przepuklina pachwinowa u mężczyzn

Patologię w postaci zlokalizowanego w okolicy pachwiny zaokrąglonego wybrzuszenia pod skórą, powstałego w wyniku wysunięcia się części zawartości jamy brzusznej poza ścianę brzucha, rozpoznaje się jako przepuklinę pachwinową u mężczyzn. Ponadto ta anomalia występuje dość często i jest bardziej typowa dla mężczyzn. Przypisuje się jej kod według ICD 10 - K40, klasa XI (choroby układu pokarmowego).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny przepuklina pachwinowa u mężczyzny

Patogeneza tej choroby jest anatomiczna i w pewnym stopniu fizjologiczna. A według klasyfikacji anatomicznej przepuklina pachwinowa u mężczyzn jest przepukliną zewnętrzną.

Wysunięcie worka przepuklinowego z pętlami jelitowymi i uwięzionymi w nim częściami sieci brzusznej następuje przez kanał pachwinowy (canalis inguinalis), który jest trójkątną szczeliną o średniej długości około 50 mm, znajdującą się w grubości przedniej ściany brzucha między wewnętrznymi warstwami mięśni brzucha, skośną i poprzeczną.

Anatomiczne przesłanki lub przyczyny przepukliny pachwinowej u mężczyzn w wieku dorosłym są związane ze specyfiką embriogenezy męskich narządów płciowych, które zaczynają się formować u płodu pod koniec pierwszego trymestru ciąży (jak wiadomo, w pierwszych siedmiu tygodniach płód nie ma różnic płciowych). Zewnętrzne narządy płciowe płodu męskiego są już ukształtowane w 20. tygodniu, ale jądra z jamy brzusznej schodzą do moszny (scrotum) dopiero pod koniec ciąży. Zejście następuje przez wysuniętą część błony surowiczej wyrostka pochwowego i ruch w dół bezpośrednio przez warstwy mięśni brzucha. W ten sposób powstaje kanał pachwinowy, który prawie całkowicie zamyka się u chłopców dopiero w okresie noworodkowym. Ale dla przejścia przez niego powrózka nasiennego, naczyń krwionośnych i nerwów pozostaje otwór górny (zewnętrzny) i otwór dolny (lub wewnętrzny). To właśnie przez nie u większości dorosłych mężczyzn dochodzi do wypukliny przepuklinowej, gdyż w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego mogą powstawać strefy osłabienia zarówno w kanale pachwinowym, jak i we włóknach samych mięśni brzucha.

Podaliśmy te szczegóły anatomiczne nie tylko po to, by wyjaśnić przyczynę powstawania przepukliny pachwinowej u mężczyzn, ale także po to, by pacjenci zrozumieli istotę choroby i nie musieli liczyć na to, że leki, ziołowe środki ludowe czy homeopatia pomogą im.

A teraz o drugim składniku przyczyny przepukliny pachwinowej u mężczyzn - wzmożonym wewnętrznym ciśnieniu jamy brzusznej. Dlaczego wzrasta? Lekarze wyjaśniają przyczyny zwiększonego wewnętrznego ciśnienia na ścianę jamy brzusznej:

• podnoszenie ciężarów;
• skakanie z dużej wysokości;
• urazy otrzewnej (uderzenia w okolicę brzucha);
• długotrwałe stanie;
• przewlekłe zaparcia (czyli związane z napięciem mięśni brzucha podczas defekacji);
• przewlekły, silny kaszel;
• nadwaga i otyłość;
• nagła utrata masy ciała podczas odchudzania;
• wodobrzusze (wodobrzusze).

Przepuklina pachwinowa u starszych mężczyzn występuje z powodu zmian w tkance mięśniowej związanych z wiekiem, w tym w mięśniach brzucha. Z wiekiem powięź mięśni skośnych i prostych brzucha staje się krótsza i cieńsza, a tkanka mięśniowa jest częściowo zastępowana przez tkankę włóknistą. Zwiększa to ryzyko wystąpienia przepukliny po 60. roku życia.

