Nowotwory złośliwe gardła: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Złośliwe nowotwory gardła są rzadką chorobą otolaryngologiczną. Według danych statystycznych z połowy XX wieku, uzyskanych w Leningradzkim Instytucie Onkologicznym, na 11 tysięcy przypadków nowotworów złośliwych o różnej lokalizacji, tylko 125 stanowiły nowotwory gardła. Złośliwe nowotwory gardła mogą rozwijać się ze wszystkich warstw tworzących ten narząd.

Rak (nabłoniak złośliwy) rozwija się z powierzchniowej warstwy nabłonkowej, a mięsaki pochodzenia łącznotkankowego i limfoidalnego rozwijają się z warstwy mezenchymalnej, która podtrzymuje warstwy nabłonkową i limfoidalną. Oprócz tych typów nowotworów złośliwych w gardle mogą występować mięsaki czerniaka i potworniaki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nowotwory złośliwe nosogardła

Nowotwory złośliwe nosogardła w zdecydowanej większości przypadków (80-95%) występują: u mężczyzn, przy czym mięsaki występują w młodszym wieku, nabłoniak w starszym wieku. Według niektórych danych mięsaki występują częściej u kobiet. Według zagranicznych statystyk osoby tzw. rasy żółtej chorują częściej niż przedstawiciele innych nacji.

Ewolucję kliniczną złośliwości nowotworów nosogardła dzieli się na cztery okresy: okres debiutu, okres stadium rozwiniętego, okres eksterytorializacji i okres terminalny.

Okres debiutu może objawiać się kilkoma objawami klinicznymi. Najczęściej, co jest szczególnie charakterystyczne dla limfoepitelioma, obserwuje się zjawiska adenopatyczne, objawiające się w węzłach chłonnych szyjnych wewnętrznych, które nabierają zdrewniałej gęstości i są zrośnięte z pęczkiem naczyniowo-nerwowym. Jednocześnie pojawiają się objawy niedrożności trąbki słuchowej, objawiające się osłabieniem słuchu w jednym lub obu uszach, autofonią, szumem w uchu, co jest spowodowane rozprzestrzenianiem się guza do otworu nosowo-gardłowego trąbki słuchowej. Rozprzestrzenianie się guza w kierunku nozdrzy tylnych powoduje trudności w oddychaniu nosowym, najpierw jednostronne, potem obustronne. W tym okresie zaczynają się bóle neuralgiczne, najczęściej objawiające się początkowo nawracającą, a następnie uporczywą otalgią. Najczęściej objawy okresu debiutu są pod znakiem różnych banalnych chorób (przeziębienia, stany zapalne, alergie itp.) i zwracają uwagę jako objawy choroby onkologicznej dopiero wtedy, gdy pacjent zaczyna skarżyć się na uczucie ciała obcego w nosogardzieli. To właśnie w tym przypadku guz staje się dostępny do rozpoznania wizualnego, a także diagnostyki rentgenowskiej. Na najwcześniejszych etapach guz można rozpoznać tylko za pomocą MRI.

Okres stanu rozwiniętego charakteryzuje się tym, że wszystkie wyżej wymienione objawy okresu debiutu nabierają znacznego nasilenia, a guz jest dość łatwo wykrywalny zarówno przez tylną, jak i przednią rinoskopię, w zależności od kierunku jego wzrostu. W zależności od budowy morfologicznej guz ma albo wygląd krwawiącej brodawkowatej formacji z owrzodzoną powierzchnią (rak), albo gęstej rozproszonej formacji na szerokiej podstawie (mięsak). Ból, który pojawia się w uchu, w nosogardzieli, w głębokich częściach podstawy czaszki, nabiera charakteru napadów, praktycznie niepoddających się działaniu środków przeciwbólowych. Na szyi palpacyjnie wyczuwalne są pakiety gęstych węzłów chłonnych, zrośniętych z tkankami podskórnymi z ruchomą skórą nad nimi.

W tym okresie diagnostyka rentgenowska nabiera szczególnego znaczenia, ponieważ jej wyniki mogą być wykorzystane do oceny rozprzestrzeniania się guza i określenia taktyki leczenia i rokowania. Tak więc na obrazach bocznych możliwe jest wykrycie guza wrastającego w zatokę klinową i siodło tureckie, w projekcjach osiowych według Hirscha szczegóły podstawy czaszki i zmiany spowodowane rozprzestrzenianiem się guza są wizualizowane w odniesieniu do otworów podstawnych czaszki (tylne poszarpane, owalne i okrągłe).

