Nietrzymanie moczu u kobiet

Wystarczającemu wypadaniu genitaliów towarzyszy nietrzymanie moczu z napięciem (NNPN) i cystocele. Główną przyczyną cystocele jest osłabienie powięzi poubojowej, rozbieżności więzadeł kardynalnych, a także wada właściwa mięśnia wypieracza. Powstawaniu cystocele towarzyszy obniżenie przedniej ściany pochwy, odcinka cewki moczowej i, odpowiednio, naruszenie oddawania moczu.

Nietrzymanie moczu jest stanem patologicznym, w którym traci się umyślną kontrolę nad oddawaniem moczu, skarga na wszelkie mimowolne wycieki moczu.

Epidemiologia

Nieśmiałość, a stosunek kobiet problemu jako integralna cecha starzenia prowadzi do tego, że dane nie odzwierciedla częstość występowania choroby, ale należy zauważyć, że 50% kobiet w wieku 45 do 60 lat nastąpił coraz mimowolne nietrzymanie moczu. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych, z 2000 kobiet w wieku powyżej 65 lat, pilne oddawanie moczu wystąpiło u 36% badanych. Według D.Yu. Pushkar (1996), częstość występowania nietrzymania moczu wśród kobiet wynosi 36,8%, według IA. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Przyczyny nietrzymanie moczu u kobiet

Główną przyczyną nietrzymania moczu jest praca: stresowe nietrzymanie moczu występuje u 21% kobiet po spontanicznym porodzie i 34% po nałożeniu patologicznych kleszczy położniczych.

[10], [11], [12], [13]

Patogeneza

Obecnie udowodniono, że w rozwoju tej choroby główną rolę odgrywają patologiczne narodziny. Mimowolne odprowadzanie moczu występuje częściej po trudnych porodach, które były przedłużane lub towarzyszyły operacjom położniczym. Stałym towarzyszem patologicznych porodów jest uraz krocza i dna miednicy. Jednak występowanie nietrzymania moczu u kobiet nieródkowych, a nawet tych, które nie przeżyły seksualnie, zmuszają do ponownego rozważenia patogenezy. Liczne badania wykazały, że przy nietrzymaniu moczu dochodzi do wyraźnego przerwania zamknięcia szyjki pęcherza, zmian jego kształtu, ruchliwości oraz osi "cewki moczowej i cewki moczowej". S. Raz uważa, że nietrzymanie moczu należy podzielić na dwa główne typy:

• choroba związana z dyslokacją i rozluźnieniem więzadła w niezmienionej cewce moczowej i segmencie moczowodu, co przypisuje się nietrzymaniu anatomicznym;
• choroba związana ze zmianami w cewce moczowej i samym zwieraczem, prowadząca do zaburzenia funkcji urządzenia zamykającego.

Nietrzymanie moczu w napięciu jest połączone z wypadaniem narządów płciowych w 82% przypadków, mieszane - w 100%.

Warunkiem zatrzymania moczu jest dodatni gradient ciśnienia cewki moczowej (ciśnienie w cewce moczowej przekracza ciśnienie dopęcherzowe). Jeśli mocz i nietrzymanie moczu zostaną zakłócone, gradient ten staje się ujemny.

Choroba postępuje się pod wpływem ruchu i zaburzeń hormonalnych (zmniejszenie stężenia estrogenów w menopauzie i kobiety w wieku rozrodczym istotną rolę odgrywa wahań stosunek płci i hormonów glukokortykoidowych i pośredni receptorów a i P-adrenergicznych). Dysplazja tkanki łącznej odgrywa ważną rolę.

W genezie wypadania narządów płciowych i nietrzymania moczu decydującą rolę odgrywa nie tylko łączna liczba urodzeń, ale także osobliwości ich przebiegu. Tak więc, nawet po niepowikłanych porodach, 20% kobiet wykazuje spowolnienie przewodnictwa dystalnego w nerwach wzgórza (w 15% przypadków, przejściowe). Sugeruje to, że rodowody uszkodzone splotu lędźwiowo-krzyżowego, powodując paraliż rozwija obturatorem, nerw udowy i kulszowego i jako jego konsekwencji - inkotinentsiya moczem i kałem. Ponadto, nietrzymanie moczu i kału po normalnym porodzie jest spowodowane rozciąganiem mięśni lub uszkodzeniem tkanki krocza z powodu upośledzonego unerwienia zwieracza mięśni dna miednicy.

[14], [15], [16], [17]

Formularze

JG stronglaivas i EJ McGuire w 1988 r. Opracowali klasyfikację, która następnie uległa wielu zmianom i dodatkom. Ta klasyfikacja jest zalecana do użytku przez międzynarodowe towarzystwo zatrzymywania moczu (1CS) i jest ogólnie akceptowana.

