Basalioma skóry (rak podstawnokomórkowy)

Rak podstawnokomórkowy (syn.: basalioma, nabłoniak podstawnokomórkowy, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) to częsty nowotwór skóry o wyraźnym niszczącym wzroście, skłonności do nawrotów i z reguły nie dający przerzutów, dlatego w literaturze rosyjskiej częściej używa się terminu „basalioma”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny bazaliomy skóry

Kwestia histogenezy nie została rozstrzygnięta, większość badaczy opowiada się za dysontogenetyczną teorią pochodzenia, zgodnie z którą basalioma rozwija się z pluripotentnych komórek nabłonkowych. Mogą się one różnicować w różnych kierunkach. W rozwoju raka istotne znaczenie mają czynniki genetyczne, zaburzenia odpornościowe i niekorzystne czynniki zewnętrzne (intensywne nasłonecznienie, kontakt z substancjami rakotwórczymi). Może rozwijać się na klinicznie niezmienionej skórze, a także na tle różnych patologii skóry (rogowacenie starcze, radiodermatitis, toczeń gruźliczy, znamiona, łuszczyca itp.).

Basalioma to wolno rosnący i rzadko przerzutujący rak podstawnokomórkowy, który powstaje w naskórku lub mieszkach włosowych, a którego komórki są podobne do komórek podstawnych naskórka. Nie jest uważany za raka ani łagodny nowotwór, ale za szczególny rodzaj guza o miejscowo niszczącym wzroście. Czasami pod wpływem silnych czynników rakotwórczych, przede wszystkim promieni rentgenowskich, basalioma przekształca się w raka podstawnokomórkowego. Kwestia histogenezy nie została jeszcze rozstrzygnięta. Niektórzy uważają, że basalioma rozwija się z pierwotnego zawiązku nabłonka, inni - ze wszystkich struktur nabłonkowych skóry, w tym zawiązków embrionalnych i wad rozwojowych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki prowokujące obejmują nasłonecznienie, promieniowanie UV, promienie rentgenowskie, oparzenia i spożycie arsenu. Dlatego też, basalioma często występuje u osób z typem skóry I i II oraz u albinosów, którzy byli narażeni na intensywne nasłonecznienie przez długi czas. Ustalono, że nadmierne nasłonecznienie w dzieciństwie może prowadzić do rozwoju guza wiele lat później.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Naskórek jest lekko zanikowy, czasami owrzodzony, a także występuje proliferacja komórek bazofilowych guza podobnych do komórek warstwy podstawnej. Anaplazja jest słabo wyrażona, a mitoz jest niewiele. Basalioma rzadko daje przerzuty, ponieważ komórki guza, które dostają się do krwiobiegu, nie są zdolne do proliferacji z powodu braku czynnika wzrostu wytwarzanego przez podścielisko guza.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfologia raka podstawnokomórkowego skóry

Histologicznie rak podstawnokomórkowy dzieli się na niezróżnicowany i zróżnicowany. Grupa niezróżnicowana obejmuje lite, pigmentowane, morphea-like i powierzchowne basalioma, podczas gdy grupa zróżnicowana obejmuje keratotyczne (z różnicowaniem piloidalnym), torbielowate i adenoidalne (z różnicowaniem gruczołowym) oraz z różnicowaniem łojowym.

Międzynarodowa klasyfikacja WHO (1996) wyróżnia następujące odmiany morfologiczne raka podstawnokomórkowego: powierzchowny wieloośrodkowy, pęcherzykowy (lite, gruczołowo-torbielowate), naciekający, niesklerodujący, sklerodujący (desmoplastyczny, morphea-like), włóknisto-nabłonkowy; z różnicowaniem przydatków - pęcherzykowy, ekrynowy, metatypowy (podstawno-płaskonabłonkowy), keratotyczny. Jednak granica morfologiczna wszystkich odmian jest niejasna. Tak więc niedojrzały guz może mieć struktury gruczołowe i odwrotnie, przy jego strukturze organoidalnej często znajdują się ogniska niedojrzałych komórek. Ponadto nie ma pełnej zgodności między obrazem klinicznym a histologicznym. Zwykle istnieje zgodność tylko w takich formach jak powierzchowna, włóknisto-nabłonkowa, twardzinopodobna i pigmentowana.