Okres eksterytorializacji guza charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się guza poza formację anatomiczną, w której powstał. Jego wzrost następuje głównie wzdłuż „linii najmniejszego oporu”, tzn. wrasta on w otaczające jamy, następnie w tkanki miękkie i ostatecznie niszczy tkankę kostną. Przy rozprzestrzenianiu się w kierunku czaszkowym guz, penetrując zatokę klinową i komórki kości sitowej, może zniszczyć dno siodła tureckiego i płytkę sitową oraz wniknąć do środkowego i przedniego dołu czaszki, w którym jego wzrost nie napotyka żadnych przeszkód. Szybko pojawiają się zjawiska zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (bóle głowy, wymioty, bradykardia itp.), objawy zmian pozaoczodołowych (utrata ostrości wzroku, ślepota), objawy ogniskowe spowodowane uszkodzeniem nerwów czaszkowych, a także zaburzenia psychiczne. Przy naciekaniu bocznym, podczas penetracji kanału trąbki słuchowej, rozciętego otworu przedniego, guz dociera do środkowego dołu czaszki z takimi samymi konsekwencjami. Przy takim kierunku wzrostu guza może on wrastać w dół jarzmowy i skroniowy, powodując deformację odpowiadających mu obszarów anatomicznych głowy. Oprócz tych zmian występuje szczękościsk, ból neuralgiczny w okolicy gałęzi pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego i przewlekły ból ucha. Gdy guz rozprzestrzenia się w kierunku ustnym, penetruje przez nozdrza tylne, wpływając na przednie zatoki przynosowe i oczodół. Znacznie rzadziej guz rozprzestrzenia się w kierunku ogonowym, tj. w kierunku części ustnej gardła, może dotyczyć podniebienia miękkiego, a penetrując przez boczną ścianę gardła w jej górnych odcinkach, może wypadać przez tylny otwór rozcięty w tylnym dole czaszki i dotyczyć grupy ogonowej nerwów czaszkowych - IX, X, XI i XII. Oprócz tych nerwów, naciekanie guza do jamy czaszki może dotyczyć również innych nerwów czaszkowych, takich jak I, II, III, IV, V, VI, VII, co powoduje tzw. postać neurologiczną złośliwego guza nosogardła. Informacje na temat obrazu klinicznego uszkodzeń nerwów czaszkowych można znaleźć w książkach Clinical Vestibulology (1996) i Neurootorhinolaryngology (2000).

Okres terminalny w czasie trwania zależy od lokalizacji i stopnia złośliwości guza. Nie jest on tak długi w przypadku słabo zróżnicowanych mięsaków i potworniaków oraz ich naciekania jamy czaszki, przerzutów do płuc i wątroby. Nabłoniaki rozprzestrzeniające się w kierunku gardła środkowego charakteryzują się tym samym szybkim rozwojem stanu terminalnego. Guzy kierunku kanalikowego rozwijają się wolniej, co przez wiele miesięcy może objawiać się jedynie zatkaniem ucha i szumem w nim. Przyspieszoną ewolucją charakteryzują się guzy wrzodziejące i wtórnie zakażone. Młodzi ludzie z takim guzem mogą umrzeć w ciągu kilku miesięcy. Przerzuty występują rzadko, zwykle w płucach, wątrobie, kręgosłupie. Pacjenci w stadium terminalnym są ostro anemiczni, osłabieni, wyniszczeni i zwykle umierają z powodu powikłań wewnątrzczaszkowych, wtórnych zakażeń lub obfitego krwawienia erozyjnego z uszkodzeniem dużych naczyń krwionośnych mózgu, szyi, płuc lub jamy brzusznej.

Diagnostyka nowotworów złośliwych nosogardła

Diagnostyka jest skuteczna tylko w fazie debiutu i na samym początku okresu rozwiniętego stanu, kiedy to zastosowane leczenie skojarzone może albo wyleczyć pacjenta, albo przedłużyć mu życie o 4-5 lat. Jednak w praktyce pacjenci najczęściej trafiają do onkologa laryngologa w okresie rozwiniętego stanu, kiedy nie można wykluczyć przerzutów i zjawisk eksternalizacji guza. W takich przypadkach leczenie staje się długie, bolesne z częstymi nawrotami i w znacznej liczbie przypadków kończy się daremnie.

