Złośliwe guzy jajnika

Rak pierwotny to złośliwy nowotwór, który przede wszystkim atakuje jajnik. Wtórny rak jajnika (cystadenocarcinoma) jest najczęstszym złośliwym nowotworem tego narządu. Najczęściej rozwija się w surowiczych, rzadziej śluzowych cystadenomas. Wtórne zmiany jajnika obejmują endometrioidalnego cystadenocarcinoma, który często rozwija się u młodych kobiet cierpiących na pierwotną niepłodność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania waha się od 3,1 przypadków na 100 000 kobiet w Japonii do 21 przypadków na 100 000 kobiet w Szwecji. Na całym świecie ponad 200 000 kobiet zapada na raka jajnika każdego roku, a około 100 000 umiera z powodu tej choroby. Rak nabłonkowy występuje najczęściej u białych kobiet w krajach uprzemysłowionych północnej i zachodniej Europy oraz Ameryki Północnej, a najrzadziej w Indiach i Azji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

• zaburzenia cyklu miesiączkowego: wczesna pierwsza miesiączka, wczesna (przed 45. rokiem życia) lub późna (po 55. roku życia) menopauza, krwawienia maciczne;
• funkcja rozrodcza (niepłodność);
• mięśniaki macicy;
• endometrioza narządów płciowych;
• procesy przerostowe błony śluzowej macicy;
• operacje nowotworów wewnętrznych narządów płciowych z zachowaniem jednego lub obu jajników;
• choroby gruczołów piersiowych (mastopatia, fibroadenomatoza).

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Przebieg kliniczny złośliwych guzów jajnika charakteryzuje się agresywnością, krótkim okresem podwojenia guza i powszechną naturą przerzutów. Regionalnymi węzłami chłonnymi dla jajników są węzły chłonne biodrowe, krzyżowo-boczne, paraaortalne i pachwinowe. Dominująca jest droga wszczepienia przerzutów odległych - do otrzewnej ściennej i trzewnej, opłucnej, wodobrzusza rakowego i płynu opłucnowego. Przerzuty limfogenne (do kolektorów paraaortalnych i biodrowych) obserwuje się u 30-35% pacjentów pierwotnych. Przerzuty krwiopochodne do płuc i wątroby nigdy nie są izolowane. Często są określane na tle rozległej implantacji i rozsiewu limfogennego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy nowotwory złośliwe jajnika

Złośliwe nowotwory jajnika charakteryzują się następującymi objawami: ból brzucha (ciągnący, stały, narastający, nagły, napadowy itp.), zmiany ogólnego samopoczucia (zmęczenie, osłabienie, suchość w ustach itp.), utrata masy ciała, powiększenie brzucha, zmiany w czynności miesiączkowej, pojawienie się acyklicznej krwawej wydzieliny z dróg rodnych itp.

Gradacja

Obecnie w onkologii stosuje się klasyfikację TNM złośliwych nowotworów jajnika:

T – guz pierwotny.

• T0 – guz pierwotny nie został wykryty.
• T1 – guz ograniczony jest do jajników.
  • T1A – guz ograniczony jest do jednego jajnika, nie występuje wodobrzusze.
  • T1B – guz ograniczony jest do obu jajników, brak wodobrzusza.
  • T1C – guz ogranicza się do jednego lub obu jajników, w popłuczynach jamy brzusznej obecne są płyny otrzewnowe lub komórki złośliwe.
• T2 – guz atakuje jeden lub oba jajniki i rozprzestrzenia się na przymacicza.
  • T2A – guz z zajęciem i/lub przerzutami do macicy i/lub jednego lub obu jajowodów, ale bez zajęcia otrzewnej trzewnej i bez wodobrzusza.
  • T2B – guz rozprzestrzenia się na inne tkanki i/lub atakuje otrzewną trzewną, ale bez wodobrzusza.
  • T2C - guz rozprzestrzenia się do macicy i/lub jednego lub obu jajowodów i/lub innych tkanek miednicy. Wodobrzusze.
• T3 – guz atakuje jeden lub oba jajniki, rozprzestrzenia się do jelita cienkiego lub sieci, jest ograniczony do miednicy mniejszej lub występują przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą małą lub w węzłach chłonnych zaotrzewnowych.

