Nietrzymanie moczu u kobiet

Dość często wypadaniu narządów płciowych towarzyszy wysiłkowe nietrzymanie moczu (NM) i cystocele. Główną przyczyną cystocele jest osłabienie powięzi łonowo-szyjkowej, rozbieżność więzadeł kardynalnych i wada samego mięśnia wypieracza. Powstawaniu cystocele towarzyszy wypadanie przedniej ściany pochwy, odcinka cewkowo-pęcherzowego i odpowiednio zaburzenia oddawania moczu.

Nietrzymanie moczu to stan patologiczny, w którym dochodzi do utraty świadomej kontroli nad oddawaniem moczu i objawia się mimowolnym wyciekiem moczu.

Epidemiologia

Nieśmiałość kobiet i traktowanie problemu jako integralnego objawu starzenia się prowadzi do tego, że liczby nie odzwierciedlają rozpowszechnienia choroby, ale należy zauważyć, że 50% kobiet w wieku od 45 do 60 lat kiedykolwiek odnotowało mimowolne nietrzymanie moczu. W badaniu przeprowadzonym w USA, z 2000 kobiet powyżej 65 roku życia, naglące oddawanie moczu wystąpiło u 36% respondentek. Według D. Yu. Pushkara (1996) rozpowszechnienie nietrzymania moczu wśród kobiet wynosi 36,8%, według IA Apolikhina (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny Nietrzymanie moczu u kobiet

Za najczęstszą przyczynę nietrzymania moczu uważa się poród: wysiłkowe nietrzymanie moczu obserwuje się u 21% kobiet po porodzie siłami natury i u 34% po zastosowaniu patologicznych kleszczy położniczych.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Obecnie udowodniono, że patologiczny poród odgrywa ważną rolę w rozwoju tej choroby. Mimowolny wyciek moczu często występuje po trudnym porodzie, który był przedłużający się lub towarzyszyły mu operacje położnicze. Stałym towarzyszem patologicznego porodu jest uraz krocza i dna miednicy. Jednak występowanie nietrzymania moczu u kobiet, które nie rodziły i nawet nie uprawiały seksu, zmusiło nas do ponownego rozważenia kwestii patogenezy. Liczne badania wykazały, że nietrzymaniu moczu towarzyszy wyraźne zaburzenie aparatu okluzyjnego szyi pęcherza moczowego, zmiany jego kształtu, ruchomości i osi „pęcherz-cewka moczowa”. S. Raz uważa, że nietrzymanie moczu należy podzielić na dwa główne typy:

• choroba związana z przemieszczeniem i osłabieniem aparatu więzadłowego niezmienionej cewki moczowej i odcinka cewkowo-pęcherzowego, określana mianem anatomicznego nietrzymania moczu;
• choroba związana ze zmianami w samej cewce moczowej i aparacie zwieraczowym, prowadząca do zaburzenia czynności aparatu zwieraczowego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu w 82% przypadków współwystępuje z wypadaniem narządów płciowych, a mieszane nietrzymanie moczu w 100%.

Dodatni gradient ciśnienia cewkowego (ciśnienie w cewce moczowej przekracza ciśnienie wewnątrzpęcherzowe) jest uważany za stan zatrzymania moczu. W przypadku nietrzymania moczu i dysfunkcji układu moczowego gradient ten staje się ujemny.

Choroba rozwija się pod wpływem aktywności fizycznej i zaburzeń hormonalnych (obniżenie stężenia estrogenów w okresie menopauzy, a u kobiet w wieku rozrodczym istotną rolę odgrywają wahania stosunku hormonów płciowych i glikokortykoidowych oraz ich pośredni wpływ na receptory α- i β-adrenergiczne). Dużą rolę odgrywa dysplazja tkanki łącznej.

W genezie wypadania narządów płciowych i nietrzymania moczu decydującą rolę odgrywa nie tylko ogólna liczba porodów, ale także osobliwości ich przebiegu. Tak więc nawet po niepowikłanych porodach u 20% kobiet obserwuje się spowolnienie przewodzenia dystalnego w nerwach sromowych (w 15% przypadków - przemijające). Daje to podstawy do przypuszczenia, że podczas porodu dochodzi do uszkodzenia splotu lędźwiowo-krzyżowego, co skutkuje porażeniem nerwów zasłonowych, udowych i kulszowych, a w konsekwencji nietrzymaniem moczu i kału. Ponadto nietrzymanie moczu i kału po normalnych porodach tłumaczy się rozciągnięciem mięśni lub uszkodzeniem tkanek krocza z powodu przerwania unerwienia mięśni zwieraczy dna miednicy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formularze

JG Stronglaivas i EJ McGuire opracowali klasyfikację w 1988 r., która od tego czasu przeszła liczne uzupełnienia i modyfikacje. Klasyfikacja ta jest zalecana do stosowania przez International Continence Society (ICS) i jest powszechnie akceptowana.

