrument wprowadza się do jamy stawowej, ale nie wykonuje się artrotomii;
  • zewnątrzstawowe - narzędzie nie jest wprowadzane do jamy stawowej.

Otwarte metody operacji

Operacja plastyczna więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z łąkotką wewnętrzną.

W literaturze znane są metody operacji z użyciem łąkotki. Nie znalazły one jednak szerokiego zastosowania.

W 1983 roku GP Kotelnikov opracował nową metodę chirurgii plastycznej łąkotki więzadła krzyżowego przedniego, która została uznana za wynalazek. Staw kolanowy otwiera się wewnętrznym nacięciem przyrzepkowym Payre'a. Jest on rewidowany. Jeśli zostanie wykryte uszkodzenie łąkotki w okolicy rogu tylnego lub pęknięcie podłużne, jest ona mobilizowana subtotalnie do miejsca przyczepu rogu przedniego. Odcięty koniec jest zszywany chromowanymi nićmi katgutowymi.

Za pomocą cienkiego szydła-prowadnika o średnicy 3-4 mm wykonuje się kanał w kości udowej w kierunku od punktu przyczepu więzadła krzyżowego przedniego przy kości udowej do kłykcia bocznego. Tutaj wykonuje się nacięcie o długości 3 cm w tkance miękkiej. Wyjście do kanału z boku stawu poszerza się na głębokość 4-5 cm za pomocą kolejnego szydła o średnicy równej rozmiarowi łąkotki. Nici wyprowadza się za pomocą szydła-prowadnika przez kanał przy nadkłykciu bocznym. Za ich pomocą wprowadza się do kanału tylny róg łąkotki, stosuje się optymalne napięcie, a nici mocuje się do tkanek miękkich i okostnej kości udowej. Kończynę zgina się pod kątem 100-110°.

Ostatnio przerośniętą tkankę tłuszczową przyszyto do łąkotki, aby poprawić jej odżywienie, biorąc pod uwagę, że jest ona dobrze ukrwiona. Długotrwałe obserwacje pacjentów pozwoliły AF Krasnovowi na wyciągnięcie analogii między tkanką tłuszczową stawu kolanowego a siecią jamy brzusznej. To właśnie ta właściwość tkanki tłuszczowej jest obecnie wykorzystywana w tego typu operacjach. Dalszy przebieg operacji jest następujący. Noga pacjenta jest ostrożnie wyprostowana w stawie kolanowym pod kątem 5-0°. Ranę zszywa się warstwa po warstwie katgutem. Od czubków palców do górnej trzeciej części uda nakłada się okrężny bandaż gipsowy.

Metoda autoplastyki więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgnem mięśnia półścięgnistego. Metoda ta jest z powodzeniem stosowana w praktyce klinicznej. Taką operację można wykonać, gdy nie jest możliwe wykorzystanie łąkotki do autoplastyki.

Nacięcie wykonuje się w miejscu przyczepu „gęsiej stopy” do piszczeli (3-4 cm długości) lub nacięcie Payra jest powiększane. Drugie nacięcie wykonuje się w dolnej 1/3 wewnętrznej powierzchni uda, 4 cm długości. Tutaj ścięgno mięśnia półścięgnistego jest izolowane i umieszczane na uchwycie.

Specjalny ekstraktor ścięgna służy do podskórnej mobilizacji ścięgna do punktu przyczepu „gęsiej stopy”. Brzuch mięśnia półścięgnistego przyszywa się do brzucha sąsiedniego mięśnia smukłego. Część ścięgnista mięśnia półścięgnistego zostaje odcięta, a ścięgno zostaje wyprowadzone przez nacięcie na kości piszczelowej. Od guzowatości kości piszczelowej wykonuje się 1,5-2 cm stopień do wewnątrz, a w kości piszczelowej i udowej tworzy się kanał. Kąt w stawie kolanowym wynosi 60°. Trzecie nacięcie tkanki miękkiej o długości 3-4 cm wykonuje się w punkcie wyjścia szydła na udzie. Używając chromowanych nici, które zostały wcześniej użyte do zszycia końca ścięgna, wyprowadza się je przez nacięcie na udzie przez kanały utworzone w nasadach kości. Staw wydłuża się do kąta 15-20°. Ścięgno jest naciągane i mocowane w tej pozycji przez okostną i tkanki miękkie uda. Nacięcia są zszywane katgutem. Okrągły gips jest zakładany od czubków palców do górnej trzeciej części uda przez 5 tygodni.