[ 5 ]

Objawy przepuklina pachwinowa u mężczyzny

Wiele osób nie szuka pomocy lekarskiej, gdy pojawią się pierwsze objawy tej patologii: pojawia się obrzęk w okolicy pachwiny, którego wielkość zmienia się, znika w pozycji leżącej i zwiększa się przy zmianie pozycji ciała, podczas aktywności fizycznej, po kaszlu lub wizycie w toalecie.

Należy wziąć pod uwagę, że objawy przepukliny pachwinowej u mężczyzn albo ujawniają się przez długi czas, albo mogą szybko postępować - ze względu na wpływ nadmiernego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (jak omówiono powyżej). Przy nieznacznych rozmiarach przepukliny dolegliwości ograniczają się do pieczenia w pachwinie, ciężkości w dolnej części brzucha.

Również bóle przy przepuklinie pachwinowej u mężczyzn występują okresowo - po podnoszeniu ciężarów lub nadwyrężeniu brzucha spowodowanego innymi czynnikami. Jeśli wystające jelito zstępuje do moszny, występuje ból i obrzęk wokół zewnętrznych narządów płciowych, pojawiają się problemy z oddawaniem moczu.

Duża przepuklina wiąże się nie tylko z dyskomfortem przy chodzeniu, ale również z silniejszym bólem, często o charakterze ciągłym - w okolicy pachwiny i podbrzusza, promieniującym do okolicy krzyżowej lub lędźwiowej.

[ 6 ]

Formularze

Mimo że umiejscowienie tego typu przepukliny jest takie samo, w chirurgii przyjęło się rozróżniać typy przepukliny pachwinowej u mężczyzn.

Po pierwsze, przepukliny pachwinowe mogą być wrodzone lub nabyte. Wrodzone są konsekwencją utworzenia worka przepuklinowego (w którym pętle jelitowe spadają) z całkowicie niezagojonej części błony surowiczej wyrostka pochwowego po zejściu jąder do moszny. Wszystkie inne przypadki kliniczne stanowią nabyte przepukliny pachwinowe.

Po drugie, przepukliny pachwinowe mogą być odprowadzalne lub nieodprowadzalne. Odprowadzalna przepuklina pachwinowa u mężczyzn wyróżnia się tym, że w pozycji leżącej lekarz lub sam pacjent może ostrożnie wprowadzić worek przepuklinowy z powrotem do jamy brzusznej.

Przepuklinę pachwinową bezpośrednią u mężczyzn rozpoznaje się, jeśli powstaje ona przez górny otwór kanału pachwinowego (hernial orifice) z rozciągnięciem kanału pachwinowego w okolicy jego tylnej ściany – z wyjściem u podstawy moszny. Przepuklina pachwinowa bezpośrednia może wyjść również przez osłabione miejsce w powięzi ściany brzucha. Przepukliny bezpośrednie stanowią około 25-30% wszystkich przepuklin pachwinowych i z reguły występują u mężczyzn po 40 roku życia.

Przepuklina pachwinowa skośna u mężczyzn występuje, gdy worek przepuklinowy wchodzi do górnego otworu kanału pachwinowego i wychodzi przez dolny. Ponieważ część worka przepuklinowego pozostaje w kanale, często dochodzi do mechanicznego ucisku powrózka nasiennego. Właściwie wyjaśnia to, dlaczego przepuklina pachwinowa u mężczyzn i niepłodność mogą mieć tę samą etiologię.

Ponadto przy tym typie przepukliny jej worek często schodzi do moszny i wtedy lekarze mówią, że jest to przepuklina pachwinowo-mosznowa u mężczyzn.