Międzynarodowa Klasyfikacja Nietrzymania Moczu

• Typ 0. W spoczynku dno pęcherza znajduje się powyżej spojenia łonowego. Podczas kaszlu w pozycji stojącej stwierdza się niewielką rotację i przemieszczenie cewki moczowej oraz dna pęcherza. Gdy szyjka jest otwarta, nie obserwuje się spontanicznego uwalniania moczu.
• Typ 1. W stanie spoczynku dno pęcherza znajduje się powyżej spojenia łonowego. Podczas parcia dno pęcherza opada o około 1 cm, a gdy szyjka pęcherza i cewka moczowa się otwierają, mocz mimowolnie wycieka. Cystocele może nie zostać wykryte.
• Typ 2a. W stanie spoczynku dno pęcherza moczowego znajduje się na poziomie górnej krawędzi spojenia łonowego. Podczas kaszlu występuje znaczne opadanie pęcherza moczowego i cewki moczowej poniżej spojenia łonowego. Przy szerokim otwarciu cewki moczowej obserwuje się samoistne uwalnianie moczu. Wykrywa się cystocele.
• Typ 26. W spoczynku dno pęcherza znajduje się poniżej spojenia łonowego. Podczas kaszlu stwierdza się znaczne wypadanie pęcherza i cewki moczowej, któremu towarzyszy wyraźne samoistne wydalanie moczu. Stwierdza się cystouretrocele.
• Typ 3. W spoczynku dno pęcherza moczowego znajduje się nieznacznie poniżej górnej krawędzi spojenia łonowego. Szyjka pęcherza moczowego i bliższy odcinek cewki moczowej są otwarte w spoczynku przy braku skurczów wypieracza. Obserwuje się spontaniczny wyciek moczu z powodu niewielkiego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. Nietrzymanie moczu występuje wraz z utratą anatomicznej konfiguracji tylnego kąta pęcherzowo-moczowodowego.

Jak wynika z podanej klasyfikacji, w typach nietrzymania moczu 0, 1 i 2 występuje zwichnięcie prawidłowego odcinka cewkowo-pęcherzowego i części bliższej cewki moczowej, któremu często towarzyszy rozwój cystocele lub jest jego konsekwencją. Tego typu nietrzymanie moczu nazywane jest nietrzymaniem anatomicznym.

W przypadku nietrzymania moczu typu 3 cewka moczowa i szyjka pęcherza nie pełnią już funkcji zwieracza i są częściej reprezentowane przez sztywną rurkę i bliznowaciejąco zmieniony odcinek cewkowo-pęcherzowy.

Zastosowanie tej klasyfikacji pozwala na standaryzację podejścia do takich pacjentów i optymalizację wyboru taktyki leczenia. Pacjenci z nietrzymaniem moczu typu 3 wymagają utworzenia dodatkowego wsparcia dla cewki moczowej i szyi pęcherza, a także stworzenia biernego zatrzymania moczu poprzez ucisk cewki moczowej, ponieważ funkcja zwieracza u tych pacjentów jest całkowicie utracona.

Nietrzymanie moczu dzielimy na prawdziwe i fałszywe.

• Rzekome nietrzymanie moczu polega na mimowolnym uwalnianiu moczu bez uczucia parcia na mocz, co może być związane z wrodzonymi lub nabytymi wadami moczowodu, cewki moczowej i pęcherza moczowego (wynicowanie pęcherza, brak jego przedniej ściany, całkowite nadnadwyrężenie cewki moczowej itp.).
• Klasyfikacja prawdziwego nietrzymania moczu według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) (2002) przedstawia się następująco.
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu, zwane także WNM, to dolegliwość polegająca na mimowolnym wyciekaniu moczu podczas parcia, kichania lub kaszlu.
  • Naglące nietrzymanie moczu to mimowolny wyciek moczu, który występuje natychmiast po odczuciu nagłej, silnej potrzeby oddania moczu.
  • Mieszane nietrzymanie moczu jest połączeniem nietrzymania moczu z wysiłku i nietrzymania moczu z parcia.
  • Moczenie nocne to mimowolna utrata moczu.
  • Moczenie nocne – dolegliwości związane z utratą moczu w czasie snu.
  • Nietrzymanie moczu z przepełnienia (ischuria paradoksalna).
  • Pozacewkowe nietrzymanie moczu to wyciek moczu poza cewkę moczową (typowe dla różnych przetok moczowo-płciowych).

Nadreaktywny pęcherz (OAB) to zespół kliniczny charakteryzujący się szeregiem objawów: częste oddawanie moczu (ponad 8 razy dziennie), parcie naglące z (lub bez) nietrzymania moczu, nykturia. Nagłe nietrzymanie moczu jest uważane za objaw nadreaktywnego pęcherza.

Nagłe nietrzymanie moczu to mimowolny wyciek moczu spowodowany nagłą, silną potrzebą oddania moczu, spowodowany mimowolnym skurczem wypieracza podczas fazy napełniania pęcherza. Nadmierna aktywność wypieracza może być spowodowana przyczynami neurogennymi i idiopatycznymi, gdy nie ustalono patologii neurogennej, a także kombinacją obu.

• Do przyczyn idiopatycznych zalicza się: zmiany wypieracza związane z wiekiem, zaburzenia miogenne i czuciowe oraz zmiany anatomiczne w położeniu cewki moczowej i pęcherza.
• Przyczyny neurogenne są wynikiem uszkodzeń nadkrzyżowych i nadrdzeniowych: następstwa zaburzeń krążenia i uszkodzeń mózgu i rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane i inne choroby neurologiczne prowadzące do upośledzenia unerwienia mięśnia wypieracza.

Klasyfikacje uwzględniające objawy pilności z punktu widzenia lekarza i pacjenta, zaproponowane przez A. Вowdena i R. Freemana w 2003 roku.