We wszystkich typach bazaliomów głównym kryterium histologicznym jest obecność typowych kompleksów komórek nabłonkowych z ciemno zabarwionymi owalnymi jądrami w części centralnej i zlokalizowanych w palisadzie wzdłuż obwodu kompleksów. Wyglądem komórki te przypominają komórki nabłonkowe podstawne, ale różnią się od nich brakiem mostków międzykomórkowych. Ich jądra są zazwyczaj monomorficzne i nie podlegają anaplazji. Podścielisko tkanki łącznej proliferuje wraz ze składnikiem komórkowym guza, zlokalizowanym w postaci wiązek między sznurami komórkowymi, dzieląc je na zraziki. Podścielisko jest bogate w glikozaminoglikany, barwiące się metachromatycznie błękitem toluidynowym. Zawiera wiele bazofilów tkankowych. Często wykrywa się przerwy retrakcyjne między miąższem a podścieliskiem, co wielu autorów uważa za artefakt fiksacyjny, chociaż nie zaprzecza się prawdopodobieństwu wpływu nadmiernej sekrecji hialuronidazy.

Lity rak podstawnokomórkowy jest najczęstszą z niezróżnicowanych form. Histologicznie składa się z różnokształtnych i wielkościowych pasm i komórek zwartych komórek bazaloidalnych o niejasnych granicach, przypominających syncytium. Takie kompleksy komórek nabłonka podstawnego są otoczone wydłużonymi elementami na obwodzie, tworząc charakterystyczny „płotek sztachetowy”. Komórki w centrum kompleksów mogą ulegać zmianom dystroficznym z tworzeniem jam torbielowatych. Tak więc, obok struktur litych, mogą istnieć struktury torbielowate, tworząc wariant lito-torbielowaty. Czasami destrukcyjne masy w postaci detrytusu komórkowego są inkrustowane solami wapnia.

Rak podstawnokomórkowy barwnikowy histologicznie charakteryzuje się rozproszoną pigmentacją i jest związany z obecnością melaniny w jego komórkach. Podścielisko guza zawiera dużą liczbę melanofagów z wysoką zawartością granulek melaniny.

Zwiększona ilość pigmentu jest zwykle wykrywana w wariancie torbielowatym, rzadziej w litym i powierzchniowym wieloośrodkowym. Basalioma z wyraźną pigmentacją zawierają dużo melaniny w komórkach nabłonkowych powyżej guza, na całej jego grubości aż do warstwy rogowej.

Powierzchowny rak podstawnokomórkowy jest często mnogi. Histologicznie składa się z małych, licznych kompleksów litych związanych z naskórkiem, jakby „zawieszonych” od niego, zajmujących tylko górną część skóry właściwej do warstwy siateczkowatej. W podścielisku często znajdują się nacieki limfohistiocytarne. Wielość ognisk wskazuje na wieloośrodkową genezę tego guza. Powierzchowny rak podstawnokomórkowy często nawraca po leczeniu wzdłuż obwodu blizny.

Rak podstawnokomórkowy przypominający twardzinę, lub typ „morphea”, charakteryzuje się obfitym rozwojem tkanki łącznej typu przypominającego twardzinę, w którym wąskie pasma komórek nabłonka podstawnego są „zamurowane”, rozciągając się głęboko w skórę właściwą aż do tkanki podskórnej. Struktury polisadowe można zobaczyć tylko w dużych pasmach i komórkach. Reaktywna infiltracja wokół kompleksów guzów zlokalizowanych wśród masywnego podścieliska tkanki łącznej jest zwykle skąpa i bardziej widoczna w strefie aktywnego wzrostu na obwodzie. Dalszy postęp zmian destrukcyjnych prowadzi do powstawania małych (sitkopodobnych) i większych jam torbielowatych. Czasami masy destrukcyjne w postaci detrytusu komórkowego są pokryte solami wapnia.

