Otwarte obrażenia i urazy moszny i jąder

Otwarte urazy i urazy moszny i jądra są najczęstsze u pacjentów w wieku od 15 do 40 lat, ale około 5% pacjentów jest poniżej 10 roku życia. Zamknięte (tępe) urazy stanowią 80% urazów zewnętrznych narządów płciowych, otwarte (penetrujące) urazy - 20%. Terminy „tępe urazy” i „penetrujące urazy” są typowe dla amerykańskiej i europejskiej literatury fachowej. Tępe urazy powstają w wyniku zewnętrznych tępych uderzeń. Penetrujące rany to rany o dowolnej głębokości, które są zadawane ostrym przedmiotem dokładnie w strefie uderzenia i nie jest konieczne, aby rana penetrowała jakąkolwiek jamę ciała.

Uszkodzenia zewnętrznych narządów płciowych obserwuje się u 2,2-10,3% ofiar przyjmowanych do szpitala z różnego rodzaju obrażeniami, najczęściej w wyniku uderzenia, ściskania, rozciągania itp. Obrażenia termiczne, popromienne, chemiczne i porażenia prądem zdarzają się rzadko.

Istnieją dowody na to, że personel medyczny leczący pacjentów z urazami zewnętrznych narządów płciowych jest bardziej narażony na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i/lub C. Wykazano, że osoby z penetrującymi ranami zewnętrznych narządów płciowych w 38% przypadków są nosicielami wirusów zapalenia wątroby typu B i/lub C.

Uszkodzenia zewnętrznych narządów płciowych stanowią 30-50% wszystkich uszkodzeń układu moczowo-płciowego, z czego 50% to uszkodzenia moszny i jej narządów. W urazach tępych obustronne uszkodzenie narządów moszny występuje w 1,4-1,5% przypadków, w urazach penetrujących - w 29-31%. Tępe urazy moszny są połączone z pęknięciem w 50% przypadków. W urazach zamkniętych obustronne uszkodzenie narządów moszny występuje w 1,4-1,5% przypadków, w urazach penetrujących - w 29-31%.

Kody ICD-10

• S31.3 Otwarta rana moszny i jąder.
• S37.3. Uraz jajnika.

Przyczyny urazów moszny i jąder

Czynniki ryzyka uszkodzeń zewnętrznych narządów płciowych, w tym moszny i jąder:

• sporty agresywne (hokej, rugby, sporty kontaktowe);
• sporty motorowe;
• choroba psychiczna, transseksualizm i

Wśród nich najczęstsze są obrażenia spowodowane minami i materiałami wybuchowymi (43%). Rany postrzałowe i odłamkowe, które stanowiły większość poprzednich wojen XX wieku, są obecnie spotykane w odpowiednio 36,6 i 20,4% przypadków.

Odosobnione otwarte urazy moszny i jej narządów są dość rzadkie w czasie wojny i wykrywa się je w 4,1% przypadków. Anatomiczne położenie moszny predestynuje jej najczęstsze łączone urazy z kończynami dolnymi, miednicą małą i brzuchem. W ranach spowodowanych wybuchem miny duży obszar uszkodzenia prowadzi do łączonych urazów narządów i części ciała bardziej oddalonych od moszny.

Uszkodzenia tego typu często łączą się z uszkodzeniami innych organów. W przypadku ran postrzałowych wielkość uszkodzeń zależy od kalibru użytej broni i prędkości pocisku. Im większe są te parametry, tym więcej energii jest przekazywane do tkanek i tym wyraźniejszy jest uraz.

Według statystyk z ostatnich wojen, obrażenia zewnętrznych narządów płciowych stanowią 1,5% wszystkich urazów.

Uszkodzenia powstałe w wyniku ugryzień zwierząt są podatne na poważne zakażenia. W takich obserwacjach najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Lekiem z wyboru są penicyliny półsyntetyczne, w tym chronione, następnie cefalosporyny lub makrolidy (erytromycyna). Zakażenia wścieklizną należy się zawsze obawiać, dlatego w przypadku takich podejrzeń wskazane jest szczepienie (immunoglobulina przeciw wściekliźnie według schematu standardowego).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza urazów otwartych i urazów moszny i jądra

Ze względu na mechanizm zadawania obrażeń, charakter przedmiotu raniącego i uszkodzenia tkanek, wyróżnia się rany cięte, kłute, szarpane, siniaki, zmiażdżone postrzały i inne rany moszny. Ich główną cechą wyróżniającą jest różna objętość zniszczenia tkanek w momencie urazu. Najcięższe rany moszny i jej narządów to rany postrzałowe. Według materiałów z Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, połączone rany moszny były znacznie częstsze niż izolowane i stanowiły do 62%.