Skala oceny nasilenia objawów klinicznych objawów naglących:

• 0 - brak pilności;
• 1 - łagodny;
• 2 - ocena średnia;
• 3 - stopień ciężki.

Klasyfikacja R. Freemana:

• Zwykle nie mogę utrzymać moczu;
• Wstrzymuję mocz, jeśli natychmiast idę do toalety;
• Mogę „dokończyć rozmowę” i pójść do toalety.

Skala ta jest aktywnie stosowana do oceny objawów nadreaktywności wypieracza. Objawy nadreaktywnego pęcherza i naglącego nietrzymania moczu należy odróżnić od wysiłkowego nietrzymania moczu, kamicy moczowej, raka pęcherza moczowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka Nietrzymanie moczu u kobiet

Celem badań diagnostycznych jest ustalenie postaci nietrzymania moczu, określenie stopnia zaawansowania procesu patologicznego, ocena stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych, identyfikacja możliwych przyczyn nietrzymania moczu i dobór metody korekcji. Należy skupić się na możliwym związku między występowaniem i nasileniem objawów nietrzymania moczu w okresie okołomenopauzalnym.

Badanie pacjentów z nietrzymaniem moczu przeprowadza się w 3 etapach.

Etap I - badanie kliniczne

Najczęściej NMPN występuje u pacjentek z wypadaniem narządów płciowych, dlatego szczególnie ważna jest ocena stanu ginekologicznego w I etapie: badanie pacjentki na fotelu ginekologicznym, kiedy możliwe jest stwierdzenie występowania wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych, ocena ruchomości szyi pęcherza moczowego podczas próby kaszlowej lub parcia (próba Valsalvy), stan skóry krocza i błony śluzowej pochwy.

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację czynników ryzyka: poród, zwłaszcza patologiczny lub mnogi, ciężka praca fizyczna, otyłość, żylaki, opadanie powiek, patologie somatyczne przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego (przewlekły kaszel, zaparcia itp.), przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie narządów miednicy mniejszej, patologie neurologiczne.

Badanie kliniczne pacjentów z nietrzymaniem moczu powinno obejmować badania laboratoryjne (przede wszystkim analizę kliniczną moczu oraz posiew moczu w celu określenia flory bakteryjnej).

Pacjent powinien zostać poproszony o prowadzenie dziennika oddawania moczu przez 2 dni, w którym będzie zapisywał ilość wydalanego moczu na jedno oddanie moczu, częstotliwość oddawania moczu na 24 godziny, odnotowywał wszystkie epizody nietrzymania moczu, liczbę użytych podpasek i aktywność fizyczną. Dziennik oddawania moczu pozwala na ocenę oddawania moczu w znanym pacjentowi otoczeniu, a wypełnianie go przez kilka dni zapewnia bardziej obiektywną ocenę.

W diagnostyce różnicowej nietrzymania moczu z wysiłkowym i naglącym nasileniem konieczne jest zastosowanie specjalistycznego kwestionariusza autorstwa P. Abramsa, AJ Weina (1998) dla pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Testy funkcjonalne

Umożliwia wizualne potwierdzenie nietrzymania moczu.

Test kaszlu: pacjent z pełnym pęcherzem (150-200 ml) na fotelu ginekologicznym jest proszony o kaszel: trzy 3-4-krotne uciśnięcia kaszlu, pomiędzy serią uciśnięć kaszlu pełny oddech. Test jest pozytywny, jeśli podczas kaszlu dochodzi do wycieku moczu. Test ten znalazł szersze zastosowanie w praktyce klinicznej. Udowodniono związek między pozytywnym wynikiem testu kaszlu a niewydolnością wewnętrznego zwieracza cewki moczowej. Jeśli podczas kaszlu nie dochodzi do wycieku moczu, pacjent nie powinien być zmuszany do powtarzania testu, ale należy wykonać inne testy.

Test Valsalvy lub test parcia: kobietę z pełnym pęcherzem na fotelu ginekologicznym prosi się o wzięcie głębokiego oddechu i, bez wypuszczania powietrza, parcie: w przypadku nietrzymania moczu mocz pojawia się z zewnętrznego otworu cewki moczowej pod wpływem parcia. Charakter utraty moczu z cewki moczowej jest rejestrowany wizualnie i dokładnie porównywany z siłą i czasem parcia. U pacjentów z wypadaniem narządów płciowych test kaszlu i test Valsalvy wykonuje się z barierą. Jako barierę stosuje się tylną łyżeczkę wziernika Simpsa.

Jednogodzinny test podpaski (60-minutowy test schodkowy): Najpierw określa się początkową wagę podpaski. Następnie pacjent wypija 500 ml wody i przez godzinę naprzemiennie wykonuje różne rodzaje aktywności fizycznej (chodzenie, podnoszenie przedmiotów z podłogi, kaszel, wchodzenie i schodzenie po schodach). Po 1 godzinie podpaskę waży się, a dane interpretuje:

• zwiększenie ciężaru podpaski o mniej niż 2 g – brak nietrzymania moczu (stadium I);
• wzrost o 2–10 g - utrata moczu od słabej do umiarkowanej (stadium II);
• wzrost o 10–50 g – znaczna utrata moczu (stadium III);
• przyrost masy ciała powyżej 50 g - bardzo nasilona utrata moczu (stopień IV).

