^

Zdrowie

A
A
A

Pęcherzyki prawdziwe: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

 
Alexey Kryvenko , Redaktor medyczny
Ostatnia recenzja: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.

Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Prawdziwa pęcherzyca (pemphigus) (synonim: akantolityczna pęcherzyca) jest ciężką przewlekle nawracającą chorobą autoimmunologiczną skóry i błon śluzowych, której morfologiczną podstawą jest proces akantolizy - naruszenie połączeń między komórkami naskórka. W wyniku akantolizy powstają pęcherze. Mechanizm zaburzeń odpornościowych nie został w pełni poznany.

Pęcherzyca dotyka ludzi wszystkich narodowości, ale jest bardziej powszechna wśród Żydów. Choroba jest również często rejestrowana wśród ludów śródziemnomorskich (Greków, Arabów, Włochów itp.), we wschodnich Indiach. Tak częste występowanie pęcherzycy można prawdopodobnie wyjaśnić małżeństwami między krewnymi, które są dozwolone w niektórych narodowościach. Większość literatury naukowej poświęconej problemowi pęcherzycy wskazuje na powszechność tej dermatozy wśród kobiet.

Przyczyny i patogeneza prawdziwej pęcherzycy

Pomimo licznych badań etiologia i patogeneza pęcherzycy pozostają nieznane. Istnieje wiele teorii wyjaśniających pochodzenie choroby: teoria retencji chlorków, teoria pochodzenia toksycznego, teoria anomalii cytologicznych, teoria pochodzenia neurogennego, teoria endokrynologiczna, teoria pochodzenia enzymatycznego, teoria pochodzenia autoimmunologicznego itd. Jednak wiele istniejących teorii jest przestarzałych i ma jedynie znaczenie historyczne.

Na podstawie obecnie dostępnych danych immunologicznych, pęcherzyca jest chorobą autoimmunologiczną, chociaż przyczyny dysfunkcji układu odpornościowego w tej patologii pozostają niejasne. Możliwe, że układ odpornościowy zmienia się pod wpływem czynników egzogennych w obecności cech genetycznych układu odpornościowego.

Dane dotyczące badań odporności komórkowej są niejednorodne i wykazują wzrost IgG, autoprzeciwciał w surowicy krwi, spadek odporności komórek T, spadek odpowiedzi proliferacyjnej na mitogeny komórek T, takie jak konkanawalina A i fitohemaglutynina. Jednak uzyskane dane dotyczą tylko pacjentów z ciężkim i rozległym procesem.

Istnieje różnica w produkcji różnych IgG u pacjentów w ostrej fazie choroby i w remisji. U pacjentów z zaostrzeniami dominują IgG1 i IgG4. Stwierdzono, że przeciwciała pemfigusowe IgG wiążą zarówno wczesne (Clq, C3 C4), jak i późne (C3-C9) składniki dopełniacza. Wczesne dopełniacze mogą wstępnie kumulować się w błonie keratynocytów, co prowadzi do aktywacji późnych pod wpływem pemfigusowych IgG. W tym przypadku tworzy się kompleks, który zaburza przepuszczalność błon keratynocytów.

Autoprzeciwciała w surowicy krwi chorych na pęcherzycę skierowane są przeciwko antygenom substancji kleju międzykomórkowego (desmosomów) nabłonka wielowarstwowego płaskiego, co koreluje z aktywnością choroby.

Obecnie znane są trzy przedstawicielki klasy desmoglein (Dcr). Są to desmogleina-1 (Dcr1), desmogleina-2 (Dcr2) i desmogleina-3 (Dcr3). Wszystkie są kodowane przez geny zlokalizowane na chromosomie 18, co potwierdza ich pokrewieństwo. Badania mikroskopowe elektronowe wykazały lokalizację zarówno Dcr1, jak i Dcr3 w desmosomach. Obie desmogleiny są dobrze reprezentowane w nabłonku wielowarstwowym płaskim i są związane wiązaniami disiarczkowymi z plakoglobulinami, białkami blaszek desmosomalnych. Dcr2 jest najczęstszym białkiem desmosomalnym i jest zlokalizowane w desmosomach komórek nienabłonkowych.