Zamknięte metody operacji

Cała historia rozwoju chirurgii to chęć lekarzy, aby oferować najskuteczniejsze metody leczenia operacyjnego, powodujące minimalny uraz. Interwencja chirurgiczna w patologii stawu kolanowego powinna również uwzględniać efekt kosmetyczny.

Tak zwane metody zamknięte odbudowy aparatu więzadłowego były stosowane przez niektórych chirurgów krajowych i zagranicznych. Jednak wielu z nich później porzuciło te metody, podając jako argument niekompletność diagnostyki urazów stawu kolanowego i trudność w przestrzeganiu precyzyjnych kierunków topograficznych przy formowaniu kanałów. W ostatnich latach w literaturze pojawiły się ponownie pojedyncze prace na temat stosowania zamkniętej chirurgii plastycznej więzadeł. Samo określenie „zamknięta chirurgia plastyczna” nie do końca odpowiada jednak rzeczywistości, ponieważ podczas operacji wykonuje się niewielkie nacięcia w celu wprowadzenia szydeł. Przez kanały w kościach przebiegają połączenia między jamą stawową a środowiskiem zewnętrznym. Dlatego „zamkniętą” interwencję chirurgiczną należy rozumieć jako interwencję wykonywaną bez artrotomii.

Obecnie zgromadzono już pewne doświadczenie, zaproponowano nowe metody zamkniętej plastyki więzadeł i opracowano wskazania do takich interwencji chirurgicznych. Z reguły wykonujemy zamkniętą plastykę więzadeł u pacjentów z subkompensowanymi i zdekompensowanymi postaciami pourazowej niestabilności stawu kolanowego.

Plastyka więzadła krzyżowego przedniego. Przed operacją przygotowuje się przeszczep: zachowane ścięgno lub (jeśli niedostępne) naczyniową protezę lavsana. Do końca przeszczepu mocuje się specjalny trójzębny stabilizator za pomocą lavsana lub chromowanych nici catgut. Wykonany jest z tantalu lub stali nierdzewnej. Operacja przebiega następująco. Noga pacjenta zginana jest pod kątem 120°, cofa się od guzowatości piszczeli do wewnątrz o 1,5-2 cm i tworzy kanał w kierunku dołu międzykłykciowego kości udowej, kończąc go ślepo w nasadzie kości.

Samo szydło zostaje usunięte, a przeszczep zostaje wprowadzony przez rurkę pozostającą w kanałach kości piszczelowej i udowej za pomocą specjalnego przewodnika, trójzębem do przodu. Rurka zostaje usunięta ze stawu, a przeszczep zostaje wyciągnięty. Zęby trójzębu zostają otwarte i przymocowane do gąbczastej kości ścian kanału. Noga pacjenta zostaje wyprostowana pod kątem 15-20°, przeszczep zostaje przymocowany do okostnej kości piszczelowej chromowanymi nićmi katgutowymi lub lavsanowymi. Ranę zszywa się. Wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Okrągły bandaż gipsowy zostaje założony od czubków palców do górnej trzeciej części uda na 5-6 tygodni.

Plastyka więzadła krzyżowego przedniego z autotendonem. Oprócz opisanej metody, plastyka więzadła z autotendonem mięśnia półścięgnistego jest stosowana w celu odtworzenia więzadła krzyżowego przedniego, zachowując miejsce jego przyczepu w okolicy „gęsiej stopki” na kości piszczelowej. Technika operacyjna jest taka sama jak w przypadku więzadła krzyżowego według GP Kotelnikova. metodą otwartej plastyki więzadła krzyżowego przedniego. Oczywiście nie wykonuje się artrotomii. Okres unieruchomienia wynosi 5 tygodni.

