Otwarty przewód tętniczy: objawy, diagnoza, leczenie

Przewód tętniczy (Botallo) jest niezbędną strukturą anatomiczną, która wraz z okienkiem owalnym i przewodem tętniczym zapewnia embrionalny typ krążenia krwi płodowej. Przetrwały przewód tętniczy to naczynie łączące aortę piersiową z tętnicą płucną. Normalnie funkcja przewodu tętniczego ustaje kilka godzin (nie więcej niż 15-20) po urodzeniu, a anatomiczne zamknięcie trwa 2-8 tygodni. Przewód przekształca się w więzadło tętnicze. Jeśli przewód nie zamknie się, krew z aorty jest odprowadzana do tętnicy płucnej, a ciśnienie w krążeniu płucnym wzrasta. Krew jest odprowadzana w obu fazach cyklu serca, ponieważ zarówno w skurczu, jak i rozkurczu ciśnienie w aorcie jest znacznie wyższe niż w tętnicy płucnej (gradient ciśnień co najmniej 80 mm Hg).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy przetrwałego przewodu tętniczego

Podczas badania palpacyjnego u podstawy serca po lewej stronie stwierdza się drżenie skurczowe. Opukiwanie ujawnia rozszerzenie granic względnej tępości serca w lewo. Cechy hemodynamiki leżą u podstaw głównego objawu klinicznego tej wady - dźwięcznego ciągłego szmeru skurczowo-rozkurczowego w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie (szmer „koła młyńskiego”, „szmer maszynowy”). Jednak przy patologicznym niedomykaniu przewodu na początku (w pierwszym tygodniu) pojawia się tylko szmer skurczowy, ponieważ różnica ciśnień w krążeniu płucnym i systemowym w tym okresie jest niewielka, a wyładowanie krzyżowe występuje tylko w skurczu. W miarę rozwoju nadciśnienia płucnego szmer staje się przerywany (skurczowy i rozkurczowy), a następnie zanika składowa rozkurczowa. W związku z tym wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym wzrasta akcent drugiego tonu nad tętnicą płucną. Jeśli nie zostanie udzielona szybka pomoc chirurgiczna, na szczycie może pojawić się szmer skurczowy, wskazujący na „mitralizację” wady, tj. powstanie względnej niedomykalności zastawki mitralnej. Jako objaw niewydolności serca z dużym wypływem z lewej do prawej strony pojawia się tachypnoe. Możliwe są zastoinowe świsty w płucach, powiększenie wątroby i śledziony.

Częstość występowania przetrwałego przewodu tętniczego wynosi 6-7%. U dziewczynek anomalię obserwuje się 2-3 razy częściej.

Jak rozpoznać przetrwały przewód tętniczy?

EKG pozwala wykryć odchylenie osi elektrycznej serca w lewo, objawy przeciążenia lewej komory. Możliwe są zmiany charakteryzujące zaburzenie procesów metabolicznych w mięśniu sercowym powiększonej lewej komory (ujemny załamek T w odprowadzeniach lewej klatki piersiowej).

Radiologicznie stwierdza się zwiększenie wzoru płucnego odpowiadającego rozmiarowi przetoki tętniczo-żylnej, poszerzenie lub wybrzuszenie pnia tętnicy płucnej. Talia serca jest wygładzona, jej lewe sekcje i prawa komora są powiększone.

Diagnostykę echokardiograficzną wady wykonuje się przy użyciu pośrednich i bezwzględnych znaków echa. Podczas skanowania z wysokiego podejścia przymostkowego lub nadmostkowego możliwe jest bezpośrednie uwidocznienie przewodu lub ustalenie wypływu do tętnicy płucnej. Pomiar jam lewego przedsionka i lewej komory pozwala na pośrednią ocenę wielkości przecieku (im większy ich rozmiar, tym większy przeciek). Możliwe jest również porównanie poprzecznego rozmiaru lewego przedsionka ze średnicą aorty (normalnie stosunek ten nie przekracza 1,17-1,20).

Kardiocewnikowanie i angiokardiografia są wskazane jedynie w przypadkach, gdy występuje nadciśnienie płucne krytycznego stopnia, w celu wyjaśnienia jego charakteru i możliwości leczenia operacyjnego.

Diagnostykę różnicową przetrwałego przewodu tętniczego wykonuje się przy pomocy szmeru czynnościowego „bączka” na naczyniach szyjnych. Intensywność szmeru „bączka” zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała. Ponadto szmer czynnościowy można usłyszeć po obu stronach. Składowa rozkurczowa szmeru przy przetrwałym przewodzie tętniczym często wymaga diagnostyki różnicowej z niewydolnością aorty.

Leczenie przetrwałego przewodu tętniczego

Niezależnie od średnicy przewodu tętniczego, najszybsze możliwe leczenie chirurgiczne wymaga podwiązania lub okluzję wewnątrznaczyniową (o średnicy 5-7 mm). U noworodków zamknięcie przewodu można uzyskać za pomocą indometacyny, inhibitora prostaglandyny E, który promuje skurcz przewodu z następowym obliteracją. Dawka indometacyny do podawania dożylnego wynosi 0,1 mg/kg 3-4 razy dziennie. Efekt jest tym lepszy, im młodsze jest dziecko (najlepiej stosować w pierwszych 14 dniach życia).