Międzynarodowa klasyfikacja nietrzymania moczu

• Typ 0. W spoczynku dno pęcherza znajduje się powyżej pojedynczej artykulacji. Podczas kaszlu w pozycji stojącej określa się lekki obrót i zwichnięcie cewki moczowej i dna pęcherza. Podczas otwierania szyi nie obserwuje się spontanicznego wydalania moczu.
• Typ 1. W spoczynku dno pęcherza znajduje się powyżej artykulacji łonowej. Podczas wysiłku dno pęcherza moczowego spada około 1 cm, gdy szyjka pęcherza moczowego i cewka moczowa są otwarte, uwalniany jest mimowolny mocz. Cystocele mogą nie być zdefiniowane.
• Wpisz 2a. W spoczynku dno pęcherza znajduje się na wysokości górnej krawędzi samotnego stawu. Podczas kaszlu dochodzi do znacznego pokwitania pęcherza i cewki moczowej poniżej artykulacji łonowej. Przy szerokim otworze cewki moczowej odnotowuje się spontaniczne wydalanie moczu. Jest określany przez cystocele.
• Typ 26. W spoczynku dno pęcherza znajduje się poniżej stawu ramiennego. Po kaszlu stwierdza się znaczące pominięcie pęcherza i cewki moczowej, któremu towarzyszy wyraźne spontaniczne oddawanie moczu. Cystourethroce jest określony.
• Typ 3. W spoczynku dno pęcherza znajduje się nieco poniżej górnej krawędzi stawu łonowego. Szyja pęcherza i proksymalna cewka moczowa są otwarte w spoczynku pod nieobecność nacięć wypieracza. Spontaniczne wydalanie moczu obserwuje się ze względu na niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzdechowego. Nietrzymanie moczu występuje, gdy utrata anatomicznej konfiguracji tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego.

Jak widać z powyższej klasyfikacji typów nietrzymania moczu 0, 1 i 2, ma miejsce prawidłowy dyslokacji i bliższy odcinek urethrovesical cewkę, która jest często do rozwoju lub przepukliny pęcherza jest jego skutkami. Tego typu nietrzymanie moczu nazywa się nietrzymaniem anatomicznym.

W przypadku nietrzymania typu 3 cewka moczowa i szyjka pęcherza nie działają bardziej jak zwieracz i częściej są reprezentowane przez sztywną rurkę i zmodyfikowany blizny odcinek cewki moczowej.

Zastosowanie tej klasyfikacji pozwala nam ujednolicić podejście do takich pacjentów i zoptymalizować wybór taktyki leczenia. Pacjenci z nietrzymania moczu typu 3 wymaga tworzenia dodatkowe podparcie cewki moczowej i pęcherza moczowego, szyjki, jak również w tworzeniu biernego stolca przez ściśnięcia cewki moczowej w funkcji zwieracza u tych pacjentów całkowicie utracone.

Nietrzymanie moczu dzieli się na prawdziwe i fałszywe.

• Fałszywe moczu - mimowolne odprowadzanie moczu bez nagłych na oddawanie moczu, może być związana z wrodzonym lub nabytym wad moczowodu, pęcherza moczowego i cewki moczowej (schistocystis brak jej przedniej ściany całkowite wierzchniactwo cewki, etc.).
• Klasyfikacja prawdziwego nietrzymania moczu, zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Moczowego Przechowywania ICS (2002) jest następująca.
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu (NNPN) to skarga dotycząca mimowolnego wycieku moczu z napięciem, kichaniem lub kaszlem.
  • Natychmiastowe nietrzymanie moczu to mimowolne wyciekanie moczu, które pojawia się natychmiast po nagłej potrzebie oddania moczu.
  • Mieszane nietrzymanie moczu jest połączeniem stresującego i nagłego nietrzymania moczu.
  • Enureza to dowolna mimowolna utrata moczu.
  • Nocne moczenie - skargi na utratę moczu podczas snu.
  • Nietrzymanie moczu z przepełnienia (paradoksalna izuria).
  • Dodatkowe nietrzymanie moczu - wydalanie moczu poza cewką moczową (charakterystyczne dla różnych przetok moczopłciowych).

Nadpobudliwy pęcherz moczowy jest zespołem klinicznym charakteryzującym się wieloma objawami: częstym oddawaniem moczu (zwykle 8 razy dziennie), koniecznymi impulsami z (lub bez) obowiązkowym nietrzymaniem moczu, nokturią. Pilne nietrzymanie moczu odnosi się do manifestacji nadaktywnego pęcherza.

Natychmiastowe nietrzymanie moczu jest mimowolnym wyciekiem moczu, z powodu nagłej ostrej potrzeby oddawania moczu spowodowanej mimowolnym skurczem wypieracza podczas fazy wypełniania pęcherza. Nadpobudliwość wypieracza może być następstwem przyczyn neurogennych i idiopatycznych, gdy nie ustalono patologii neurogennej, a także ich kombinacji.

• Przyczynami idiopatycznymi są: zmiany wieku w wypieku, zaburzenia miogeniczne i czuciowe, a także zmiany anatomiczne w pozycji cewki moczowej i pęcherza moczowego.
• Przyczyny neurogenne - The suprasacral wynik i nadrdzeniowych zmiany: zaburzenia krążenia konsekwencji i urazy mózgu i uraz rdzenia kręgowego, chorobę Parkinsona, stwardnienia rozsianego i innych chorób neurologicznych, co prowadzi do naruszenia unerwienia wypieracza.

Klasyfikacje uwzględniające objawy nagłej potrzeby ze strony lekarza i pacjenta, zaproponowane przez A. Wowden i R. Freemana w 2003 r.