Badania immunohistochemiczne wykazały, że Dcr1 jest antygenem dla pemphigus foliaceus, a Dcr3 dla pemphigus vulgaris. Takie podejście do patogenezy pemphigus pozwala nam kategorycznie stwierdzić, że istnieją tylko dwie formy: vulgaris i pemphigus foliaceus (powierzchowna). Wszystkie inne formy są ich wariantami.

Objawy prawdziwej pęcherzycy

Klinicznie pęcherzycę akantolityczną dzielimy na zwykłą, wegetatywną, liściastą i rumieniową (łojotokową lub zespół Seniera-Ushera).

Pęcherzyca zwykła charakteryzuje się wysypką wiotkich pęcherzy, zwykle zlokalizowanych na niezmienionej skórze i błonach śluzowych, o przezroczystej zawartości. Pęcherze szybko otwierają się, tworząc bolesne nadżerki o czerwonej, wilgotnej powierzchni, nasilające się nawet przy niewielkim urazie. Przy tarciu nadżerki mogą również wystąpić na niezmienionej na zewnątrz skórze, szczególnie w pobliżu pęcherzy (objaw Nikolskiego). Wysypka może być zlokalizowana na dowolnym obszarze skóry, ale najczęściej dotknięte są błony śluzowe, fałdy skórne i obszary narażone na urazy. U około 60% pacjentów proces rozpoczyna się w jamie ustnej i przez długi czas może być ograniczony do tego obszaru, przypominając zapalenie jamy ustnej. Na skórze mogą również znajdować się pojedyncze zmiany, czasami z wegetacjami, hiperkeratozą, zwłaszcza u dzieci, często mające znaczne podobieństwo do liszajca, łojotokowego zapalenia skóry, różowego liszaja, pęcherzowego wielopostaciowego rumienia wysiękowego i innych dermatoz. W celach diagnostycznych w takich przypadkach bada się rozmazy z powierzchni erozyjnych w celu wykrycia komórek akantolitycznych, a także wykonuje się badanie immunomorfologiczne w celu identyfikacji kompleksów immunologicznych w naskórku.

Opisano formy mieszane z cechami pemphigusa i pemphigoidu, a także warianty podobne do opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa. Choroba rozwija się w wieku średnim i podeszłym, chociaż można ją zaobserwować również u dzieci.

Pęcherzyca pospolita (zwykła) jest zwykle ostra i u większości pacjentów (ponad 60% przypadków) zaczyna się od zmian błony śluzowej jamy ustnej, będąc przez długi czas jedynym objawem choroby. Możliwe, że choroba zaczyna się od zmian błony śluzowej narządów płciowych, krtani, tchawicy. Na początku pojawiają się pojedyncze lub nieliczne pęcherze, często zlokalizowane w okolicy zajamowej, na bocznej powierzchni języka. Pod wpływem pokarmu lub zębów cienka i wiotka osłona pęcherzy szybko się otwiera i odsłaniają się jaskrawoczerwone nadżerki, wzdłuż których obwodu czasami można zobaczyć fragmenty osłon pęcherzy. Nadżerki błony śluzowej jamy ustnej są bardzo bolesne: pacjenci nie mogą żuć i połykać pokarmu, występuje wyraźne ślinienie, głębokie pęknięcia w kącikach ust, uniemożliwiające ich otwarcie. Pacjenci z uszkodzeniami błony śluzowej jamy ustnej czasami konsultują się ze stomatologiem i otrzymują leczenie zapalenia jamy ustnej przez długi czas. Po 3-6 miesiącach na skórze pojawiają się pojedyncze pęcherze, a w miarę postępu procesu rozpoczyna się generalizacja procesu. Pęcherzyca charakteryzuje się pojawieniem się wiotkich pęcherzy (wysypki monomorficznej) na pozornie niezmienionej, rzadko erytromatycznej skórze. Pęcherze mogą być małe lub duże, z surowiczą, a po pewnym czasie - mętną, czasami krwotoczną zawartością. Z czasem pęcherze mają tendencję do wzrostu obwodowego, łącząc się ze sobą, tworząc duże, karbowane ogniska. Po pewnym czasie zawartość pęcherzy wysycha, tworząc żółtawe strupy, które odpadają, pozostawiając przebarwione wtórne plamy. W przypadku uszkodzenia czapeczki pęcherza powstają jaskrawoczerwone bolesne nadżerki z soczystym czerwonym dnem, oddzielające gęsty wysięk, wzdłuż którego obwodu znajdują się fragmenty czapeczki pęcherza. W tym okresie objaw Nikolskiego jest prawie zawsze pozytywny (nie tylko w bezpośrednim sąsiedztwie zmiany, ale także na obszarach zewnętrznie niezmienionej skóry). Istotą tego zjawiska jest odwarstwienie klinicznie niezmienionego naskórka pod wpływem ślizgowego nacisku na jego powierzchnię. Modyfikacją objawu Nikolskiego jest zjawisko Asboe-Hansena: przy naciskaniu palcem na pokrywę nieotwartego pęcherza jego powierzchnia zwiększa się z powodu akantolizy.