Test z aplikatorem tamponu wprowadzonym do pochwy w okolicy szyi pęcherza moczowego. Wyniki ocenia się w przypadku braku wycieku moczu podczas testów prowokacyjnych z wprowadzonym aplikatorem.

„Test zatrzymania”: pacjentowi zaleca się oddanie moczu z pęcherza wypełnionego 250–350 ml jałowego 0,9% roztworu chlorku sodu. Gdy tylko pojawi się strumień „moczu”, po maksymalnie 1–2 sekundach, pacjentowi zaleca się zaprzestanie oddawania moczu. Mierzy się objętość wydalanego moczu. Następnie pacjentowi zaleca się zakończenie oddawania moczu i ponownie mierzy się ilość wydalanego „moczu”. W tej modyfikacji „testu zatrzymania” można ocenić: rzeczywistą skuteczność mechanizmów hamujących – jeśli w pęcherzu pozostaje ponad 2/3 wstrzykniętego płynu, to działają one prawidłowo, jeśli mniej niż 1/3 – 1/2, to powoli, jeśli „moczu” pozostaje w pęcherzu <1/3 wstrzykniętej objętości, to mechanizmy hamujące akt oddawania moczu są praktycznie upośledzone. Całkowity brak odruchów hamujących objawia się tym, że kobieta nie jest w stanie powstrzymać rozpoczętego aktu oddawania moczu. Zdolność do spontanicznego przerwania aktu oddawania moczu pozwala ocenić zdolność skurczową mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy, które uczestniczą w tworzeniu układu zwieraczy pęcherza i cewki moczowej (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus i m. levator ani), a także stan aparatu zwieraczowego pęcherza. „Test zatrzymania” może wskazywać nie tylko na niezdolność zwieracza do kurczenia się dobrowolnie, ale także na niezdolność nadaktywnego wypieracza do zatrzymania określonej objętości moczu.

Etap II - USG

Badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane przez dostęp kroczowy lub pochwowy pozwala na uzyskanie danych odpowiadających danym klinicznym i w większości przypadków ogranicza stosowanie badań radiologicznych, w szczególności uretrocystografii.

Możliwości diagnostyczne ultrasonografii przezpochwowej są dość wysokie i mają niezależną wartość dla określenia przemieszczenia odcinka cewkowo-pęcherzowego i diagnozowania niewydolności zwieracza u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Za pomocą skanowania krocza można określić lokalizację dna pęcherza, jego relację do górnej krawędzi spojenia łonowego, zmierzyć długość i średnicę cewki moczowej na całej jej długości, tylny kąt cewkowo-pęcherzowy (β) i kąt między cewką moczową a pionową osią ciała (α), ocenić konfigurację szyi pęcherza, cewki moczowej, położenie szyi pęcherza w stosunku do spojenia łonowego.

Dzięki trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu ultrasonograficznego możliwa jest ocena stanu wewnętrznej powierzchni błony śluzowej, średnicy i pola przekroju poprzecznego cewki moczowej na przekrojach w górnej, środkowej i dolnej trzeciej części cewki moczowej, zbadanie szyi pęcherza moczowego „od wewnątrz”, a także uwidocznienie wewnętrznego „zwieracza” pęcherza moczowego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu w badaniu ultrasonograficznym dwuwymiarowym objawia się zespołem objawów: przemieszczeniem i patologiczną ruchomością odcinka cewkowo-pęcherzowego, najbardziej demonstracyjnie manifestującym się obrotem kąta odchylenia cewki moczowej od osi pionowej (α) - 200 i więcej oraz tylnym kątem cewkowo-pęcherzowym (β) podczas próby parcia; zmniejszeniem długości anatomicznej cewki moczowej, poszerzeniem cewki moczowej w odcinku proksymalnym i środkowym, zwiększeniem odległości od szyi pęcherza do spojenia łonowego w spoczynku i podczas próby Valsalvy.

Charakterystyczne objawy niewydolności zwieracza w rekonstrukcji trójwymiarowej: średnica przekroju poprzecznego cewki moczowej w odcinku proksymalnym przekracza 1 cm, szerokość zwieracza mięśniowego zmniejsza się do 0,49 cm lub mniej, zwieracz cewki moczowej jest odkształcony, stosunek wartości liczbowych pola przekroju poprzecznego cewki moczowej do szerokości zwieracza jest większy niż 0,74 cm. Charakterystyczny jest również obraz lejkowatego odkształcenia odcinka cewkowo-pęcherzowego z minimalnie zaznaczonym zwieraczem, przy maksymalnym stosunku pola przekroju poprzecznego cewki moczowej do szerokości zwieracza (do 13 przy normie 0,4–0,7).

Etap III - badanie urodynamiczne

Wskazania do kompleksowego badania urodynamicznego (CUDS): obecność objawów naglącego nietrzymania moczu, podejrzenie złożonego charakteru zaburzenia, brak efektu terapii, rozbieżność między objawami klinicznymi a wynikami badań, obecność objawów niedrożności, obecność patologii neurologicznej, dysfunkcja oddawania moczu, która wystąpiła u kobiet po zabiegach chirurgicznych narządów miednicy mniejszej, „nawroty” nietrzymania moczu po operacjach odciążających, proponowane leczenie operacyjne nietrzymania moczu.

