Ropnie mózgu: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Najczęstszymi przyczynami ropni mózgu pochodzenia rhinogennego są zapalenie zatok czołowych i sitowych, rzadziej zapalenie zatoki szczękowej i zatoki klinowej, natomiast z reguły występują ropnie płata czołowego, co wynika przede wszystkim z jego bliskości do zatok przynosowych. Ropnie przedniego dołu czaszki, podobnie jak ropnie usznopochodne płatów skroniowych i potylicznych, dzielą się na EDA, SDA i ropnie śródrdzeniowe.

W przewlekłym zapaleniu zatok czołowych zakażenie najczęściej rozprzestrzenia się per continuitatem, poprzez patologiczne ubytki tylnej ściany zatoki czołowej lub poprzez górną ścianę graniczącą z oczodołem. W tym ostatnim przypadku może wystąpić podwójne powikłanie - ropowica oczodołowa i jedno z wyżej wymienionych powikłań wewnątrzczaszkowych rhinogennych. Zajęcie przewodów łzowych procesem zapalnym może również doprowadzić do trzeciego powikłania połączonego z pierwszymi dwoma - ropnego zapalenia woreczka łzowego.

W przewlekłym zapaleniu sitowym infekcja rozprzestrzenia się przez zniszczoną blaszkę sitową z utworzeniem nad nią ropnia nadtwardówkowego. Hiperergiczny charakter zapalenia prowadzi do powstania przetoki, która w zapaleniu zatok czołowych lokalizuje się w okolicy tylnej ściany zatoki czołowej, w zapaleniu sitowym - nad blaszką sitową, w zapaleniu klinowym - w okolicy platformy kości klinowej. W okolicy przetoki tworzy się ubytek erozyjny opony twardej z utworzeniem SDA i jego możliwym rozprzestrzenieniem się w głąb tkanki mózgowej.

W ostrym zapaleniu zatok infekcja najczęściej rozprzestrzenia się drogą krwiopochodną. W tym przypadku ropień może powstać w substancji płata czołowego bez uszkodzenia opony twardej. Jeśli infekcja rozprzestrzeni się do czaszki przez kontakt, najpierw rozwija się EDA, następnie martwica i ubytek opony twardej, a następnie albo uogólnione podstawne zapalenie opon mózgowych, albo ograniczone zapalenie mózgu z tworzeniem się ropnia. Lokalizacja ropnia w płacie czołowym nie zależy znacząco od strony uszkodzenia LI i może wystąpić zarówno po stronie dotkniętej zatoki, jak i po stronie przeciwnej. VT Palchun i in. (1977) wyjaśniają tę cechę lokalizacji ropni płata czołowego krwiopochodnym rozprzestrzenianiem się infekcji, a w niektórych przypadkach asymetryczną lokalizacją LI, w której jeden z nich może jednocześnie graniczyć z obydwoma płatami czołowymi mózgu. Ponadto, jak zauważają wyżej wymienieni autorzy, wtórne powikłania wewnątrzczaszkowe pochodzenia rhinogennego mogą również wystąpić przy osteomyelitis kości czaszki o różnej lokalizacji. W tym przypadku ropnie mózgu mogą występować na odległość i najczęściej w płatach ciemieniowo-skroniowych, a nawet potylicznych. Tłumaczy się to tym, że najpierw występuje zapalenie żył zatoki podłużnej górnej, z której zakażenie rozprzestrzenia się krwiopochodnie. W ten sposób zakażenie może również rozprzestrzeniać się bezpośrednio z ogniska osteomyelitycznego.

Patogeneza i anatomia patologiczna ropni mózgu. Ropień mózgu to samotne nagromadzenie ropy w tkance mózgowej, oddzielone od otaczających tkanek barierą demarkacyjną. Początkowym stadium ropnia jest ograniczone ropne zapalenie mózgu. Przy niskiej wirulencji drobnoustrojów, wysokiej odporności immunologicznej i nieswoistej organizmu oraz skutecznej terapii antybiotykowej rozwój zapalenia mózgu zatrzymuje się, a zlizowaną tkankę mózgową zastępuje blizna. Przy odwrotnym obrazie postępuje ropne topnienie tkanki mózgowej, a w istocie białej tworzy się wypełniona ropą jama, której wielkość jest zmienna. Ropień wielkości jajka kurzego może utworzyć się w ciągu 5-6 dni, ale częściej pod wpływem leczenia niechirurgicznego jego rozwój ulega spowolnieniu, w wyniku czego wokół ropnia tworzy się otoczka z gleju i tkanki łącznej, oddzielająca go od otaczającej tkanki mózgowej. Utworzenie mniej lub bardziej silnej otoczki zajmuje 4-6 tygodni. To kończy ostateczną morfologiczną formację ropnia. Torebka blokuje dalsze rozprzestrzenianie się infekcji, tworzy rodzaj autonomicznego układu zapalnego, który ma niewielki wpływ na otaczające tkanki i organizm jako całość. Dlatego ogólne i miejscowe objawy ropnia mózgu stopniowo redukują się do niemal wyimaginowanego obrazu całkowitego wyzdrowienia. Mały ropień może przekształcić się w tkankę bliznowatą, a następnie następuje prawdziwe wyzdrowienie, jednak jeśli w proces bliznowacenia zaangażowane są opony mózgowe, mogą rozwinąć się napady padaczkowe.