W nowoczesnych wojnach obrażenia łączone obserwuje się jeszcze częściej. Położenie moszny z góry determinuje jej najczęstsze obrażenia łączone z kończynami dolnymi, ale duży obszar uszkodzeń w ranach od min i wybuchów prowadzi do obrażeń łączonych narządów i części ciała oddalonych od moszny. Cewka moczowa, penis, pęcherz, miednica i kończyny mogą zostać uszkodzone jednocześnie z moszną. Rany postrzałowe moszny są prawie zawsze połączone z uszkodzeniem jądra, a u 50% rannych zostaje ono zmiażdżone. U 20% rannych oba jądra zostają uszkodzone przez rany postrzałowe.

Rany postrzałowe powrózka nasiennego zwykle wiążą się ze zniszczeniem naczyń krwionośnych, co jest wskazaniem do orchidektomii i podwiązania naczyń.

Udział otwartych urazów moszny i jąder w czasie pokoju nie przekracza 1% wszystkich urazów układu moczowo-płciowego. Z reguły otwarte urazy moszny i jąder to najczęściej rany kłute (kłute) lub postrzałowe (postrzałowe). Upadki na ostre przedmioty również mogą prowadzić do uszkodzeń jąder, chociaż są one znacznie rzadsze.

Objawy otwartych urazów i urazów moszny i jądra

Specyfika budowy skóry moszny i jej ukrwienia prowadzi do wyraźnego rozbieżności i zawinięcia brzegów rany, krwawienia i powstawania rozległych krwotoków rozprzestrzeniających się na przednią ścianę brzucha, prącie, krocze i przestrzenie komórkowe miednicy. Krwawienie i krwotoki są szczególnie znaczące w przypadku ran korzenia moszny z uszkodzeniem powrózka nasiennego. Krwawienie z tętnicy jądrowej zwykle prowadzi do znacznej utraty krwi i może zagrażać życiu rannego. W przypadku ran moszny często dochodzi do pourazowego zapalenia jąder i najądrzy z powodu stłuczenia narządów przez raniący pocisk.

Rany postrzałowe moszny powodują, że jedno lub oba jądra wpadają do rany. Rany samego jądra mogą być połączone ze wstrząsem, utratą miąższu jądra, którego późniejsza martwica prowadzi do jego zaniku. Rany moszny i jej narządów mają niekorzystny wpływ emocjonalny i psychiczny na ofiarę, dlatego też, począwszy od opieki przedszpitalnej, a skończywszy na specjalistycznej opiece medycznej, należy przestrzegać zasady maksymalnego zachowania anatomicznego i przywrócenia funkcji uszkodzonych narządów.

W przypadku urazów jąder wstrząs obserwuje się we wszystkich przypadkach. Stopień wstrząsu określa się na podstawie ciężkości połączonych urazów. W przypadku powierzchownych ran skóry moszny w 36% przypadków ograniczono stosowanie opatrunku aseptycznego, w pozostałych przypadkach przeprowadzono pierwotne leczenie chirurgiczne ran.

Na etapie udzielania pomocy medycznej u 30,8% rannych usunięto nieżywotne tkanki uszkodzonych jąder z szyciem ich błony białkowej. Orchiektomię wykonano u 20% rannych (obustronnie u 3,3% rannych).

Klasyfikacja urazów moszny i jąder

Klasyfikacja urazów jąder i moszny Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (2007) opiera się na klasyfikacji Komitetu Klasyfikacji Urazów Narządów Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej i umożliwia rozróżnienie pacjentów z ciężkimi urazami, którzy są wskazani do leczenia operacyjnego, od pacjentów, których uraz można leczyć zachowawczo.

