Przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Przewlekłe przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa oznacza przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, którego główną cechą patologiczną jest hipertrofia, a także tkanka śródmiąższowa i aparat gruczołowy, powodowany przez zwyrodnieniowe procesy tkankowe, które opierają się na naruszeniu wkładki wewnątrzmacicznej. Przewlekły przerostowy nieżyt nosa charakteryzuje się rozlanym przerostem tkanek donosowych o przeważającej lokalizacji w konchach nosowych.

[1], [2], [3], [4],

Przyczyny przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Przewlekły przerostowy nieżyt nosa występuje częściej u mężczyzn w wieku dojrzałym i wynika z tych samych przyczyn, co przewlekły nieżyt nosa. Istotną rolę w występowaniu przewlekłego przerostowego nieżytu nosa odgrywają ogniska infekcji w sąsiednich narządach laryngologicznych, niekorzystne warunki klimatyczne i pracy, szkodliwe nawyki domowe i alergie.

[5], [6], [7]

Patogeneza

W przewlekłym przerostowym rozlanym nieżycie nosa procesy przerostowe (hiperplastyczne) rozwijają się powoli i dotykają najpierw dolnej, a następnie środkowej małżowiny nosowej i reszty błony śluzowej nosa. Ten proces jest najbardziej widoczny w przednich i tylnych końcach małżowiny dolnej.

W patogenezie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa ważną rolę odgrywają takie czynniki, jak przewlekłe zapalenie, upośledzone mikrokrążenie, niedobór tlenu w tkankach, zaburzenia ich metabolizmu, obniżona odporność miejscowa i aktywacja drobnoustrojów saprofitycznych.

[8], [9], [10], [11], [12]

Objawy przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Subiektywne objawy nie różnią się zasadniczo od tych w przewlekłym nieżytowym zapaleniu błony śluzowej nosa, jednak niedrożność dróg nosowych przez przerośnięte struktury jamy nosowej powoduje stałość trudności lub nawet brak oddychania przez nos. Pacjenci skarżą się na nieskuteczność naskórnych środków odkażających, suchość w ustach, chrapanie podczas snu, uporczywe wydzieliny z błony śluzowej lub śluzowo-ropnej, uczucie ciała obcego w nosogardzieli, słaby sen, zwiększone zmęczenie, zmniejszenie lub brak zapachu itp. Z powodu kompresji naczynia limfatyczne i żylne przerostowej tkanki śródmiąższowej są upośledzone, a krążenie krwi w przepływie limfy w całej jamie nosowej i przodomózgowiu prowadzi do bólów głowy, utraty pamięci i sprawności umysłowej. W pierwszej fazie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa pacjenci często skarżą się na okresowe pogorszenie oddychania przez nos, typowe dla naczynioruchowego nieżytu nosa, a trudności lub brak oddychania przez nos stają się trwałe.

Objawy obiektywne

Pacjent ciągle ma otwarte usta i zamyka je tylko wtedy, gdy zwraca uwagę na tę „wadę”. Podczas chodzenia, biegania i innej aktywności fizycznej organizm może otrzymać tlen tylko podczas oddychania doustnego. W spoczynku, z zamkniętymi ustami, pacjent z wyraźną niedrożnością kanałów nosowych może zrealizować wymuszone oddychanie przez nos tylko przez kilka sekund dłużej niż podczas próby wstrzymania oddechu. Głos pacjentów to inny nos; z tą zmianą, w przeciwieństwie do paraliżu podniebienia miękkiego, zwanego zamkniętym nosowym (rhynalalia clausa), z porażeniem podniebienia miękkiego - otwarte nosowe (opera rialolalia).

Przebieg kliniczny przewlekłego przerostowego nieżytu nosa jest długi, powoli postępuje, co bez odpowiedniego leczenia może trwać do wielkiego wieku.

