Chemiczne oparzenia oczu

Oparzenia chemiczne oczu wahają się od niewielkich do oślepiających. Większość z nich to wypadki, rzadziej napaści. 2/1 przypadkowych oparzeń ma miejsce w pracy, reszta w domu. Oparzenia alkaliczne są dwa razy częstsze niż oparzenia kwasowe, ponieważ zasady są szerzej stosowane zarówno w domu, jak i w przemyśle. Najczęstszymi zasadami są amoniak, wodorotlenek sodu i wapno. Najczęstszymi kwasami są kwas siarkowy, siarkawy, fluorowodorowy, octowy, chromowy i solny.

Stopień oparzenia chemicznego zależy od charakteru środków chemicznych, obszaru działania na powierzchni oka, czasu trwania działania (utrzymywania się substancji chemicznej na powierzchni oka) oraz towarzyszących efektów, takich jak działanie termiczne. Zasady mają tendencję do wnikania głębiej niż kwasy, które koagulują powierzchniowe białka tworzące barierę ochronną. Amoniak i wodorotlenek sodu powodują poważne uszkodzenia z powodu szybkiej penetracji. Kwas fluorowodorowy, stosowany w grawerowaniu i czyszczeniu szkła, ma również tendencję do szybkiego wnikania w tkankę oka, podczas gdy efekty kwasu siarkowego mogą być skomplikowane przez efekty termiczne i wysokoenergetyczne wybuchów akumulatorów samochodowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofizjologia oparzeń chemicznych oka

Uszkodzenie oczu spowodowane silną ekspozycją na substancje chemiczne może mieć następujący mechanizm:

• Martwica nabłonka spojówki i rogówki z destrukcją i zamknięciem unaczynienia rąbka rogówki. Utrata komórek macierzystych rąbka rogówki może następnie prowadzić do powiększenia spojówki i unaczynienia rogówki lub do powstania ubytków nabłonka z owrzodzeniem i perforacją. Inne późne następstwa obejmują upośledzone zwilżanie powierzchni oka, tworzenie symblefaronu i bliznowate podwinięcie powieki.
• Głębsza penetracja powoduje uwalnianie i odkładanie się glikozaminoglikanów, zmętnienie warstwy rogowej.
• Wniknięcie środka chemicznego do komory przedniej powoduje uszkodzenie tęczówki i soczewki.
• Uszkodzenie nabłonka rzęskowego zaburza produkcję askorbinianu, niezbędnego do syntezy kolagenu i regeneracji rogówki.
• Może dojść do niedociśnienia i gruźlicy gałki ocznej.

Gojenie nabłonka i podścieliska rogówki:

• Nabłonek goi się poprzez migrację komórek nabłonkowych, które powstają z komórek macierzystych rąbka rogówki.
• Następuje fagocytoza uszkodzonego kolagenu przez keratocyty i synteza nowego kolagenu.

Ocena ciężkości oparzeń oczu spowodowanych działaniem substancji chemicznych

Ostre oparzenia chemiczne są klasyfikowane według ciężkości, aby zaplanować odpowiednie leczenie i ostateczną prognozę. Ciężkość jest oceniana na podstawie zachowania przezroczystości rogówki i ciężkości niedokrwienia rąbka. Później ocenia się wypełnienie głębokich i powierzchownych naczyń rąbka.

1. Stopień I: rogówka przezroczysta i brak niedokrwienia rąbka (rokowanie doskonałe).
2. Stopień II: zmętnienie rogówki, ale z widocznymi szczegółami tęczówki, niedokrwienie mniejsze niż 1/3 (120) rąbka (rokowanie dobre).
3. Stopień III: całkowita utrata nabłonka rogówki, zmętnienie podścieliska zaciemniające szczegóły tęczówki, niedokrwienie 1/3 do połowy (120 do 180) rąbka (rokowanie ostrożne).
4. Stopień IV: całkowite zmętnienie rogówki i niedokrwienie ponad połowy (>180) rąbka (rokowanie bardzo złe).

Inne zmiany, na które należy zwrócić uwagę podczas wstępnej oceny, obejmują stopień utraty nabłonka rogówki i spojówki, zmiany tęczówki, stan soczewki i ciśnienie śródgałkowe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń oczu środkami chemicznymi

Oparzenie chemiczne jest jedynym urazem oka, który wymaga natychmiastowego leczenia bez wywiadu i dokładnego badania. Opieka doraźna obejmuje następujące kroki.

