Przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Przewlekły przerostowy nieżyt nosa rozumiany jest jako przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, którego głównym objawem patomorfologicznym jest jej przerost, a także tkanki śródmiąższowej i aparatu gruczołowego, wywołane procesami zwyrodnieniowymi tkanek, które opierają się na naruszeniu adaptywno-troficznych dysfunkcji błony śluzowej nosa. Przewlekły przerostowy rozlany nieżyt nosa charakteryzuje się rozlanym przerostem tkanek wewnątrznosowych z dominującą lokalizacją w okolicy małżowin nosowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Przewlekły przerostowy rozlany nieżyt nosa występuje częściej u dojrzałych mężczyzn i jest spowodowany tymi samymi przyczynami, co przewlekły nieżyt nosa wywołany katarem. Istotną rolę w rozwoju przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa odgrywają ogniska zakażenia w sąsiednich narządach laryngologicznych, niekorzystne warunki klimatyczne i przemysłowe, złe nawyki domowe i alergie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

W przewlekłym przerostowym rozlanym zapaleniu błony śluzowej nosa procesy przerostowe (hiperplastyczne) rozwijają się powoli i dotyczą najpierw dolnych, a następnie środkowych małżowin nosowych i pozostałych obszarów błony śluzowej nosa. Proces ten jest najbardziej widoczny w obszarze przednich i tylnych końców dolnych małżowin nosowych.

W patogenezie przewlekłego przerostowego rozlanego zapalenia błony śluzowej nosa istotną rolę odgrywają takie czynniki, jak przewlekły stan zapalny, upośledzone mikrokrążenie, niedotlenienie tkanek, zaburzenie ich metabolizmu, obniżona miejscowa odporność oraz aktywacja mikroorganizmów saprofitycznych.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Objawy subiektywne nie różnią się zasadniczo od objawów przewlekłego nieżytu nosa, ale niedrożność przewodów nosowych przez przerośnięte struktury jamy nosowej powoduje stałe trudności lub nawet brak oddychania przez nos. Pacjenci skarżą się na nieskuteczne środki obkurczające błonę śluzową nosa, suchość w ustach, chrapanie podczas snu, ciągłą wydzielinę śluzową lub śluzowo-ropną z nosa, uczucie ciała obcego w nosogardzieli, zły sen, zwiększone zmęczenie, osłabiony lub brak węchu itp. Z powodu ucisku naczyń limfatycznych i żylnych przerośniętej tkanki śródmiąższowej zaburzone jest również krążenie krwi i drenaż limfatyczny w całej jamie nosowej i w przodomózgowiu, co prowadzi do bólów głowy, osłabienia pamięci i sprawności umysłowej. W pierwszej fazie przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa pacjenci często skarżą się na okresowe pogorszenie oddychania przez nos, typowe dla naczynioruchowego nieżytu nosa; później trudności lub praktycznie brak oddychania przez nos stają się trwałe.

Objawy obiektywne

Pacjent cały czas pozostaje z otwartymi ustami i zamyka je tylko wtedy, gdy zwróci uwagę na ten „defekt”. Podczas chodzenia, biegania i innej aktywności fizycznej dostarczanie tlenu do organizmu jest możliwe tylko przy oddychaniu ustami. W spoczynku, przy zamkniętych ustach, pacjent z silną niedrożnością dróg nosowych może wykonywać wymuszone oddychanie przez nos tylko o kilka sekund dłużej niż podczas próbnego wstrzymania oddechu. Głos pacjentów charakteryzuje się jakością nosową; przy tym uszkodzeniu, w przeciwieństwie do tego z porażeniem podniebienia miękkiego, nazywa się jakością nosową zamkniętą (rhynalalia clausa), przy porażeniu podniebienia miękkiego - jakością nosową otwartą (rhynolalia operta).