Skala oceny nasilenia objawów klinicznych objawów imperatywnych:

• 0 - nie ma pośpiechu;
• 1 - stopień światła;
• 2 - średni stopień;
• 3 - poważny stopień.

Klasyfikacja R. Freemana:

• Zwykle nie mogę utrzymać moczu;
• Trzymam mocz, jeśli natychmiast pójdę do toalety;
• Mogę "dokończyć mówienie" i iść do toalety.

Skala ta jest aktywnie wykorzystywana do oceny objawów nadreaktywności wypieracza. Objawy nadaktywnego pęcherza i nagłe nietrzymanie moczu należy odróżnić od nietrzymania moczu od stresu, kamicy moczowej, raka pęcherza, śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostyka nietrzymanie moczu u kobiet

Celem pomiarów diagnostycznych jest określenie postaci nietrzymania moczu, określenie ciężkości procesu patologicznego, ocena stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych, identyfikacja możliwych przyczyn nietrzymania moczu oraz wybór metody korekcji. Konieczne jest skupienie uwagi na możliwej zależności między początkiem a nasileniem objawów nietrzymania moczu w okresie okołomenopauzalnym.

Badanie pacjentów z nietrzymaniem moczu odbywa się w 3 etapach.

Etap I - badanie kliniczne

Najczęściej NMPN wystąpić u pacjentów z narządów wypadaniem, więc jest to szczególnie ważne w 1 etapie, w celu oceny stanu ginekologicznego: sprawdzić pacjenta na fotelu ginekologicznym, gdy istnieje możliwość zidentyfikowania obecności zejścia i wypadania wewnętrznych narządów płciowych, aby ocenić ruchomość szyi pęcherza z próby kaszlu lub wysiłku (Test Valsalva), stan skóry krocza i błony śluzowej pochwy.

Jeśli historia jest ważne, aby zwrócić szczególną uwagę na wyjaśnienie czynników ryzyka: pracy, szczególnie patologiczny lub wielokrotne, ciężkiej pracy fizycznej, otyłość, żylaki, visceroptosia, patologii somatycznych, towarzyszy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (przewlekły kaszel, zaparcia, itp) przed zabiegiem interwencja narządów miednicy, patologia neurologiczna.

Badanie kliniczne pacjentów z nietrzymaniem moczu powinno koniecznie obejmować laboratoryjne metody badania (głównie kliniczna analiza hodowli moczu i moczu na roślinach).

Należy zaoferować pacjentowi dzienniczek moczu w ciągu 2 dni, w których rejestruje ilość moczu na jednej częstotliwości oddawania moczu, oddawanie moczu w ciągu 24 godzin, to znaczy wszystkie odcinki pieluch i liczbę stosowanych aktywności fizycznej. Dziennik oddawania moczu pozwala ocenić oddawanie moczu w znanym środowisku dla pacjentów, a wypełnianie go przez kilka dni daje bardziej obiektywną ocenę.

W diagnostyce różnicowej stresującego i nagłego nietrzymania moczu należy zastosować specjalistyczny kwestionariusz P. Abrams, AJ Wein (1998) dla pacjentów z zaburzeniami układu moczowego.

[23], [24], [25], [26], [27]

Testy funkcjonalne

Pozwól wizualnie udowodnić obecność nietrzymania moczu.

Test na kaszel: pacjentowi z pełnym pęcherzem (150-200 ml) w pozycji na fotelu ginekologicznym proponuje się kaszel: trzy uderzenie kaszlu 3-4 razy, w przerwach między serią kaszlu wstrząsa pełnym oddechem. Próbka jest pozytywna dla wycieku moczu podczas kaszlu. Test ten stał się szerzej stosowany w praktyce klinicznej. Dodatni wynik testu na kaszel korelował z niewydolnością wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. Jeśli nie kaszlesz moczu, nie zmuszaj pacjenta do powtórzenia testu, ale wykonaj inne testy.

próba Valsalvy lub próbka z parcia: kobieta z pełnym pęcherzem w pozycji na fotelu ginekologicznym ofercie wziąć głęboki oddech i nie pozwalając powietrze mocniej: moczu wysiłkowe nietrzymanie moczu pojawia się od ujścia. Charakter utraty moczu z cewki moczowej jest rejestrowany wizualnie i ostrożnie w porównaniu z siłą i czasem odkształcenia. U pacjentów z wypadaniem narządów płciowych test na kaszel i test Valsalva są przeprowadzane z użyciem bariery. Jako barierę zastosuj lusterko wsteczne na Simpsu.

Jednogodzinna próba łączenia (60-minutowy test krokowy): najpierw określ początkową masę uszczelki. Następnie pacjent wypija 500 ml wody i w ciągu godziny zmienia różne rodzaje aktywności fizycznej (chodzenie, podnoszenie przedmiotów z podłogi, kaszel, podnoszenie i schodzenie po schodach). Po 1 godzinie uszczelka jest ważona, a dane interpretowane:

• zwiększenie ciężaru wyściółki o mniej niż 2 g - nietrzymanie moczu nie jest (etap I);
• wzrost o 2-10 g - utrata moczu od łagodnego do umiarkowanego (etap II);
• wzrost o 10-50 g - poważna utrata moczu (etap III);
• wzrost masy ciała o ponad 50 g - bardzo ciężka utrata moczu (etap IV).