U mężczyzn występuje również przepuklina kanałowa lub wewnętrzna pachwinowa, którą określa się, gdy po wejściu do kanału pachwinowego od góry nie wychodzi z niego i tylko przy kaszlu lub napinaniu mięśni brzucha na krótko pod skórą pojawia się wybrzuszenie. Przepukliny pachwinowe wewnętrzne obejmują niekiedy przypadki lokalizacji przepukliny wewnątrz mięśni ściany brzucha między warstwami skośną i poprzeczną.

W zależności od tego, z której strony okolicy łonowej wychodzi worek przepuklinowy, u mężczyzn określa się przepuklinę pachwinową prawostronną lub lewostronną; zdarzają się również przepukliny po obu stronach, czyli u mężczyzn występuje przepuklina pachwinowa obustronna.

[ 7 ], [ 8 ]

Komplikacje i konsekwencje

Główne powikłania przepukliny występują, gdy zawartość worka przepuklinowego zostaje ściśnięta w miejscu, w którym przepuklina wychodzi do kanału pachwinowego. Wtedy diagnozuje się uwięźnięcie przepukliny pachwinowej lub uwięźnięcie przepukliny pachwinowej u mężczyzn. Jest to potencjalnie niebezpieczny stan, ponieważ uwięźnięcie uniemożliwia przepływ krwi do jelita lub zatrzymuje przepływ treści jelitowej.

Nie można nastawić uwięźniętej przepukliny, a pacjenci, oprócz silnego bólu w pachwinie i dolnej części jamy brzusznej, zauważają nudności i silne wymioty, zaparcia i wzdęcia; stany podgorączkowe i wyraźną tachykardię. Niewątpliwym dowodem uwięźnięcia przepukliny jest zmiana jej koloru na czerwono-fioletowy lub niebiesko-purpurowy z powodu zaburzeń krążenia. Objawy te są najbardziej przekonującym argumentem za koniecznością pilnej interwencji chirurgicznej. W przeciwnym razie uwięźnięcie przepukliny pachwinowej u mężczyzn grozi niedrożnością jelit, całkowitym zatrzymaniem przepływu krwi w jej uwięźniętych pętlach i ich martwicą. Konsekwencje mogą być śmiertelne, ponieważ przy niedrożności jelit rozwija się całkowite samozatrucie organizmu, a martwica tkanek może prowadzić do zapalenia otrzewnej.

Chirurdzy zauważają również inne powikłania tej patologii:

• zapalenie przepukliny pachwinowej u mężczyzn (w przypadku zakażenia worka przepuklinowego);
• zapalenie jąder;
• zaburzenie perystaltyki jelit i gromadzenie się mas kałowych (występuje, gdy część jelita grubego przedostaje się do worka przepuklinowego);
• uraz przepukliny, powodujący przerwanie ciągłości jelit, które dostały się do jej jamy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka przepuklina pachwinowa u mężczyzny

We wszystkich przypadkach diagnozę przepukliny pachwinowej u mężczyzn rozpoczyna się od badania pacjenta w pozycji leżącej i stojącej podczas kaszlu (w celu zwiększenia wewnętrznego ciśnienia w jamie brzusznej). Przeprowadza się również badanie palpacyjne wyrostka (określa to możliwość zmniejszenia przepukliny).

Diagnostyka instrumentalna obejmuje herniografię (zdjęcie rentgenowskie przepukliny) z podaniem środka kontrastowego do jamy brzusznej (poprzez nakłucie powłoki brzusznej).

Aby dokładnie określić rodzaj przepukliny, u mężczyzn może być konieczne wykonanie badania ultrasonograficznego przepukliny pachwinowej z uwidocznieniem kanału pachwinowego i moszny.

Diagnostyka różnicowa przepukliny pachwinowej ma na celu wykluczenie ewentualnego zapalenia węzłów chłonnych pachwinowych, przepukliny udowej, tętniaka naczyniowego, wodniaka jądra, zapalenia najądrza, poszerzenia żył powrózka nasiennego i jąder (żylaków powrózka nasiennego), wrodzonego niezstąpionego jądra (wnętrostwa), skrętu jądra i powrózka nasiennego oraz tłuszczaka powrózka nasiennego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie przepuklina pachwinowa u mężczyzny

Ludowe leczenie przepukliny pachwinowej okładami z wywaru z babki lancetowatej, kalisii (złotego wąsa) lub solanki z kiszonej kapusty nie daje rezultatów. A jak już zauważono na początku artykułu, nie ma lekarstwa na tę chorobę.