Metody chirurgiczne pozastawowe

Odmianą zamkniętych metod przywracania więzadeł stawu kolanowego jest chirurgia plastyczna pozastawowa. Podczas jej wykonywania narzędzie chirurgiczne w ogóle nie penetruje jamy stawowej. Wskazania do takich operacji są następujące.

• Poprzednie interwencje chirurgiczne w obrębie stawu kolanowego, związane z powtarzającymi się artrotomiami, są wysoce niepożądane, ponieważ przyspieszają rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Niestabilność stawu na tle deformującej gonartrozy II-III stopnia. W takich przypadkach artrotomia zaostrza proces destrukcyjno-dystroficzny.
• Zerwania więzadeł stawu kolanowego bez uszkodzenia innych struktur wewnątrzstawowych. Aby wyjaśnić diagnozę, najpierw wykonuje się kompleksowe badanie stawu za pomocą artroskopii.

Chirurgia plastyczna więzadeł krzyżowych przednich i pobocznych. Kanały kostne formuje się z małych nacięć (2-4 cm) poniżej nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego oraz powyżej guzowatości kości piszczelowej. Przeszczep autogenny z szerokiej powięzi uda przeciąga się przez nie podpowięziowo na szypułce zasilającej. Po naciągnięciu przeszczepu z kością piszczelową zgiętą do 90°, mocuje się go przy wejściu i wyjściu do okostnej. Na 5 tygodni zakłada się gips okrężny z kolanem zgiętym pod kątem 140°.

Metoda dynamicznej plastyki więzadła krzyżowego przedniego. W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego dobry efekt daje operacja, której celem jest wytworzenie aktywnie działającego więzadła pozastawowego, zapewniającego dynamiczną zgodność w stawie. Operacja jest zalecana pacjentom z subkompensowanymi i zdekompensowanymi postaciami niestabilności stawu kolanowego.

Przez dwa nacięcia 1 cm wykonuje się kanał poprzeczny w kości piszczelowej o średnicy 4-5 mm, 1 cm nad jej guzowatością. Przeprowadza się przez niego przeszczep (pasek szerokiej powięzi uda lub zachowane ścięgno), mocowany w punktach wejścia i wyjścia chromowanym katgutem.

Dwa kolejne nacięcia o długości 4 cm wykonuje się na udzie w projekcji ścięgna mięśnia półścięgnistego od wewnątrz i ścięgna mięśnia dwugłowego od zewnątrz. Końce przeszczepu przechodzą przez tunele utworzone po obu stronach, podskórnie poza torebką do nacięć. Noga pacjenta jest zgięta w stawie kolanowym pod kątem 90°, przeszczep jest naciągany i mocowany do mięśnia półścięgnistego i dwugłowego za pomocą chromowanego katgutu. Rany są zszywane. Okrągły bandaż gipsowy jest nakładany od czubków palców do górnej trzeciej części uda (noga pacjenta jest zgięta pod kątem 140° w stawie kolanowym).

Ta metoda dynamicznej chirurgii plastycznej pozwala na wykorzystanie siły mięśni zginaczy podudzia do aktywnego utrzymywania jego proksymalnego odcinka przed przesunięciem do przodu podczas chodzenia. W fazie zgięcia podudzia, gdy mięśnie zginaczy są napięte, przeszczep w kształcie litery U jest rozciągany, ponieważ jeden z jego odcinków jest ściśle zamocowany, śródkostnie (powięź lub tenodeza), a pozostałe dwa końce są połączone z mięśniami zginaczy od zewnątrz i od wewnątrz. Te punkty mocowania przesuwają się adekwatnie do pracy mięśni. Przednie zwichnięcie podudzia (niestabilność przednia) występuje najczęściej w fazie zgięcia stawu, ale aktywnie działające więzadło je podtrzymuje, a na każdym etapie ruchu więzadło otrzymuje optymalne napięcie i zapewnia dynamiczną zgodność powierzchni stawowych. Nowo utworzone więzadło działa fizjologicznie, nie naruszając biomechaniki ruchów w stawie.

Przybliżony okres niezdolności do pracy

Przy leczeniu zachowawczym zdolność do pracy powraca po 2,5-3 miesiącach. Po leczeniu operacyjnym można powrócić do pracy po 3,5-4 miesiącach.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]