Zjawisko „gruszki” zostało opisane przez ND Szeklakowa (1961): pod ciężarem płynu zgromadzonego w pęcherzu z wyraźną akantolizą powierzchnia jego podstawy zwiększa się, a pęcherz przyjmuje kształt gruszki. Ruch pacjentów jest ograniczony ze względu na bolesność erozji.

Pęcherze mogą pojawiać się na obrzękowo-rumieniowym tle i mają tendencję do gromadzenia się. Uważa się, że pęcherze w przypadku zwykłej pęcherzycy występują na niezmienionej skórze, a obraz kliniczny jest podobny do opryszczkowego zapalenia skóry Duhringa. W takich przypadkach mówimy o pęcherzycy opryszczkowatej. Literatura podaje następujące kryteria kliniczne, histologiczne i immunomorfologiczne dla pęcherzycy opryszczkowej jako wariantu zwykłej pęcherzycy:

  • opryszczkowy charakter wysypki, któremu towarzyszy pieczenie i swędzenie;
  • akantoliza nadobsadowa i podrogowa z powstawaniem śródnaskórkowych pęcherzy;
  • wykrycie IgG w przestrzeni międzykomórkowej naskórka.

Z czasem, obok wysypki opryszczkowej, u pacjentów coraz częściej pojawiają się duże, wiotkie pęcherze na niezmienionej zewnętrznie skórze, a obraz kliniczny przyjmuje klasyczne cechy charakterystyczne dla pęcherzycy zwykłej.

Nadżerki powoli ulegają epitelializacji, a po wygojeniu ognisk na błonach śluzowych i spojówkach nie pozostają blizny. W przypadku wtórnego zakażenia lub zaangażowania błony podstawnej w proces patologiczny, w miejscu dawnych zmian tworzą się obszary zaniku bliznowatego lub blizny. Uogólnieniu procesu często towarzyszy pogorszenie ogólnego stanu chorych, złe samopoczucie, osłabienie, bezsenność, podwyższona temperatura ciała, czasami występuje gorączka. Jeśli leczenie nie zostanie przeprowadzone, chorzy umierają z powodu wtórnego zakażenia lub wyniszczenia.

Histopatologia. Zmiany wykazują utratę mostków międzykomórkowych, akantozę i tworzenie się jam śródnaskórkowych w głębokich warstwach naskórka. Pęcherze zawierają okrągłe akantolityczne komórki Tzancka. Przeciwciała IgG są wykrywane w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka.

Histogeneza. Akantoliza opiera się na zmianach w substancji cementującej, która jest w bezpośrednim kontakcie z zewnętrzną warstwą błony komórkowej komórek nabłonkowych, a w większych ilościach w desmosomach. Ustalono, że zaburzenia immunologiczne odgrywają główną rolę w pierwotnym uszkodzeniu substancji cementującej. Bezpośrednia immunofluorescencja ujawniła przeciwciała IgG w skórze, zlokalizowane w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka. Pośrednia immunofluorescencja ujawniła przeciwciała przeciwko składnikom substancji cementującej międzykomórkowej naskórka po leczeniu luminescencyjnym ludzkim serum anty-IgG. Wykryto również składnik C3 dopełniacza, co pozwala nam zaklasyfikować tę chorobę jako chorobę kompleksów immunologicznych.