Przebieg kliniczny przewlekłego przerostowego rozlanego zapalenia błony śluzowej nosa jest długotrwały, postępuje powoli i bez odpowiedniego leczenia może trwać do późnej starości.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gradacja

W procesie przerostowym wyróżnia się następujące fazy:

• I faza - tzw. miękki przerost błony śluzowej nosa, charakteryzujący się przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej, umiarkowanym uszkodzeniem nabłonka rzęskowego; w tej fazie włókna mięśniowe splotów żylnych małżowin nosowych dolnych nie są jeszcze dotknięte procesem zwyrodnieniowo-sklerotycznym, a ich funkcja naczynioruchowa jest zachowana; na tym etapie procesu zachowana jest skuteczność środków obkurczających błonę śluzową nosa; małżowiny nosowe dolne zachowują elastyczność i giętkość podczas palpacji;
• Faza 2 charakteryzuje się metaplazją nabłonka rzęskowego, przerostem aparatu gruczołowego, początkowymi objawami zwyrodnienia włókien mięśni naczyniowych, naciekiem limfocytarno-histocytarnym i pogrubieniem warstwy podnabłonkowej; zjawiska te prowadzą do ucisku naczyń limfatycznych i krwionośnych, obrzęku tkanki śródmiąższowej, w wyniku czego błona śluzowa staje się blada lub przyjmuje białawo-niebieskawy kolor; na tym etapie skuteczność środków obkurczających naczynia krwionośne stopniowo maleje;
• Faza 3 w literaturze zagranicznej nazywana jest „obrzękową”, „śluzakową” lub „przerostem polipowatym”, charakteryzuje się zjawiskami międzynaczyniowej hiperkolagenozy, rozlanym naciekiem wszystkich elementów błony śluzowej, ścian naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz aparatu gruczołowego; te zmiany patomorfologiczne różnią się w różnym stopniu nasilenia, w wyniku czego powierzchnia małżowin nosowych może nabrać różnego wyglądu – gładkiego, nierównego, polipowatego lub kombinacji tych typów przerostu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formularze

Różnica między przewlekłym przerostowym ograniczonym nieżytem nosa a opisanym powyżej CGDR polega jedynie na tym, że strefa procesu przerostowego obejmuje ograniczony obszar małżowiny nosowej, podczas gdy reszta ich części pozostaje praktycznie prawidłowa. W zależności od lokalizacji wyróżnia się kilka odmian tego stanu patologicznego: przerost tylnych końców dolnej małżowiny nosowej, przerost przednich końców dolnej małżowiny nosowej, przerost środkowej małżowiny nosowej - przysadkowej lub w postaci concha bullosa, która jest powiększoną komórką kości sitowej.

Przerost tylnych końców małżowiny nosowej dolnej jest najczęstszym typem przewlekłego przerostowego ograniczonego nieżytu nosa. Przyczyny tego stanu patologicznego są takie same jak w przypadku przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa, ale najczęściej jest to przewlekły proces zapalny w aparacie limfatycznym nosogardła, w błędniku sitowym, zatoce klinowej i alergii. Pacjenci skarżą się na trudności w oddychaniu przez nos, szczególnie w fazie wydechu, gdy przerośnięta część małżowiny nosowej działa jak rodzaj zastawki blokującej nozdrza tylne. Mowa staje się nosowa, jak zamknięta nosowość. Pacjenci czują obecność ciała obcego lub skrzepu śluzu w nosogardzieli, więc ciągle „chrapią” nosem, próbując wepchnąć tę „guz” do gardła.

Podczas przedniej rinoskopii obraz może wydawać się normalny, ale podczas tylnej rinoskopii stwierdza się mięsiste, czasami polipowate twory, które częściowo lub całkowicie blokują światło nozdrzy tylnych. Ich kolor waha się od sinicowego do różowego, ale najczęściej jest szaro-białawy, półprzezroczysty. Ich powierzchnia może być gładka lub przypominać morwę lub brodawczaka. Z reguły proces jest obustronny, ale rozwija się asymetrycznie. Podobne zjawiska można zaobserwować w okolicy tylnych końców środkowych małżowin nosowych.