1. Obfite płukanie jest konieczne, aby zminimalizować czas kontaktu z czynnikiem chemicznym i jak najszybciej znormalizować pH w jamie spojówkowej. Sól fizjologiczna (lub jej odpowiednik) jest używana do płukania oka przez 15-30 minut lub do momentu całkowitego znormalizowania pH.
2. Konieczne jest wykonanie dwukrotnego wywinięcia powiek, aby usunąć wszelkie resztki substancji, np. wapna czy cementu, znajdujące się w sklepieniu spojówki.
3. Leczenie chirurgiczne martwiczych obszarów nabłonka rogówki powinno być przeprowadzane z uwzględnieniem późniejszej reepitalizacji.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie farmakologiczne oparzeń chemicznych oka

Umiarkowane obrażenia (stopnie I-II) leczy się krótkim cyklem miejscowych sterydów, cykloplegii i profilaktycznych antybiotyków przez około 7 dni. Głównymi celami leczenia cięższych oparzeń jest zmniejszenie stanu zapalnego, promowanie regeneracji nabłonka i zapobieganie owrzodzeniom rogówki.

1. Steroidy zmniejszają stan zapalny i naciekanie neutrofili, ale spowalniają gojenie podścieliska poprzez zmniejszenie syntezy kolagenu i hamowanie migracji fibroblastów. Z tego powodu miejscowe sterydy mogą być przydatne na początku leczenia i należy je przerwać po 7-10 dniach, kiedy owrzodzenie rogówki jest najbardziej prawdopodobne. Można je zastąpić niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które nie wpływają na funkcję keratocytów.
2. Kwas askorbinowy zmienia stan uszkodzonych tkanek i poprawia gojenie się ran, zapewniając syntezę dojrzałego kolagenu przez fibroblasty rogówki. Miejscowo askorbinian sodu 10% wkrapla się co 2 godziny oprócz dawki systemowej 2 g 4 razy dziennie.
3. Kwas cytrynowy jest silnym inhibitorem aktywności neutrofili i zmniejsza intensywność reakcji zapalnej. Tworzenie pozakomórkowego kompleksu wapnia z cytrynianami (chelacyna) również hamuje kolagenazę. Miejscowo 10% cytrynian sodu jest wkraplany co 2 godziny przez 14 dni. Celem tego leczenia jest wyeliminowanie drugiej fali fagocytów, która zwykle występuje 7 dni po oparzeniu.
4. Tetracykliny są inhibitorami kolagenazy i również hamują aktywność neutrofili, zmniejszając reakcję owrzodzenia. Są stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo (np. doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie).

Leczenie chirurgiczne oparzeń chemicznych oka

Wczesne leczenie chirurgiczne może być konieczne w celu rewaskularyzacji rąbka i przywrócenia populacji komórek rąbka i sklepień. Można wykonać jedną lub więcej z następujących procedur:

• Mobilizacja torebki Tenona i jej przyszycie do rąbka rogówki w celu przywrócenia unaczynienia rąbka, co zapobiega owrzodzeniu rogówki.
• Przeszczepienie komórek macierzystych rąbka rogówki z drugiego oka pacjenta (przeszczep autologiczny) lub od dawcy (przeszczep allogeniczny) w celu przywrócenia prawidłowego nabłonka rogówki.
• Przeszczep błony owodniowej w celu zapewnienia epitelializacji i zmniejszenia włóknienia.

Leczenie chirurgiczne w dłuższej perspektywie może obejmować następujące interwencje:

• Usunięcie zrostów spojówkowych i symblefaronu.
• Przeszczep płatów spojówki lub błony śluzowej.
• Korekcja deformacji powiek.
• Należy odroczyć zabieg keratoplastyki o co najmniej 6 miesięcy lub dłużej, aby mieć pewność, że reakcja zapalna ustąpi maksymalnie.
• Keratoprotezę można wykonać w przypadku oczu najbardziej zniszczonych, ponieważ wyniki tradycyjnego przeszczepu są niezadowalające.