Mechanizmy zaburzeń immunologicznych w pęcherzycy nie zostały jeszcze ustalone. Uważa się, że główną rolę patogenetyczną odgrywa antygen desmogleiny III krążący we krwi, który jest glikoproteiną w kompleksie z plakoglobiną i jest mediatorem adhezji komórkowej w obszarze desmosomów. Zakłada się, że początek reakcji antygen-przeciwciało, promującej akantolizę, jest poprzedzony aktywacją proteaz i aktywatora plazminogenu. Za pomocą analizy immunochemicznej antygenów naskórkowych, E.P. Matushevskaya (1996) zidentyfikowała wcześniej niezbadany antygen - rozpuszczalną w wodzie globulinę skóry a2-BGK. Ponadto w płynie pęcherzowym znaleziono dwa specyficzne białka a2-GPVP-130 i a2-GPLP-160 związane odpowiednio z postacią pospolitą i liściastą pęcherzycy. Uszkodzenie układu odpornościowego na różnych poziomach, w tym grasicy i skóry, możliwa rola czynników genetycznych sugerowana przez rodzinne przypadki choroby oraz dane dotyczące zwiększonego wykrywania niektórych antygenów zgodności tkankowej są wskazane. W szczególności ustalono związek choroby z HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 i BW38. Uważa się, że nosiciele serotypu DRw6 mają 2,5-krotnie większe ryzyko rozwoju choroby, a predyspozycja do pęcherzycy jest związana z nierównowagą sprzężeń z allelami DQw3 i DQwl locus DQ. Odkryto nowy allel (PV6beta) tego samego locus, a test z oligonukleotydem specyficznym dla allelu PV6beta został zaproponowany w celu diagnozowania choroby na wczesnych etapach lub w nietypowych przypadkach. Rola infekcji wirusowej nie została udowodniona. Głównie zmieniają się odpowiedzi immunologiczne komórek B, ale przy dłuższym przebiegu rozwija się również defekt komórek T. Wykryto niedobór syntezy interleukiny-2. Pęcherzyca wegetatywna charakteryzuje się obecnością brodawkowatych narośli w okolicy nadżerek, zlokalizowanych głównie w fałdach skóry i okołowierzchołkowo. U niektórych pacjentów zmiany mogą być podobne do tych w ropnym zapaleniu skóry wegetatywnej ze względu na pojawienie się wegetacji z elementami krostkowymi (pęcherzyca wegetatywna Hallopeau). Znakiem diagnostycznym różnicowym w takich przypadkach jest wykrycie przez bezpośrednią immunofluorescencję IgG, które tworzą kompleksy immunologiczne z antygenem w naskórku. Pęcherzyca wegetatywna tego typu przebiega korzystniej niż klasyczny wariant Neumanna.

Patomorfologia. Akantoza z wydłużeniem wyrostków naskórkowych i brodawek skórnych oraz proliferacją komórek nabłonka sznurowego. W obrębie wegetacji brodawkowatych - akantoza, brodawczakowatość, ropnie śródnaskórkowe zawierające granulocyty eozynofilowe. Obecność tych ropni jest charakterystyczna dla pęcherzycy wegetatywnej. W typie Hallopeau, w ogniskach reprezentujących pęcherze-krosty, obserwuje się akantolizę z tworzeniem się małych ponadpodstawnych szczelin wokół krost. Jamy wypełnione są granulocytami eozynofilowymi i komórkami akantolitycznymi.

Aby postawić prawidłową diagnozę, konieczne jest pobranie wycinka skóry ze zmiany ze świeżymi, najlepiej małymi pęcherzami. Wczesnymi objawami pęcherzycy są obrzęk międzykomórkowy naskórka i zniszczenie mostków międzykomórkowych (desmosomów) w dolnych partiach warstwy Malpighiego. W wyniku utraty komunikacji między komórkami nabłonkowymi (akantoliza) powstają najpierw pęknięcia, a następnie pęcherze, zlokalizowane głównie ponadpodstawnie. Komórki nosa, chociaż tracą komunikację między sobą, pozostają przyczepione do błony podstawnej. Jama pęcherza z reguły zawiera zaokrąglone komórki akantolityczne z dużymi hiperchromatycznymi jądrami i blado zabarwioną cytoplazmą. Akantolizę można zaobserwować również w osłonkach nabłonkowych mieszków włosowych, gdzie podobnie jak w naskórku powstają pęknięcia, głównie powyżej warstwy podstawnej. W starych pęcherzach następuje: regeneracja naskórka, ich dno pokryte jest kilkoma warstwami komórek nabłonkowych. W miejscach odrzucenia osłonki pęcherza jego dno jest wyścielone komórkami warstwy podstawnej. Podczas procesu gojenia obserwuje się proliferację brodawek skórnych i wydłużenie, niekiedy znaczne, wyrostków naskórkowych. W tych przypadkach obraz histologiczny przypomina pęcherzycę wegetatywną. W skórze właściwej mogą być wyraźne zmiany zapalne. Naciek składa się z granulocytów eozynofilowych, komórek plazmatycznych i limfocytów.