Skuteczna wczesna diagnostyka guzów nosogardła, w przeciwieństwie do guzów innych dróg oddechowych, które są dobrze widoczne, powinna opierać się przede wszystkim na onkologicznej czujności lekarza, do którego zgłasza się pacjent, np. z takimi dolegliwościami jak przekrwienie jednego ucha, które nie reaguje na żadne leczenie, utrata słuchu w tym uchu przez przewodnictwo powietrzne przy dobrym przewodnictwie tkankowym, stały szum w tym uchu i przekrwienie nosa po tej samej stronie, a także ciągłe bóle głowy, ból w głębi nosa, zwiększone zmęczenie itp. Nie zawsze można zobaczyć guza nosogardła podczas regularnej tylnej rinoskopii. Zastosowanie nowoczesnych środków wideoendoskopowych znacznie ułatwia zadanie wczesnej diagnostyki, jednak ważne jest nie tylko podejrzenie obecności guza na czas. Tacy pacjenci muszą przejść odpowiednie badania laboratoryjne, odpowiednie badanie rentgenowskie, ale jeszcze lepiej tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Po wszystkich powyższych działaniach możliwa jest wstępna biopsja lub wykonuje się ją podczas operacji.

Złośliwe nowotwory nosogardła należy różnicować z guzami kiłowymi, których formy naciekowe są bardzo podobne do mięsaków, dlatego w każdym przypadku podejrzanych nowotworów nosogardła należy wykonać badania serologiczne i badanie histologiczne wycinka.

Choroba Potta z lokalizacją podpotyliczną różni się od złośliwego nowotworu nosogardła tym, że guz powstający w okolicy tylnej ściany nosogardła (wynik serowatego rozpadu trzonu kręgowego) jest określany palpacyjnie jako zmienny obrzęk o miękkiej konsystencji, podczas gdy każdy złośliwy guz ma określoną gęstość i nie ma objawów zmienności. Wskazane jest badanie rentgenowskie kręgosłupa na tym poziomie, które w chorobie Potta ujawnia destrukcyjne zmiany w odpowiednich strukturach kostnych.

Wrzodziejąco-proliferacyjna postać tocznia przypomina wyglądem rozkładający się guz nowotworowy. Takie objawy jak nierówny i podniesiony brzeg wrzodu, rozprzestrzenianie się zmiany na gardło, bladość błony śluzowej pozwalają jedynie podejrzewać obecność tocznia. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego.

Często u dzieci guzy nosogardła we wczesnym stadium mylone są z migdałkami gardłowymi, a wynikające z tego zaburzenia cewkowe i słuchowe, zwykle obserwowane przy rozroście migdałków gardłowych, nie przyczyniają się do ustalenia właściwej diagnozy.

Złośliwe nowotwory nosogardła należy również różnicować z licznymi typami nowotworów podstawy czaszki, a także z rozrostami limfoidalnymi, które czasami występują w nosogardle z białaczką. Kompleksowe badanie pacjenta w takich przypadkach pozwala odróżnić prawdziwy guz od wcześniej wspomnianych formacji limfoidalnych.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie nowotworów złośliwych nosogardła

Leczenie złośliwych nowotworów nosogardła jest zadaniem niezwykle złożonym i niewdzięcznym, którego wyczerpujące lub częściowe rozwiązanie można osiągnąć dopiero na samym początku choroby. Próby leczenia chirurgicznego, przeprowadzone w ubiegłym stuleciu, w większości przypadków nie dały pozytywnego rezultatu: niemożność radykalnego usunięcia guza z powodu jego wczesnego kiełkowania w tkance kostnej, sitowej i zatoce klinowej, bliskość ważnych struktur anatomicznych, nieuchronne nawroty, faktyczne „gryzienie” guza, prowadzące do masywnych przerzutów - wszystko to zmusiło czołowych rinochirurgów do porzucenia leczenia operacyjnego i ograniczenia się do niechirurgicznych metod leczenia (Curie i głęboka radioterapia, terapia kobaltem, chemioterapia), których skuteczność jest całkiem akceptowalna przy terminowej diagnozie i złożonym leczeniu.

Nowotwory złośliwe gardła środkowego

Guzy te powstają w przestrzeni ograniczonej od góry projekcją podniebienia twardego na tylną ścianę gardła, a od dołu poziomem nasady języka. W tej przestrzeni złośliwe guzy mogą powstawać z dowolnej tkanki i w dowolnym miejscu, ale ich preferowaną lokalizacją są migdałki podniebienne, podniebienie miękkie i rzadziej tylna ściana gardła.