N – węzły chłonne regionalne.

• N0 – brak oznak uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych.
• N1 – stwierdzono uszkodzenie węzłów chłonnych regionalnych.
• NX – brak wystarczających danych do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

M – przerzuty odległe.

• M0 – brak oznak przerzutów odległych.
• Ml – występują przerzuty odległe.
• MX – niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych.

W praktyce stosuje się podział raka jajnika w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, który ustala się na podstawie badania klinicznego oraz w trakcie zabiegu operacyjnego.

Stopień I – guz ograniczony jest do jajników:

• Stopień 1a – guz ograniczony jest do jednego jajnika, nie występuje wodobrzusze;
• Stopień 16 – guz ograniczony jest do obu jajników;
• Stopień 1b – guz ogranicza się do jednego lub obu jajników, ale występuje wyraźny wodobrzusze lub w popłuczynach wykrywa się komórki atypowe.

Stopień II – guz atakuje jeden lub oba jajniki i rozprzestrzenia się na obszar miednicy:

• Stopień IIa – rozprzestrzenienie się nowotworu i/lub przerzuty na powierzchni macicy i/lub jajowodów;
• Stopień IIb – rozprzestrzenienie się na inne tkanki miednicy, w tym otrzewną i macicę;
• Stopień IIb – rozprzestrzenienie jak w stopniach IIa lub II6, ale występuje wyraźna wodobrzusze lub w popłuczynach wykrywane są komórki atypowe.

Stopień III – rozprzestrzenienie się na jeden lub oba jajniki z przerzutami do otrzewnej poza miednicą i/lub przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych:

• Stopień IIIa – mikroskopijne przerzuty w otrzewnej;
• Stopień IIIb – przerzuty makroskopowe w otrzewnej mniejsze lub równe 2 cm;
• Stopień IIIb – przerzuty w otrzewnej większe niż 2 cm i/lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych i sieci.

Stopień IV – rozprzestrzenienie się na jeden lub oba jajniki z przerzutami odległymi (odległe węzły chłonne, wątroba, pępek, opłucna). Wodobrzusze.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka nowotwory złośliwe jajnika

Wiek pacjenta determinuje częstość występowania poszczególnych nowotworów, postęp choroby i rokowanie co do leczenia.

Zawód wykonywany przez pacjenta, zwłaszcza taki, który wiąże się z narażeniem na niekorzystne czynniki produkcyjne i środowiskowe, może stanowić czynnik ryzyka rozwoju procesów nowotworowych.

Badanie ogólne: kolor skóry, utrata masy ciała, obrzęki nóg, powiększenie brzucha, stan obwodowych węzłów chłonnych, badanie palpacyjne brzucha (wielkość, bolesność, ruchomość, konsystencja guza, obecność wodobrzusza).

Badanie ginekologiczne i badanie pochwowo-odbytnicze: stan szyjki macicy i trzonu macicy, obecność guza w przydatkach, jego wielkość, konsystencja, połączenie z otaczającymi narządami, stan przegrody odbytniczo-pochwowej, zatoki Douglasa i przymacicza.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dodatkowe metody badawcze

USG narządów miednicy mniejszej, tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, nakłucie kieszonki Douglasa z następowym badaniem cytologicznym popłuczyn, diagnostyczna laparoskopia (laparotomia) z ekspresową biopsją i pobraniem rozmazów w celu ustalenia histotypu guza, rewizja narządów jamy brzusznej (w przypadku nowotworu złośliwego określa się stopień rozprzestrzenienia się procesu).

W celu wyjaśnienia stanu sąsiednich narządów i cech topografii guza wskazane jest wykonanie irygoskopii, urografii wydalniczej, fibrogastroskopii, badania rentgenowskiego narządów klatki piersiowej itp.

