Patologia klatki piersiowej w badaniu TK

Zmiany w węzłach chłonnych

Normalne węzły chłonne pachowe mają zazwyczaj owalny kształt i do 1 cm wielkości. Często mają obszar o niskiej gęstości w środku lub na krawędzi (wygląd podkowy), który jest znany jako „objaw wrotny”. Naczynia wchodzą do węzłów chłonnych przez hipodensyjny tłuszczowy otwór. Wiele zmienionych węzłów chłonnych traci swój normalny kontur i nabiera okrągłego lub nieregularnego kształtu. W takim przypadku są one określane jako struktura lita bez objawu tłuszczowego otworu.

Powiększone przerzutowe węzły chłonne zwykle nie mają wyraźnej granicy i zlewają się z otaczającą tkanką tłuszczową. Często mają strefę martwiczą w środku i trudno je odróżnić od ropnia z próchnicą. Jeśli węzeł chłonny dotknięty przerzutami został usunięty lub wykonano radioterapię, datę i charakter leczenia należy odnotować w skierowaniu na kolejne badania TK. Proces gojenia i bliznowacenia po zabiegu zmienia strukturę węzła chłonnego i stają się one podobne do zmienionych patologicznie. Dlatego brak informacji klinicznych znacznie komplikuje proces diagnostyczny dla radiologa.

Pierś

Normalna struktura miąższu gruczołu piersiowego u kobiet charakteryzuje się bardzo nierównym konturem i cienkimi palczastymi wypukłościami w otaczającej tkance tłuszczowej. Często można zobaczyć jego dziwaczne kontury. W raku piersi określa się stałą formację o nieregularnym kształcie. Nowotwór rozrasta się przez powięzi i nacieka ścianę klatki piersiowej po stronie dotkniętej chorobą. Tomografia komputerowa wykonana bezpośrednio po mastektomii powinna pomóc w jednoznacznej identyfikacji nawrotu guza. Rozpoznanie nawrotu guza jest znacznie utrudnione przez obecność zmian włóknistych po radioterapii, blizny pooperacyjne i brak otaczającej tkanki tłuszczowej. Dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na regionalne węzły chłonne i kości, aby nie przegapić przerzutów do kręgosłupa. W tym celu konieczne jest użycie okna kostnego.

Szkielet kostny klatki piersiowej

Ogniska osteolizy często występują w kościach klatki piersiowej. Zazwyczaj powstają w wyniku zmian przerzutowych lub szpiczaka.

Guzy

W śródpiersiu przednim po terapii glikokortykosteroidami niekiedy rozwija się łagodne powiększenie tkanki tłuszczowej. Jeśli charakter zmiany jest niepewny, konieczne jest zmierzenie gęstości (densytometria) formacji. Diagnostykę różnicową takich nowotworów należy przeprowadzić z wolem zamostkowym i grasiczakiem. W przedstawionym przykładzie średnia wartość gęstości w obrębie obszaru zainteresowania wskazuje na obecność tkanki tłuszczowej - 89,3 HU. ze standardowym odchyleniem 20 HU. Rozmiar okna obszaru zainteresowania można wybrać niezależnie (w cm2 ⁾.

U dzieci i młodzieży gęstość grasicy wynosi około +45 HU. W wyniku inwolucji związanej z wiekiem jej gęstość maleje i po 20 latach staje się równa gęstości tkanki tłuszczowej (-90 HU). Często lewy płat grasicy jest większy od prawego i może sięgać okienka aortalno-płucnego. U dorosłych wielkość płata nie powinna przekraczać 1,3 cm, natomiast 1,8 cm uważa się za normę do 20 roku życia.

Pogrubienie ściany przełyku spowodowane nowotworem złośliwym należy odróżnić od wypukłości żołądka po operacji przełyku. Kolejne skany TK muszą wykluczyć możliwe powiększenie węzłów chłonnych w pobliżu żołądka. Metalowe klipsy pozostałe po operacji powodują artefakty, które utrudniają ocenę śródpiersia. Po resekcji przełyku w przednim śródpiersiu można zobaczyć fragment okrężnicy. Analiza sąsiednich przekrojów pokazuje, że nie jest to rozedmowa bulla, ale światło narządu o strukturze rurowej.