Złośliwe nowotwory migdałka podniebiennego

Złośliwe nowotwory migdałka podniebiennego to w zdecydowanej większości przypadków nowotwory, które dotyczą tylko jednego migdałka i występują u osób w wieku 40-60 lat, ale opisano przypadki występowania tych nowotworów u dzieci poniżej 10 roku życia. Mężczyźni są częściej dotknięci chorobą niż kobiety w stosunku 4:1. Czynnikami predysponującymi są palenie tytoniu, alkoholizm, zagrożenia zawodowe związane z atmosferą oraz zakażenie kiłą.

Anatomia patologiczna. Złośliwe nowotwory migdałków dzielą się na nabłonkowe, łącznotkankowe i limforetikularne. Różnorodność tych klas nowotworów znajduje odzwierciedlenie w poniższej klasyfikacji (według publikacji zagranicznych).

Klasyfikacja nowotworów złośliwych migdałków podniebiennych

• Nabłoniak:
  • nabłoniaki nabłonka powłokowego typu kolczystokomórkowego;
  • nabłoniaki beleczkowe typu kolczystokomórkowego o strukturze metatypowej;
  • nabłoniaki o niezróżnicowanej strukturze komórkowej;
  • Nabłoniak rogowaciejący.
• Nabłoniak limfatyczny.
• Mięsaki i mięsaki limfatyczne:
  • mięsak wiązkowy;
  • limfoblastoma;
  • mięsak limfocytarny z komórkami atypowymi i przejściowymi;
  • mięsak olbrzymiokomórkowy pęcherzykowy (choroba Brilla-Simmersa).
• Mięsaki siateczkowate:
  • mięsaki zarodkowe (potworniaki);
  • mięsaki zróżnicowane;
  • mięsak siateczkowo-limfatyczny;
  • mięsak siateczkowo-śródbłonkowy;
  • mięsak siateczkowo-włóknisty;
  • retikuloentelioma (według G. Ardoina).

Nabłoniaki migdałków są stosunkowo powszechne we wszystkich stadiach - od niewielkich powierzchniowych owrzodzeń bez regionalnej adenopatia do rozległych i głębokich owrzodzeń z masywną adenopatia szyjną. Początek choroby jest niezauważalny, a rak migdałków pozostaje niezauważony przez długi czas. Pierwsze objawy kliniczne występują, gdy guz rozprzestrzenia się poza łożysko migdałków i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. To właśnie pojawienie się gęstej, przypominającej guz formacji w okolicy kąta żuchwy przyciąga uwagę pacjenta, a on „przypomina sobie”, że dokucza mu również łagodny ból gardła, który nasila się podczas połykania i promieniuje do ucha po tej samej stronie. I dopiero po tym pacjent udaje się do lekarza, który może spotkać się z trzema różnymi postaciami choroby:

• wrzodziejący w postaci okrągłego krateru o nierównych krawędziach, którego dno pokryte jest ziarnistymi formacjami o jaskrawoczerwonej barwie;
• proliferacyjny, przypominający jeżynę, koloru czerwonego, na szerokiej podstawie, głęboko osadzony w miąższu migdałka;
• kryptogeniczny, przypominający również jeżynę, o czerwonym kolorze, zatyka kryptę.

Powyższe formy mogą umknąć uwadze lekarza podczas pobieżnego, powierzchownego badania i uchodzić za przewlekłe, serowate kryptogenne zapalenie migdałków. Jednak nieskrępowane wprowadzenie sondy guzikowej do krypty, łatwo penetrującej miąższ migdałka, i jej krwawe zabarwienie powinno obudzić uśpioną onkologiczną czujność lekarza, którą powinno uwieńczyć zdecydowane działanie z jego strony - skierowanie pacjenta do onkologa laryngologa.

W bardziej zaawansowanym stadium, gdy migdałek osiąga znaczne rozmiary, dysonansowe z rozmiarem przeciwległego migdałka, otalgia staje się stała. Rozwój guza w głębi krypty prowadzi do znacznego zwiększenia objętości migdałka, podczas gdy podniebienie miękkie przesuwa się na stronę przeciwną, pozostałe krypty rozchylają się, a sam migdałek jest napięty, ma zdrewniałą gęstość i jest bolesny przy palpacji. Regionalne węzły chłonne są również powiększone, gęste i zrośnięte z tkanką podskórną. Ogólny stan pacjenta na tym etapie choroby pozostaje prawie dobry, co również powinno zaniepokoić lekarza, ponieważ przy przewlekłym serowatym zapaleniu migdałków pacjenci zwykle skarżą się na osłabienie, bóle głowy i zwiększone zmęczenie.