[13], [14], [15],

Gradacja

Istnieją następujące fazy procesu hipertroficznego:

• 1. Faza - tak zwany łagodny przerost błony śluzowej nosa, charakteryzujący się przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej, umiarkowaną zmianą nabłonka rzęskowego; w tej fazie włókna mięśniowe splotów żylnych dolnej konchy nie są dotknięte procesem zwyrodnieniowo-sklerotycznym i ich funkcja naczynioruchowa jest zachowana; na tym etapie procesu utrzymuje się skuteczność dekorogestantów donosowych; dolne małżowiny zachowują elastyczność i elastyczność podczas badania dotykowego;
• Faza 2 charakteryzuje się metaplazją nabłonka rzęskowego, przerostem aparatu gruczołowego, początkowymi zjawiskami degeneracji włókien mięśniowych naczyń, infiltracją limfocytowo-histiocytarną i pogrubieniem warstwy podnabłonkowej; zjawiska te prowadzą do ucisku naczyń limfatycznych i krwionośnych, obrzęku tkanki śródmiąższowej, dzięki czemu błona śluzowa staje się blada lub nabiera białawo-niebieskawego koloru; na tym etapie skuteczność środków zwężających naczynia jest stopniowo zmniejszana;
• Faza 3 w literaturze zagranicznej jest określana jako „obrzękliwa”, „śluzowata” lub „hipertrofia polipoidalna”, charakteryzuje się zjawiskiem hiperkolagenozy wewnątrznaczyniowej, rozproszonym naciekaniem wszystkich elementów błony śluzowej, ścian naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz aparatu gruczołowego; Te zmiany patologiczne charakteryzują się różnym stopniem nasilenia, w wyniku czego powierzchnia konchy nosowej może przybrać inny wygląd - gładki, nierówny, polipowłóknisty lub połączenie tych typów przerostu.

[16], [17], [18], [19], [20],

Formularze

Różnica między przewlekłym przerostowym nieżytem nosa od opisanego powyżej HGDR polega tylko na tym, że strefa procesu przerostowego obejmuje ograniczony obszar konchy, podczas gdy reszta ich części pozostaje prawie normalna. Zgodnie z lokalizacją rozróżnia się kilka typów tego stanu patologicznego: przerost tylnych końców dolnego stożka nosowego, przerost przednich końców dolnej konchy nosowej, przerost przyśrodkowej konchy nosowej - przysadka lub w postaci stożkowatej błony śluzowej nosa, która jest powiększoną komórką kości sitowej.

Hipertrofia tylnych końców dolnej konchy nosowej jest najczęstszym rodzajem przewlekłego przerostowego nieżytu nosa. Przyczyny rozwoju tego stanu patologicznego są takie same jak w przypadku przewlekłego przerostowego nieżytu nosa, ale najczęściej jest to przewlekły proces zapalny w aparacie limfoidalnym nosogardzieli, w labiryncie sitowym, zatoce klinowej i alergii. Pacjenci skarżą się na trudności w oddychaniu przez nos, zwłaszcza w fazie wydechowej, kiedy przerostowa część muszli pełni rolę rodzaju zastawki blokującej choany. Mowa staje się nosowa dzięki rodzajowi zamkniętego nosa. Pacjenci odczuwają obecność w nosogardzieli ciała obcego lub skrzepu śluzowego, więc stale „parskają” nos, próbując wcisnąć tę „grudkę” w gardło.

W przypadku przedniej nekoskopii obraz może wydawać się prawidłowy, ale z tylną rinoskopią definiuje się mięsiste, czasami polipowozmienne formacje, które częściowo lub całkowicie blokują światło przedsionkowe. Ich kolor waha się od niebieskawego do różowego, ale częściej jest szaro-białawy, półprzezroczysty. Ich powierzchnia może być gładka lub podobna do jagód morwy lub brodawczaka. Z reguły proces jest dwustronny, ale rozwija się asymetrycznie. Podobne zjawiska można zaobserwować w obszarze tylnych końców środkowej małżowiny nosowej.

Przerost przednich końców konchy jest mniej powszechny niż przerost ich tylnych końców i jest częściej obserwowany w obszarze przednich końców środkowej konchy. Przyczyny przerostu środkowej małżowiny nosowej są takie same jak przerost dolnej konchy nosowej. W jednostronnym procesie jego przyczyną jest najczęściej jednostronna concha bullosa lub utajone obecne zapalenie zatoki przynosowej. Często ten typ przerostu łączy się z przerostem przedniego końca dolnej części nosowej konchy.

Przerost błony śluzowej tylnej krawędzi przegrody nosowej. Ten typ przewlekłego przerostowego zapalenia błony śluzowej nosa jest w większości przypadków połączony z przerostem tylnych końców gorszej małżowiny nosowej. W przypadku rhinoscopy tylnej, krawędź przegrody nosowej jest oprawiona z jednej strony, częściej po obu stronach, przez specyficzne formacje, a wiązka zwisa w świetle, unosząc się w rytmie ruchów oddechowych, dlatego nazywa się je „skrzydłami” lub „ogonami” przegrody nosowej.

