Ostre zapalenie krtani i tchawicy u małych dzieci

Ostre zapalenie krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowe u małych dzieci (1-2 lata) jest jedną z najcięższych chorób, które wikłają infekcję grypy, często kończącą się śmiercią pomimo wszelkich podjętych środków. U starszych dzieci choroba ta występuje rzadziej. Ostre zapalenie krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowe może występować sporadycznie, ale jest szczególnie powszechne podczas epidemii grypy. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest grupa myksowirusów paragrypy w powiązaniu z zakażeniem kokosowym. Ostre zapalenie krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowe wywołane przez paciorkowce hemolityczne jest najcięższe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomia patologiczna

Błona śluzowa dróg oddechowych jest przekrwiona, jaskrawoczerwona, pokryta obfitym wysiękiem ropnym, płynna na początku choroby, następnie pogrubiająca się i tworząca pseudobłoniaste błony włókniste zrośnięte z tkanką podścielającą. W innych przypadkach, przy zieleniejących paciorkowcach i gronkowcach, tworzą się żółtozielone strupy, które wypełniają drogi oddechowe i powodują niedrożność. Wskazane zmiany patologiczne często pociągają za sobą mniej lub bardziej rozległy obrzęk płuc i atelektazę.

Objawy i przebieg kliniczny ostrego zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli u dzieci

Choroba rozpoczyna się wzrostem temperatury ciała do 38-39°C, któremu towarzyszą dreszcze i objawy ciężkiego zatrucia endogennego. Jednocześnie postępuje niewydolność oddechowa. Zjawiska te objawiają się poszarzałą cerą, przyspieszonym oddechem i rozszerzaniem skrzydełek nosa w rytm ruchów oddechowych klatki piersiowej. Szmery oddechowe słyszalne powyżej, na i poniżej mostka wskazują, że zwężenie dotyczy zarówno krtani, jak i leżących pod nią dróg oddechowych. Główną przyczyną niedrożności dróg oddechowych jest obfity wysięk i trudności w odkrztuszaniu (wydechu), co przyczynia się do gromadzenia się patologicznej treści w świetle krtani, tchawicy i oskrzeli oraz niemożności jej odkrztuszenia i odkrztuszenia. Podczas laryngotracheoskopii rurka laryngoskopu „tonie” w obfitej wydzielinie śluzowo-ropnej, a jej koniec pokrywa się ropnymi strupami, co utrudnia badanie. Początkowy etap pobudzenia szybko ustępuje miejsca stanowi prostracji, a dziecko często umiera w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia choroby. Przyczynami zgonu są zapalenie oskrzeli, niedotlenienie i toksyczne zapalenie mięśnia sercowego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie ostrego początku, szybko narastających objawów bezdechu, niedotlenienia, oznak dysfunkcji serca i ciężkiego stanu ogólnego.

Ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli należy różnicować z podgłośniowym zapaleniem krtani, błonicą, pospolitym zapaleniem oskrzeli i płuc, stanami astmatycznymi, a zwłaszcza z nieprzepuszczalnymi dla promieni rentgenowskich ciałami obcymi pochodzenia roślinnego, które często ulegają powikłaniom w wyniku ostrego zapalenia tchawicy i oskrzeli.

Leczenie ostrego zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli u dzieci

Leczenie ostrego zapalenia krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowego u dzieci odbywa się w specjalistycznym oddziale pediatrycznym oraz na oddziale intensywnej terapii. Od samego początku, na podstawie opisanego powyżej obrazu klinicznego, przepisuje się masywne dawki antybiotyków o szerokim spektrum działania, z przejściem po otrzymaniu antybiogramu do „celowego” stosowania odpowiednich leków antybiotykowych. Leczenie antybiotykami uzupełnia się, przepisując zwiększone dawki kortykosteroidów w zastrzykach i doustnie. Pod „osłoną” inhalacji tlenu lub karbogenu przepisuje się również inhalacje aerozolowe środków mukolitycznych w mieszaninie z hydrokortyzonem i antybiotykami. Jednocześnie stosuje się leki normalizujące czynność serca i układu oddechowego, a także leki przeciwhistaminowe, leki obkurczające błonę śluzową nosa i inne leki mające na celu zwalczanie zatrucia. W tym zakresie stosuje się zasady intensywnej i detoksykacyjnej terapii.

Intensywna terapia to rodzaj specjalistycznego leczenia pacjentów i ofiar, u których z powodu poważnej choroby, urazu, zabiegu chirurgicznego lub zatrucia rozwijają się lub mogą rozwinąć się zagrażające życiu zaburzenia czynnościowe lub metaboliczne układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, wydalniczego i innych układów organizmu. Jednym z zadań opieki nad pacjentami na intensywnej terapii jest zapobieganie powikłaniom, które mogą rozwinąć się u ciężko chorej osoby z powodu unieruchomienia (odleżyny, obrzęki), niemożności samodzielnego jedzenia, defekacji i oddawania moczu, obecności przetok itp. Intensywna terapia obejmuje intensywną obserwację i stosowanie zestawu środków terapeutycznych zgodnie ze wskazaniami. Intensywna obserwacja polega na stałym monitorowaniu świadomości pacjenta, najważniejszych parametrów hemodynamicznych, liczby oddechów, szybkości wlewów dożylnych, przestrzegania kolejności wizyt terapeutycznych, a także innych procesów, które są ważne dla realizacji intensywnej terapii. Intensywny monitoring jest skuteczniejszy przy użyciu monitorów, które zapewniają automatyczną wizualną i sygnałowo-akustyczną rejestrację parametrów życiowych pacjenta. Do faktycznych środków leczniczych intensywnej terapii zalicza się wlewy dożylne, w tym cewnikowanie żył, np. podobojczykowej, długotrwałą wentylację sztuczną, metody przywracania i utrzymywania drożności dróg oddechowych (intubacja tchawicy), tlenoterapię oraz baroterapię.

