Diagnoza choroby Icenko-Cushinga

Rozpoznanie choroby Itsenko-Cushinga ustala się na podstawie danych klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych.

W diagnostyce duże znaczenie mają metody badań rentgenowskich. Pomagają wykryć osteoporozę szkieletową o różnym nasileniu (u 95% pacjentów). Wielkość siodła tureckiego może pośrednio charakteryzować stan morfologiczny przysadki mózgowej, jej wielkość. W przypadku mikrogruczolaków przysadki (około 10% wszystkich przypadków) rozmiar siodła ulega zwiększeniu. Mikrogruczolaki można wykryć za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (60% przypadków) oraz chirurgicznej adenomektomii (90% przypadków).

Badania rentgenowskie nadnerczy wykonuje się różnymi metodami: nadradiografią tlenową, angiografią, tomografią komputerową i obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego. Nadradiografia wykonywana w warunkach pneumoperitoneum jest najbardziej dostępną metodą obrazowania nadnerczy, ale często trudno jest ocenić ich rzeczywiste powiększenie, ponieważ są otoczone gęstą warstwą tkanki tłuszczowej. Badanie angiograficzne nadnerczy z jednoczesnym określeniem zawartości hormonów we krwi pobranej z żył nadnerczowych dostarcza wiarygodnych informacji o stanie czynnościowym tych gruczołów. Jednak ta inwazyjna metoda nie zawsze jest bezpieczna dla pacjentów z chorobą Itsenko-Cushinga.

Wizualizacja nadnerczy za pomocą tomografii komputerowej pozwala określić ich kształt, wielkość i strukturę. Metoda ta ma duży potencjał i może być stosowana bez ryzyka u pacjentów w ciężkim stanie oraz w przypadkach, gdy inne metody są przeciwwskazane. W chorobie Itsenko-Cushinga przerost nadnerczy wykrywa się w ponad połowie przypadków. Tomografia komputerowa umożliwia wykrycie pojedynczych lub mnogich gruczolaków (wtórna makroadenomatoza) o grubości 0,3-1 cm lub na obwodzie nadnercza. W przypadkach, gdy nadnercza nie są powiększone, obserwuje się zwiększenie gęstości jednego lub obu nadnerczy.

Tomografia ultrasonograficzna jest prostym, nieinwazyjnym badaniem nadnerczy, jednakże za pomocą tej metody nie zawsze udaje się wiarygodnie wykryć powiększenie gruczołów i ich nadczynność.

W obrazowaniu radioizotopowym metoda wykorzystująca dożylny ¹³¹ I-znakowany 19-jod-cholesterol jest stosowana do uzyskania radioizotopowego obrazu nadnerczy. Radioizotopowe obrazowanie nadnerczy pozwala na wyjaśnienie ich obustronnej hiperplazji w przypadku choroby Itsenko-Cushinga poprzez zwiększoną akumulację izotopu. W przypadku guzów (glukosteronu) uzyskuje się obraz tylko gruczołu, w którym znajduje się guz, ponieważ przeciwległe nadnercze jest zanikowe.

Radioimmunologiczne metody oznaczania zawartości hormonów we krwi i moczu służą do badania funkcji układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. W chorobie Itsenko-Cushinga zawartość kortyzolu i ACTH we krwi jest podwyższona i występuje zaburzenie rytmu ich wydzielania (nie ma nocnych poziomów obniżonych hormonów). Tempo produkcji kortyzolu przez korę nadnerczy u pacjentów wzrasta 4-5 razy w porównaniu do osób zdrowych.