Powiększone węzły chłonne

Normalne węzły chłonne są często widoczne na poziomie okna aortalno-płucnego. Zazwyczaj mają kształt owalny lub nieregularny, do 10 mm średnicy i są dobrze odgraniczone od tkanki śródpiersia. Obecność węzłów chłonnych w tym obszarze zwykle nie budzi podejrzeń, dopóki ich rozmiar nie przekroczy 1,5 cm średnicy. Wykrycie „objawu tłuszczowej wnęki” nie jest obowiązkowe w przypadku normalnych węzłów chłonnych, ale zawsze potwierdza ich łagodny charakter.

Jeżeli w oknie aortalno-płucnym wykryto więcej niż 3 węzły chłonne lub jeżeli jeden węzeł chłonny jest patologicznie powiększony, diagnostyka różnicowa obejmuje nie tylko przerzuty raka płuc, ale także chłoniaka.

Powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, zwłaszcza w okolicy korzeni płucnych, jest charakterystyczne dla sarkoidozy (choroby Becka). Patologicznie zmienione węzły chłonne śródpiersia są również zlokalizowane głównie przed łukiem aorty, pod rozwidleniem tchawicy i paraaortalnym (retrocruralnym).

Zmiany patologiczne w naczyniach krwionośnych

Częściowe wymieszanie KB z krwią należy odróżnić od możliwych zakrzepów w świetle żyły ramienno-głowowej. Czasami zakrzepy można przymocować do centralnego cewnika żylnego.

Blaszki miażdżycowe w aorcie często towarzyszą tworzeniu się skrzepów. Powodują one wydłużenie i poszerzenie aorty, a ostatecznie mogą prowadzić do rozwoju tętniaka. Jeśli światło naczynia jest większe niż 4 cm, poszerzenie aorty piersiowej uważa się za tętniakowe. Rejestrowanie zmierzonych danych na tomogramach upraszcza ocenę wielkości tych struktur podczas kolejnych badań TK. Ważne jest określenie zaangażowania dużych tętnic w proces i oznak rozwarstwienia (rozwarstwienie ściany). W zależności od wielkości oddzielonego płata rozróżnia się trzy typy rozwarstwienia (według de Bakeya).

Prawdziwe tętniaki mają średnicę większą niż 6 cm, a ich światło jest zwykle workowate, wrzecionowate lub o nieregularnym kształcie. Mają tendencję do pękania, powodując krwiaka śródpiersia, hemothorax lub tamponadę serca.

Rozwarstwienie tętniaków aorty (według de Bakeya)

• Typ I (około 50%) Rozwarstwienie rozciąga się od aorty wstępującej do pozostałych odcinków, aż do rozwidlenia.
• Typ II (około 15%). Rozwarstwienie występuje tylko w aorcie wstępującej aż do pnia ramienno-głowowego.
• Typ III (około 25%). Błona wewnętrzna jest uszkodzona i odwarstwiona dystalnie od lewej tętnicy podobojczykowej.

Zatorowość płucna

Jeśli duży zator oderwie się od skrzepu w głębokiej żyle kończyny dolnej i dostanie się do tętnicy płucnej, po wzmocnieniu kontrastowym zostanie on uwidoczniony jako strefa o niskiej gęstości w odpowiedniej tętnicy. W takim przypadku dotknięte segmenty lub płaty zwykle zaczynają być słabo wentylowane i występuje atelektaza. Wyczerpanie wzoru naczyniowego płuc jest zauważalne nawet na tradycyjnym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. W angiografii TK zator jest uwidoczniony w tętnicy płucnej.

Serce

Badanie CT wyraźnie identyfikuje zarówno rozszerzenie jam spowodowane niewydolnością zastawki lub kardiomiopatią, jak i wady wypełnienia jam. Po wprowadzeniu CB widoczne stają się skrzepy w przedsionku lub tętniaku komory.

