Pemfigoid pęcherzowy.

Pemfigoid bullosa (synonimy: pemfigoid, parapemphigus, starczy pemphigus, starcze opryszczkowe zapalenie skóry) to choroba autoimmunologiczna, która rozwija się zwykle u osób powyżej 60 roku życia, w tym jako paraneoplazja. Może wystąpić u dzieci. Pemfigoid jest łagodną chorobą przewlekłą, której obraz kliniczny jest bardzo podobny do pęcherzycy zwykłej, a obraz histologiczny jest podobny do opryszczkowego zapalenia skóry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny i patogeneza pemfigoidu pęcherzowego

W ostatnich latach badania wykazały, że procesy autoimmunologiczne odgrywają ważną rolę w patogenezie dermatozy. U pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym w surowicy krwi i płynie pęcherzowym stwierdzono obecność przeciwciał IgG, przeciwciał IgA przeciwko błonie podstawnej, odkładanie się IgG, rzadziej IgA i składnika C3 dopełniacza w błonie podstawnej zarówno skóry, jak i błony śluzowej. Stwierdzono, że miano przeciwciał i krążących kompleksów immunologicznych w pemfigoidzie koreluje z aktywnością choroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologia pemfigoidu pęcherzowego

Na początku procesu między wypustkami cytoplazmatycznymi komórek podstawnych tworzą się liczne wakuole, które następnie łączą się i tworzą większe podnaskórkowe pęcherze na tle ostrego obrzęku skóry właściwej. Pokrywa pęcherza to niezmieniony naskórek, którego komórki są rozciągnięte, ale mostki międzykomórkowe nie są uszkodzone. Następnie następuje martwica komórek naskórka. Regenerujący się naskórek, posuwając się od krawędzi pęcherza, stopniowo obejmuje jego dno, w wyniku czego pęcherz staje się śródnaskórkowy, czasami podkeratynowy. Zjawiska zapalne w skórze właściwej wyrażają się w różny sposób. Jeśli pęcherze rozwijają się na niezmienionej skórze, to nacieki są zlokalizowane okołonaczyniowo. Jeśli pęcherze powstają na tle procesu zapalnego, to nacieki w skórze właściwej są bardzo masywne. Skład nacieku jest polimorficzny, ale przeważają głównie limfocyty z domieszką neutrofili, a zwłaszcza eozynofili, które można znaleźć także w zawartości pęcherza wśród włókienek fibrynowych. Podczas immunomorfologicznego badania nacieków MS Nester i in. (1987) stwierdzili dużą liczbę limfocytów T w zmianach, w tym limfocyty T pomocnicze i T supresory, makrofagi i makrofia śródnaskórkowe. Taki skład nacieku wskazuje na rolę reakcji odporności komórkowej w tworzeniu pęcherzy z udziałem makrofagów w tym procesie. Badanie mikroskopowe zmian na różnych etapach procesu wykazało, że we wczesnych stadiach obserwuje się obrzęk górnej skóry właściwej, a między komórkami podstawnymi wewnątrz strefy błony podstawnej tworzą się małe wakuole. Później przestrzeń między błoną plazmatyczną komórek podstawnych a płytką podstawną, która jest podstawą pęcherza, rozszerza się. Następnie częściowo pogrubia się i zapada. Wypustki komórek podstawnych stykają się z komórkami przesączu skóry właściwej, granulocyty eozynofilowe wnikają do naskórka i w nim obumierają. W 40% przypadków obserwuje się eozynofilową gąbczastą gąbczastość z obecnością czynnika chemotaktycznego w płynie pęcherzykowym. W 50% przypadków w strefie błony podstawnej wykrywa się ciała kuliste, które histologicznie, ultrastrukturalnie i immunologicznie nie różnią się od tych w liszaju płaskim, toczniu rumieniowatym, zapaleniu skórno-mięśniowym i innych dermatozach. Stosując metodę bezpośredniej immunofluorescencji, J. Horiguchi i in. (1985) stwierdzili w nich immunoglobuliny G i M, składniki dopełniacza C3 i fibrynę. W powstawaniu tych ciał uczestniczą destrukcyjnie zmienione komórki nabłonkowe czapeczki pęcherza moczowego.