Pod wpływem urazów czaszki, nadkażeń (grypa, zapalenie migdałków, zapalenie płuc itp.) i innych niekorzystnych czynników, uśpione w jamie ropnia zakażenie może się uaktywnić, a torebka ulega ropnemu roztopieniu i rozproszonemu rozprzestrzenianiu się zakażenia z powstawaniem nowych ognisk ropnego roztopu mózgu.

Przy zakażeniu paciorkowcowym zwykle tworzy się dobrze rozwinięta otoczka; jej grubość może osiągnąć 4 mm. Ropnie colibacillary i te wywołane przez beztlenowce są otoczone słabo rozwiniętą otoczką, która łatwo ulega lizie lub pęka podczas chirurgicznego usuwania ropnia. W niektórych przypadkach przy tym zakażeniu otoczka w ogóle nie powstaje, a następnie ropne zapalenie nabiera zewnętrznych cech ropowicy z szybkim rozprzestrzenianiem się procesu ropnego do otaczających tkanek, często z perforacją ścian komór mózgu. Ten nadmiar prowadzi do szybkiej śmierci.

Objawy i przebieg kliniczny ropni rhinogenicznych mózgu zależą od ich lokalizacji, aktywności procesu zapalnego (wirulencji i formy mikrobiomu), stanu makroorganizmu i skuteczności środków leczniczych. Podobnie jak ropnie rhinogeniczne mózgu, dzielą się na trzy typy: ogólne zakaźne, ogólne mózgowe i ogniskowe.

Ogólne objawy zakaźne: podwyższona temperatura ciała w granicach 37,5-38,5°C, umiarkowana leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo, podwyższone OB (40-60 mm/h), osłabienie, bezsenność z ospałością, zły stan zdrowia, zmniejszony apetyt, gwałtowny spadek wydolności i szybkie męczenie się umysłowe, bradykardia do 40 uderzeń/min.

Ogólne objawy mózgowe: ból głowy, nasilający się nad ranem, przy wysiłku fizycznym, kaszel, kichanie, napinanie się i potrząsanie głową. Nasilonemu bólowi głowy często towarzyszą nagłe wymioty, objaw charakterystyczny dla zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i ciśnienia śródmózgowego (komorowego). Zmiany w dnie oka występują u 50-60% chorych, częściej niż przy ropniu uszno-pochodnym płata skroniowego, przy czym objawy zapalenia tarczy nerwu wzrokowego przeważają nad przekrwieniem. Przewlekłym ropniom mózgu o dowolnej lokalizacji często towarzyszą napady padaczkowe. Przy powierzchownej lokalizacji i braku torebki obserwuje się objawy oponowe. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego wzrasta, czasami znacznie, co prowadzi do nasilenia bólów głowy, nagłych wymiotów, zawrotów głowy, fotopsji i innych objawów. W przypadku, gdy ropień mózgu zlokalizowany jest blisko kory mózgowej lub komór mózgu, w płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się umiarkowaną cytozę z przewagą neutrofili i nieznaczny wzrost zawartości białka (0,5-1,2 g/l).

Po uformowaniu się torebki, zwłaszcza jeśli ropień jest głęboki, płyn mózgowo-rdzeniowy przybiera normalny lub prawie normalny wygląd (objaw fałszywego wyzdrowienia). Jednak nagły wzrost liczby neutrofili i gwałtowny wzrost zawartości białka na tle ostrego pogorszenia stanu pacjenta i wyraźnych objawów oponowych wskazują na przebicie się ropnia do przestrzeni podtwardówkowej lub do komór mózgu. Przy głębokich ropniach płatów czołowych przebicie ropy występuje najczęściej do przednich rogów komór bocznych i do ich części centralnej.

Objawy ogniskowe są zróżnicowane i zależą od specjalizacji funkcjonalnej dotkniętych struktur mózgu. Najczęściej ropnie płata czołowego lokalizują się w istocie białej górnego lub środkowego zakrętu czołowego, tj. w części mózgu sąsiadującej z tylną ścianą zatoki czołowej. Jednak ropień może również rozprzestrzeniać się ku tyłowi w kierunku torebki wewnętrznej, w której przebiegają drogi piramidowe i aksony drugich neuronów nerwów czaszkowych, co w istocie determinuje objawy ogniskowe utratą niektórych funkcji układu piramidowego i nerwów czaszkowych.