Rak podstawnokomórkowy z różnicowaniem gruczołowym, lub typ adenoidalny, charakteryzuje się obecnością, oprócz obszarów litych, wąskich sznurów nabłonkowych składających się z kilku, a czasami 1-2 rzędów komórek, tworzących struktury cewkowe lub pęcherzykowe. Obwodowe komórki nabłonkowe tych ostatnich mają kształt sześcienny, w wyniku czego poliadowy charakter jest nieobecny lub mniej wyraźnie wyrażony. Komórki wewnętrzne są większe, czasami z wyraźną kutykulą, jamy rurek lub struktur pęcherzykowych są wypełnione mucyną nabłonkową. Reakcja z antygenem karcinoembrionalnym daje pozytywne barwienie mucyny pozakomórkowej na powierzchni komórek wyściełających struktury przewodowe.

Rak podstawnokomórkowy z różnicowaniem cylindrycznym charakteryzuje się obecnością ognisk keratynizacji otoczonych komórkami podobnymi do komórek kolczystych w kompleksach komórek nabłonka podstawnego. W tych przypadkach keratynizacja zachodzi bez stadium keratohialinowego, które przypomina strefę keratogenną przesmyku normalnych mieszków włosowych i może mieć różnicowanie przypominające trichom. Czasami spotykane są niedojrzałe dojone mieszki z początkowymi oznakami formowania się trzonu włosa. W niektórych wariantach powstają struktury przypominające zawiązki włosów embrionalnych, a także komórki nabłonkowe zawierające glikogen, odpowiadające komórkom zewnętrznej warstwy cebulki włosa. Czasami mogą występować trudności w różnicowaniu z hamartoma mieszkowym bazaloidalnym.

Rak podstawnokomórkowy z różnicowaniem łojowym jest rzadki i charakteryzuje się występowaniem ognisk lub pojedynczych komórek typowych dla gruczołów łojowych wśród komórek nabłonka podstawnego. Niektóre z nich są duże, w kształcie pierścienia sygnetowego, z jasną cytoplazmą i ekscentrycznie położonymi jądrami. Po zabarwieniu Sudanem III wykrywa się w nich tłuszcz. Lipocyty są znacznie mniej zróżnicowane niż w normalnym gruczole łojowym; obserwuje się formy przejściowe między nimi a otaczającymi komórkami nabłonka podstawnego. Wskazuje to, że ten typ raka jest histogenetycznie związany z gruczołami łojowymi.

Typ włóknisto-nabłonkowy (syn.: Pinkus fibroepithelioma) jest rzadkim typem basalioma, który najczęściej występuje w okolicy lędźwiowo-krzyżowej i może być łączony z rogowaceniem łojotokowym i powierzchownym basalioma. Klinicznie może wyglądać jak fibropapilloma. Opisano przypadki wielu zmian.

Histologicznie, wąskie i długie sznury komórek nabłonka bazalnego znajdują się w skórze właściwej, rozciągają się od naskórka, otoczone hiperplastycznym, często obrzękowym, śluzowato zmienionym podścieliskiem z dużą liczbą fibroblastów. Podścielisko jest bogate w naczynia włosowate i tkankowe bazofile. Sznury nabłonkowe zespalają się ze sobą, składają się z małych ciemnych komórek z niewielką ilością cytoplazmy i okrągłych lub owalnych, intensywnie zabarwionych jąder. Czasami w takich sznurach występują małe cysty wypełnione jednorodną zawartością eozynofilową lub rogowymi masami.

Zespół nevobasocellularny (syn. Gordin-Goltz syndrome) jest poliorganotropowym, autosomalnym dominującym zespołem związanym z fakomatozami. Opiera się na zespole zmian hiper- lub nowotworowych spowodowanych zaburzeniami rozwoju embrionalnego. Głównym objawem jest występowanie wielu basaliomów we wczesnym okresie życia, którym towarzyszą torbiele odontotyczne szczęk i anomalie żeber. Mogą występować zaćmy i zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Charakteryzuje się również częstymi zmianami na dłoniach i podeszwach stóp w postaci „wgłębień”, w których histologicznie stwierdza się również struktury bazaloidalne. Po wczesnej fazie nevoid-basaliomowej, po kilku latach, zwykle w okresie dojrzewania, pojawiają się w tych okolicach formy wrzodziejące i miejscowo destrukcyjne jako wskaźnik początku fazy onkologicznej.