Immunologiczne metody wczesnej diagnostyki raka jajnika – oznaczanie markerów nowotworowych CA-125 (dla surowiczego i słabo zróżnicowanego gruczolakoraka), CA-119 (dla śluzowego torbielakogruczolakoraka i endometrioidalnego torbielakogruczolakoraka), hormonu glikoproteinowego (dla raka ziarnistego i śluzowego jajnika).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie nowotwory złośliwe jajnika

Podstawowe zasady leczenia chorych z różnymi typami guzów jajnika

Guzy łagodne - W wieku rozrodczym (do 45 lat) - usunięcie przydatków macicy po stronie dotkniętej chorobą. W przypadku obustronnych guzów u młodych kobiet - resekcja guza z możliwym zachowaniem tkanki jajnika. W okresie przed- i pomenopauzalnym - amputacja nadobojczykowa lub wycięcie macicy z przydatkami.

Guzy złośliwe - W stadiach I i II leczenie rozpoczyna się od zabiegu chirurgicznego (ekstyrpacja macicy z przydatkami i usunięcie sieci większej), a następnie chemioterapii. W stadiach III i IV leczenie rozpoczyna się od polichemioterapii, a następnie operacji cytoredukcyjnej (maksymalne możliwe usunięcie mas guza i przerzutów, amputacja nadpochwowa lub ekstyrpacja macicy z przydatkami, usunięcie sieci większej i węzłów przerzutowych). Następnie powtarzane są cykle polichemioterapii.

Guzy graniczne - Wskazane jest wycięcie macicy z przydatkami i omentektomia. U młodych kobiet możliwa jest operacja oszczędzająca narząd (usunięcie guza i resekcja sieci większej), którą uzupełnia się kilkoma cyklami uzupełniającej polichemioterapii (szczególnie w przypadku naciekania torebki guza lub obecności przerzutów implantacyjnych).

Obecnie za odpowiednie uważa się kompleksowe leczenie pacjentów ze złośliwymi guzami jajnika: połączenie zabiegu chirurgicznego z polichemioterapią i (lub) zdalnym napromieniowaniem miednicy i jamy brzusznej. W większości przypadków leczenie najlepiej jest rozpocząć od zabiegu chirurgicznego. W przypadku wodobrzusza i wodniaka opłucnej preparaty platyny można podawać do jamy brzusznej lub opłucnej. Polichemioterapia obejmuje kilka leków przeciwnowotworowych o różnych mechanizmach działania. W okresie pooperacyjnym polichemioterapię przeprowadza się po otrzymaniu wyników badania histologicznego usuniętych narządów.

Standardowe schematy chemioterapii polichemicznej raka jajnika

Schemat	Kompozycja, kurs
SR	Cisplatyna – 75 mg/ m2 i cyklofosfamid 750 mg/ m2 dożylnie co 3 tygodnie, 6 kursów
SAR	Cisplatyna – 50 mg/ m2, doksorubicyna 50 mg/ m2 i cyklofosfamid 500 mg/m2 dożylnie co 3 tygodnie, 6 kursów
Taksany	Paklitaksel – 135 mg/m2 / 24 h, cisplatyna 75 mg/ m2 dożylnie co 3 tygodnie, 6 kursów

Większość leków ma działania niepożądane związane z supresją hematopoezy szpiku kostnego i rozwojem leukopenii, trombocytopenii, których maksymalne nasilenie występuje pod koniec 2. tygodnia po zakończeniu kursu. W związku z tym konieczne jest monitorowanie morfologii krwi i przerwanie leczenia lekami przeciwnowotworowymi, gdy liczba leukocytów spadnie poniżej 3 x 10 ⁶ /l, a płytek krwi - poniżej 1 x 10 ⁶ /l.