KUDI jest uważana za alternatywną metodę diagnostyki niestabilności cewki moczowej i nadreaktywności mięśnia wypieracza, która pozwala na opracowanie prawidłowej taktyki leczenia i uniknięcie niepotrzebnych interwencji chirurgicznych u pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem moczowym.

Badanie urodynamiczne obejmuje uroflowmetrię, cystometrię i profilometrię.

Uroflowmetria to pomiar objętości moczu wydalanego w jednostce czasu, zwykle wyrażany w ml/s, niedroga i nieinwazyjna metoda badania, która jest cennym testem przesiewowym w diagnostyce dysfunkcji oddawania moczu. Uroflowmetria powinna być wykonywana jako badanie pierwszego rzutu. Może być łączona z równoczesnym rejestrowaniem ciśnienia pęcherza, wypieracza, ciśnienia brzusznego, elektromiografii zwieracza i rejestracją cystouretrogramów.

Cystometria to rejestracja zależności między objętością pęcherza a ciśnieniem w nim podczas jego napełniania. Metoda ta dostarcza informacji na temat adaptacji pęcherza do wzrostu jego objętości, a także kontroli odruchu mikcji przez ośrodkowy układ nerwowy.

Profil ciśnienia w cewce moczowej pozwala nam ocenić funkcje cewki moczowej. Funkcja zatrzymania moczu wynika z faktu, że ciśnienie w cewce moczowej w dowolnym momencie przekracza ciśnienie w pęcherzu. Profil ciśnienia w cewce moczowej jest graficznym wyrażeniem ciśnienia wewnątrz cewki moczowej w kolejnych punktach na jej długości.

Dodatkowe metody badawcze

Cystoskopia jest wskazana w celu wykluczenia zmian zapalnych i nowotworowych pęcherza moczowego.

Przed wstępnym etapem badania wszyscy pacjenci przechodzą ogólne badanie moczu i krwi oraz standardowe badanie biochemiczne surowicy krwi. W przypadku wykrycia objawów zakażenia układu moczowego lub erytrocyturii badanie uzupełnia się badaniem bakteriologicznym moczu i nystouretroskopią w celu wykluczenia nowotworów pęcherza moczowego. W przypadku wykrycia objawów zakażenia układu moczowego pierwszym etapem jest jego leczenie. Prawidłowo przeprowadzona ankieta pacjenta ma ogromne znaczenie dla identyfikacji różnych form nietrzymania moczu.

Badanie pochwy u pacjentek z nietrzymaniem moczu pozwala na określenie:

• wielkość pochwy, stan błony śluzowej i charakter wydzieliny (makroskopowe objawy zapalenia pochwy lub zmian zanikowych błony śluzowej);
• obecność bliznowatej deformacji pochwy i cewki moczowej (w wyniku wcześniejszych operacji lub radioterapii);
• wielkość przedniego sklepienia pochwy;
• położenie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego;
• obecność i postać cystocele i uretrocele;
• położenie szyjki macicy i trzonu macicy;
• obecność nadmiernej ruchomości szyi pęcherza moczowego i bliższego odcinka cewki moczowej podczas parcia (pośrednie objawy niewydolności zwieracza, nawet przy braku mimowolnego wycieku moczu podczas kaszlu lub parcia);
• mimowolne oddawanie moczu podczas kaszlu lub wysiłku.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie Nietrzymanie moczu u kobiet

Istnieje wiele metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Obecnie można je podzielić na dwie duże grupy: zachowawcze i chirurgiczne.

Wybór konkretnej metody leczenia zależy od przyczyny schorzenia, powstałych zaburzeń anatomicznych oraz stopnia nietrzymania moczu.

Metody konserwatywne:

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy;
• terapia estrogenowa;
• alfa-sympatykomimetyki;
• pessaria;
• wyjmowane obturatory cewki moczowej,

Metody chirurgiczne:

• podejście nadłonowe:
• operacja Marshalla–Marchettiego–Krantza;
• Operacja Kościół;
• dostęp pochwowy:
• Operacja Figurnowa;
• Zawieszenie szyi pęcherza Raz;
• zawieszenie igłowe metodą Stameya;
• zawieszenie igłowe Gunesa;
• zawieszenie igłowe według Peery'ego;
• przednia taśma ściany pochwy;
• Operacja TVT (beznapięciowa taśma pochwowa);
• zawieszenie laparoskopowe.

U chorych z nietrzymaniem moczu typu 2 głównym celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie prawidłowego anatomicznego położenia narządów poprzez przesunięcie i unieruchomienie odcinka cewkowo-pęcherzowego w prawidłowym położeniu topograficzno-anatomicznym.

U pacjentów z nietrzymaniem moczu typu 3 konieczne jest dodatkowe wsparcie cewki moczowej i szyi pęcherza, a także bierne zatrzymywanie moczu poprzez uciskanie cewki moczowej, ponieważ u tych pacjentów całkowicie utracona jest funkcja zwieracza.

W przypadku niewydolności aparatu zwieraczowego pęcherza moczowego stosuje się obecnie następujące rodzaje interwencji chirurgicznej:

• operacje taśmowe z płatami z przedniej ściany pochwy;
• taśmy powięziowe (auto- lub sztuczne);
• wstrzyknięcie substancji (kolagen, autofat, teflon);
• sztuczne zwieracze.