Przerost przednich końców małżowin nosowych jest mniej powszechny niż przerost tylnych końców i częściej obserwuje się go w okolicy przednich końców środkowych małżowin nosowych. Przyczyny przerostu środkowych małżowin nosowych są takie same jak przyczyny przerostu dolnych małżowin nosowych. W procesie jednostronnym przyczyną jest najczęściej jednostronna bulgocząca małżowina nosowa lub utajone zapalenie którejkolwiek zatoki przynosowej. Często ten typ przerostu łączy się z przerostem przedniego końca dolnych małżowin nosowych.

Przerost błony śluzowej tylnego brzegu przegrody nosowej. Ten typ przewlekłego przerostowego ograniczonego nieżytu nosa w większości przypadków łączy się z przerostem tylnych końców małżowiny nosowej dolnej. Podczas tylnej rynoskopii krawędź przegrody nosowej jest obramowana z jednej, częściej z obu stron, przez osobliwe formacje zwisające w dół do światła nozdrzy tylnych, unoszące się w rytmie ruchów oddechowych, dlatego nazywane są „skrzydłami” lub „ogonami” przegrody nosowej.

Przerost błony śluzowej przegrody nosowej jest zjawiskiem najrzadszym i polega na pogrubieniu błony śluzowej w postaci poduszkowatych tworów, mniej lub bardziej rozległych. Z reguły proces ten jest obustronny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego i trąbki słuchowej wywołane zablokowaniem otworów nosowo-gardłowych trąbki słuchowej przez obrzękniętą i przerośniętą błonę śluzową nosogardła i tylnych końców dolnych małżowin nosowych, zapalenie zatok, zapalenie migdałków gardłowych, zapalenie migdałków, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie woreczka łzowego, zapalenie spojówek itp. Często przewlekły przerostowy rozlany nieżyt nosa prowadzi do chorób zapalnych dolnych dróg oddechowych, dysfunkcji narządów trawiennych, układu sercowo-naczyniowego, różnych zespołów wątrobowych i nerkowych.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka przewlekły przerostowy nieżyt nosa

W typowych przypadkach diagnoza nie jest trudna. Opiera się na wywiadzie pacjenta, dolegliwościach oraz badaniu czynnościowym i endoskopowym okolicy nosa i zatok przynosowych. Stawiając diagnozę, należy pamiętać, że przewlekłemu przerostowemu rozlanemu zapaleniu błony śluzowej nosa często towarzyszy utajone zapalenie zatok, najczęściej polipowo-ropny proces w przednich zatokach nosowych.

Podczas przedniej rinoskopii w pierwszej fazie patomorfologicznej można zaobserwować praktycznie prawidłowy stan małżowin nosowych dolnych, pomimo że pacjent skarży się na trudności w oddychaniu przez nos. Jest to spowodowane reakcją sytuacyjną adrenergiczną „na lekarza” naczyń krwionośnych splotu żylnego, które zachowują swoją funkcję. Tę samą reakcję w tej fazie wykrywa się podczas smarowania małżowin nosowych dolnych roztworem adrenaliny. Następnie zjawisko odruchowego i lekowego odbarczenia zmniejsza się i całkowicie zanika. Przewody nosowe są zablokowane przez powiększone gęste małżowiny nosowe dolne i środkowe, podczas gdy małżowina środkowa nabiera pęcherzowego lub obrzękowego wyglądu, schodzi do poziomu małżowin nosowych dolnych. W przewodach nosowych stwierdza się wydzielinę śluzową lub śluzowo-ropną. W fazie przerostu tkanki łącznej powierzchnia małżowin nosowych dolnych staje się nierówna, niekiedy polipowato zmieniona. Barwa błony śluzowej małżowiny nosowej zmienia się w zależności od fazy patomorfologicznej – od różowo-sinastej do wyraźnego przekrwienia z późniejszym nabyciem szaro-sinastej barwy.