Podobne zmiany występują na błonach śluzowych. Gdy błona śluzowa jamy ustnej jest uszkodzona, bardzo trudno jest wyciąć cały pęcherz, dlatego do diagnozy wykorzystuje się rozmazy-odciski. W nich po barwieniu metodą Romanovsky'ego-Giemsy stwierdza się komórki akantolityczne (test Tzancka). Jednak test ten jedynie uzupełnia, ale w żaden sposób nie zastępuje badania histologicznego. Badanie mikroskopowe skóry w okolicy pęcherza i w klinicznie niezmienionych obszarach ujawniło duże zmiany w obszarze kontaktów międzykomórkowych. W początkowych stadiach akantolizy zmiany w substancji międzykomórkowej wykryto niemal na całej długości warstwy Malpighiego, co prowadzi do utraty zdolności tworzenia połączeń desmosomalnych. Komórki, które utraciły połączenie ze sobą, stają się okrągłe, liczba tonofilamentów w nich maleje. Koncentrują się one wokół jądra, następnie ulegają lizie i zanikają.

Histogeneza tego typu pęcherzycy jest taka sama jak w przypadku pęcherzycy zwykłej.

Pęcherzyca liściasta charakteryzuje się powierzchownym umiejscowieniem pęcherzy, w wyniku czego są one klinicznie ledwo zauważalne, szybko pokrywają się łuszczącymi strupami, często warstwowo ułożone z powodu powtarzającego się tworzenia się pod nimi pęcherzy. Proces ten jest zwykle uogólniony, w przeciwieństwie do zwykłej pęcherzycy, przebiega z reakcją zapalną, co nadaje zmianom podobieństwo do złuszczającej erytrodermii, łuszczycy, łojotokowego zapalenia skóry i innych dermatoz. Błony śluzowe są rzadko dotknięte. Objaw Nikolskiego jest ostro dodatni, przy urazie występują rozległe powierzchnie erozyjne. Rokowanie w tej postaci jest mniej korzystne niż w przypadku zwykłej pęcherzycy.

Patomorfologia. W świeżych zmianach akantoliza występuje zwykle w warstwie ziarnistej lub bezpośrednio pod nią z tworzeniem się podrogowych pęcherzy. Akantoliza może wystąpić zarówno u podstawy, jak i w dachu pęcherza. Czasami w wyniku akantolizy warstwy rogowa i częściowo ziarnista mogą się rozdzielić bez tworzenia pęcherza. Na obwodzie rozszczepu epidermocyty nie mają desmosomów i mają tendencję do rozdzielania się, w wyniku czego rozszczepy mogą tworzyć się również w środkowych częściach naskórka. Możliwe jest rozdzielenie całego naskórka powyżej warstwy podstawnej. W starych zmianach, przy łagodniejszym przebiegu choroby, obserwuje się zwykle akantozę, brodawczakowatość i hiperkeratozę, czasami z hiperkeratotycznymi czopami w ujściach mieszków włosowych. W obszarach nadmiernego rogowacenia można zaobserwować pyknozę z heterochromią pojedynczych komórek, przypominającą wyglądem „ziarna” w chorobie Dariera; w skórze właściwej widoczny jest umiarkowanie wyraźny naciek, niekiedy z obecnością granulocytów eozynofilowych.