Istotą wszystkich zabiegów slingowych jest stworzenie niezawodnego „mechanizmu zamykającego”, który nie wiąże się z odbudową uszkodzonego aparatu zwieracza, ale prowadzi do tzw. biernego zatrzymania moczu poprzez ucisk cewki moczowej. Utworzenie slinga (pętli) wokół szyi pęcherza i proksymalnej części cewki moczowej przywraca również ich normalne położenie anatomiczne. Podczas tych operacji wydłuża się cewka moczowa, koryguje się tylny kąt pęcherzowo-moczowodowy, zmniejsza się kąt nachylenia cewki moczowej do spojenia łonowego, jednocześnie unosząc szyję pęcherza.

Leczenie nadreaktywnego pęcherza moczowego

Celem leczenia jest zmniejszenie częstości oddawania moczu, wydłużenie odstępów między oddawaniem moczu, zwiększenie pojemności pęcherza i poprawa jakości życia.

Za główną metodę leczenia nadreaktywnego pęcherza uważa się leczenie lekami antycholinergicznymi, lekami o mieszanym działaniu, antagonistami receptorów α-adrenergicznych, lekami przeciwdepresyjnymi (trójpierścieniowymi lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny). Najbardziej znanymi lekami są: oksybutynina, tolterodyna, chlorek trospium.

Leki antycholinergiczne blokują receptory muskarynowe cholinergiczne w wypieraczu, zapobiegając i znacznie zmniejszając wpływ acetylocholiny na wypieracz. Mechanizm ten prowadzi do zmniejszenia częstości skurczów wypieracza podczas jego nadaktywności. Obecnie znanych jest pięć typów receptorów muskarynowych (M1–M5), z których dwa są zlokalizowane w wypieraczu: M2 i M3.

Tolterodyna jest konkurencyjnym antagonistą receptora muskarynowego o wysokiej selektywności wobec receptorów pęcherza moczowego w porównaniu z receptorami gruczołów ślinowych. Dobra tolerancja leku pozwala na jego długotrwałe stosowanie u kobiet w każdej grupie wiekowej. Detrusitol jest przepisywany w dawce 2 mg dwa razy dziennie.

Chlorek trospium jest lekiem antycholinergicznym, który jest czwartorzędową zasadą amoniową, która ma działanie rozkurczające na mięśnie gładkie wypieracza pęcherza zarówno ze względu na działanie antycholinergiczne, jak i ze względu na bezpośrednie działanie rozkurczowe ze względu na zmniejszenie napięcia mięśni gładkich pęcherza. Mechanizm działania tego leku polega na konkurencyjnym hamowaniu acetylocholiny na receptorach błon postsynaptycznych mięśni gładkich. Lek ma działanie blokujące zwoje nerwowe. Substancja czynna leku - chlorek trospium (czwartorzędowa zasada amoniowa) jest bardziej hydrofilowa niż związki trzeciorzędowe. Dlatego lek praktycznie nie przenika przez barierę krew-mózg, co przyczynia się do jego lepszej tolerancji, zapewniając brak działań niepożądanych. Lek przepisuje się w dawce 5-15 mg 2-3 razy dziennie.

Oksybutynina jest lekiem o łączonym mechanizmie działania, ponieważ oprócz działania antycholinergicznego ma działanie przeciwskurczowe i miejscowo znieczulające. Lek ma wyraźną skuteczność przeciwko wszystkim objawom nadreaktywnego pęcherza i jest przepisywany w dawce 2,5-5 mg 2-3 razy dziennie. Podobnie jak inne leki antycholinergiczne, oksybutynina może powodować działania niepożądane związane z blokadą receptorów M-cholinergicznych w różnych narządach; najczęstszymi z nich są suchość w ustach, zaparcia, tachykardia. Eliminację lub zmniejszenie nasilenia tych ostatnich można osiągnąć poprzez indywidualny dobór dawki.

Alfa-blokery są wskazane w przypadku niedrożności podpęcherzowej i niestabilności cewki moczowej:

• tamsulosyna 0,4 mg raz dziennie rano;
• terazosyna w dawce 1–10 mg 1–2 razy dziennie (maksymalna dawka 10 mg/dobę);
• prazosyna 0,5–1 mg 1–2 razy dziennie;
• alfuzosyna 5 mg raz dziennie po posiłku.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: imipramina 25 mg 1-2 razy dziennie.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny:

• citalopram w dawce 20 mg raz na noc;
• fluoksetyna 20 mg rano lub w dwóch dawkach: rano i wieczorem. Czas trwania terapii OAB i naglącego nietrzymania moczu determinuje nasilenie objawów i z reguły trwa co najmniej 3-6 miesięcy. Po odstawieniu leków objawy nawracają u 70% pacjentów, co wymaga powtarzających się kursów lub ciągłego leczenia.

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie danych z dziennika oddawania moczu, subiektywnej oceny stanu pacjentki. Badania urodynamiczne wykonuje się według wskazań: u pacjentek z negatywną dynamiką na tle terapii, u kobiet z patologią neurologiczną. U wszystkich pacjentek po menopauzie stosuje się jednocześnie terapię hormonalną zastępczą w postaci czopków Estriol w przypadku braku przeciwwskazań.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Niechirurgiczne metody leczenia są wskazane dla pacjentów z łagodnym nietrzymaniem moczu. Najskuteczniejszą metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest interwencja chirurgiczna. Obecnie preferowane są małoinwazyjne operacje slingowe z użyciem syntetycznych protez - uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT, TVT-O).