Przerost błony śluzowej przegrody nosowej jest najrzadszym zjawiskiem i jest zgrubieniem błony śluzowej w postaci form poduszkowatych, mniej lub bardziej wydłużonych. Z reguły proces jest dwukierunkowy.

[21], [22], [23]

Komplikacje i konsekwencje

Ostre i przewlekłe evstahiity i tubootitis powodu przeszkody nosogardzieli wyloty rur słuchowe obrzękami oraz przerostu nosogardzieli śluzówki i tylnym końcu dolnej małżowiny nosowej, zatok, adenoiditis, zapalenie migdałków, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie woreczka łzowego, zapalenie spojówek, itp często chroniczne przerostowa rozproszony nieżyt nosa prowadzi do chorób zapalnych dolnych drogi oddechowe, dysfunkcja narządów trawiennych, układ sercowo-naczyniowy, różne zespoły wątrobowe i nerkowe.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostyka przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Diagnoza w typowych przypadkach trudności nie powoduje. Opiera się na historii pacjenta, skargach pacjentów i danych z badania funkcjonalnego i endoskopowego regionu rhinosinus. Przy diagnozowaniu należy pamiętać, że przewlekłemu przerostowemu nieżytowi nosa często towarzyszy utajone zapalenie zatok przynosowych, pogrubienie całego procesu ropnego polipa w zatokach przednich.

W rynoskopii przedniej, w pierwszej fazie patomorfologicznej, można zaobserwować prawie normalny stan dolnego stożka nosowego, mimo że pacjent skarży się na trudności w oddychaniu przez nos. Wynika to z adrenergicznej reakcji sytuacyjnej „do lekarza”, która zachowuje funkcję zwężających naczynia żylne. Ta sama reakcja w tej fazie jest wykrywana przez smarowanie dolnych małżowin roztworem adrenaliny. W przyszłości zjawisko odruchu i dekonstytucji medycznej maleje i znika całkowicie. Kanały nosowe są zamknięte przez powiększoną, gęstą dolną i środkową konchę nosową, podczas gdy środkowa koncha nabiera pęcherzowego lub obrzękowego wyglądu, schodząc do poziomu dolnej konchy. W drogach nosowych określa się wydzielinę śluzową lub śluzowo-ropną. W fazie przerostu tkanki łącznej powierzchnia dolnej konchy staje się pagórkowata, czasem modyfikowana polipami. Kolor błony śluzowej konchy rozwija się w zależności od fazy patologicznej, od różowawo-niebieskawej do wyraźnej przekrwienia, a następnie nabiera szarawo-niebieskawego koloru.

W rinoskopii tylnej, niebieskawym kolorze błony śluzowej nosa i przerośniętym, obrzękowym, niebieskawym, śluzowym wydzielinie, tylne końce dolnych konch nosa, często zwisające do jamy nosowo-gardłowej, przyciągają uwagę. Te same zmiany mogą również wpływać na środkowe małżowiny nosowe. Te same zmiany można zaobserwować na tylnym brzegu przegrody nosowej. Obrzęk i przerost powstającej tu błony śluzowej znajduje się po obu stronach w postaci nolipo-podobnych formacji, które nazywano „skrzydłami” PeN za granicą.

W przypadku diafanoskopii i radiografii zatok przynosowych często obserwuje się zmniejszenie przezroczystości tych lub innych zatok z powodu pogrubienia błony śluzowej lub poziomów przesięku wynikającego z braku funkcji drenażowej zatok.

W badaniu znanych metod stanu oddychania przez nos i zapachu z reguły dochodzi do znacznego pogorszenia, aż do całkowitej nieobecności.

Rozpoznanie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa w typowych przypadkach trudności nie powoduje jednak, w przypadku nietypowych postaci przerostu, na przykład przy ziarniniakach kłykcinowych z erozją, choroba musi być zróżnicowana przede wszystkim od guzów i niektórych postaci gruźlicy i kiły jamy nosowej.