Różnicowanie tej choroby od zwykłej pęcherzycy nie jest trudne nawet przy śródnaskórkowej lokalizacji pęcherzy. Pęcherzyca charakteryzuje się pierwotnymi zmianami w naskórku, gdzie tworzą się pęcherze akantolityczne, podczas gdy w pemfigoidzie akantoliza nie występuje, a zmiany w naskórku są wtórne. Bardzo trudno, często wręcz niemożliwe, jest odróżnić pemfigoid pęcherzowy od chorób z podnaskórkową lokalizacją pęcherzy. Pęcherze, które rozwinęły się na podłożu niezapalnym, mogą nie zawierać granulocytów eozynofilowych, a wtedy trudno je odróżnić od pęcherzy w pęcherzowym oddzielaniu się naskórka lub późnej porfirii skórnej. Pęcherze, które rozwinęły się na podłożu zapalnym, bardzo trudno odróżnić od pęcherzy w łagodnym pemfigoidzie błon śluzowych i opryszczkowym zapaleniu skóry. W łagodnym pemfigoidzie błon śluzowych obserwuje się na nich intensywniejszą wysypkę pęcherzy niż w pemfigoidzie. W przeciwieństwie do opryszczkowego zapalenia skóry, pemfigoid pęcherzowy nie ma brodawkowatych mikroropni, które następnie tworzą wielokomorowe pęcherze. Pemfigoid pęcherzowy różni się od rumienia wysiękowego wielopostaciowego brakiem okołonaczyniowo zlokalizowanych granulocytów eozynofilowych zlokalizowanych w pobliżu brodawek skórnych, jednojądrowym charakterem nacieku w pobliżu połączenia skórno-naskórkowego oraz wczesnymi zmianami naskórka w postaci gąbczastości, egzocytozy i martwicy. We wszystkich trudnych przypadkach konieczna jest diagnostyka immunofluorescencyjna.

Histogeneza pemfigoidu pęcherzowego

Pemfigoid, podobnie jak pemfigus, jest autoimmunologiczną dermatozą. Przeciwciała w tej chorobie są skierowane przeciwko dwóm antygenom - BPAg1 i BPAg2. Antygen BPAg1 znajduje się w miejscach przyłączania hemidesmosomów w keratynocytach warstwy podstawnej, antygen BPAg2 również znajduje się w regionie hemidesmosomów i prawdopodobnie jest tworzony przez kolagen typu XII.

Badanie mikroskopowe immunoelektronowe metodą peroksydazy-antyperoksydazy wykazało lokalizację składników IgG, C3 i C4 dopełniacza w blaszce jasnej błony podstawnej i dolnej powierzchni komórek nabłonka podstawnego. Ponadto składnik C3 dopełniacza znajduje się po drugiej stronie błony podstawnej - w górnych partiach skóry właściwej. W niektórych przypadkach stwierdza się złogi IgM. Krążące przeciwciała przeciwko strefie błony podstawnej odnotowuje się w 70-80% przypadków, co jest patognomoniczne dla pemfigoidu. Istnieje szereg prac pokazujących dynamikę zmian immunomorfologicznych skóry w miejscach powstawania pęcherzy. I tak I. Carlo i in. (1979). badając skórę w pobliżu zmiany chorobowej, odkryli beta1-lobulinę, białko osocza, które reguluje aktywność biologiczną składnika C3 dopełniacza; w obszarze błony podstawnej, wraz ze składnikiem C3 dopełniacza, zidentyfikowali immunoglobulinę GT; Nishikawa i in. (1980) znaleźli przeciwciała przeciwko komórkom podstawnym w przestrzeniach międzykomórkowych.

Enzymy wydzielane przez komórki nacieku odgrywają również rolę w histogenezie pęcherza moczowego. Stwierdzono, że eozynofile i makrofagi gromadzą się w pobliżu błony podstawnej, a następnie migrują przez nią, gromadzą się w blaszce jasnej i przestrzeniach między komórkami podstawnymi a strefą błony podstawnej. Ponadto w odpowiedzi na aktywację dopełniacza następuje wyraźna degranulacja komórek tucznych. Enzymy wydzielane przez te komórki powodują degradację tkanek i w ten sposób uczestniczą w formowaniu pęcherza moczowego.

Histopatologia

Histologicznie naskórek oddziela się od skóry właściwej, tworząc pęcherz podnaskórkowy. Nie obserwuje się akantolizy. W wyniku wczesnej regeneracji dna pęcherza i jego części obwodowej pęcherz podnaskórkowy staje się śródnaskórkowy. Zawartość pęcherza składa się z histiocytów, limfocytów z domieszką eozynofilów.

Dno pęcherza pokryte jest grubą warstwą leukocytów i fibryny. Skóra właściwa jest obrzęknięta, rozlana i składa się z elementów histiocytarnych, limfocytów, liczba eozynofilów jest zmienna.