Histogeneza. Powstawanie pęcherza w pęcherzycy liściastej opiera się również na akantolizie, która następuje w wyniku patologicznej reakcji antygen-przeciwciało, ale autoprzeciwciała są skierowane przeciwko innemu antygenowi niż w wyżej wymienionych typach pęcherzycy, a mianowicie desmogleinie I, innemu ważnemu białkowemu składnikowi desmosomów w kompleksie z plakoglobiną I. Ponadto w rozwoju pęcherzy może odgrywać rolę tzw. eozynofilowa gąbczasta choroba skóry, która jest wykrywana w naskórku we wczesnych stadiach procesu patologicznego, czasami przed rozwojem akantolizy, morfologicznie przypominająca opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa. Mikroskopia elektronowa w tym okresie choroby ujawnia rozpuszczony cement międzykomórkowy i zmniejszoną liczbę desmosomów. Tonofilamenty są zlokalizowane okołojądrowo, jak w dyskeratozie. W tym typie pęcherzycy w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka wykrywa się autoprzeciwciała identyczne z tymi występującymi w zwykłej pęcherzycy.

Pęcherzycę rumieniowatą uważamy za ograniczoną odmianę pęcherzycy liściastej, ale istnieje opinia, że jest to niezależna postać pęcherzycy lub połączenie pęcherzycy z toczniem rumieniowatym. Wskazują na to objawy kliniczne i morfologiczne charakterystyczne dla obu chorób. Zmiany zlokalizowane są głównie na plecach, klatce piersiowej i w okolicy międzyłopatkowej. Mają objawy kliniczne pęcherzycy (pęcherze), tocznia rumieniowatego (rumień, czasami zanik) i łojotokowego zapalenia skóry (warstwowanie łuszczących się strupów) i mogą również przypominać liszajec, łuszczycę wysiękową. Objaw Nikolskiego jest dodatni, często obserwuje się zmiany w błonach śluzowych.

Patomorfologia. Zmiany są podobne do pęcherzycy liściastej. W starych elementach obserwuje się hiperkeratozę mieszkową z akantolizą i dyskeratozą w warstwie ziarnistej. Przy podobieństwie klinicznym toczeń rumieniowaty różni się od pęcherzycy erythematosus tylko histologicznie. Akantoliza i lokalizacja pęcherza w warstwie ziarnistej naskórka, drobne nacieki zapalne w skórze właściwej w pęcherzycy erythematosus odróżniają go od tocznia rumieniowatego.

Histogeneza. Zmiany w naskórku ujawnione w mikroskopie elektronowym są podobne do tych w pęcherzycy liściastej, podobnie jak stan autoimmunologiczny. Jednak w tej chorobie metoda bezpośredniej immunofluorescencji ujawnia luminescencję błony podstawnej w wyniku odkładania się w niej immunoglobuliny G, a także przeciwciał przeciwjądrowych, co jest typowe dla chorób autoimmunologicznych w ogóle. Th. Van Joost i in. (1984), przeprowadzając badanie immunomorfologiczne w pęcherzycy łojotokowej, odkryli, że patogeneza tej choroby wynika z pierwotnego defektu w funkcji supresorów T, wyrażającego się w nadmiernej produkcji autoprzeciwciał.

Diagnostyka różnicowa. Pemphigus vulgaris należy odróżnić od innych form prawdziwej pemphigus, pemfigoidu, choroby Duhringa i innych chorób pęcherzowych.

W przebiegu klinicznym pęcherzycy wegetatywnej rozróżnia się postać klasyczną (typ Neumanna) i łagodną (typ Gallopeau).

Objawy. W typie Neumanna, wiotkie pęcherze pojawiają się nagle, jak w postaci wulgarnej, których osłona szybko się otwiera, odsłaniając jasnoczerwone nadżerki o owalnym, okrągłym lub nieregularnym kształcie, które mają tendencję do wzrostu obwodowego. Wykwity często pojawiają się wokół naturalnych otworów i w fałdach (pachwinowo-udowych, międzypośladkowych, pachowych, pod gruczołami piersiowymi, w okolicy pępka). Z czasem (5-6 dnia) na powierzchni nadżerek tworzą się soczyste, małe, jasnoczerwone narośla z cuchnącą wydzieliną. Liczba i rozmiar nadżerek wegetatywnych wzrasta. Na obwodzie nadżerki mogą pojawić się krosty. Objaw Nikolskiego jest dodatni u większości pacjentów.

W łagodnej pęcherzycy wegetatywnej (typ Gallopeau) zmiany zlokalizowane są przeważnie na wyprzeniach skóry, rzadziej na błonach śluzowych jamy ustnej. Przebieg choroby jest korzystniejszy. Tej postaci zawsze towarzyszą elementy krostkowe i pęcherzykowe łączące się w naciekowe blaszki z wegetacjami.