[30]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z deformacjami przegrody nosowej, istotnym przerostem migdałków nosowo-gardłowych, naczyniakowatością nosogardzieli, atrezją przewodów nosowych i Joan, polipowatym nieżytem nosa, specyficznymi zakażeniami nosa (gruźlica, kiła trzeciorzędowa), złośliwymi rzęsami nosowymi i sekcje).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Leczenie przewlekły przerostowy nieżyt nosa

Leczenie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa dzieli się na ogólne i miejscowe; lokalny - dla objawowego, medycznego i chirurgicznego. Ogólne leczenie nie różni się od leczenia przewlekłego nieżytowego zapalenia błony śluzowej nosa. Objawowe jest stosowanie środków odkażających, spadek od nieżytu nosa, lek odpowiada miejscowemu leczeniu przewlekłego nieżytowego nieżytu nosa opisanego powyżej. Należy jednak zauważyć, że przy prawdziwym przerostu wewnątrznaczyniowych struktur anatomicznych, w szczególności małżowiny dolnej i środkowej, miejscowe leczenie niechirurgiczne może przynieść jedynie tymczasową poprawę oddychania przez nos. Głównym leczeniem przewlekłego przerostowego nieżytu nosa jest zabieg chirurgiczny, który jednak nie zawsze prowadzi do ostatecznego wyzdrowienia, zwłaszcza z konstytucyjną predyspozycją tkanek ciała do procesów przerostowych.

Zasadą leczenia chirurgicznego przewlekłego przerostowego nieżytu nosa jest termiczny, mechaniczny lub chirurgiczny wpływ na przerośniętą konchę nosową w celu przywrócenia oddychania przez nos, wąchania i późniejszego bliznowacenia powierzchni rany, co zapobiega nawracającemu przerostowi. Użycie jednego lub innego rodzaju wpływu jest podyktowane fazą procesu hipertroficznego.

W fazie „łagodnego przerostu” wskazane jest stosowanie żrących galwanicznie, efektów kriochirurgicznych, niszczenia laserowego lub ultradźwiękowego, mechanicznego rozpadu wewnątrzrakowego. Metody te mają na celu wywołanie procesu zapalnego i późniejsze stwardnienie struktur podśluzówkowych (głównie splotów naczyniowych) konchy nosowej w celu zmniejszenia ich objętości.

Galwanotechnika (galwanotermia, elektrokoagulacja) jest metodą kauteryzacji tkanek za pomocą specjalnych metalowych (platynowych lub stalowych) końcówek ogrzewanych prądem elektrycznym, zamocowanych w specjalnych uchwytach wyposażonych w przełącznik prądu podłączony do transformatora obniżającego napięcie. Operacja jest wykonywana po znieczuleniu aplikacyjnym (2-3-krotne smarowanie roztworem kokainy CO 5-10% + 2-3 krople 0,1% roztworu adrenaliny). Zamiast kokainy możesz użyć 5% roztworu dikanna. W celu głębszego znieczulenia można zastosować znieczulenie intratravel za pomocą roztworów trimekainy, ultracaina lub nowokainy w odpowiednim stężeniu. Procedura jest następująca. Pod ochroną zwierciadła nosa koniec galwanicznego kautera jest doprowadzany do dalszej części dolnych małżowin, poddawany działaniu, dociskany do powierzchni śluzówki, zanurzany w tkankach skorupy iw takiej pozycji jest usuwany na zewnątrz całej powierzchni skorupy, co skutkuje głębokim liniowym skoagulowane oparzenie tkanki. Zazwyczaj wydają dwie równoległe linie wypalania, umieszczając je jedna nad drugą. Pod koniec ekspozycji galwanocauter jest usuwany z tkanki w stanie gorącym, w przeciwnym razie, po szybkim schłodzeniu w tkankach, przywiera do nich i odrywa część skoagulowanej powierzchni i leżących poniżej naczyń, co prowadzi do krwawienia.

Efekt kriochirurgiczny wykonuje się za pomocą specjalnego kriopapieracza chłodzonego ciekłym azotem do temperatury -195.8 ° C. Bardzo niska temperatura powoduje głębokie zamrożenie tkanki i jej późniejszą martwicę aseptyczną i odrzucenie. Ta metoda ma ograniczone zastosowanie tylko w przypadku rozlanego polipowego przerostu dolnych konch nosowych.

Laserowe niszczenie dolnych małżowin wykonuje się za pomocą lasera chirurgicznego, którego moc promieniowania osiąga 199 watów. Czynnikiem ekspozycji lasera na tkankę jest skupiona wiązka laserowa o określonej długości fali w zakresie 0,514-10,6 μm. Najbardziej popularne lasery na dwutlenek węgla. Interwencja chirurgiczna jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym i przechodzi bezkrwawo.