Okres terminalny w przypadkach nieleczonych następuje zazwyczaj po 6-8 miesiącach od pierwszego objawu choroby. Pacjent jest wyniszczony, blady, bardzo osłabiony, otalgia objawia się nieznośnym bólem ucha. Ten sam ból występuje przy połykaniu, co powoduje, że pacjent odmawia jedzenia. Zazwyczaj na tym etapie guz atakuje korzeń języka, wejście do krtani, węzły chłonne szyjne. Te ostatnie osiągają znaczne rozmiary, przeszkadzają w ruchach głowy, uciskają wiązkę naczyniowo-nerwową, co powoduje przekrwienie mózgu. Ucisk ostatnich nerwów czaszkowych przez powiększone węzły chłonne prowadzi do porażenia unerwianych przez nie mięśni. Zaatakowane węzły chłonne, rozpadając się, pociągają za sobą śmiertelne krwawienie erozyjne z dużych naczyń szyjnych.

Mięsak limfatyczny migdałka w stadium debiutanckim objawia się zwiększeniem objętości tego narządu limfadenoidalnego. Dopóki guz nie osiągnie pewnych rozmiarów, nie sprawia pacjentowi żadnych problemów. Następnie pojawiają się zaburzenia oddychania i połykania, a później - zaburzenia formowania głosu. Dopiero po pojawieniu się pakietów powiększonych węzłów chłonnych na szyi pacjent zgłasza się do lekarza. Faryngoskopia ujawnia asymetrię gardła, spowodowaną znacznym powiększeniem jednego z migdałków, często w stosunku 3:1. Powierzchnia dotkniętego migdałka jest gładka, czasami płatowata, różowa lub czerwona, o miękko-elastycznej konsystencji, w przeciwieństwie do nabłonka, który nadaje migdałkowi zdrewniałą gęstość. Cechą mięsaka migdałka podniebiennego jest to, że w przeciwieństwie do raka migdałków, ruchy połykania pozostają bezbolesne przez długi czas, co często dezorientuje lekarza, ponieważ gumma migdałka podniebiennego również przebiega bezboleśnie. Prawie równocześnie z powiększeniem migdałków rozwija się regionalna adenopatia. Łańcuch węzłów chłonnych rozciąga się od okolicy podżuchwowej, wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do obojczyka. Węzły chłonne mają miękką, elastyczną konsystencję, są bezbolesne.

Powolny początek mięsaka limfatycznego trwa do momentu, aż dojdzie do znacznego uszkodzenia węzłów chłonnych, następnie przebieg jest bardzo szybki. Migdałek podniebienne osiąga znaczne rozmiary i blokuje gardło; oddychanie, połykanie i wydawanie głosu są mocno utrudnione. Jednocześnie dochodzi do dysfunkcji trąbki słuchowej. Bardzo szybko guz pokrywa się wrzodami i wtórnie zapala. Temperatura ciała wzrasta, ogólny stan pacjenta stopniowo się pogarsza. Adenopatia uogólnia się: powiększają się węzły chłonne przedtchawkowe, okołonaczyniowe, śródpiersiowe i krezkowe. Gwałtownie nasila się otalgia. Węzły chłonne śródpiersia, poprzez ucisk na otaczające narządy, powodują gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta. W stanie narastającego wyniszczenia, ogólnego zatrucia i z powikłaniami wtórnymi, pacjent umiera w ciągu pierwszego roku choroby.

Diagnostyka różnicowa mięsaków limfatycznych migdałków podniebiennych przeprowadzana jest przy banalnym przeroście jednego z tych gruczołów, który ma zewnętrzne podobieństwo do tego złośliwego guza. W takich przypadkach hemogram i mielogram wyjaśniają rozpoznanie. Zmiany gruźlicze są podobne do mięsaków limfatycznych migdałków podniebiennych, ponieważ ziarniniakowi gruźliczemu towarzyszy regionalna limfopatia. MBT wszczepiony do migdałka podniebiennego powoduje jego postępujący przerost, a jedynie mikroskopowe badanie biopsji pozwala odróżnić te dwie choroby od siebie. W kile gardła oba migdałki są powiększone w okresie wtórnym, a w okresie trzeciorzędowym powstawaniu gumy migdałkowej nie towarzyszy regionalna adenopatia charakterystyczna dla mięsaków limfatycznych. W diagnostyce różnicowej należy również pamiętać o kamicy migdałków, która w przeciwieństwie do mięsaków limfatycznych występuje z zespołem bólowym. Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej może czasami imitować guz okolicy zamigdałkowej; wygląda jak wydłużony obrzęk pokryty normalną błoną śluzową i pulsujący przy palpacji.