Próbka z aplikatorem tamponowym włożonym do pochwy w szyjce pęcherza. Ocenę wyników przeprowadza się przy braku wycieku moczu w prowokacyjnych próbkach z włożonym aplikatorem.

„Zatrzymanie Test”: pacjent z pęcherzem wypełnionym 250 do 350 ml sterylnego 0,9% roztworu chlorku sodu, oferują mocz. Jak tylko Stream „moczu”, maksymalnie 1-2, pacjenci zostali poproszeni o zatrzymanie moczu. Zmierz objętość wybranego. Następnie proponują skończyć oddawanie moczu i ponownie mierzą ilość przydzielonego "moczu". W tej modyfikacji, „stop test” można oceniać: rzeczywistą skuteczność hamulców - jeśli pęcherz jest więcej niż 2/3 płynu, ale działa prawidłowo, jeśli mniej niż 1/3 -1/2, wówczas zmniejszyć, jeśli „mocz „pozostaje w pęcherzu <1/3 wstrzykiwanej objętości, praktycznych mechanizmów, które utrudniają oddawanie moczu akt naruszone. Całkowity brak odruchów hamujących przejawia się w tym, że ona nie jest w stanie powstrzymać początek aktu oddawania moczu. Zdolność spontanicznie przerwać akt oddawanie moczu daje wskazanie możliwości skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych, w miednicy, biorą udział w tworzeniu systemu zwieracza pęcherza moczowego i cewki moczowej ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus i m. Dźwigacza odbytu ), a także od stanu urządzenia zwieracza pęcherza moczowego. „Test stop” może oznaczać nie tylko w niemożności zwieracza do dowolnego redukcji, ale także niezdolność nadreaktywności wypieracza w przechowywania pewnej ilości moczu.

II etap - ultrasonografia

Ultradźwięki (ultradźwięki), wykonywane przez dostęp kroczowy lub pochwowy, pozwalają na uzyskanie danych odpowiadających klinicznym, aw większości przypadków ograniczają wykorzystanie badań rentgenowskich, w szczególności w badaniu cewnikowania.

Możliwości diagnostyczne przezpochwowe USG są wystarczająco wysokie i mają odrębnego znaczenia dla niewydolności dalsze przemieszczenie odcinka urethrovesical i zwieracza diagnostyki u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Podczas skanowania krokowy może określić lokalizację dna pęcherza, jej stosunku do górnej krawędzi macicy, mierzenia długości i średnicy cewki całej tylny kąt urethrovesical (P), a kąt pomiędzy cewką moczową i pionowy korpus osi (a), w celu oceny konfigurację szyi pęcherza cewka moczowa, pozycja szyi pęcherza w stosunku do spojenia.

W przypadku trójwymiarowej ultradźwiękowy rekonstrukcji obrazu, jest możliwe, aby ocenić stan wewnętrznej powierzchni błony śluzowej, średnica i pole przekroju cewki moczowej przekrojów górnej, środkowej i dolnej jednej trzeciej cewki do wglądu szyi pęcherza „wewnątrz” wyobrazić wewnętrzne „zwieracza” pęcherza.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu wymiarowe ultradźwiękowe skanowania przejawia objawów: ruchliwość dyslokacji i segmentu patologiczne urethrovesical najbardziej wyraźnie przejawia się w zakresie kąta obrotu odchylenia cewki od osi pionowej (a) - 200 lub więcej i urethrovesical regulowany kąt (β) podczas obciążania próbki z; zmniejszenie anatomiczną długość cewki moczowej, rozszerzenie cewki w proksymalnym i wydziały średnim wzrostem odległości od szyi pęcherza piersi w stanie spoczynku i podczas Valsalva manewru.

Cechy charakterystyczne zwieracza niewydolność podczas rekonstrukcji trójwymiarowej: wartość cewki średnicy przekroju większą niż 1 cm, na bliższym redukujące szerokość mięśnia zwieracza na 0,49 cm lub mniej, deformacji zwieracza cewki moczowej, w stosunku do wartości liczbowej obszarze zwieracza cewki moczowej przekroju szerokość i 0,74 cm . Malowanie także charakterystyczne odkształcenie urethrovesical segmentu lejek z minimalnym wyrażone zwieracza, o maksymalnym przekroju poprzecznego stosunek powierzchni zwieracza cewki moczowej i szerokością (do 13 w ilości 0,4-0,7).

III etap - badanie urodynamiczne

Wskazania do skomplikowanych badań urodynamicznych (cudi): obecność objawami mimowolnego nietrzymania moczu, z podejrzeniem połączonej charakteru choroby, brak efektu leczenia, niedopasowania objawy kliniczne oraz wyniki badań obecność objawów niedrożności obecność zaburzenia neurologiczne, zaburzenia czynności pęcherza spowodowany wobec kobiety po operacjach na narządach miednicy, "nawrotu" nietrzymania moczu po poprzedniej operacji przeciwstresowej, moje chirurgiczne leczenie nietrzymania moczu.

Cudi dalej niż alternatywnej metody diagnozy niestabilności cewki moczowej i nadreaktywności wypieracza, która pozwala rozwijać odpowiednią politykę leczenie i uniknąć niepotrzebnych operacji u pacjentów z nadreaktywnością pęcherza moczowego.