Oczywiście konieczne jest stosowanie leków objawowych: leków przeciwbólowych i NLPZ - w celu złagodzenia bólu lub stanu zapalnego. Jednak żaden środek farmakologiczny nie eliminuje przyczyny patologii w przepuklinach pachwinowych.

Dlatego dziś istnieje tylko jedna droga - leczenie operacyjne. Może być ono albo zaplanowane (aby uniknąć uduszenia), albo - w przypadku uduszenia przepukliny - pilne.

Leczenie chirurgiczne, które polegało na prostym szyciu przepukliny - herniorrafii, po której występuje przewlekły ból i wysokie ryzyko nawrotu, nie odeszło w zapomnienie, ale zostało udoskonalone do herniotomii z plastyką ściany brzucha (wykonywaną w szpitalu, standardowy pobyt wynosi 7-10 dni). Przygotowanie do operacji, która jest wykonywana planowo, obejmuje standardowe ogólne badania krwi i moczu, badania krzepnięcia krwi, EKG, USG lub RTG narządów miednicy.

Po nacięciu chirurg dociera do worka przepuklinowego od środka i po jego otwarciu i poprawieniu zawartości przesuwa jelita na „właściwe” miejsce. Operacja wymaga dużej precyzji, gdyż zostaje naruszony powrózek nasienny przechodzący przez kanał pachwinowy. Wzmocniona zostaje również ściana brzucha w miejscu uwypuklenia przepukliny. Jeśli operacja otwarta jest wykonywana metodą Shoydalsa, stosuje się autoplastykę.

Najczęściej jednak leczenie operacyjne przepukliny przeprowadza się metodą kalifornijskiego chirurga Irvinga Lichtensteina „naprężeniowej siatki” (Tension-Free Mesh). Co roku w samych Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 750 tysięcy operacji przepukliny pachwinowej przy użyciu tej technologii. Ten rodzaj hernioplastyki małych przepuklin wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (zewnątrzoponowym), a pacjent (po zbadaniu przez lekarza) może wrócić do domu tego samego dnia lub następnego.

Przez 50-70 mm nacięcie w okolicy pachwiny chirurg dociera do otworu przepuklinowego, przywraca mały worek przepuklinowy do jamy brzusznej lub podwiązuje go i usuwa całkowicie, a w przypadku większej przepukliny wykonuje częściowe wycięcie przedniej ściany worka przepuklinowego z kolejnymi standardowymi działaniami. Rozcięte mięśnie zszywa się warstwa po warstwie bez mocnego zaciskania krawędzi, a specjalnie ukształtowany „łat” wykonany z materiału siatkowego polimerowego nakłada się między warstwy mięśni ściany brzusznej w celu zwiększenia ich wytrzymałości. Siatki chirurgiczne są stosowane jako materiał wzmacniający do wrastania nowej tkanki.

Jednak laparoskopia przepukliny pachwinowej u mężczyzn traci na popularności zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Pomimo minimalnego zewnętrznego efektu urazowego (trzy nakłucia w ścianie brzucha, a blizny praktycznie nie występują), negatywne konsekwencje po zabiegu wykonanym endoskopowo zmuszają zachodnich chirurgów do uciekania się do niej tylko w przypadkach, gdy operowana przepuklina nawraca w tym samym miejscu. Po pierwsze, należy pamiętać, że laparoskopia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (dotchawiczym). Po drugie, do jamy brzusznej pompowany jest dwutlenek węgla, aby stworzyć szerszą przestrzeń operacyjną (do czego to prowadzi - patrz poniżej).