Mięsak siateczkowaty migdałka podniebiennego jest podobny do mięsaka limfatycznego w przebiegu klinicznym i znacznej radiowrażliwości. Podobnie jak ten guz, mięsak siateczkowaty wytwarza wczesne przerzuty do pobliskich i odległych narządów i często nawraca pomimo intensywnej radioterapii. Ze wszystkich odmian morfologicznych mięsaka siateczkowatego potworniaki są najbardziej złośliwe.

Mięsak włóknisto-blastyczny migdałka podniebiennego jest bardzo rzadki i charakteryzuje się bezbolesnością w początkowym okresie, powiększeniem jednego z migdałków podniebiennych, którego powierzchnia jest bruzdowana i zaczerwieniona. Migdałek charakteryzuje się znaczną gęstością, nie występuje regionalna adenopatia. Dotknięty migdałek w ciągu kilku miesięcy osiąga gigantyczne rozmiary i owrzodzenia. W tym okresie guz nacieka wszystkie otaczające tkanki - łuki podniebienne, podniebienie miękkie, ściany gardła i wnika do przestrzeni przygardłowej, gdzie atakuje wiązkę naczyniowo-nerwową. Rozprzestrzenianie się rozpadającego się krwawiącego guza w kierunku grzbietowo-ogonowym powoduje zaburzenia połykania, oddychania i formowania głosu i wkrótce prowadzi do wymuszonej tracheotomii. Postęp choroby prowadzi do przerzutów guza do węzłów chłonnych szyjnych, które osiągają znaczne rozmiary. Śmierć następuje zwykle w wyniku uszkodzenia narządów wewnętrznych przez postępujące wyniszczenie, a pacjent cierpi w agonii przez kilka tygodni.

Rokowanie w przypadku nowotworów złośliwych migdałków jest różne: od pomyślnego (w ograniczonych postaciach początkowych bez przerzutów) do pesymistycznego (w przypadku obecności przerzutów i eksterytorializacji guza).

Leczenie jest chirurgiczne (w początkowej fazie rozszerzona tonsilektomia, a następnie radioterapia), a w przypadkach nieoperacyjnych – radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią i leczeniem objawowym.

Nowotwory złośliwe tylnej ściany gardła

Są to głównie nowotwory nabłonkowe, które szybko owrzodziały i wcześnie przerzutowały, często obustronnie, do węzłów chłonnych szyjnych. Guzy tkanki łącznej są reprezentowane przez mięsaki siateczkowate i mięsaki limfatyczne.

Subiektywnie pacjent odczuwa przez długi czas obecność ciała obcego w gardle, po czym dołączają się samoistne bóle promieniujące do jednego lub obu uszu. Faryngoskopia ujawnia mniej lub bardziej rozległy, czerwonoszary wrzód na tylnej ścianie gardła, pokryty ziarniną, bolesny w dotyku. Guz może rozwinąć się również na bocznej ścianie gardła, powodując jednostronną adenopatia. Bez leczenia wrzód rozprzestrzenia się we wszystkich kierunkach. Terapia rentgenowska prowadzi do tymczasowego wyleczenia, ale później nawroty występują w sąsiednich tkankach i narządach (nasada języka, zatoka gruszkowata itp.), w rzadkich przypadkach przerzuty występują w odległych narządach (płuca, wątroba, kości).

Mięsak limfatyczny i mięsak siateczkowaty są rzadkie i występują głównie u młodych ludzi. Guzy te owrzodzą w gardle znacznie wcześniej niż w innych częściach górnych dróg oddechowych i wcześnie dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Mają znaczną radiowrażliwość i mogą zostać całkowicie zniszczone na wczesnych etapach za pomocą metod radioterapii. Elektrokoagulacja jest stosowana w przypadku nawrotów po radioterapii, a regionalne węzły chłonne są usuwane po wyleczeniu pierwotnej zmiany.