Histopatologia. We wczesnych stadiach choroby obraz histologiczny w obszarze pęcherzy i nadżerek jest podobny do obserwowanego w pęcherzycy zwykłej. Wzrosty brodawczakowate i brodawkowate charakteryzują się papillomatosis i akantozą z ropniami śródnaskórkowymi składającymi się z granulocytów eozynofilowych. Badania immunomorfologiczne w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka pacjentów ujawniają złogi IgG.

Diagnostyka różnicowa. Pęcherzycę Neumanna typu wegetatywnego należy różnicować z pęcherzycą zwykłą, kiłą nawrotową wtórną, toksykodermią polekową (jododermią, bromodermią), postacią wegetatywną dyskeratozy mieszkowej Dariera, przewlekłą rodzinną łagodną pęcherzycą Haileya-Haileya.

Pęcherzyca liściasta jest znacznie rzadsza od postaci zwykłej.

Objawy. Pemphigus foliaceus ma charakterystyczne cechy: pojawianie się powierzchownych, wiotkich pęcherzy z cienką osłonką na niezmienionej lub lekko nadwrażliwej skórze. Ich osłonka szybko pęka nawet przy lekkim dotyku lub pod naciskiem płynu pęcherzowego. W tym przypadku odsłaniają się soczyste, jaskrawoczerwone nadżerki z wysiękiem, które szybko wysychają w warstwowe łuskowate strupy. Rozległe obszary erozji pokryte warstwowymi strupami przypominają złuszczającą erytrodermię. Ważnym objawem klinicznym pemphigus foliaceus jest powtarzające się, czasami ciągłe, tworzenie się powierzchownych pęcherzy pod strupami w miejscu poprzednich nadżerek.

Objaw Nikolskiego (ten objaw został opisany po raz pierwszy w postaci liściastej) jest dobrze wyrażony zarówno w pobliżu zmian chorobowych, jak i w odległych obszarach skóry. Podobnie jak w innych postaciach, ogólny stan pacjentów jest zaburzony (wzrasta temperatura ciała, dochodzi do wtórnego zakażenia, rozwija się wyniszczenie).

Histopatologia. Histologicznie pęcherzyca liściasta wykazuje akantolizę, zwykle w warstwie ziarnistej lub pod nią (pęknięcia podrogowe), a akantoliza jest wyraźna. W skórze właściwej widoczny jest wyraźny naciek zapalny. Przeciwciała IgG są wykrywane w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka.

Diagnostyka różnicowa. Pęcherzycę liściastą należy różnicować z erytrodermią różnego pochodzenia (erytrodermia wtórna, toksykodermia), pęcherzycą zwykłą, opryszczkowym zapaleniem skóry Duhringa (postać pęcherzowa), toksyczną martwicą naskórka pęcherzycy rumieniowatej (łojotokowej) itp.

Pęcherzyca rumieniowata (łojotokowa) (zespół Seniera-Ushera) jest jedną z odmian prawdziwej pęcherzycy, o czym świadczą częste przypadki jej przejścia w pęcherzycę zwykłą lub liściastą.

Objawy: Pęcherzyca rumieniowata daje objawy takich chorób skóry jak toczeń rumieniowaty, pęcherzyca i łojotokowe zapalenie skóry.

Z reguły wczesne wysypki pojawiają się na skórze głowy, skórze twarzy (w okolicy policzków lub na grzbiecie nosa z przejściem na sąsiednie obszary policzków, czoło), późniejsze zmiany pojawiają się na tułowiu. Obserwuje się rumieniowe zmiany z wyraźnymi granicami, na powierzchni których znajdują się cienkie lub luźne szarawe łuskowate strupy. W przypadku sączenia zmiany pokrywają się szarożółtymi lub brązowawymi strupami. Strupy pojawiają się w wyniku wysychania wysięku pęcherzy, które tworzą się na zmianach lub sąsiednich obszarach skóry. Pojawiające się pęcherze często nie są zauważalne ani dla pacjenta, ani dla lekarza, ponieważ są cienkie i wiotkie. Szybko się otwierają i pokrywają gęstymi lub luźnymi strupami, mogą się ze sobą łączyć lub pozostawać izolowane przez długi czas. Objaw Nikolskiego jest pozytywny u większości pacjentów.