Badanie urodynamiczne obejmuje uroflowmetrię, cystometrię, profilometrię.

Uroflowmetria to pomiar objętości wydzielonego moczu w jednostce czasu, zwykle określany w ml / s, niedrogiej i nieinwazyjnej metodzie badania, która jest cennym testem przesiewowym w diagnostyce dysfunkcji układu moczowego. Uroflowmetria powinna być prowadzona jako badanie podstawowe. Można go łączyć z równoczesnym rejestrowaniem ciśnienia pęcherza, wypieracza, ciśnienia w jamie brzusznej, elektromiografii zwieracza i rejestracji cystocznych programów.

Cystometria jest rejestracją zależności między objętością pęcherzyka a ciśnieniem w nim podczas napełniania. Metoda dostarcza informacji na temat adaptacji pęcherza wraz ze wzrostem jego objętości, a także kontroli przez OUN pod kątem odruchu oddawania moczu.

Profil ciśnienia cewki moczowej umożliwia ocenę funkcji cewki moczowej. Funkcja zatrzymywania moczu wynika z faktu, że ciśnienie w cewce moczowej w dowolnym momencie przekracza ciśnienie w pęcherzu. Profil ciśnienia cewki moczowej jest graficznym wyrażeniem ciśnienia wewnątrz cewki moczowej w kolejnych punktach jego długości.

Dodatkowe metody badawcze

Cystoskopia jest wskazana do wykluczenia zmian zapalnych i nowotworowych pęcherza moczowego.

Przed początkowym stadium badania wszyscy pacjenci przeszli ogólny test moczu i krwi oraz standardowe biochemiczne badanie surowicy krwi. Jeśli istnieją dowody na zakażenie dróg moczowych lub erytrocyturię, badanie uzupełnia bakteriologiczny mocz i nystoutroskopia w celu wykluczenia nowych nowotworów pęcherza moczowego. W przypadku wykrycia objawów infekcji dróg moczowych, pierwszy etap leczenia. Bardzo ważne jest ujawnienie różnych postaci nietrzymania moczu, z którymi pacjent jest odpowiednio przesłuchiwany.

Badanie pochwy u pacjentów z nietrzymaniem moczu pozwala określić:

• wielkość pochwy, stan błony śluzowej i charakter wypisu (makroskopowe oznaki zapalenia wsierdzia lub zanikowe zmiany w błonie śluzowej);
• obecność deformacji bliznowatych pochwy i cewki moczowej (ze względu na przeniesione korzyści chirurgiczne lub radioterapię);
• wielkość przedniego łuku pochwowego;
• pozycja cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego;
• obecność i kształt torbieli cystocelowej i moczowodu;
• pozycja szyjki macicy i macicy;
• obecność nadmiernej ruchliwości szyi pęcherza i proksymalnej cewki moczowej pod napięciem (pośrednie objawy niewydolności zwieracza, nawet przy braku mimowolnego rozładowania moczu podczas kaszlu lub wysiłku);
• mimowolne wydzielanie moczu podczas kaszlu lub wysiłku.

[28], [29], [30], [31],

Leczenie nietrzymanie moczu u kobiet

W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu istnieje wiele metod, które można teraz połączyć w dwie duże grupy: zachowawczą i chirurgiczną.

Preferowana metoda leczenia jest określona przez przyczynę choroby, wynikające z niej zaburzenia anatomiczne, stopień nietrzymania moczu.

Metody konserwatywne:

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy;
• terapia estrogenowa;
• alfa-sympatykomimetyki;
• pessaria;
• wyjmowane obturatory cewkowe,

Metody chirurgiczne:

• dostęp do nadłonu:
• działanie Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operacja Вurch;
• dostęp do pochwy:
• Obsługa Figurnov;
• zawieszenie szyjki pęcherza przez Raz;
• zawieszenie igły według Stamey;
• zawieszenie igieł firmy Gunes;
• zawieszenie igły według Peerie;
• zawiesie przedniej ściany pochwy;
• TVT (napinanie taśmy pochwy);
• zawieszenie laparoskopowe.

U pacjentów z nietrzymaniem moczu drugiego typu, głównym celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie prawidłowej anatomicznej lokalizacji narządów, poprzez przesuwanie i mocowanie segmentu wyściółkowego w normalnej anatomicznej pozycji topograficznej.

Nietrzymanie moczu pacjentów z trzeciego typu potrzeby w formacji dodatkowego podparcia cewki moczowej i szyi pęcherza, jak również tworzenia pasywnej zatrzymywania moczu przez prasowanie cewki moczowej, w funkcji zwieracza u tych pacjentów całkowicie stracony.

W przypadku braku aparatu zwieracza pęcherza, obecnie stosowane są następujące rodzaje interwencji chirurgicznych:

• operacje wywłaszczania szmatami z przedniej ściany pochwy;
• powięź powięziowa (automatyczna lub sztuczna);
• wstrzyknięcie substancji (kolagen, auto-tłuszcz, teflon);
• sztuczne zwieracze.

