Rozpoznanie kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawów

Znaczący postęp w zrozumieniu patofizjologii i ewolucji choroby zwyrodnieniowej stawów doprowadził nie tylko do poprawy diagnozy choroby, ale także do ponownej oceny metodologii i metrologii prowadzenia badań klinicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Diagnoza kliniczna choroby zwyrodnieniowej stawów jest trudna. Wynika to z wielu czynników:

• często choroba bezobjawowa
• dysocjacja między obrazem radiologicznym a manifestacją kliniczną,
• częsta niespójność między artroskopią a zdjęciem rentgenowskim dotkniętych stawów,
• brak wiarygodnych biologicznych markerów metabolizmu chrząstki, odzwierciedlających postęp choroby zwyrodnieniowej stawów i mających wartość prognostyczną,
• indywidualnie dla każdej lokalizacji kryteriów oceny choroby zwyrodnieniowej stawów (rąk, kolan, stawów biodrowych itp.), ale razem nie nadają się do uogólnionych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów.

W związku z pojawieniem się na rynku farmaceutycznym nowych leków do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów i dużej liczby publikacji z wynikami badań kontrolowanych, konieczne stało się opracowanie jednolitych kryteriów skuteczności. Lista wskaźników, które można włączyć do protokołu badania klinicznego choroby zwyrodnieniowej stawów, jest dość duża. Wskaźniki te można podzielić na: subiektywne (wskaźniki bólu, wydolność funkcjonalna, jakość życia) i obiektywne - charakteryzujące postęp choroby (zgodnie z badaniem rentgenowskim, rezonansem magnetycznym, artroskopią, ultrasonografią, skanowaniem radioizotopowym; markery biologiczne).

[1], [2], [3], [4]

Ból

Najczęściej do oceny zespołu bólowego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów stosuje się wizualną skalę bólu (YOUR Huskisson) i skalę Likerta. Wyniki licznych badań wykazały ich dużą wiedzę. Pierwsza to pionowa lub pozioma linia prosta o długości 10 cm (0 cm - brak bólu, 10 cm - najbardziej wyraźny ból), druga to ta sama prosta linia, na której „wyniki bólu” wynoszą od 0 (brak bólu) do 5 (najbardziej wyraźny ból ). Warianty „klasycznych” skal analogowych - analogowej skali chromatycznej i innych - są rzadko stosowane w badaniach klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponieważ ból jest objawem subiektywnym, pacjent powinien zwrócić uwagę na jego nasilenie w odpowiedniej skali.

[5], [6], [7], [8]

Poranna sztywność

Sztywność poranna u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów jest zmiennym objawem; w porównaniu z pacjentami z reumatoidalnym zapaleniem stawów jego czas trwania jest znacznie krótszy (nie więcej niż 30 minut). Dlatego jest mniej ważne w ocenie stanu pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów niż na przykład ból stawów. N. Bellamy i WW Buchanan (1986) zasugerowali, że sami pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów oceniają wagę tego objawu. U większości pacjentów sztywność poranna była umiarkowanie ważnym objawem. Biorąc pod uwagę krótki czas trwania tego objawu, zaleca się ocenę jego nasilenia, a nie czasu trwania (w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów). Aby ułatwić ocenę, skale analogowe są przystosowane do wskaźnika sztywności porannej.

[9], [10], [11]

Czas podróży 50 stóp

Wskaźnik ten ma zastosowanie tylko w badaniu pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kończyn dolnych. Wyniki badań przeprowadzonych przez N. Bellamy i WW. Buchanan (1984) wykazał, że nawet u pacjentów z gonarthrosis i zwyrodnienie stawów kolanowych jest słabo informacyjna, więc stosowanie wskaźnika czasu przejścia 50 stóp w badaniach klinicznych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów jest wątpliwe.

Czas wspiąć się po schodach

Podobnie jak w poprzednim wskaźniku, czas wchodzenia po schodach ma zastosowanie tylko wtedy, gdy dotyczy to stawów kończyn dolnych. Standardy nie są dla niego zdefiniowane (na przykład wymagana liczba kroków). Ponadto, wiele chorób powiązanych ( chorób sercowo-naczyniowych, choroby układu nerwowego ) mogą znacznie wpływać na wyniki testu. Tak więc zastosowanie wskaźnika czasu wchodzenia po schodach w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest również niepraktyczne.