Podczas tylnej rhinoskopii zwraca się uwagę na niebieskawy kolor błony śluzowej nosa i przerośnięte, obrzęknięte, niebieskawe, pokryte śluzem tylne końce dolnych małżowin nosowych, często zwisające do nosogardła. Te same zmiany mogą dotyczyć również środkowych małżowin nosowych. Te same zmiany można zaobserwować w okolicy tylnej krawędzi przegrody nosowej. Obrzęk i przerost błony śluzowej, które powstają w tym miejscu, są zlokalizowane po obu stronach w postaci formacji przypominających nolipo, które za granicą otrzymały nazwę „skrzydeł” PE.

Podczas diafanoskopii i radiografii zatok przynosowych często wykrywa się zmniejszenie przejrzystości niektórych zatok spowodowane pogrubieniem błony śluzowej lub gromadzeniem się wydzieliny, co wynika z braku prawidłowej funkcji drenażowej otworów wylotowych zatok.

Badając stan oddychania nosowego i węchu znanymi metodami, z reguły stwierdza się ich znaczne pogorszenie, aż do całkowitego zaniku włącznie.

Rozpoznanie przewlekłego przerostowego ograniczonego nieżytu nosa w typowych przypadkach nie sprawia trudności, jednak w nietypowych postaciach przerostu, np. kłykcinowatym, ziarniniakowym z nadżerką, chorobę należy różnicować przede wszystkim z guzami oraz niektórymi postaciami gruźlicy i kiłą jamy nosowej.

[ 30 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku zniekształceń przegrody nosowej, samoistnego przerostu migdałków nosowo-gardłowych, naczyniakowłókniaka nosogardła, zarośnięcia przewodów nosowych i nozdrzy tylnych, polipowatego nieżytu nosa, specyficznych zakażeń nosa (gruźlica, kiła trzeciorzędowa), złośliwych nowotworów nosa, kamicy nosa, ciał obcych nosa (choroby te zostaną omówione w kolejnych rozdziałach).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leczenie przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Leczenie przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa dzieli się na ogólne i miejscowe; miejscowe - objawowe, lecznicze i chirurgiczne. Leczenie ogólne nie różni się od leczenia przewlekłego nieżytu nosa. Objawowe polega na stosowaniu leków obkurczających błonę śluzową nosa, kropli na nieżyt nosa, lecznicze odpowiada miejscowemu leczeniu przewlekłego nieżytu nosa opisanemu powyżej. Należy jednak zauważyć, że przy prawdziwym przeroście struktur anatomicznych wewnątrznosowych, w szczególności dolnej i środkowej małżowiny nosowej, miejscowe leczenie niechirurgiczne może przynieść jedynie tymczasową poprawę oddychania przez nos. Głównym leczeniem przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa jest leczenie chirurgiczne, które jednak nie zawsze prowadzi do ostatecznego wyzdrowienia, zwłaszcza przy konstytucyjnej predyspozycji tkanek organizmu do procesów przerostowych.

Ogólna zasada leczenia chirurgicznego przewlekłego przerostowego rozlanego zapalenia błony śluzowej nosa polega na działaniu termicznym, mechanicznym lub chirurgicznym na przerośnięty obszar małżowiny nosowej w celu przywrócenia oddychania nosowego, węchu i uzyskania późniejszego bliznowacenia powierzchni rany, zapobiegając ponownemu procesowi przerostowemu. Zastosowanie jednego lub drugiego rodzaju działania jest podyktowane fazą procesu przerostowego.