Na skórze głowy wysypka może przypominać łojotokowe zapalenie skóry.

Błony śluzowe są dotknięte u około jednej trzeciej pacjentów. Przebieg choroby jest długi, z okresami remisji.

Histopatologia. Histopatologia ujawnia pęknięcia lub pęcherze pod warstwą rogową lub ziarnistością naskórka, jak w przypadku pęcherzycy liściastej. Nadmierne rogowacenie mieszkowe jest często patognomoniczne dla pęcherzycy rumieniowatej.

Stosując metodę immunofluorescencji bezpośredniej wykrywa się obecność utrwalonych IgG w przestrzeni międzykomórkowej naskórka u chorych na pęcherzycę rumieniową.

Diagnostyka różnicowa. Pęcherzyca rumieniowata (łojotokowa) musi być odróżniana od tocznia rumieniowatego, wyprysku łojotokowego, pęcherzycy zwykłej, liściastej, brazylijskiej, podrogowej dermatozy krostkowej Sneddona-Wilkinsona.

Leczenie pęcherzycy

Ponieważ pemphigus jest chorobą autoimmunologiczną, jego leczenie powinno być wyłącznie patogenetyczne. W związku z tym nowoczesne leczenie pacjentów z pemphigusem odbywa się za pomocą kortykosteroidowych leków hormonalnych i składa się z dwóch etapów:

  1. osiągnięcie optymalnych rezultatów (całkowite ustąpienie nowych wysypek, ustąpienie elementów morfologicznych) w warunkach szpitalnych;
  2. długotrwałe leczenie ambulatoryjne dawkami podtrzymującymi pod ścisłym nadzorem lekarza.

Kortykosteroidy przepisuje się w dużych dawkach szokowych w zależności od nasilenia i częstości występowania procesu, masy ciała pacjenta. Według różnych autorów dawka wynosi 1-2 mg/kg masy ciała pacjenta. Aby zmniejszyć dawkę i skutki uboczne kortykosteroidów, a także zwiększyć skuteczność leczenia, glikokortykosteroidy łączy się z metotreksatem.

Połączenie według różnych schematów. Niektórzy autorzy zalecają przepisywanie leków immunosupresyjnych po osiągnięciu efektu terapeutycznego kortykosteroidów. Inni autorzy przepisują metotreksat na początku leczenia raz w tygodniu w dawce 10–15 mg.

Leki immunosupresyjne, w szczególności metotreksat, hamują syntezę przeciwciał, spowalniają procesy alergiczne i mają niespecyficzne działanie przeciwzapalne. Metotreksat (EBEWE) ma najkorzystniejszy stosunek skuteczności do tolerancji w porównaniu z innymi cytostatykami.

Cyklosporyna A (Sandimmune-Neoral) jest skuteczna w leczeniu pęcherzycy. Początkowa dawka cyklosporyny wynosi 2,5 mg na 1 kg masy ciała. Jej skuteczność zwiększa się poprzez łączenie cyklosporyny z kortykosteroidami.

Aby wzmocnić efekt terapeutyczny kortykosteroidów, do leczenia dodaje się enzymy systemowe (phlogenzym, wobenzym). Dawka zależy od ciężkości choroby i wynosi średnio 2-3 tabletki 3 razy dziennie.

Aby przywrócić zaburzony metabolizm białek, węglowodanów i tłuszczów, zwiększyć aktywność procesów immunobiologicznych i zmniejszyć odwapnienie, do terapii kortykosteroidowej należy dołączyć hormony anaboliczne - retabolil. Retabolil stymuluje również syntezę białek w organizmie.

Zewnętrznie stosuje się barwniki anilinowe, kremy, maści zawierające glikokortykosteroidy i antybiotyki oraz środki wspomagające nabłonek.

Aby poprawić procesy metaboliczne, mikrokrążenie i nabłonkowanie w dotkniętych obszarach, niektórzy autorzy dodają do terapii podstawowej terapię laserową.

Ponieważ surowica krwi chorych na aktywną pęcherzycę zawiera przeciwciała przeciwko substancji międzykomórkowej naskórka i krążącym kompleksom immunologicznym, w celu usunięcia tych substancji z łożyska naczyniowego stosuje się metody plazmaferezy, plazmosorpcji i hemosorpcji.

Jakie testy są potrzebne?

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.