Należy wziąć pod uwagę, że według statystyk, nawrót przepukliny pachwinowej u mężczyzn po leczeniu operacyjnym występuje w około 10% przypadków.

Konsekwencje po operacji i rehabilitacji po przepuklinie pachwinowej u mężczyzn

Przyjrzyjmy się najpierw najważniejszym powikłaniom pooperacyjnym w zależności od jego rodzaju.

Po otwartej hernioplastyce z chirurgią plastyczną lub hernioplastyce z użyciem siatki Tension-Free Mesh, długotrwały ból występuje w pachwinie po zabiegu (w 45-60% przypadków). Eksperci wymieniają szereg przyczyn zespołu bólu po przepuklinie (PHPS), w tym: uszkodzenie nerwu bezpośrednio podczas zabiegu; uwięźnięcie nerwu w tkance bliznowatej, siatce lub szwie; zwężenie wewnętrznego pierścienia pachwinowego wokół powrózka nasiennego; pooperacyjne łagodne guzy nerwowe (nerwiaki) itp.

Ból po zabiegu dotyczy aż 96% pacjentów, którzy przeszli laparoskopową operację przepukliny pachwinowej u mężczyzn. W środowisku zawodowym znane jest to jako zespół bólu po laparoskopii. Ból występuje w miejscach nakłuć i wszczepienia trokaru (w 40-45% przypadków), a także z powodu urazów wewnątrzbrzusznych i szybkiego rozciągania otrzewnej z urazowym rozciąganiem naczyń krwionośnych i nerwów. Lekarze wiążą występowanie tego zespołu bólowego w prawej górnej części brzucha i projekcję bólu na ramiona z podrażnieniem nerwu przeponowego z powodu ucisku na niego podprzeponowego pęcherzyka gazu, który nie ustępuje natychmiast po zabiegu u ponad 90% pacjentów.

Oprócz bólu, po zabiegu przepukliny i laparoskopii obserwuje się następujące konsekwencje:

• uczucie obecności ciała obcego w okolicy pachwiny,
• dość twarda pieczęć po zabiegu,
• uszkodzenia nerwów regionalnych,
• zapalenie jądra i jego zanik,
• powstawanie krwiaków i gromadzenie się płynu surowiczego w okolicy moszny,
• anejakulacja lub bolesny wytrysk spowodowany uszkodzeniem powrózka nasiennego lub nerwu (około 12% przypadków),
• tworzenie się skrzepów krwi w głębokich żyłach nóg (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku) itp.

Aby rehabilitacja po przepuklinie pachwinowej u mężczyzn przebiegała bez powikłań konieczne jest:

• nie należy się kłaść, lecz rozpocząć chodzenie najpóźniej 3-4 godziny po zabiegu;
• monitorować stan szwu i zapobiegać jego zakażeniu;
• zaprzestać podnoszenia ciężkich przedmiotów (maksymalny ciężar 5 kg);
• jeśli cierpisz na przewlekły kaszel palacza, pozbądź się tego złego nawyku;
• osiągnąć normalizację pracy jelit i zwalczać zaparcia.

Nawiasem mówiąc, profilaktyka tej patologii składa się praktycznie z tych samych punktów. Aby spełnić ostatni punkt, odżywianie po operacji przepukliny pachwinowej u mężczyzn powinno być kompletne, ale ze zmniejszonym udziałem tłuszczów i węglowodanów. Jaka powinna być dieta po przepuklinie pachwinowej u mężczyzn - patrz Dieta po przepuklinie; również szczegółowe zalecenia dotyczące prawidłowego odżywiania po operacji - patrz Dieta po operacji.