W fazie „miękkiego przerostu” wskazane jest zastosowanie galwanokauteryzacji, kriochirurgii, destrukcji laserowej lub ultradźwiękowej, mechanicznej dezintegracji wewnątrzmuszlowej. Metody te mają na celu wywołanie procesu zapalnego i późniejszego stwardnienia struktur podśluzówkowych (głównie splotów naczyniowych) małżowin nosowych w celu zmniejszenia ich objętości.

Galwanokauteryzacja (galwanoterapia, elektrokauteryzacja) to metoda kauteryzacji tkanek za pomocą specjalnych metalowych (irydowo-platynowych lub stalowych) końcówek nagrzewanych prądem elektrycznym, zamocowanych w specjalnych uchwytach wyposażonych w wyłącznik prądowy podłączony do transformatora obniżającego napięcie. Zabieg wykonuje się po zastosowaniu znieczulenia (2-3-krotne lubrykacje roztworem kokainy CO 5-10% + 2-3 krople 0,1% roztworu adrenaliny). Zamiast kokainy można zastosować 5% roztwór dikananu. W przypadku głębszego znieczulenia można zastosować metodę znieczulenia śródskórnego roztworami trimekainy, ultrakainy lub nowokainy w odpowiednim stężeniu. Postępowanie wygląda następująco. Pod osłoną zwierciadła nosowego koniec galwanokauteryzacji doprowadza się do dalszej części dolnej małżowiny nosowej, doprowadza do stanu roboczego, dociska do powierzchni błony śluzowej, zanurza w tkankach małżowiny i w tej pozycji wyprowadza się go na całą powierzchnię małżowiny, w wyniku czego pozostaje na nim głębokie liniowe oparzenie w postaci skoagulowanej tkanki. Zazwyczaj rysuje się dwie takie równoległe linie oparzenia, umieszczając je jedną nad drugą. Pod koniec działania galwanokauteryzacja jest usuwana z tkanki w stanie rozgrzanym do czerwoności, w przeciwnym razie, po szybkim ostygnięciu w tkankach, przykleja się do nich i odrywa część skoagulowanej powierzchni oraz leżące pod nią naczynia, co prowadzi do krwawienia.

Zabieg krioterapii przeprowadza się przy użyciu specjalnego krioaplikatora chłodzonego ciekłym azotem do temperatury -195,8°C. Ultraniska temperatura powoduje głębokie zamrożenie tkanki i jej późniejszą martwicę aseptyczną i odrzucenie. Metoda ta ma ograniczone zastosowanie jedynie w rozlanym przeroście polipowatym dolnych małżowin nosowych.

Destrukcję laserową małżowin nosowych dolnych wykonuje się za pomocą lasera chirurgicznego, którego moc promieniowania sięga 199 W. Czynnikiem oddziaływania lasera na tkankę jest skupiona wiązka lasera o określonej długości fali w zakresie 0,514-10,6 μm. Najczęściej stosowane są lasery dwutlenku węgla. Zabieg chirurgiczny przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i jest bezkrwawy.

Niszczenie ultradźwiękowe wykonuje się za pomocą specjalnych, rezonansowo dostrojonych do danej częstotliwości ultradźwiękowej, ostrych stożkowatych końcówek emitera (narzędzia chirurgicznego), wprawianych w drgania za pomocą silnego generatora ultradźwięków, który niszczy strukturę tkanki i jest przykładany do powyższego narzędzia chirurgicznego. W tym przypadku stosuje się drgania o częstotliwości 20-75 kHz i amplitudzie oscylacji części roboczej 10-50 μm. Technika niszczenia ultradźwiękowego: po zastosowaniu znieczulenia, w grubość dolnej małżowiny nosowej na głębokość oczekiwanego zniszczenia wewnątrzmuszkowego wprowadza się narzędzie chirurgiczne drgające z częstotliwością dostarczanych ultradźwięków.