Zniszczenie ultradźwiękowe przeprowadza się za pomocą specjalnego rezonansowo dostrojonego do tej częstotliwości ultradźwiękowego ostrego emitera w kształcie stożka (instrumentu chirurgicznego), wibrowanego potężnym generatorem ultradźwiękowym, który niszczy strukturę tkanek i nakłada się na wyżej wspomniany instrument chirurgiczny. W tym przypadku stosuje się oscylacje o częstotliwości 20-75 kHz i amplitudę drgań części roboczej 10-50 mikronów. Technika niszczenia ultradźwiękowego: po znieczuleniu przy pomocy narzędzia chirurgicznego wibruje się z częstotliwością dostarczanego ultradźwięku, a instrument chirurgiczny wprowadza się w grubość małżowiny dolnej do głębokości domniemanego zniszczenia.

Wewnątrzczaszkowy rozpad mechaniczny jest najprostszy i nie mniej skuteczny niż metoda opisana powyżej. Jego istota polega na nacięciu wzdłuż przedniego końca dolnej konchy nosowej, a następnie włożeniu raspatora przez to nacięcie i uszkodzeniu miąższu konchy bez perforacji błony śluzowej. Operacja kończy się przednią tamponadą nosa po odpowiedniej stronie na 1 dzień.

W fazie tkanki łącznej lub przerostu włóknistego powyższe metody zapewniają zadowalający efekt przy zachowaniu funkcji skurczowej układu mięśniowego ścian naczyń. W tym przypadku wybór metody dezintegracji zależy od stopnia skuteczności środków zwężających naczynia. W przypadku ciężkiego przerostu muszli i braku efektu obkurczającego zastawkę stosuje się metodę resekcji konchy. Należy zauważyć, że oprócz nożyczek, pętle tnące są używane do usuwania dolnej małżowiny nosowej, a pętle rozrywające są używane do usuwania polipów nosa.

Częściową resekcję małżowiny dolnej wykonuje się w miejscowym zastosowaniu i znieczuleniu naciekającym w dwóch etapach. Po nasmarowaniu błony śluzowej roztworem znieczulającym, do muszli nosowej wstrzykuje się 1-2 ml 2% roztworu nowokainy w mieszaninie z 2-3 kroplami 0,1% roztworu adrenaliny.

Pierwsze tempo to cięcie powłoki z jej przedniego końca do podstawy kości. Następnie na przerośniętym obszarze skorupy narzuć pętlę tnącą i odetnij ją. Usunięcie przerośniętego tylnego końca gorszej małżowiny wykonuje pętla tnąca.

Ze zwiększoną podstawą kostną dolnej konchy nosowej i przerostem jej tkanek miękkich, ta ostatnia jest usuwana, a następnie przy pomocy kleszczy Luke'a, podstawa kostna skorupy jest usuwana i przenoszona do bocznej ściany nosa, uwalniając z niej wspólny kanał nosowy.

Często resekcji konchy nosowej towarzyszy znaczące krwawienie, zwłaszcza gdy tylne końce dolnej konchy nosowej są usuwane, więc operacja jest zakończona przednią pętlą nosową na Voyacheku, aw niektórych przypadkach konieczne staje się posiadanie tylnej tamponady nosowej. Aby zapobiec infekcji, wymazy za pomocą strzykawki i igły są impregnowane roztworem antybiotyków.

Leczenie przewlekłego przerostowego nieżytu nosa

Leczenie opiera się na lokalnych lekach i ogólnie nie różni się od leczenia przewlekłego przerostowego nieżytu nosa. Leczenie chirurgiczne różni się w zależności od lokalizacji i stopnia przerostu. Tak więc z przerostem tylnych lub przednich końców dolnego odcinka nosowego, zdiagnozowanego w fazie obrzęku i zadowalającej funkcji zwężania naczyń, metody dezintegracji mogą przynieść dobre wyniki. W przypadku tych interwencji należy obawiać się uszkodzenia jamy nosowo-gardłowej rurki słuchowej, ponieważ jej palenie podczas galwanizacji i ekspozycji na laser może prowadzić do obliteracji bliznowatej z poważnymi konsekwencjami dla ucha środkowego. Powlekanie galwaniczne jest przeciwwskazane w przypadku przerostu małżowiny środkowej ze względu na ryzyko uszkodzenia i zakażenia środkowego kanału nosowego.

W przypadku przerostu włóknistego lub polipowatego przednich lub tylnych końców dolnej konchy nosowej, a także środkowej konchy nosowej, stosuje się konchotomię przy użyciu konchotomów, pętli tnących lub nożyczek do nosa.

Prognoza

Rokowanie jest w większości korzystne, ale może być poważne, jeśli pojawią się powikłania.

[37], [38], [39], [40], [41], [42],