W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu połączonego z cystocele, częściowym lub całkowitym wypadnięciem macicy i ścian pochwy, za główną zasadę leczenia operacyjnego uważa się przywrócenie prawidłowego położenia anatomicznego narządów miednicy mniejszej i przepony miednicy mniejszej za pomocą metod brzusznych, pochwowych lub łączonych (ekstyrpacja macicy z kolpopeksją z użyciem własnych tkanek lub materiału syntetycznego). Drugim etapem jest kolpoperolineolevatoroplastyka i w razie potrzeby uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT, TVT-O).

Leczenie mieszanego nietrzymania moczu

Złożone formy nietrzymania moczu obejmują nietrzymanie wysiłkowe połączone z wypadaniem narządów płciowych i nadreaktywnością wypieracza, a także nawracające formy choroby. Nadal nie ma jasnego podejścia do leczenia pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu i wypadaniem narządów płciowych, które stanowią najcięższą grupę pacjentów.

Konieczność interwencji chirurgicznej u takich pacjentów jest kwestią kontrowersyjną. Wielu badaczy uważa, że konieczna jest długa terapia lekami antycholinergicznymi, inni opowiadają się za koniecznością leczenia skojarzonego: chirurgicznej korekcji składowej stresu i późniejszego leczenia farmakologicznego. Do niedawna skuteczność korekcji objawów nietrzymania moczu u takich pacjentów nie przekraczała 30–60%.

Etiologicznie niewydolność zwieracza cewki moczowej ma wiele wspólnego z wypadaniem żeńskich narządów płciowych; prawie zawsze są one ze sobą połączone. Według krajowych położników i ginekologów, wypadanie narządów płciowych diagnozuje się u 80% pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i w 100% przypadków u pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu. Dlatego zasady leczenia powinny obejmować przywrócenie mechanizmów zwieraczy cewki moczowej, zaburzoną anatomię miednicy małej i rekonstrukcję dna miednicy.

Decyzja o konieczności leczenia operacyjnego pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu zapada po 2-3 miesiącach leczenia zachowawczego. Okres ten jest wystarczający, aby ocenić zmiany zachodzące w trakcie terapii.

Zakres zabiegu zależy od współistniejącej choroby ginekologicznej, stopnia wypadania narządów płciowych, wieku i aktywności społecznej kobiety. Najbardziej preferowaną metodą korekcji wysiłkowego nietrzymania moczu jest uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT-O). Ważnym czynnikiem dla osiągnięcia dobrych wyników funkcjonalnych u pacjentek ze złożonymi i mieszanymi postaciami nietrzymania moczu jest nie tylko terminowe rozpoznanie niewydolnego zwieracza, ale także wybór zabiegu ginekologicznego korygującego samo wypadanie narządów płciowych. Według wielu badaczy prawdopodobieństwo zaniku objawów klinicznych naglącego nietrzymania moczu po chirurgicznej korekcji wypadania wynosi prawie 70%.

Skuteczność leczenia operacyjnego u chorych z mieszanymi i złożonymi postaciami nietrzymania moczu oceniano na podstawie następujących parametrów: ustąpienia objawów parcia naglącego, przywrócenia prawidłowego oddawania moczu oraz przywrócenia zaburzonych relacji anatomicznych narządów miednicy mniejszej i dna miednicy. Kryteriami pozytywnej oceny operacji jest również zadowolenie chorego z efektów leczenia.

W przypadku braku wyraźnego wypadania narządów płciowych leczenie pacjentek z mieszanym nietrzymaniem moczu rozpoczyna się od przyjmowania leków antycholinergicznych. Wszystkim pacjentkom po menopauzie zaleca się jednocześnie przyjmowanie terapii hormonalnej w postaci miejscowego stosowania czopków lub kremu zawierającego naturalny estrogen estriol (Estriol).

Po terapii zachowawczej około 20% pacjentów zgłasza znaczną poprawę swojego stanu. Karram MM, stronghatia A. (2003) doszli do wniosku, że połączenie wysiłkowego nietrzymania moczu i niestabilności wypieracza powinno być początkowo leczone lekami, co może zmniejszyć potrzebę interwencji chirurgicznej.

Wstępna terapia lekami M-antycholinergicznymi i nootropowymi (piracetam, kwas nikotynowy gamma-aminomasłowy) stwarza warunki do przywrócenia prawidłowego mechanizmu oddawania moczu poprzez poprawę zdolności skurczowej wypieracza, przywracając krążenie krwi w pęcherzu i cewce moczowej.

W przypadku wyraźnego wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych (IGP), utrudnionego oddawania moczu i nierozpoznanej niewydolności zwieraczy wskazane jest wstępne przeprowadzenie korekcji wypadania narządów płciowych i operacji antystresowej, po czym należy podjąć decyzję o konieczności leczenia farmakologicznego. Optymalny wybór taktyki leczenia, a tym samym uzyskanie jak najlepszych wyników, zależy od jakości diagnostyki przedoperacyjnej i wyjaśnienia zależności pierwotny-efekt połączonej patologii.

Analiza czynników prowokujących nietrzymanie moczu wykazała, że nie było pacjentek pierworódek z nietrzymaniem moczu złożonym i mieszanym, wszystkie pacjentki miały w swoim wywiadzie od 1 do 5 porodów. Częstość pęknięć krocza podczas porodu wynosi 33,4%. Z cech przebiegu porodu godne uwagi jest to, że co 4 pacjentka rodzi dziecko o wadze powyżej 4000 g.