Jak pokazuje praktyka kliniczna, 40-45 dni po operacji życie większości pacjentów wraca do normy. Seks jest możliwy po operacji przepukliny pachwinowej mniej więcej w tym samym czasie, ale tutaj wszystko jest indywidualne. Jeśli występują problemy w tym obszarze, należy skontaktować się z lekarzem, ponieważ po takiej interwencji chirurgicznej mogą być one dość poważne: zaburzenia erekcji występują z uszkodzeniem powrózka nasiennego i rozszerzeniem jego żył (żylaki powrózka nasiennego), wodniak jądra itp.

Leczenie bez operacji

Biorąc pod uwagę patogenezę choroby, uważa się, że leczenie przepuklin pachwinowych bez leczenia operacyjnego jest niemożliwe.

Należy pamiętać, że bandaż na przepuklinę pachwinową u mężczyzn również nie leczy, a jedynie pomaga utrzymać odprowadzalną przepuklinę pachwinową u mężczyzn w jamie brzusznej.

Ale ta pomoc może przynieść nie tylko większy komfort pacjentom: okazało się, że noszenie przez długi czas opatrunku na przepuklinę pachwinową u mężczyzn jest szkodliwe. Po pierwsze, rozmiar ujścia przepukliny i samej przepukliny może się zwiększyć, po drugie, przechodzący przez kanał pachwinowy sznur plemnikowy (powrózek nasienny), w którym znajdują się nasieniowody, naczynia i nerwy, może zanikać pod wpływem stałego nacisku opatrunku i przestać pełnić swoje funkcje.

Według niektórych lekarzy leczenie przepukliny pachwinowej u mężczyzn ćwiczeniami fizycznymi nie ma efektu terapeutycznego. Jednak wielu specjalistów zaleca zwiększenie siły mięśni ściany brzucha za pomocą ćwiczeń, ale tylko w pozycji leżącej na plecach lub siedzącej. Na przykład wykonuje się następujące ćwiczenia:

• oddychanie brzuszne z ciężarkiem (1-2 kg) na ścianie brzucha;
• podnoszenie prostych nóg o 30° w stosunku do poziomego położenia ciała;
• unoszenie obręczy barkowej i łopatek z pozycji poziomej (z rękami położonymi na głowie);
• ściskanie piłki umieszczonej między kolanami (leżąc na plecach, z ugiętymi kolanami) itp.

Najbardziej odpowiednie asany jogi na przepuklinę pachwinową to: uddiyana, pawanmuktasana, sarvangasana itp. Asanę uddiyana należy wykonywać w pozycji siedzącej: wydychaj powietrze z impetem, „wyciskając” je z płuc, wciągając brzuch tak bardzo, jak to możliwe, przytrzymaj przez trzy sekundy, a następnie weź głęboki oddech przez nos. Powtórz 5-6 razy.

Aby wykonać pawanmuktasanę, należy położyć się na plecach, zgiąć prawą nogę w kolanie (lewa noga leży płasko na podłodze) i, obejmując piszczel obiema rękami, przyciągnąć zgiętą nogę do klatki piersiowej i brzucha. Następnie unieś głowę i łopatki z podłogi i dotknij czoła lub nosa kolanem zgiętej nogi. Podczas wydechu przyjmij pozycję wyjściową. Tę samą czynność wykonuje się drugą nogą. A sarvangasana to „brzoza” na łopatkowej części pleców z podparciem dolnej części pleców obiema rękami.

Oczywiście, umiarkowana aktywność fizyczna – bez zwiększania ciśnienia śródbrzusznego – jest przydatna, zwłaszcza dla mężczyzn otyłych. Dlatego trening siłowy, na przykład ze sztangą, jest przeciwwskazany w przypadku przepuklin pachwinowych. Z tego samego powodu przepuklina pachwinowa u mężczyzn i kulturystyka są uważane za niekompatybilne, podobnie jak podnoszenie ciężarów.

Prognoza

Mimo że specjaliści Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego określają rokowanie w tej patologii jako warunkowo korzystne, przepuklina pachwinowa u mężczyzn – po terminowym leczeniu operacyjnym – pozwala większości pacjentów prowadzić normalne życie.

[ 19 ]