Najczęściej stosowaną metodą w klinice jest oznaczanie dobowego wydalania z moczem 17-oksykortykosteroidów (17-OCS) - kortyzolu, kortyzonu i ich metabolitów oraz obojętnych 17-ketosteroidów (17-KS) - dehydroepiandrosteronu, androsteronu i etiocholanolonu. Wydalanie z moczem 17-OCS w chorobie Itsenko-Cushinga jest zawsze zwiększone. Oznaczanie frakcji 17-OCS u pacjentów z chorobą Itsenko-Cushinga wykazało, że zawartość wolnego kortyzolu w moczu jest istotnie wyższa niż u osób zdrowych. Zawartość 17-KS w przeroście kory nadnerczy jest albo zwiększona, albo mieści się w granicach normy, poziom testosteronu u kobiet wzrasta.

Zawartość 17-OCS w moczu oznacza się przed i po podaniu ACTH, metopironu, deksametazonu i CRH. U pacjentów z chorobą Itsenko-Cushinga podanie ACTH, metopironu i CRH zwiększa wydalanie 17-OCS 2-3 razy w porównaniu do poziomu początkowego, w przeciwieństwie do pacjentów z guzami kory nadnerczy. Test deksametazonowy opiera się na hamowaniu wydzielania ACTH przez wysokie stężenia kortykosteroidów we krwi zgodnie z zasadą mechanizmu sprzężenia zwrotnego. Deksametazon przepisuje się w dawce 2 mg co 6 godzin przez 2 dni. W przypadku choroby Itsenko-Cushinga obserwuje się zmniejszenie wydalania 17-OCS o ponad 50% i nie zmienia się ono wraz z guzami.

Diagnostyka różnicowa choroby Itsenko-Cushinga. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku zespołu Itsenko-Cushinga spowodowanego guzem kory nadnerczy (corticosteroma) lub guzami produkującymi substancje podobne do ACTH, lub dysplazją kory nadnerczy obserwowaną w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości; z czynnościowym hiperkortycyzmem w dyspituitaryzmie okresu pokwitaniowo-młodzieńczego oraz z otyłością występującą z nadciśnieniem, rozstępami, zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, a u kobiet - z zaburzeniami cyklu miesiączkowego. Czynnościowy hiperkortycyzm może być obserwowany w alkoholizmie i ciąży.

Zespół Itsenko-Cushinga nie różni się od choroby w swoich objawach klinicznych, dlatego w diagnostyce tych chorób duże znaczenie mają badania rentgenowskie i skanowanie nadnerczy, a także testy czynnościowe z ACTH, CRH, metopironem i deksametazonem. Metody rentgenowskie i radioizotopowe pozwalają określić lokalizację guza, co jest ważne dla chirurgicznej metody leczenia. Badania z ACTH, metopironem, deksametazonem i CRH nie prowadzą do zmiany zawartości 17-OCS w moczu, ponieważ produkcja hormonów przez guz nie zależy od relacji podwzgórzowo-przysadkowej.

Najtrudniejsza jest diagnostyka zespołu spowodowanego przez guzy o lokalizacji pozanadnerczowej i pozaprzysadkowej. Czasami metoda rentgenowska pozwala wykryć guz o jednej lub drugiej lokalizacji, na przykład śródpiersia i płuc.

Hiperkortyzolemię, która występuje w młodym wieku, należy odróżnić od choroby Itsenko-Cushinga. Opisano tak zwane formy rodzinne charakteryzujące się dysplazją guzkową nadnerczy i zmniejszonym wydzielaniem ACTH. Do głównych objawów choroby należą wyraźna osteoporoza, niski wzrost, opóźniony rozwój płciowy i opóźnienie wieku kostnego względem wieku rzeczywistego. Podczas badania funkcji układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego ujawnia się wysoki poziom kortyzolu w osoczu w ciągu doby i zmniejszona zawartość ACTH, brak reakcji kory nadnerczy na wprowadzenie ACTH, metopironu i deksametazonu, co wskazuje na autonomię wydzielania hormonów przez korę nadnerczy. Przypuszcza się, że ta postać zespołu jest związana z wadą wrodzoną.