HBO, tlenoterapia, dializa otrzewnowa i pozaustrojowa, stosowanie sztucznej nerki, hemosorpcja, stymulatory serca, podawanie różnych leków, żywienie pozajelitowe. W procesie wdrażania intensywnej obserwacji może być konieczne ożywienie organizmu w przypadku nagłej śmierci klinicznej, charakteryzującej się odwracalną fazą umierania, w której pomimo braku krążenia krwi w organizmie i zaprzestania dopływu tlenu do jego tkanek, żywotność wszystkich tkanek i narządów, przede wszystkim mózgu i jego kory mózgowej, jest nadal zachowana przez pewien czas. Dzięki temu pozostaje możliwość przywrócenia funkcji życiowych organizmu za pomocą środków reanimacyjnych i późniejszej intensywnej terapii. Czas trwania śmierci klinicznej u ludzi zależy od przyczyny stanu terminalnego, czasu umierania, wieku itp. W normalnych warunkach temperaturowych śmierć kliniczna trwa 3-5 minut, po czym nie jest możliwe przywrócenie normalnej aktywności ośrodkowego układu nerwowego.

Terapia detoksykacyjna - działania terapeutyczne mające na celu zatrzymanie lub zmniejszenie wpływu substancji toksycznych na organizm. Zakres i metody terapii detoksykacyjnej są określane przez przyczyny, ciężkość i czas trwania zatrucia. W przypadku zatruć egzogennych terapia detoksykacyjna zależy od drogi wniknięcia do organizmu, charakteru działania i właściwości fizykochemicznych toksyny, a także szybkości jej neutralizacji w organizmie i wydalania z niego. W przypadku zatruć endogennych, typowych dla wszystkich chorób zakaźnych, a także przy gromadzeniu się substancji toksycznych (katabolitów) w organizmie z powodu niewydolności wątroby lub nerek, terapia detoksykacyjna jest konieczna jako uzupełnienie leczenia choroby podstawowej. Zmniejszenie stężenia toksyn we krwi uzyskuje się poprzez podanie dużej ilości płynu (1,5 litra lub więcej) w postaci picia, dożylnego wlewu izotonicznego roztworu chlorku sodu, 5% roztworu glukozy. Jednocześnie podaje się szybko działające leki moczopędne (lasix 80-100 mg dożylnie). Aby zapobiec utracie jonów potasu i innych substancji niezbędnych do prawidłowych procesów metabolicznych w organizmie i funkcjonowania ważnych narządów z moczem, po podaniu leków moczopędnych konieczne jest podanie roztworu elektrolitów (lactasol, 400-500 ml). Istotne właściwości antytoksyczne wykazują hemodeza i reopoliglucyna podawane dożylnie. Skuteczne jest doustne podawanie enterodezy (1 łyżeczka na 100 ml wody 3-4 razy dziennie). Transfuzje wymienne krwi i dializy są również stosowane w celu detoksykacji - usuwania toksycznych związków nisko- i średniocząsteczkowych poprzez dyfuzję przez specjalne błony.

W niektórych przypadkach, aby zapobiec uduszeniu, dziecku zakłada się tracheostomię, którą w kolejnych dniach wprowadza się przez rurkę tracheostomijną różne leki (środki mukolityczne i fibrynolityczne, hydrokortyzon, roztwory antybiotyków). Przed tracheotomią wskazane jest wykonanie bronchoskopii w celu odessania patologicznej zawartości z tchawicy i oskrzeli oraz wprowadzenia odpowiednich leków do dolnych dróg oddechowych, po czym w mniej lub bardziej spokojnych warunkach wykonuje się dolną tracheotomię. Dekaniulację pacjenta przeprowadza się jakiś czas po normalizacji oddychania i ustąpieniu zjawisk zapalnych w całym układzie oddechowym. W złożonym leczeniu nie należy pomijać stosowania immunoprotektorów, ponieważ ostre zapalenie krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowe występuje z reguły u osłabionych dzieci, często z objawami wrodzonego niedoboru odporności.

Rokowanie w ostrym zapaleniu krtani, tchawicy i oskrzeli u dzieci

Rokowanie, nawet przy najnowocześniejszych metodach leczenia, pozostaje niezwykle poważne, ponieważ najczęściej dzieci w wieku 1-2 lat, które cierpią na tę chorobę, nie mają nabytej odporności, a jedynie wrodzoną odporność, której intensywność jest niewystarczająca, aby wytrzymać tak groźną chorobę, jak ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli. Według znanego francuskiego pediatry i laryngologa J. Lemarie, rokowanie znacznie pogarszają powikłania, które pojawiają się podczas pilnych interwencji przeprowadzanych w przypadkach uduszenia, a także z powodu powikłań wtórnych ze strony płuc i bliznowatego zwężenia krtani. Według statystyk autora, śmiertelność z powodu tej choroby sięga 50% u dzieci poniżej 2 roku życia.