W przypadku czołowej lokalizacji ropnia mózgu, powstającego jako powikłanie ostrego lub zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia zatok czołowych, zwykle zwracają uwagę takie objawy, jak obrzęk górnej powieki i przekrwienie spojówki po stronie dotkniętej chorobą, wytrzeszcz z przemieszczeniem gałki ocznej w dół i na zewnątrz, podwójne widzenie. Z ogólnych objawów mózgowych odnotowuje się nietypowe dla tej osoby reakcje behawioralne (euforia, rozhamowanie behawioralne, kakolalia itp.). Do objawów ogniskowych należą drgawki mięśni twarzy po stronie przeciwnej do lokalizacji ropnia, niedowład i zaburzenia źrenic. W zaawansowanych przypadkach drgawki mogą obejmować kończyny lub stać się uogólnione. Później zespół drgawkowy zostaje zastąpiony centralnym, a następnie wiotkim porażeniem nerwu twarzowego i nerwów kończyn.

W powikłaniach chorób ropnych zatok przynosowych tylnych (głębokich) (komórek środkowych i tylnych sitowego błędnika i zatoki klinowej), obok ropni mózgu o różnej lokalizacji, często dominują powikłania okulistyczne, a także zmiany nosowo-żylne układu żylnego mózgu, którym poświęcone są osobne sekcje tego rozdziału. Tutaj poruszymy niektóre zagadnienia ropni mózgu.

Czas trwania ropnia mózgu waha się od kilku dni (w postaci piorunującej) do wielu miesięcy, a nawet lat. W postaciach przewlekłych mały, dobrze otoczony ropień może być bezobjawowy i zostać wykryty podczas rutynowego badania rentgenowskiego (TK, MRI) mózgu lub przypadkowo podczas sekcji zwłok. Gdy jest dotknięty szczególnie zjadliwymi mikroorganizmami, przy obniżonej odporności lub powolnym procesie tworzenia otoczki ochronnej, ropień szybko się powiększa i może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku dni. Nagła utrata przytomności, początek stanu sennego, a następnie śpiączki zwykle wskazują na przebicie się ropy do komór mózgu. Najlepiej przebiegają dobrze otoczone ropnie w półkulach mózgowych, które są dostępne do chirurgicznego usunięcia bez rozerwania otoczki i które dają tylko przejściowe, łagodne zaostrzenia pod wpływem współistniejących infekcji, urazów głowy, a czasami bez oczywistych przyczyn. Często pacjenci nie zwracają uwagi na takie objawy i tłumaczą je bólem głowy, osłabieniem, nudnościami, że powstały w wyniku działania czynnika prowokującego lub jakichś innych przyczyn, np. nadciśnienia tętniczego.

Rozpoznanie ropni mózgu jest często bardzo trudne, nawet przy dokładnym badaniu rentgenowskim. W dzisiejszych warunkach dokładną diagnozę można ustalić jedynie za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Obecność ropnia mózgu należy podejrzewać, gdy pojawia się jakościowo nowa cephalgia, różniąca się od typowych (nawykowych) bólów u osób cierpiących nie tylko na przewlekłe ropne choroby zatok przynosowych i ucha, ale także na procesy ropne w jakiejś odległej części ciała (choroby rozstrzeniowe oskrzeli, zgorzel płuc, septyczne zapalenie wsierdzia itp.).

Ropień mózgu różnicuje się z zakaźnym zapaleniem mózgu o różnej etiologii, guzami, tętniakami i torbielami mózgu, powoli narastającymi zaburzeniami naczyniowymi o charakterze miejscowym, następstwami urazowego urazu mózgu z powstawaniem krwiaków i torbieli itp.

Rokowanie w przypadku ropnia mózgu jest niejednoznaczne i zależy od wielu czynników: wczesnej lub późnej diagnozy, lokalizacji zmiany (rokowanie jest najbardziej alarmujące w przypadku ropni pnia mózgu i przykomorowych), ogólnego stanu organizmu i jego statusu immunologicznego, wirulencji mikrobioty itp. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie można określić jako optymistyczno-ostrożne i korzystne w przypadku powierzchownych, dobrze otoczonych ropni. W przypadku przerzutowych ropni mózgu, które często są liczne, rokowanie jest zazwyczaj niekorzystne. Pacjenci umierają zwykle z powodu ropnego rozlanego zapalenia opon mózgowych, które komplikuje ropień lub z powodu przebicia się ropy do komór mózgu z powodu ropnego zapalenia komór. W okresie przedsulfanilamidowym i przedantybiotykowym śmiertelność z powodu ropni mózgu po operacji osiągnęła 50%. Obecnie wskaźnik ten, według różnych autorów, pod koniec XX wieku wynosił 7-10%.

Leczenie jest oczywiście chirurgiczne i przeprowadza się je zgodnie ze wskazaniami życiowymi, nawet w przypadkach, gdy ropne zapalenie opon mózgowych powikłało ropień mózgu, a pacjent znajduje się w stanie śpiączki lub śpiączki.

[ 1 ], [ 2 ]