Istotą wszystkich interwencji procy jest stworzenie niezawodnego "mechanizmu zamykającego", który nie zapewnia przywrócenia uszkodzonego aparatu zwieracza, ale prowadzi do tak zwanego biernego zatrzymania moczu przez ucisk cewki moczowej. Formowanie pętli (pętli) wokół szyi pęcherza i proksymalnej cewki moczowej przywraca również jej normalne położenie anatomiczne. Po wykonaniu tych czynności cewka moczowa zostaje wydłużona, koryguje się kąt pęcherza moczowego tylnego, kąt cewki moczowej zostaje zredukowany do spojenia łonowego podczas jednoczesnego podnoszenia szyi pęcherza moczowego.

Leczenie nadaktywnego pęcherza

Celem leczenia jest zmniejszenie częstości oddawania moczu, wydłużenie przerw między mieszaninami, zwiększenie pojemności pęcherza moczowego, poprawa jakości życia.

Podstawowym sposobem leczenia nadreaktywnego pęcherza pod leczenia leki antycholinergiczne, leki mieszanego działania, antagoniści receptora alfa-adrenergicznego, środki przeciwdepresyjne (tricykliczne i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny). Do najbardziej znanych leków należą: oksybutynina, tolterodyna, chlorek trospium.

Leki przeciwcholinergiczne blokują muskarynowe receptory cholinergiczne w wypieraczu, zapobiegając i znacząco zmniejszając działanie acetylocholiny na wypieraczkę. Ten mechanizm i prowadzi do zmniejszenia częstości redukcji wypieracza z jego nadaktywnością. Obecnie znanych jest pięć typów receptorów muskarynowych (M1-M5), z których dwa są zlokalizowane w wypieraczu-M2 i M3.

Tolterodyna jest konkurencyjnym antagonistą receptorów muskarynowych, który ma wysoką selektywność względem receptorów pęcherza moczowego w porównaniu z receptorami gruczołów ślinowych. Dobra tolerancja leku umożliwia stosowanie go przez długi czas u kobiet w każdym wieku. Detruzitol jest przepisywany 2 mg dwa razy na dobę.

chlorek trospium - środek antycholinergiczny, jest czwartorzędowej zasady amoniowej, relaksujący wpływ na gładkiej muskulaturze z wypieracza pęcherza zarówno ze względu na efekt antycholinergiczne i ponieważ bezpośrednie działanie przeciwspazmatyczny ze względu na zmniejszenie napięcia mięśni gładkich pęcherza. Mechanizm działania tego leku jest konkurencyjne hamowanie receptorów acetylocholiny w postsynaptycznych błony mięśni gładkich. Lek ma aktywność ganglioblokiruyuschey. Substancją czynną w preparacie - chlorek trospium (czwartorzędowy związek amoniowy) ma większą hydrofilowość niż związki trzeciorzędowych. W związku z tym, lek nie przenika przez barierę krew-mózg, co przyczynia się do jej lepszego tolerancji, zapewniając żadnych ujemnych efektów. Lek jest przepisywany na 5-15 mg 2-3 razy dziennie.

Oksybutynina jest lekiem o połączonym mechanizmie działania, ponieważ wraz z działaniem antycholinergicznym wykazuje działanie spasolityczne i miejscowo znieczulające. Lek wykazuje wyraźną skuteczność wobec wszystkich objawów nadpobudliwego pęcherza i jest przepisywany 2,5-5 mg 2-3 razy dziennie. Podobnie jak inne leki antycholinergiczne, oksybutynina może powodować działania uboczne związane z blokowaniem receptorów M-cholinergicznych w różnych narządach; najczęstsze z nich to suchość w ustach, zaparcia, tachykardia. Eliminację lub zmniejszenie ciężkości tego ostatniego można osiągnąć przez indywidualny dobór dawki.

α-adrenoblockery są wskazane do zaburzeń infrakcyjnych i niestabilności cewki moczowej:

• tamsulosyna 0,4 mg raz na dobę rano;
• terazosin w dawce 1-10 mg 1-2 razy dziennie (maksymalna dawka 10 mg / dobę);
• prazozin 0,5-1 mg 1-2 razy dziennie;
• Alfuzosyna 5 mg 1 raz dziennie po posiłku.

Tricyclic leki przeciwdepresyjne : Imipramine 25 mg 1-2 razy dziennie.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny:

• citalopram w dawce 20 mg raz na noc;
• Fluoksetyna w dawce 20 mg rano lub w dwóch podzielonych: rano i wieczorem. Czas trwania leczenia GMP i nagłe nietrzymanie moczu określa intensywność objawów i, z reguły, czas jego trwania nie jest krótszy niż 3-6 miesięcy. Po wycofaniu leków objawy są wznawiane u 70% pacjentów, co wymaga powtarzających się kursów lub ciągłego leczenia.

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie danych z dziennika moczu, subiektywnej oceny jego stanu przez samego pacjenta. Badania urodynamiczne prowadzone są zgodnie ze wskazaniami: u pacjentów z ujemną dynamiką na tle terapii, u kobiet z patologią neurologiczną. Wszyscy pacjenci w okresie pomenopauzalnym przechodzą hormonalną terapię zastępczą w postaci czopków "Estriol" w przypadku braku przeciwwskazań.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Nieoperacyjne metody leczenia są wskazane dla pacjentów z łagodnym nietrzymaniem moczu. Najskuteczniejszą metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest interwencja chirurgiczna. Obecnie zaletą jest minimalnie inwazyjna operacja procy z użyciem syntetycznych protez - uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT, TVT-O).