Mechaniczna dezintegracja wewnątrztubowa jest najprostszą i nie mniej skuteczną metodą niż opisana powyżej. Jej istota polega na wykonaniu nacięcia wzdłuż przedniego końca dolnej małżowiny nosowej, a następnie wprowadzeniu przez to nacięcie raspatora i uszkodzeniu „miąższu” małżowiny bez perforacji jej błony śluzowej. Operacja kończy się przednią tamponadą nosa po odpowiedniej stronie przez 1 dzień.

W fazie przerostu tkanki łącznej lub włóknistej powyższe metody dają zadowalający efekt przy zachowaniu funkcji skurczowej aparatu mięśniowego ścian naczyń. W tym przypadku wybór metody dezintegracji jest uwarunkowany stopniem skuteczności środków obkurczających naczynia. W przypadku wyraźnego przerostu małżowin nosowych i braku efektu obkurczającego stosuje się metodę resekcji małżowin nosowych. Należy zauważyć, że do usunięcia dolnej małżowiny nosowej oprócz nożyczek stosuje się pętle tnące, a do usunięcia polipów nosa pętle rozrywające.

Częściową resekcję małżowiny nosowej dolnej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i nasiękowym w dwóch etapach. Po nasmarowaniu błony śluzowej roztworem znieczulającym, do małżowiny nosowej wstrzykuje się 1-2 ml 2% roztworu nowokainy zmieszanego z 2-3 kroplami 0,1% roztworu adrenaliny.

Pierwszym krokiem jest przycięcie małżowiny od jej przedniego końca do kostnej podstawy. Następnie na przerośniętym odcinku małżowiny umieszcza się pętlę tnącą i odcina. Przerośnięty tylny koniec dolnej małżowiny nosowej usuwa się za pomocą pętli tnącej.

W przypadku powiększenia podstawy kostnej dolnej małżowiny nosowej i przerostu jej tkanek miękkich, usuwa się tę ostatnią, a następnie przy użyciu kleszczy typu Luke łamie się podstawę kostną małżowiny i przesuwa ją na boczną ścianę nosa, uwalniając z niej przewód nosowy wspólny.

Resekcja małżowin nosowych często wiąże się ze znacznym krwawieniem, zwłaszcza podczas usuwania tylnych końców dolnej małżowiny nosowej, dlatego zabieg kończy się tamponadą nosa przednią pętlą według VI Voyacheka, a w niektórych przypadkach zachodzi potrzeba tamponady tylnej nosa. Aby zapobiec zakażeniu, tampony są moczone w roztworze antybiotyku za pomocą strzykawki i igły.

Leczenie przewlekłego przerostowego ograniczonego zapalenia błony śluzowej nosa

Miejscowe leczenie farmakologiczne i ogólne nie różni się od leczenia przewlekłego przerostowego rozlanego nieżytu nosa. Leczenie chirurgiczne różni się w zależności od lokalizacji i stopnia przerostu. Tak więc przy przeroście tylnych lub przednich końców małżowin nosowych dolnych, zdiagnozowanym w fazie obrzęku i zadowalającej funkcji środków zwężających naczynia, metody dezintegracji mogą przynieść dobre rezultaty. Przy tych interwencjach należy uważać na uszkodzenie otworu nosowo-gardłowego trąbki słuchowej, ponieważ jego oparzenie podczas galwanizacji i ekspozycji na laser może prowadzić do bliznowatej obliteracji z poważnymi konsekwencjami dla ucha środkowego. Galwanokaustyka jest przeciwwskazana w przeroście małżowiny nosowej środkowej ze względu na ryzyko uszkodzenia i zakażenia środkowego przewodu nosowego.

W przypadku przerostu włóknistego lub polipowatego przednich lub tylnych końców dolnej małżowiny nosowej, jak również środkowej małżowiny nosowej, wykonuje się konchotomię przy użyciu konchotomów, pętli tnących lub nożyczek nosowych.

Prognoza

Rokowanie jest zazwyczaj dobre, ale może być poważne, jeśli wystąpią powikłania.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]