Zmiany histologiczne w tym zespole praktycznie nie różnią się od wyżej wymienionych odmian basaliomów. W obszarze dłoniowo-podeszwowych „zagłębień” występują ubytki warstwy rogowej naskórka ze ścieńczeniem pozostałych jego warstw i pojawieniem się dodatkowych wypustek nabłonkowych z małych typowych komórek basaloidowych. Duże basaliomy rzadko rozwijają się w tych miejscach. Do pojedynczych ognisk komórek podstawnych o charakterze liniowym zalicza się wszystkie odmiany organoidowych basaliomów.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histogeneza raka podstawnokomórkowego skóry

Basalioma może rozwijać się zarówno z komórek nabłonkowych, jak i z nabłonka kompleksu włosowo-łojowego. Na przekrojach seryjnych M. Hundeiker i H. Berger (1968) wykazali, że w 90% przypadków guz rozwija się z naskórka. Badanie histochemiczne różnych typów raka pokazuje, że glikogen i glikozaminoglikany znajdują się w podścielisku guza w większości komórek, szczególnie we wzorach adamantynowych i walcowatych. Glikoproteiny stale znajdują się w błonach podstawnych.

Mikroskopia elektronowa wykazała, że większość komórek kompleksów nowotworowych zawiera standardowy zestaw organelli: małe mitochondria z ciemną macierzą i wolne polirybosomy. W miejscach kontaktu nie występują mostki międzykomórkowe, ale występują palczaste wyrostki i niewielka liczba desmosomów. W miejscach keratynizacji zauważono warstwy komórek z zachowanymi mostkami międzykomórkowymi i dużą liczbą tonofilamentów w cytoplazmie. Czasami znajdowano strefy komórek zawierające kompleksy błon komórkowych, co można interpretować jako przejaw różnicowania gruczołowego. Obecność melanosomów w niektórych komórkach wskazuje na różnicowanie pigmentowe. W komórkach nabłonka podstawnego nie występują organelle charakterystyczne dla dojrzałych komórek nabłonkowych, co wskazuje na ich niedojrzałość.

Obecnie uważa się, że guz ten rozwija się z pluripotentnych komórek nabłonka germinalnego pod wpływem różnych bodźców zewnętrznych. Histologicznie i histochemicznie udowodniono związek między rakiem podstawnokomórkowym a fazą anagenu wzrostu włosów, a także podkreślono podobieństwo do proliferujących zarodkowych zarodków włosów. R. Nolunar (1975) i M. Kumakiri (1978) uważają, że guz ten rozwija się w warstwie germinalnej ektodermy, gdzie tworzą się niedojrzałe komórki nabłonka podstawnego o potencjale różnicowania.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Objawy bazaliomy skóry

Basalioma skóry ma wygląd pojedynczej formacji, półkulistej w kształcie, często zaokrąglonej w zarysie, lekko wyniesionej ponad poziom skóry, różowej lub szaroczerwonej w kolorze z perłowym odcieniem, ale może nie różnić się od normalnej skóry. Powierzchnia guza jest gładka, w jej środku znajduje się zwykle niewielkie zagłębienie pokryte cienką, luźno przylegającą surowiczą łuszczącą się skorupą, po usunięciu której zwykle stwierdza się erozję. Brzeg owrzodzonego elementu jest pogrubiony w grzbiet, składa się z małych białawych guzków, zwykle określanych jako „perły” i mających wartość diagnostyczną. W tym stanie guz może istnieć latami, powoli powiększając się.

Basalioma może być mnoga. Pierwotna postać mnoga, według KV Daniel-Becka i AA Kolobjakova (1979), występuje w 10% przypadków, liczba ognisk guza może sięgać kilkudziesięciu lub więcej, co może być objawem zespołu Gorlina-Goltza nevobasocellular.