Złośliwe nowotwory krtani i gardła

Te guzy mogą być ściśle powiązane w pochodzeniu z guzami gardła środkowego, krtani i początkowej części przełyku. Badanie endoskopowe często nie pozwala na ustalenie początkowego punktu wzrostu guza, ponieważ może on jednocześnie pochodzić z miejsc przejściowych dolnej części gardła do przedsionka krtani lub wejścia do przełyku. Dolna część gardła jest ograniczona od góry przez projekcję kości gnykowej, a od dołu przez wejście do przełyku. Według St. Gorbea i in. (1964), w celach diagnostycznych, prognostycznych i terapeutycznych przestrzeń tę można podzielić na dwie sekcje oddzielone wyimaginowaną płaszczyzną przecinającą górne rogi chrząstki tarczowatej. Górna sekcja jest strukturalnie reprezentowana przez tkankę błoniastą graniczącą wewnętrznie z fałdami nalewkowo-nagłośniowymi, przednio z błoną tarczowo-gnykową i bocznie z fałdem gardłowo-nagłośniowym. Ta część jest wystarczająco obszerna do badania wzrokowego, a guzy, które w niej powstają, mają znaczną radiowrażliwość. Dolna część jest wąska, ma kształt bruzdy biegnącej od góry do dołu, graniczącej od wewnątrz z obu stron z chrząstkami nalewkowatymi, a z przodu - z dolnymi rogami chrząstki tarczowatej. Obszar ten jest trudny do uwidocznienia, morfologicznie jest reprezentowany przez tkankę chrzęstno-włóknistą i ma stosunkowo wysoką radiooporność. Przypadki wczesnego rozpoznania złośliwego guza w tym obszarze są rzadkie, ponieważ drobne objawy w postaci bólu gardła, parcia na kaszel są często przypisywane „zespołowi” palacza lub pewnym zagrożeniom zawodowym. Dopiero gdy powiększający się guz zacznie powodować zaburzenia formowania głosu lub ze wzrostem węzłów chłonnych szyjnych, pacjent zgłasza się do lekarza, jednak według St. Girbea i in. (1964) w tym czasie guz jest nieoperacyjny u 75% osób, które szukają pomocy. Najczęściej złośliwe nowotwory krtani i gardła występują u mężczyzn po 40 roku życia, jednak według statystyk zagranicznych w krajach Europy Północnej częściej chorują kobiety (do 60%), przy czym dominującą lokalizacją takich nowotworów są okolice retroarytenoidowe i retrocricoidowe. Czynnikami sprzyjającymi są palenie tytoniu, alkoholizm, szkodliwe aerozole zawodowe, kiła.

Anatomia patologiczna nowotworów złośliwych krtani i gardła

Makroskopowo guz ma wygląd nacieku, którego rozwój może przybierać formy wrzodziejące, proliferacyjne lub mieszane. Najczęściej guz ma charakter nabłonkowy, znacznie rzadziej - tkanki łącznej. Punktem wyjścia guza może być wolna część nagłośni, przedni kąt i ściana zatoki gruszkowatej, obszary retroarytenoidowe i retrocricoidowe, tylna ściana dolnego gardła. Jednak w większości przypadków nie jest możliwe określenie punktu wyjścia wzrostu guza, ponieważ pacjent zgłasza się do lekarza na takim etapie rozwoju procesu, w którym guz zajmuje dość dużą przestrzeń.

W przypadku nowotworów złośliwych gardła krtaniowego przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych są niemal nieuniknione. Najczęściej przerzuty dotyczą węzłów chłonnych żyły szyjnej i tych zlokalizowanych na błonie pierścienno-tarczowej. Czasami pojawiają się pojedyncze węzły chłonne, zlokalizowane w okolicy dużego rogu kości gnykowej. W zaawansowanym stadium węzły chłonne łączą się z otaczającymi tkankami poprzez zapalenie okołozębowe i tworzą masywne konglomeraty zrośniętych węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami. W nieleczonych przypadkach węzły chłonne rozpadają się wraz z przyległymi tkankami. Węzły chłonne szyjne, rozpadając się i ulegając zakażeniu, uszkadzają duże naczynia i powodują śmiertelne krwawienie erozyjne. Przerzuty występują w wątrobie, płucach i kościach czaszki.

Objawy nowotworów złośliwych krtani i gardła

Przebieg kliniczny dzieli się na kilka okresów, które płynnie przechodzą z jednego do drugiego. Charakterystyka tych okresów ma duże znaczenie dla diagnozy i prognozy choroby.

Początkowy okres charakteryzuje się niewielkimi odczuciami podrażnienia w dolnej części gardła, suchym kaszlem i zwiększonym wydzielaniem śliny. Mogą wystąpić trudności w połykaniu i przejściowe skurcze gardła. Te początkowe subiektywne objawy należy aktywnie zidentyfikować podczas wywiadu, ponieważ sam pacjent może nie przywiązywać do nich większej wagi, skupiając się tylko na kaszlu jako zjawisku, na które cierpią niemal wszyscy palacze tytoniu i pijacy bez wyjątku. W tym okresie hipofaryngoskopia najczęściej nie ujawnia podejrzanych formacji. W niektórych przypadkach można zaobserwować nagromadzenia śliny na fałdzie gardłowo-nagłośniowym po jednej stronie lub po tej samej stronie nagromadzenie śliny w zatoce gruszkowatej. Jeśli guz pochodzi z wejścia do przełyku, to przy bezpośredniej laryngoskopii można zaobserwować jego skurcz, który szybko mija, gdy obszar ten zostanie posmarowany roztworem kokainy.