Hiperkortyzm czynnościowy, który rozwija się u pacjentów z otyłością, młodzieńczą dyspituitaryzmem, kobiet w ciąży i osób cierpiących na przewlekły alkoholizm, należy również różnicować z chorobą i zespołem Itsenko-Cushinga.

Dyspitacja pokwitaniowo-młodzieńcza, która objawia się dysfunkcją układu podwzgórzowo-przysadkowego, różni się również od choroby Itsenko-Cushinga. Charakteryzuje się jednolitą otyłością, różowymi, cienkimi rozstępami, nadciśnieniem tętniczym, najczęściej przemijającym. Rozstępy i nadciśnienie mogą zanikać samoistnie lub wraz z utratą masy ciała. W przeciwieństwie do choroby Itsenko-Cushinga pacjenci są zawsze normalnego lub wysokiego wzrostu. W przypadku choroby nie występują zmiany w strukturze kości, przyspieszone jest różnicowanie i wzrost szkieletu. Wszystko to wskazuje na przewagę procesów anabolicznych w dyspituitaryzmie, podczas gdy w chorobie i zespole Itsenko-Cushinga, które rozwinęły się w okresie dojrzewania, dominują procesy kataboliczne: opóźniony wzrost i rozwój szkieletu, powolne kostnienie „stref wzrostu”, zanik aparatu mięśniowego. W przypadku dyspituitaryzmu obserwuje się prawidłową lub nieznacznie zwiększoną szybkość wydzielania kortyzolu, brak zwiększenia zawartości niezmienionego kortyzolu w moczu oraz zmniejszenie stężenia 17-OCS po podaniu małych dawek deksametazonu (8 mg leku przez 2 dni).

U dorosłych chorobę Itsenko-Cushinga należy różnicować z zespołem objawów charakteryzującym się otyłością i rozstępami. W wyniku znacznego wzrostu masy ciała u pacjentów dochodzi do zaburzenia metabolizmu węglowodanów i rozwija się zespół nadciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że w tej chorobie nigdy nie wykrywa się osteoporozy, w przeciwieństwie do choroby Itsenko-Cushinga. Przy stawianiu diagnozy kluczowe znaczenie ma określenie funkcji kory nadnerczy. W otyłości u pacjentów obserwuje się zwiększoną dzienną szybkość wydzielania kortyzolu przez korę nadnerczy o 1,5-2 razy w porównaniu ze zdrowymi osobami o prawidłowej masie ciała. Odnotowuje się jednak prawidłową reakcję na niewielki test deksametazonowy, co wraz z innymi objawami wyklucza chorobę Itsenko-Cushinga. Hiperkortyzm w otyłości nazywany jest również reaktywnym, ponieważ wraz ze spadkiem masy ciała funkcja nadnerczy ulega normalizacji.

W czasie ciąży funkcja układu przysadkowo-nadnerczowego zwykle wzrasta. Wykazano, że środkowy płat przysadki mózgowej, który jest słabo funkcjonujący u dorosłych, zwiększa objętość w czasie ciąży, a wydzielanie ACTH wzrasta. Objawy hiperkortycyzmu u kobiet w ciąży nie występują, ponieważ nadmiar kortyzolu odkłada się w wyniku zwiększonego wydzielania białka transkortyny, które wiąże glikokortykoidy. Bardzo rzadko po porodzie można zaobserwować niepełne objawy hiperkortycyzmu, które z reguły mogą ustępować samoistnie.

Przewlekły alkoholizm powoduje rozwój tzw. fałszywego hiperkortyzmu z objawami klinicznymi choroby Itsenko-Cushinga. Występowanie hiperkortyzmu w tych przypadkach jest związane z dysfunkcją wątroby i zaburzonym metabolizmem hormonów. Ponadto możliwe jest, że metabolity alkoholu mogą stymulować funkcję kory nadnerczy i zmieniać stężenia amin biogennych mózgu biorących udział w regulacji wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową. Odmowie alkoholu towarzyszy niekiedy zmniejszenie objawów hiperkortyzmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]