Płyn w jamie osierdziowej pojawia się w przypadku infekcji wirusowych, przewlekłej niewydolności nerek, układowych chorób tkanki łącznej, rozległego zawału, gruźlicy i wielu innych chorób. Na przekrojach TK wygląda jak pierścień rozszerzający zewnętrzny kontur serca o niskiej gęstości płynu (od 10 do 40 HU). Świeża krew ma większą gęstość. Duża ilość płynu w jamie osierdziowej nie tylko uciska otaczającą tkankę płucną, ale także ogranicza funkcję serca.

Wysięk osierdziowy może prowadzić do włóknienia lub zwapnienia osierdzia, co skutkuje zwężającym zapaleniem osierdzia. Należy zauważyć, że w tym przypadku żyła główna, żyła nieparzysta, a nawet przedsionki są znacznie rozszerzone, co jest oznaką niewydolności serca.

Zmianom miażdżycowym tętnic wieńcowych zwykle towarzyszy ich zwapnienie w postaci cienkich linii o zwiększonej gęstości w tkance nasierdziowej. Jednak do pełnej oceny stopnia zwężenia konieczne jest badanie angiograficzne.

Płuca

Ogniskowe zmiany płucne

Wiele przerzutów płucnych można zobaczyć nawet na topogramie. Wyglądają jak okrągłe formacje o różnych rozmiarach, w zależności od tego, jak dawno się pojawiły i jak bardzo są unaczynione. Im bardziej nierówny jest kontur patologicznej formacji (na przykład gwiaździsta lub igłowata), tym bardziej prawdopodobne jest, że jest złośliwa. Jeśli jednak jest to pojedyncza formacja ze zwapnieniem w środku (wygląd popcornu) lub na obwodzie, jest to najprawdopodobniej łagodny hamartoma lub ziarniniak.

Przerzuty do płuc nie są widoczne na tradycyjnym zdjęciu rentgenowskim, dopóki ich średnica nie osiągnie 5-6 mm. Na obrazach TK są widoczne nawet przy rozmiarze 1-2 mm. Gdy przerzuty są zlokalizowane w obwodowych częściach płuc, łatwo je odróżnić od przekrojów naczyń, a im bliżej korzeni, tym trudniej. W sytuacjach wymagających bardziej szczegółowej analizy należy zastosować metodę VRCT.

Bardzo ważne jest, aby wybrać odpowiednie okno do oglądania obrazów. Małe ogniskowe zmiany w płucach nie są widoczne w oknie tkanek miękkich lub mogą być mylone z normalnymi naczyniami. Okno płucne powinno być zawsze używane do oceny tkanki płucnej.

Częstotliwość występowania raka płuc, zwłaszcza wśród kobiet i osób młodych, wzrasta. Najważniejszymi czynnikami prognostycznymi są typ histologiczny, stadium i lokalizacja. Obwodowy rak płuc o znacznych rozmiarach jest prawie zawsze widoczny na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Nieoperacyjny rak płuc występuje zwykle, gdy

Progresja nowotworu o lokalizacji centralnej. Wzrost guza prowadzi do niedrożności światła oskrzeli z rozwojem zapadnięcia w dystalnej części płuca.

Limfogenna karcynomatoza płuc rozprzestrzenia się od korzeni lub opłucnej trzewnej do tkanki śródmiąższowej płuc wzdłuż naczyń limfatycznych. Wypełnienie tych naczyń komórkami nowotworowymi prowadzi do zaburzenia przepływu limfy. Początkowo górny płat pozostaje przezroczysty, ale w miarę postępu choroby pojawia się jego naciek. Stopniowo duże naczynia limfatyczne i węzły chłonne są dotknięte przerzutami.

Sarkoidoza

Zmiany w płucach w sarkoidozie należy odróżnić od przerzutów mnogich do płuc. Ziarniniaki nabłonkowe w sarkoidozie zwykle dotyczą węzłów chłonnych w korzeniach po obu stronach. W przypadku postępu procesu rozprzestrzeniają się w obrębie tkanki okołonaczyniowej i wzdłuż naczyń limfatycznych do obwodu płuc. W LOM widoczne są małe, liczne ogniska i zmiany włókniste w tkance śródmiąższowej o różnym nasileniu.