Stopnie uszkodzeń moszny (protokół Europejskiego Towarzystwa Urologicznego 2006)

Grupa	Opis
I	Potrząsnąć
II	Pęknięcie <25% średnicy moszny
III	Pęknięcie >25% średnicy moszny
IV	Oderwanie (rozdarcie) skóry moszny <50%
V	Oderwanie (rozdarcie) skóry moszny >50%

Stopień uszkodzenia jąder (protokół Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, 2006)

Grupa	Opis
I	Wstrząs mózgu lub krwiak
II	Podkliniczne pęknięcie osłonki białawej
III	Pęknięcie osłonki białawej z utratą miąższu <50%
IV	Pęknięcie miąższu z utratą miąższu >50%
V	Całkowite zniszczenie jądra lub jego oderwanie (oderwanie)

Ze względu na rodzaj urazy jądra i moszny dzielą się na zamknięte lub tępe (siniaki, pęknięcia i uduszenia) oraz otwarte lub penetrujące (szarpane-posiniaczone, kłute, postrzałowe), a także odmrożenia i urazy termiczne moszny i jej narządów. Oba mogą być izolowane i łączone, a także pojedyncze i mnogie, jednostronne lub obustronne. Ze względu na warunki występowania urazy dzielą się na pokojowe i wojenne.

Otwarte urazy lub rany moszny i jej narządów przeważają w czasie wojny. W codziennych i przemysłowych warunkach pokoju ich przypadkowe urazy zdarzają się dość rzadko. Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej rany moszny i jej narządów stanowiły 20-25% ran narządów moczowo-płciowych. Zwiększona liczba otwartych urazów moszny we współczesnych wojnach lokalnych w porównaniu z danymi z Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, wojny w Wietnamie jest tłumaczona rozpowszechnieniem ran minowo-wybuchowych, ich względna liczba znacznie wzrosła (90%). Otwarte urazy moszny podczas działań wojennych na terenie Republiki Afganistanu i Czeczenii wystąpiły u 29,4% ogólnej liczby rannych z uszkodzeniem narządów moczowo-płciowych. Izolowane urazy moszny i jej narządów są dość rzadkie (w 4,1% przypadków).

Współczesne dane z wojen lokalnych pokazują, że nie ma znaczącej różnicy w stronie urazu moszny: urazy wystąpiły po stronie lewej w 36,6% przypadków, po stronie prawej - w 35,8%; 27,6% urazów było obustronnych. Urazy powrózka nasiennego obserwowano u 9,1% rannych, często łączono je ze zmiażdżeniem jąder. Obustronne zmiażdżenie jąder wystąpiło u 3,3% rannych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Powikłania urazów otwartych i urazów moszny i jądra

Równorzędnymi powikłaniami ran moszny i jej narządów są ropne zakażenia ran, martwicze zapalenie jąder, gangrena moszny. Ich zapobieganie polega na starannej hemostazie, drenażu ran i stosowaniu leków przeciwbakteryjnych. Leczenie powikłań ran postrzałowych i innych przeprowadza się na etapie specjalistycznej opieki medycznej.

Tak więc, przy udzielaniu opieki medycznej nad ranami moszny i jej narządów, w większości przypadków uzasadniona jest taktyka najdelikatniejszego leczenia operacyjnego otwartych ran moszny i jej narządów. Jednocześnie należy zachować szczególną ostrożność, gdy konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego u rannych pacjentów z jednym żywym jądrem. Tak więc u 1,6% rannych przyczyną zapalenia najądrza pojedynczego jądra był stały cewnik założony na długi okres (ponad 3-5 dni). Niewystarczający drenaż rany moszny, ścisłe szycie właściwej błony jądra (bez operacji Bergmanna lub Winkelmanna), stosowanie nici jedwabnych przy szyciu ran jąder może prowadzić do ropienia, zapalenia najądrza, wodobrzusza w okresie pooperacyjnym, co wymaga wielokrotnych interwencji chirurgicznych.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka urazów otwartych i urazów moszny i jądra

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka kliniczna urazów otwartych i urazów moszny i jądra

Rozpoznanie otwartych urazów (ran postrzałowych) moszny nie nastręcza żadnych trudności diagnostycznych. Z reguły wystarczające jest badanie zewnętrzne. Otwory wlotowe rany znajdują się prawie zawsze na skórze moszny, ale ich rozmiar nie determinuje ciężkości uszkodzenia. Obecność dobrze rozwiniętej sieci naczyniowej i luźnej tkanki łącznej w mosznie powoduje, oprócz krwawienia zewnętrznego, również krwawienie wewnętrzne, a to ostatnie prowadzi do powstawania krwiaków o znacznych rozmiarach. Krwiaki w ranach moszny występują u 66,6% rannych w nowoczesnych warunkach bojowych. W 29,1% przypadków jądro wpada do rany moszny, w tym w małych ranach z powodu obkurczenia jego skóry.