Okres rozwiniętego procesu charakteryzuje się wyraźnymi objawami subiektywnymi: ostrym bólem przy połykaniu, bólem samoistnym w nocy, gwałtownym wydzielaniem śliny, nasileniem zaburzeń połykania i formowania głosu, często nagłą afonią, cuchnącym zapachem z ust (gnicie i wtórne zakażenie guza), ogólnym osłabieniem, anemią, utratą masy ciała z powodu odmowy jedzenia. Zaburzenia oddychania wynikające z naciekania guza na ściany krtani i ich ucisku warunkują profilaktyczną tracheotomię.

Diagnostyka nowotworów złośliwych krtani i gardła

Laryngoskopia ujawnia wtórne uszkodzenie połowy krtani naciekiem pochodzącym z dolnych części gardła, fałd głosowy po stronie dotkniętej chorobą jest nieruchomy, występuje obrzęk otaczających tkanek, niedrożność zatoki gruszkowatej i nagromadzenie dużej ilości śliny. Podczas badania przedniej powierzchni szyi jej kontury są wygładzone po stronie dotkniętej chorobą z powodu powiększonych węzłów chłonnych, które są wyczuwalne jako powiększone pakiety wzdłuż całej bocznej powierzchni szyi.

Okres terminalny nie różni się od okresu nowotworów złośliwych nosogardła i migdałków; jedyną różnicą może być to, że u takich pacjentów wykonuje się wcześniej tracheotomię i zwykle umierają oni wcześniej.

Prognozy są przeważnie pesymistyczne. Pacjenci umierają z powodu krwawienia erozyjnego z dużych naczyń szyi, wtórnych powikłań infekcyjnych, wyniszczenia.

Diagnostyka jest trudna jedynie w początkowym okresie, ale nawet wykrycie guza we wczesnym stadium nie poprawia znacząco rokowania, gdyż nowotwory w tym miejscu szybko dają przerzuty i często nie reagują na radykalne leczenie, nawet przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod radioterapii.

Głównymi metodami rozpoznawania guzów krtani i gardła są endoskopia, biopsja i radiografia.

Złośliwe nowotwory gardła krtaniowego należy różnicować od zmian wtórnych gardła krtaniowego za pomocą guza krtani, który ma swoje własne cechy. Złośliwe nowotwory gardła krtaniowego różnicuje się również od fazy naciekowej kiły gardła (brak bólu), gruźlicy, łagodnych nowotworów gardła i uchyłków tej okolicy. Decydującym ogniwem w diagnostyce jest biopsja i badanie histologiczne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie nowotworów złośliwych krtani i gardła

Leczenie nowotworów złośliwych krtani i gardła w nowoczesnych warunkach jest zazwyczaj łączone - chirurgiczne i radioterapia. Przed interwencją chirurgiczną, jako przygotowanie przedoperacyjne, DI Zimont (1957) zaproponował wykonanie obustronnego podwiązania tętnic szyjnych zewnętrznych, co zapewniało zatrzymanie przepływu substancji odżywiających guz i „bezkrwawe” usunięcie guza.

Według autora, metoda ta pozwala w niektórych przypadkach przekształcić nieoperacyjny guz w guz operacyjny, pod warunkiem późniejszego zastosowania radioterapii.

Złośliwy nowotwór krtani został po raz pierwszy opisany przez wybitnego włoskiego anatoma D. Morgagniego. Od tego czasu minęło wiele czasu, badania nad rakiem krtani zyskały godny rozwój, jednak nawet w naszych czasach choroba ta nie jest rzadka, dotyka ludzi w sile wieku. I nie wiadomo, gdzie kryje się większe niebezpieczeństwo - w samej chorobie, której wczesne rozpoznanie w większości przypadków przy współczesnych osiągnięciach w dziedzinie leczenia prowadzi do wyzdrowienia, czy w ludzkiej niefrasobliwości, a czasami elementarnym analfabetyzmie medycznym, z powodu którego pacjenci szukają pomocy medycznej w zaawansowanych formach, gdy rokowanie staje się albo wątpliwe, albo bardzo poważne.