Gruźlica

Jeżeli na przekroju zostanie stwierdzona duża zmiana z jamą, należy różnicować raka płuca z zanikiem centralnym i jamistą postać gruźlicy.

Aspergiloza

Zakażenie Aspergillus może wystąpić w obrębie istniejącej już jamy u pacjentów z obniżoną odpornością. Zarodniki A. fumigatus powszechnie występują w roślinach i glebie. Często jama nie jest całkowicie wypełniona aspergilami, pozostawiając niewielki, brzeżny pas powietrza. Aspergiloza może również powodować astmę oskrzelową lub prowokować rozwój egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.

Opłucna

Znaczna objętość wysięku w jamie opłucnej może prowadzić do ucisku tkanki płucnej i powodować atelektazję pojedynczych segmentów lub nawet całego płata płuca. Wysięk opłucnowy jest wizualizowany jako jednorodny płyn w jamie opłucnej o gęstości zbliżonej do wody. Wysięk zwykle towarzyszy procesom zakaźnym, zmianom zastoinowym w płucach spowodowanym niewydolnością prawej komory serca, a także zastojowi żylnemu, mezoteliomie i obwodowemu rakowi płuc.

W przypadku zapadnięcia się dużej części płuca konieczne jest wprowadzenie rurki do jamy opłucnej w celu wykonania drenażu opłucnej.

Ciała obce w jamach opłucnowych zdarzają się rzadko, chociaż czasami mogą tam pozostać po torakotomii.

Azbestoza i inne pylice płuc

Azbestoza i inne pylice płuc charakteryzują się siateczkowatą deformacją wzoru płucnego z licznymi drobnoziarnistymi guzkami o zwiększonej gęstości, które są rozproszone po wszystkich polach płucnych z dominującą lokalizacją w szczelinach międzypłatowych. Typowa jest również obecność zgrubień i złogów na opłucnej. W późnych stadiach choroby
określa się wyraźne zmiany włóknisto-marskościowe z obecnością rozedmy płuc. W tym przypadku pojawiają się wrzecionowate lub trójkątne strefy zaciemnienia, które komplikują diagnozę raka płuc, który często występuje w tej patologii.

Krzemica

W tkance śródmiąższowej, w wyniku fagocytozy cząstek krzemu, widoczne są wyraźnie zdefiniowane liczne guzki, które są zlokalizowane głównie w górnych płatach płuc. W miarę postępu procesu rozwija się włóknienie z utworzeniem struktury plastra miodu tkanki płucnej. Objawy te można lepiej i wcześniej zidentyfikować za pomocą VRCT, gdzie grubość warstwy wynosi 2 mm zamiast standardowych 10 mm. Rozproszone drobnoziarniste guzki są widoczne we wszystkich polach płucnych. W obszarach gęstego włóknienia, objawiającego się obszarem zaciemnienia tkanki płucnej, określa się jamę. Powiększone węzły chłonne śródpiersia i korzeni płuc są często widoczne ze zwapnieniem w postaci muszli. Wraz z postępem choroby rozwijają się zmiany włóknisto-marskościowe i rozedma płuc.

Rozedma

W początkowym stadium naciek zapalny tkanki płucnej na tle postępującej rozedmy płuc z pęcherzami lub rozstrzeniami oskrzeli nie jest widoczny w oknie tkanek miękkich. Lepiej i szybciej jest go wykryć na cienkich przekrojach w oknie płucnym.

Przyczyny śródmiąższowego włóknienia płuc nie zawsze mogą być określone i wtedy uważa się je za idiopatyczne włóknienie płuc. Takie zmiany są szczególnie charakterystyczne dla kobiet w średnim wieku. Objawy włóknienia w różnych chorobach wyglądają tak samo, jak można było zobaczyć na poprzednich stronach. Rozwój zmian rozedmowych na tym tle rozpoczyna się od stref podopłucnowych płuc. Włóknienie płuc rozwija się wraz z postępem procesu u pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej. Na przykład takie zmiany są charakterystyczne dla twardziny lub guzkowego zapalenia okołotętniczego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]