Większej uwagi wymaga terminowe rozpoznanie połączonych urazów pobliskich narządów: cewki moczowej, pęcherza moczowego itp. Rozległe nacieki krwotoczne zwykle utrudniają lub uniemożliwiają palpację jąder znajdujących się w mosznie. W takich przypadkach urazy narządów moszny są wykrywane podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka instrumentalna urazów otwartych i urazów moszny i jądra

W przypadku ran postrzałowych, a zwłaszcza ran odłamkami moszny, wskazane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu określenia lokalizacji ciał obcych.

W przypadku ran penetrujących zawsze wskazane jest badanie USG i analiza moczu. Ponadto należy wykonać TK jamy brzusznej z cystografią lub bez.

Leczenie otwartych urazów i urazów moszny i jądra

Ogólne zasady leczenia urazów otwartych i urazów moszny i jądra

Pierwsza pomoc w przypadku obrażeń moszny i jej narządów polega na zastosowaniu opatrunku aseptycznego, prostych środków przeciwwstrząsowych oraz zastosowaniu środków antybakteryjnych.

W fazie pierwszej pomocy, jeśli to konieczne, opatrunek jest wymieniany i krwawienie jest zatrzymywane przez podwiązanie naczyń. Podaje się środki przeciwbólowe, antybiotyki i toksoid tężcowy.

Kwalifikowana opieka medyczna polega na szybkim opatrzeniu rannych i utrzymującego się krwawienia.

Leczenie operacyjne otwartych urazów i urazów moszny i jądra

W zależności od ciężkości urazu i obecności towarzyszących obrażeń, operacje przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran moszny, ewidentnie nieżywotne tkanki i ciała obce usuwa się poprzez oszczędne wycięcie brzegów rany. Krwawienie zostaje ostatecznie zatrzymane, a rozlana krew i jej skrzepy zostają usunięte. Narządy moszny są badane. Nienaruszone jądro, które wpadło do rany, jest oczyszczane z zanieczyszczeń poprzez przemycie ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu, nadtlenku wodoru lub nitrofuralu (furacyliny). Po opatrzeniu rany jądro jest zanurzane w mosznie.

Rana moszny jest osuszana i zszywana. Jeśli z jakiegoś powodu jądro, które wpadło do rany, nie zostało natychmiast zanurzone w mosznie, to po uwolnieniu go z blizn, nadmiaru ziarnin i ustaleniu żywotności, jest ono zanurzane w tępo ukształtowanym łożu w mosznie. Po wstępnym leczeniu chirurgicznym rany postrzałowej moszny nie zakłada się żadnych szwów na ranę. Jeśli brzegi rany są znacznie rozdzielone, zszywa się ją rzadkimi szwami prowadzącymi. Wszystkie operacje są zakończone ostrożnym drenażem ran moszny. W przypadku rozległych ran szarpanych, gdy jądra zwisają na odsłoniętych powrózkach nasiennych, pozostałe płaty skóry moszny należy „zmobilizować” i zszyć nad jądrami.

W przypadku całkowitego odwarstwienia moszny wykonuje się jedno- lub dwuetapowe operacje formowania moszny. Pierwszy etap dwuetapowej operacji wykonuje się na etapie kwalifikowanej opieki medycznej i polega on na zanurzeniu każdego jądra w kieszonkach podskórnych wykonanych po stronie rany na przednio-wewnętrznej powierzchni ud i pierwotnym leczeniu operacyjnym rany z jej obowiązkowym drenażem. Drugi etap formowania moszny wykonuje się po 1-2 miesiącach. Ze skóry ud nad kieszonkami podskórnymi zawierającymi jądra wycina się płaty w kształcie języka z szypułą odżywczą. Z tych płatów tworzy się mosznę.

Jednoetapowe formowanie jest możliwe z dwóch językowatych płatów skórno-tłuszczowych wyciętych na tylno-wewnętrznej powierzchni ud. Dodatkowe nacięcia u podstawy i wierzchołków płatów zapewniają lepsze dopasowanie powrózków nasiennych i jąder oraz lepsze zamknięcie ubytków rany na udach. Operacje formowania moszny są wykonywane na etapie specjalistycznej opieki medycznej.

Ciężkość urazu znacznie wzrasta, jeśli równocześnie z urazem moszny, uszkodzone zostanie jedno lub nawet oba jądra lub inne narządy moszny. W przypadku penetrujących urazów jądra, prawie zawsze wykonuje się interwencję chirurgiczną, podczas której małe rany błony białkowej bez wypadania tkanki jądra zszywa się przerwanymi szwami katgutowymi, a w przypadku poważniejszych urazów usuwa się martwą tkankę, drenuje istniejące krwiaki i tamuje aktywne krwawienie. W większości przypadków możliwe jest przywrócenie moszny i jąder, jednak zarówno w warunkach wojskowych, jak i pokojowych, liczba orchidektomii może sięgać 40-65%.