Przebieg choroby podstawowej pogarsza obecność u pacjentek różnych chorób ginekologicznych poza narządami płciowymi. Najczęściej pacjentki z nietrzymaniem moczu złożonym i mieszanym mają choroby układu krążenia (58,1%), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (51,3%) i układu oddechowego (17,1%), patologię endokrynologiczną (41,9%). Częstość występowania osteochondrozy różnych części kręgosłupa wynosi 27,4%, ponadto choroby neurologiczne (przebyty ostry udar mózgu, miażdżyca tętnic mózgowych, choroba Alzheimera) wykrywane są u 11,9%. Dość wysoka częstość występowania żylaków (20,5%), przepuklin o różnej lokalizacji (11,1%) wskazuje na ogólnoustrojową niewydolność tkanki łącznej u pacjentek z nietrzymaniem moczu mieszanym.

Łączoną patologię narządów płciowych wykrywa się u 70,9% pacjentów. Najczęściej diagnozuje się mięśniaki macicy (35,9%), adenomiozę (16,2%) i zapalenie pęcherza moczowego jajników (100%).

Połączenie patologii organicznej z dysfunkcją narządów miednicy mniejszej determinuje różnorodność objawów klinicznych. Najczęstsze dolegliwości to uczucie ciała obcego w pochwie, niepełne opróżnianie pęcherza, parcie naglące na mocz, nietrzymanie moczu z parciem naglącym, nietrzymanie moczu podczas wysiłku fizycznego, nykturia.

Ultrasonografia (skanowanie dwuwymiarowe i 3D) pozwala wykryć oznaki niewydolności zwieracza cewki moczowej (szeroka i krótka cewka moczowa, minimalna pojemność pęcherza, lejkowate odkształcenie cewki moczowej), co jest uważane za „niezrealizowaną” niewydolność zwieracza, która jest przywracana po korekcji wypadania narządów płciowych u 15,4% pacjentek z całkowitym/niecałkowitym wypadaniem macicy. To właśnie ultrasonografia z trójwymiarową rekonstrukcją obrazu pozwala uniknąć błędnych taktyk chirurgicznych. W przypadkach, gdy występuje połączenie wypadania narządów płciowych z wyraźnym cystocele i niewydolnością zwieracza, podczas badania pochwy określa się jedynie OiVVPO, zgodnie z KUDI - obturacyjnym typem oddawania moczu. Jeśli nie weźmiemy pod uwagę danych z ultrasonografii i rekonstrukcji obrazu 3D, to z reguły zakres interwencji chirurgicznej ogranicza się do operacji korygującej wypadanie narządów płciowych, a w okresie pooperacyjnym, wraz z przywróceniem prawidłowych stosunków anatomicznych narządów, zanika mechanizm niedrożności cewki moczowej i pojawia się możliwość klinicznej realizacji objawów nietrzymania moczu pod wpływem stresu spowodowanego niewydolnością zwieraczy. Manifestacja objawów nietrzymania moczu w tym przypadku jest traktowana jako nawrót i niewystarczająca skuteczność leczenia operacyjnego.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego pacjentek z mieszaną postacią nietrzymania moczu są: znaczne wypadanie narządów płciowych, obecność choroby ginekologicznej wymagającej leczenia operacyjnego, niewystarczająca skuteczność leczenia farmakologicznego oraz przewaga objawów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Korekta wypadania narządów płciowych wykonywana jest zarówno przez dostęp brzuszny, jak i przez pochwę. W razie konieczności wykonuje się histerektomię jako operację „podstawową”. Podczas laparotomii sklepienie pochwy jest utrwalane za pomocą rozcięgna, płata syntetycznego lub za pomocą aparatu więzadłowego macicy. Waginopeksja nie komplikuje operacji, jest uzasadniona fizjologicznie, pozwala na jednoczesną repozycjonację pęcherza i odbytnicy, przywrócenie lub poprawę zaburzonych funkcji narządów miednicy. Operacja nie prowadzi do poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych oraz znacznie zmniejsza częstość nawrotów.

Kolpoperineo-elevatoroplastyka jest obowiązkowym II etapem korekcji wypadania narządów płciowych; w tym samym czasie wykonuje się operację antystresową (wolna syntetyczna pętla uretropeksji: TVT lub TVT-O).

Dostęp przezpochwowy pozwala na jednoczesną eliminację wypadania narządów płciowych i objawów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Podczas wykonywania histerektomii pochwowej zaleca się stosowanie syntetycznych protez prolenowych (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropeksja z wolną pętlą syntetyczną (TVT lub TVT-O) jest wykonywana jednocześnie.

U około 34% pacjentów objawy nadreaktywnego pęcherza moczowego utrzymują się po zabiegu operacyjnym.

Skuteczność skojarzonego leczenia operacyjnego z zastosowaniem technologii antystresowej z wykorzystaniem wolnej pętli syntetycznej wyniosła 94,2% przy okresie obserwacji do 5 lat.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku chorób ośrodkowego i/lub obwodowego układu nerwowego wskazana jest konsultacja neurologa, endokrynologa, a w niektórych przypadkach konsultacja psychologa.

Prognoza

Rokowanie co do życia jest pomyślne.

[ 32 ], [ 33 ]