Naczynia są rozszerzone, ich śródbłonek obrzęknięty. Z powodu braku akantolizy, komórki Tzancka są nieobecne w rozmazach-odciskach. Zaznaczono lokalizację IgG i składnika C3 dopełniacza wzdłuż błony podstawnej.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Choroba występuje zazwyczaj u osób obojga płci powyżej 60 roku życia, ale można ją zaobserwować w każdym wieku. Głównym objawem klinicznym jest obecność napiętych pęcherzy, które powstają na tle rumieniowo-obrzękowym, rzadziej na niezmienionej skórze i są zlokalizowane głównie na brzuchu, kończynach, w fałdach skórnych, w 1/3 przypadków na błonie śluzowej jamy ustnej. Obserwuje się ogniska miejscowe. Objaw Nikolskiego jest ujemny, nie stwierdza się komórek Tzancka. W niektórych przypadkach można zaobserwować polimorfizm wysypki, bliznowacenie, głównie w łagodnym pemfigoidzie błon śluzowych i w miejscowym pemfigoidzie bliznowaciejącym. Obserwowano połączenie zmian bliznowatych i rozległych wysypek pęcherzowych u dzieci z odkładaniem się IgA w strefie skórno-naskórkowej na tle niskich mian przeciwciał IgA przeciwko błonie podstawnej, co jest interpretowane jako dziecięcy pemfigoid bliznowaty z liniowymi odkładaniem się IgA, jeśli wykluczy się połączenia tego procesu z inną patologią. Choroba zaczyna się od pojawienia się pęcherzy na plamach rumieniowych lub rumieniowo-pokrzywkowych, rzadko - na skórze niezmienionej zewnętrznie. Pęcherze są zwykle zlokalizowane symetrycznie, rzadko obserwuje się wysypki opryszczkowe. Pęcherze o wielkości od 1 do 3 cm mają kształt okrągły lub półkulisty, wypełnione przezroczystą treścią surowiczą, która następnie może przekształcić się w ropną lub krwotoczną. Ze względu na gęstą osłonę są bardzo odporne na urazy i klinicznie przypominają opryszczkowe zapalenie skóry. Duże pęcherze czasami nie są tak napięte i zewnętrznie bardzo przypominają te w zwykłej pęcherzycy. Jednocześnie z pęcherzami pojawiają się małe i duże wysypki pokrzywkowe o różowoczerwonym lub czerwono-zastoinowym zabarwieniu. Jest to szczególnie zauważalne w momencie rozprzestrzeniania się procesu, gdy zjawiska rumieniowe wokół pęcherzy ustępują lub mogą całkowicie zaniknąć. Po otwarciu pęcherzy tworzą się lekko wilgotne różowoczerwone nadżerki, które szybko nabłonkują, czasami nawet na ich powierzchni strupy nie mają czasu się uformować. Zwiększenia wielkości nadżerek z reguły nie obserwuje się, ale czasami zauważa się ich obwodowy wzrost. Ulubionymi miejscami lokalizacji pęcherzy są fałdy skórne, przedramiona, wewnętrzna powierzchnia ramion, tułów, wewnętrzna powierzchnia ud. Uszkodzenie błon śluzowych jest nietypowe, ale nadżerki, które tworzą się na błonie śluzowej jamy ustnej lub pochwy, są klinicznie podobne do nadżerek w zwykłej pęcherzycy.

Subiektywnie wysypce towarzyszy lekki świąd, rzadko - świąd, ból i gorączka. W ciężkich przypadkach rozsianych, a także u pacjentów w podeszłym wieku i wychudzonych obserwuje się utratę apetytu, ogólne osłabienie, utratę masy ciała, a niekiedy śmierć. Choroba trwa długo, okresy remisji przeplatają się z okresami nawrotów.

Przebieg choroby jest przewlekły, rokowanie jest znacznie korzystniejsze niż w przypadku pęcherzycy.

Diagnostyka różnicowa

Pemfigoid pęcherzowy należy odróżnić od pęcherzycy prawdziwej, opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa, wysiękowego rumienia wielopostaciowego itp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

Terapia zależy od nasilenia i rozpowszechnienia procesu. Terapia powinna być kompleksowa i indywidualna. Głównym środkiem terapeutycznym są glikokortykosteroidy, które przepisuje się w dawce 40-80 mg prednizolonu na dobę ze stopniowym zmniejszaniem. Można przepisać wyższe dawki leku. Zachęcające wyniki obserwuje się przy stosowaniu leków immunosupresyjnych (cyklosporyna A) i cytostatyków (metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid). Istnieją doniesienia o wysokiej skuteczności terapeutycznej w łączeniu glikokortykosteroidów z metotreksatem, azatiopryną lub plazmaferezą. Aby zwiększyć skuteczność terapii, kortykosteroidy przepisuje się jednocześnie z enzymami systemowymi (phlogenzym, wobenzym). Dawka zależy od nasilenia choroby i wynosi średnio 2 tabletki 2-3 razy dziennie. Zewnętrznie stosuje się barwniki anilinowe, kremy, maści zawierające glikokortykosteroidy.