Dzięki połączeniu wysiłkowego nietrzymania moczu z cystocele, częściowej lub całkowitej utraty macicy i pochwy ściany podstawowej zasady leczenia chirurgicznego jest uważany przywrócenia normalnej anatomicznego położenia narządów miednicy i miednicy brzucha membrany, dopochwowego lub w połączeniu dostępu (macicy za pomocą colpopexy własnej tkanki lub materiał syntetyczny). Drugi etap prowadzi się, w razie potrzeby kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya wolne pętli syntetyczne (TVT, TVT-O).

Leczenie mieszanego nietrzymania moczu

Złożona postać nietrzymania moczu obejmuje wysiłkowe nietrzymanie moczu w połączeniu z wypadaniem narządów płciowych i nadpobudliwością wypieracza, jak również nawracającymi postaciami choroby. Jednorecenowe podejście do leczenia pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu i wypadaniem narządów płciowych, stanowiących najcięższy kontyngent pacjentów, wciąż nie jest dostępne.

Potrzeba interwencji chirurgicznej u takich pacjentów jest kontrowersyjna. Wielu badaczy uważa, że potrzebny jest długi cykl leczenia farmakologicznego lekami antycholinergicznymi, inni udowodnią potrzebę leczenia skojarzonego: korekta chirurgiczna komponentu stresowego i kolejne leki. Skuteczność korygowania objawów nietrzymania moczu u takich pacjentów do niedawna nie przekraczała 30-60%.

Etiologicznie, niższość aparatu zamykającego cewkę ma wiele wspólnego z pominięciem żeńskich narządów płciowych, praktycznie zawsze się ze sobą łączą. Według krajowych ginekologów położniczych, wypadanie narządów płciowych stwierdza się u 80% pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu iu 100% pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu. Dlatego zasady leczenia powinny zapewniać przywrócenie mechanizmów zwieracza cewki moczowej, upośledzenie anatomii miednicy i odbudowę dna miednicy.

Decyzja o konieczności leczenia chirurgicznego pacjentów z mieszaną postacią nietrzymania moczu występuje po 2-3 miesiącach leczenia zachowawczego. Ten okres jest wystarczający do oceny zmian zachodzących na tle terapii.

Ilość operacji zależy od towarzyszącego schorzenia ginekologicznego, stopnia wypadania genitaliów, wieku i aktywności społecznej kobiety. Najkorzystniejszą metodą korygowania stresowego inkontynencji jest urethropexy za pomocą swobodnej pętli syntetycznej (TVT-O). Ważnym czynnikiem, który należy osiągnąć dobre wyniki funkcjonalne u pacjentów ze złożonymi i mieszanych form nietrzymania moczu jest uważany nie tylko terminowe diagnoza niezrealizowane niedobór zwieracza, ale również wybór chirurgii ginekologicznej, korygowaniu rzeczywistego narządów wypadnięcie. Według wielu badaczy prawdopodobieństwo zaniku klinicznych objawów obowiązkowego nietrzymania moczu po chirurgicznej korekcji wypadnięcia wynosi prawie 70%.

Skuteczność leczenia chirurgicznego u chorych z mieszanymi i złożonych form nietrzymania moczu oceniano w następujących parametrach: eliminacja objawów pilnych przywrócenia normalnego moczu i odbudowy stosunków anatomicznych narządów miednicy i dna miednicy. Kryteria pozytywnej oceny operacji obejmują zadowolenie pacjenta z wyników leczenia.

W przypadku braku wyraźnego wypadu narządów płciowych leczenie pacjentów z mieszanym rodzajem nietrzymania moczu rozpoczyna się od podania leków przeciwmuskarynowych. Wszyscy pacjenci w okresie pomenopauzalnym są zalecani do leczenia hormonalnego w postaci miejscowego czopka lub kremu zawierającego naturalny estrogen estrogenowy (Estriol).

Po leczeniu zachowawczym około 20% pacjentów zauważyło znaczną poprawę ich stanu. Karram MM, stronghatia A. (2003) stwierdził, że połączenie nietrzymania moczu z napięciem i niestabilnością wypieracza powinno najpierw podjąć próbę leczenia farmakologicznego, co może zmniejszyć potrzebę interwencji chirurgicznej.

Wstępna obróbka M-cholinolytics i środki nootropowe (piracetam, nikotynoilową, kwas gamma-aminomasłowy) stwarza warunki do przywrócenia normalnego mechanizmu oddawania moczu poprzez poprawę kurczliwość mięśnia wypieracza, krążenia odzyskiwania pęcherza i cewki moczowej.

W zaznaczonym zejścia i wypadania narządów płciowych wewnętrznych (OiVVPO), obturacyjnej wypróżnienia i niezrealizowane niewydolnością zwieracza zaleca się początkowo przeprowadzić korektę narządów chirurgii wypadanie i anty-stres, a następnie zdecydować o potrzebie leczenia. Optymalny wybór polityki leczenia, a tym samym uzyskać najwyższą jakość wyników zależy od diagnostyki przedoperacyjnej i aktualizuje podstawowej i jednocześnie efekt patologii.