Wada błony białawej jądra może zostać zastąpiona płatem pobranym z błony pochwy. W przypadku znacznego uszkodzenia błony białawej i miąższu jądra, wyraźnie nieżywotne tkanki są wycinane, po czym integralność błony białawej jest przywracana na pozostałej tkance jądra poprzez zastosowanie szwów katgutowych. W przypadku znacznego uszkodzenia jądra, zaleca się najdelikatniejsze leczenie chirurgiczne. Jeśli jądro jest zmiażdżone na kilka fragmentów, są one owijane ciepłym roztworem prokainy (nowokainy) z biotykami, po czym jądro jest przywracane poprzez zszycie błony białawej rzadkimi szwami katgutowymi.

Jądro usuwa się, gdy jest ono całkowicie zmiażdżone lub całkowicie oderwane od powrózka nasiennego. Utrata jednego jądra nie prowadzi do zaburzeń endokrynologicznych. Ze względów kosmetycznych i psychoterapeutycznych, po usunięciu jądra, możliwe jest wszczepienie do moszny protezy imitującej jądro. Jeśli oba jądra są rozdarte lub zmiażdżone, konieczne jest usunięcie. Z czasem (3-5 lat) u poszkodowanych następuje spadek funkcji seksualnych, pojawia się i nasila depresja psychiczna, pojawiają się objawy feminizacji, w leczeniu których konieczne jest podawanie męskich hormonów płciowych, najlepiej o przedłużonym działaniu.

Udowodniono, że nawet w przypadku obustronnego postrzału jąder, wczesna interwencja chirurgiczna w 75% przypadków może pomóc zachować płodność. Jeśli konieczne jest obustronne usunięcie jąder, w takich przypadkach zawsze wskazane jest zachowanie plemników. Niezbędny do tego materiał uzyskuje się poprzez ekstrakcję plemników z jąder lub mikrochirurgiczną.

Według badań, u osób po okresie dojrzewania metoda naprawy jąder jest nieistotna, wskaźniki spermogramu obniżają się w różnym stopniu, a w naprawianym lub leczonym zachowawczo jądrze rozwija się niespecyficzny proces zapalny, zanik kanalików i zahamowanie spermatogenezy. Biopsja przeciwległego jądra nie ujawnia zmian patologicznych, w tym tych o charakterze autoimmunologicznym.

W pierwszych godzinach po urazie nie można dokładnie określić zakresu i granic zniszczenia narządu. W takich przypadkach resekcja jądra jest niewłaściwa. Konieczne jest niezwykle oszczędne wycinanie wyraźnie zmiażdżonych tkanek, podwiązywanie krwawiących naczyń i zszywanie błony białkowej rzadkimi szwami katgutowymi, aby zapewnić swobodne odrzucenie martwiczych obszarów miąższu. Długotrwała niezamknięta przetoka związana z przebiegiem martwiczego zapalenia jąder może wymagać późniejszego usunięcia jądra.

W przypadku uszkodzeń powrózka nasiennego konieczne jest jego odsłonięcie i obejrzenie na całej długości, w tym celu rozcina się ranę moszny. Usuwa się rozlaną krew, odnajduje się krwawiące naczynia i oddzielnie je podwiązuje. Kwestia podwiązania lub zszycia nasieniowodu jest rozstrzygana indywidualnie. W przypadku niewielkich defektów możliwe jest jego odtworzenie poprzez zastosowanie zespolenia koniec do końca, chociaż w przypadku całkowitego uszkodzenia (rozerwania) powrózka nasiennego jego odtworzenie jest możliwe bez wazowazostomii.

Samokastracja, która jest dość rzadka i zwykle wykonywana przez osoby chore psychicznie lub transseksualistów, również stanowi trudne zadanie dla chirurgów andrologicznych. Rozważane są tutaj trzy opcje taktyczne, w zależności od rodzaju urazu oraz psychicznego i seksualnego usposobienia pacjenta:

• Jeśli reimplantacja jąder zostanie przeprowadzona w odpowiednim czasie, może przynieść olśniewające rezultaty;
• wyznaczenie terapii zastępczej androgenami;
• przejście na stosowanie leków estrogenowych - transseksualizm.