Wszystkie objawy basalioma skóry, w tym zespół Gorlina-Goltza, pozwalają na rozróżnienie następujących form: guzkowo-wrzodziejącej (ulcus rodens), powierzchownej, twardzinopodobnej (typ morphea), barwnikowej i włóknisto-nabłonkowej. Przy wielu zmianach powyższe typy kliniczne można zaobserwować w różnych kombinacjach.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Formularze

Typ powierzchowny zaczyna się od pojawienia się ograniczonej, łuszczącej się różowej plamy. Następnie plama nabiera wyraźnych konturów, owalnego, okrągłego lub nieregularnego kształtu. Wzdłuż krawędzi zmiany pojawiają się gęste, małe, błyszczące guzki, które łączą się ze sobą i tworzą grzbietopodobną krawędź uniesioną ponad poziom skóry. Środek zmiany lekko się zapada. Kolor zmiany staje się ciemnoróżowy, brązowy. Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie. Wśród form powierzchownych wyróżnia się samobliznowaciejący lub pagetoidalny basalioma ze strefą zaniku (lub bliznowacenia) w środku i łańcuchem małych, gęstych, opalizujących, guzopodobnych elementów wzdłuż obwodu. Zmiany osiągają znaczne rozmiary. Zwykle ma charakter wielokrotny i przewlekły przebieg. Wzrost jest bardzo powolny. W objawach klinicznych może przypominać chorobę Bowena.

W typie pigmentowanym kolor zmiany jest niebieskawy, fioletowy lub ciemnobrązowy. Ten typ jest bardzo podobny do czerniaka, zwłaszcza guzkowy, ale ma gęstszą konsystencję. W takich przypadkach badanie dermatoskopowe może być znaczącą pomocą.

Typ guza charakteryzuje się pojawieniem się guzka, który stopniowo zwiększa swoje rozmiary, osiągając średnicę 1,5-3 cm lub więcej, nabiera zaokrąglonego wyglądu, zastoinowego różowego koloru. Powierzchnia guza jest gładka z wyraźnymi teleangiektazjami, czasami pokryta szarawymi łuskami. Czasami jego środkowa część owrzodziała i pokrywa się gęstymi strupami. Rzadko guz wystaje ponad poziom skóry i ma szypułę (typ włóknisto-nabłonkowy). W zależności od wielkości rozróżnia się formy drobno- i wielkoguzkowe.

Typ wrzodziejący występuje jako wariant pierwotny lub w wyniku owrzodzenia powierzchniowej lub guzowej postaci nowotworu. Charakterystyczną cechą postaci wrzodziejącej jest owrzodzenie w kształcie lejka, które ma masywny naciek (naciek guza) zrośnięty z tkankami podścielającymi o niejasnych granicach. Rozmiar nacieku jest znacznie większy niż sam wrzód (ulcus rodens). Istnieje tendencja do głębokiego owrzodzenia i zniszczenia tkanek podścielających. Czasami postaci wrzodziejącej towarzyszą brodawkowate, brodawkowate narośla.

Typ sklerodermii, lub bliznowato-zanikowy, jest małą, wyraźnie odgraniczoną zmianą z zagęszczeniem u podstawy, prawie nie wznoszącą się ponad poziom skóry, o barwie żółtawo-białawej. W centrum można wykryć zmiany zanikowe i dyschromię. Okresowo na obwodzie elementu mogą pojawiać się ogniska erozyjne o różnych rozmiarach, pokryte łatwo odrywalną strupą, co jest bardzo ważne dla diagnostyki cytologicznej.

Pinkus fibroepithelial tumor jest klasyfikowany jako rodzaj basalioma, chociaż jego przebieg jest korzystniejszy. Klinicznie objawia się jako guzek lub blaszka koloru skóry, o gęstej, sprężystej konsystencji i praktycznie nie ulega erozji.

[ 45 ], [ 46 ]

Diagnostyka różnicowa

Guza podstawnokomórkowego należy odróżnić od rogowiaka kolczystokomórkowego, nabłoniaka kolczystokomórkowego, ropnego wrzodu miękkiego, choroby Bowena, łojotokowego rogowacenia, liszaja twardzinowego, czerniaka złośliwego i chłoniaka skórnego.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Leczenie bazaliomy skóry

Leczenie raka podstawnokomórkowego polega na chirurgicznym usunięciu guza w obrębie zdrowej skóry. W praktyce często stosuje się kriodestrukcję. Radioterapia jest stosowana w przypadkach, gdy operacja powoduje defekt kosmetyczny.

Maści zawierające prospidynę i kolchaminę stosuje się zewnętrznie.