Analiza czynników prowokujących nietrzymanie moczu wykazała, że żaden z pacjentów z nietrzymaniem złożonym i mieszanym nie był rodzony, w wywiadzie wszyscy pacjenci mieli od 1 do 5 narodzin. Częstotliwość pęknięć krocza podczas porodu wynosi 33,4%. Z osobliwości przebiegu porodu zwraca się uwagę na to, że co czwarty pacjent ma dziecko ważące ponad 4000 g.

Przebieg choroby podstawowej pogłębia obecność różnych chorób zewnątrznerytowych ginekologicznych u pacjentów. Najczęściej, pacjenci z kompleksem i mieszane nietrzymanie moczu to choroby układu krążenia (58,1%), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (51,3%) oraz dróg oddechowych (17,1%), zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (41,9% ). Częstotliwość kręgów osteochondroza 27,4%, a ponadto, zaburzenia neurologiczne (ostre mózgowych historii wypadków, udar miażdżyca, choroba Alzheimera) wykryto w 11,9%. żylakowatość wystarczająco wysokiej częstotliwości (20,5%), przepukliny różnej lokalizacji (11,1%) wskazują awarii systemu tkanki łącznej u pacjentów z mieszanego nietrzymania moczu.

Połączona patologia narządów płciowych ujawnia się u 70,9% pacjentów. Najczęściej zdiagnozowano mięśniaka macicy (35,9%), gruczolistość (16,2%), OVVPO (100%).

Połączenie patologii organicznej z rozmieszczeniem narządów miednicy determinuje różnorodność objawów klinicznych. Do najczęstszych dolegliwości - uczucie ciała obcego w pochwie, niepełne opróżnianie pęcherza, pilne oddawanie moczu, nietrzymanie moczu pilną, nietrzymanie moczu podczas wysiłku fizycznego, oddawanie moczu w nocy.

Badanie ultrasonograficzne (skanowanie dwuwymiarowy 3D) pozwala odsłonić oznaki zwieracza awarii cewki (szeroki i krótką cewką moczową, minimalnej pojemności pęcherza moczowego, cewki moczowej lejek odkształcenie), które są uważane za „niesprzedanych” niedobór zwieracza, odzyskanie po korekcji wypadnięcie z 15,4% pacjentów z całkowitym / niepełnym wypadnięciem macicy. Jest to trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu USG pozwala uniknąć błędnych taktyk operacyjnych. W przypadku, gdy istnieje połączenie narządów i wypadnięcia cystocele C wyraźny niewydolności zwieraczy pochwy Badania dowiodły tylko OiVVPO Według Kudi - obturacyjne typu pustych przestrzeni. Jeśli nie brać pod uwagę dane z ultradźwiękami oraz trójwymiarową rekonstrukcję obrazu, a następnie, co do zasady, ilość operacji jest ograniczony do chirurgii korekcyjnej narządów wypadania, aw okresie pooperacyjnym po przywróceniu normalnych anatomicznych relacji ciała znikają mechanizm cewki moczowej niedrożność i istnieje możliwość klinicznej realizacji moczowych objawy nietrzymania moczu przy stresie spowodowanym niewydolnością zwieracza. Manifestacją objawów nietrzymania moczu w tym przypadku są uważane za niewystarczającą sprawność nawrotu i leczenia chirurgicznego.

Wskazania do chirurgicznego leczenia pacjentów z mieszanego nietrzymania - znaczące narządów wypadnięcia obecność ginekologicznego choroby wymagające leczenia chirurgicznego, braku skuteczności leczenia i występowania objawów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Korekta wypadnięcia narządów płciowych odbywa się zarówno poprzez dostęp brzuszny, jak i pochwowy. Jeśli to konieczne, wykonać histerektomię jako "podstawową" operację. Po uzębieniu wykonuje się utrwalenie kopuły pochwy za pomocą aponeurotycznej, syntetycznej klapki lub za pomocą aparatu więzadłowego macicy. Waginopeksja nie komplikuje operacji, jest uzasadniona fizjologicznie, umożliwia jednoczesną repozycję pęcherza i odbytnicy, przywraca lub poprawia upośledzenie funkcji narządów miednicy. Operacja nie prowadzi do ciężkich powikłań śród- i pooperacyjnych i znacznie zmniejsza częstość nawrotów.

Colopediolevatoroplastyka jest obowiązkowym drugim etapem korekcji wypadania narządów płciowych, a jednocześnie wykonuje operację antystresową (uretropeksja za pomocą swobodnej pętli syntezy: TVT lub TVT-O).

Dostęp do pochwy umożliwia równoczesne wyeliminowanie wypadania genitaliów i objawów nietrzymania moczu z napięciem.

Podczas wykonywania histerektomii pochwy zaleca się stosowanie syntetycznych protez prolenowych (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT lub TVT-O) jest wykonywana jednocześnie.

Objawy nadaktywnego pęcherza po operacji są zachowane u około 34% pacjentów.

Skuteczność połączonego leczenia chirurgicznego przy użyciu technologii antystresowej z wolną pętlą syntetyczną wyniosła 94,2% z okresem obserwacji do 5 lat.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W obecności chorób centralnego i / lub obwodowego układu nerwowego pokazano konsultację z neuropatologiem, endokrynologiem, a także w niektórych przypadkach konsultacje z psychologiem.

Prognoza

Prognozy na życie są korzystne.

[32], [33]