Tolerancja leków przez pacjenta i nasilenie reakcji występujących podczas ich stosowania mają również istotne znaczenie. W szczególności stosowanie cyklofosfamidu powoduje nudności, wymioty, łysienie, czasami bóle mięśni i kości, ból głowy, a w rzadkich przypadkach toksyczne zapalenie wątroby i zapalenie pęcherza moczowego.

Na etapie chemioterapii należy dążyć do uzyskania całkowitej regresji choroby (ustąpienia wszystkich objawów choroby, normalizacji poziomu CA-125), a następnie utrwalić efekt, przeprowadzając 2-3 dodatkowe kursy. Po osiągnięciu częściowej regresji chemioterapię należy kontynuować do momentu, gdy w ciągu ostatnich dwóch kursów leczenia zostanie odnotowana stabilizacja procesu, oceniana na podstawie wielkości resztkowych mas guza i wartości markerów nowotworowych. W tych przypadkach liczba kursów leczenia dla większości pacjentów waha się od 6 do 12, ale nie mniej niż 6.

Aby określić dawkę leków chemioterapeutycznych, oblicza się powierzchnię ciała (w m2) ^. Średnio przy wzroście 160 cm i masie ciała 60 kg powierzchnia ciała wynosi 1,6 m2 ^, przy wzroście 170 cm i masie ciała 70 kg - 1,7 ^m2.

Obecnie radioterapia nie jest samodzielną metodą leczenia pacjentek z guzami jajnika i jest zalecana jako jeden z etapów leczenia skojarzonego w okresie pooperacyjnym. Radioterapia pooperacyjna jest wskazana u pacjentek w stadium klinicznym I i II, a także w stadium III po zabiegach chirurgicznych cytoredukcyjnych, które zmniejszają objętość mas guza w jamie brzusznej. Najczęściej stosuje się odległą gammaterapię na jamę brzuszną w dawce 22,5-25 G z dodatkowym napromieniowaniem miednicy małej (do 45 g). Na tych etapach napromieniowanie pooperacyjne jest uzupełniane chemioterapią „profilaktyczną” przez 2-3 lata. Radioterapia pacjentek z guzami złośliwymi jajnika w stadium klinicznym IV pozostaje nierozwiązanym problemem, ponieważ obecność dużych mas guza i (lub) wysięku w jamach surowiczych jest uważana za przeciwwskazanie do radioterapii. U takich pacjentek wybór dodatkowych metod leczenia do operacji powinien być podjęty na korzyść chemioterapii.

Według Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów (RGO) 5-letnie wskaźniki przeżycia dla wszystkich stadiów raka jajnika nie przekraczają 30-35%, 5-letnie przeżycie w stadium I wynosi 60-70%, II - 40-50%, III - 10-15%, a IV - 2-7%.

Zapobieganie

1. Badania okresowe (2 razy w roku) przy użyciu USG narządów miednicy mniejszej (raz w roku) u kobiet z czynnikami ryzyka raka jajnika: zaburzenia miesiączkowania i rozrodu, mięśniaki macicy, łagodne torbiele jajników, przewlekłe choroby zapalne przydatków macicy itp.
2. Korekta braku owulacji i hiperstymulacji owulacji za pomocą antykoncepcji steroidowej (profilaktyka pierwotna raka jajnika).
3. Współczesna diagnostyka łagodnych i granicznych nowotworów jajnika oraz ich leczenie chirurgiczne (profilaktyka wtórna raka jajnika).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Wskaźniki 5-letniego przeżycia (zaokrąglone do najbliższej liczby całkowitej) w przypadku raka nabłonkowego jajnika według klasyfikacji FIGO przedstawiają się następująco:

• Stopień IA - 87%
• Etap IB - 71%
• Stopień IC - 79%
• Stopień IIA - 67%
• Stopień IIB - 55%
• Stopień IIC - 57%
• Stopień IIIA - 41%
• Stopień IIIB - 25%
• Stopień IIIC - 23%
• Stopień IV - 11%

Ogólnie rzecz biorąc, wskaźnik przeżywalności wynosi około 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]