Określenie zakresu ruchu

Określenie zakresu ruchu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów dotyczy tylko stawu kolanowego. Ograniczony zakres ruchów w stawie kolanowym może odzwierciedlać nie tylko zmiany w chrząstce stawowej, ale także w torebce stawowej, mięśniach okołostawowych, więzadłach. Gdy kończyna jest zgięta w kolanie, względne położenie osi kości udowej i piszczelowej zmienia się tak, że standardowy mechaniczny goniometr nie może prawidłowo zmierzyć kąta. Jednak odpowiednio przeszkolony specjalista może prawidłowo zmierzyć kąty zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym, w którym to przypadku test ten może zostać włączony do protokołu badania. Należy zauważyć, że w badaniach klinicznych stwierdzono statystycznie istotną różnicę w ilości ruchu w stawie kolanowym między pacjentami otrzymującymi aktywne leczenie (NLPZ) a placebo.

[12], [13], [14], [15], [16]

Odstępy między kostkami

Odległość między kostkami przy maksymalnym rozcieńczeniu kończyn dolnych. Ten test, który charakteryzuje objętość redukcji stawu biodrowego, może być dość pouczający, jeśli wykonywany jest przez wykwalifikowanego specjalistę. Jego informatywność wykazano w badaniach skuteczności NLPZ u pacjentów z zwyrodnieniem stawów. Jednakże, podobnie jak inne wskaźniki geometrii stawów, test ten nie jest zalecany do stosowania w badaniach klinicznych.

[17], [18], [19]

Odległość między przyśrodkowymi kłykciami kości udowej

Odległość między przyśrodkowymi kłykciami kości udowej przy maksymalnym rozcieńczeniu kończyn dolnych - wielowymiarowy test charakteryzujący objętości przywodzenia i rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych i ilość zgięcia w kolanie - może mieć charakter informacyjny tylko wtedy, gdy jest wykonywana przez przeszkolonego specjalistę. Podobnie do poprzedniej zawartości informacyjnej tego wskaźnika wykazano w badaniu klinicznym stosowania NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Potrzeba włączenia tego testu do protokołu badania jest wątpliwa.

Doyle Index

Indeks Doyle'a jest dostosowanym indeksem Richie, zaprojektowanym specjalnie dla reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia kości i stawów. Metoda badania obejmuje ocenę wrażliwości stawów podczas badania palpacyjnego i ruchów w nich, a także ocenę obrzęku stawów. Z nieznanych przyczyn nie wzbudził zainteresowania reumatologów, nikt nie zdefiniował jego zawartości informacyjnej. Jest możliwe, że po dodatkowych badaniach wskaźnik Doyle'a zostanie zalecony do włączenia do protokołu badań klinicznych pacjentów z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów.

[20], [21], [22], [23], [24],

Ocena obrzęku stawów

Ocena obrzęku stawów jest kontrowersyjna, ponieważ u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów może to być spowodowane nie tylko obrzękiem tkanek miękkich, ale także wzrostem tkanki kostnej. W pierwszym przypadku, na tle leczenia, możemy spodziewać się dynamiki odpowiednich wskaźników, w drugim - nie. Pomimo faktu, że pomiar obwodu stawów w centymetrach został zawarty w protokole kilku badań, zawartość informacji tego testu jest ograniczona i zależy od stopnia przygotowania badacza. Pomiar obwodu dotyczy tylko stawów kolanowych i nadgarstkowych. W pierwszym przypadku można użyć standardowej taśmy centymetrowej, w drugiej - specjalnych plastikowych lub drewnianych pierścieni o różnych rozmiarach. Nawet w badaniach klinicznych, w których doświadczenie z użyciem tego testu jest znacznie większe, rzadko włącza się go do protokołu badania.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ocena siły nadgarstka

Ocena siły nadgarstka za pomocą dynamometru pneumatycznego rzadko jest uwzględniana w protokołach badania choroby zwyrodnieniowej stawów, prawdopodobnie dlatego, że badania te rzadko koncentrują się na chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk. Test ten musi oczywiście wykonać specjalnie przeszkolony badacz. Dzięki uszczypnięciu dynamometru I i II palcami możliwe jest osobne oszacowanie pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego dłoni pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów. Złożoność interpretacji dynamiki wskaźnika siły nadgarstka zmniejsza wartość testu dla badań klinicznych.

[32], [33], [34]

Spożycie przeciwbólowe

Przy ocenie skuteczności leków objawowych stosowanych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, głównym kryterium jest ból stawów. W takich przypadkach do dodatkowej oceny dynamiki bólu stosuje się wskaźnik środków przeciwbólowych. W tym celu zazwyczaj stosuje się paracetamol. Wraz z badanym lekiem pacjentowi zaleca się przyjmowanie paracetamolu z obowiązkowym wypełnieniem specjalnie zaprojektowanego dziennika, jeśli to konieczne. W celu dodatkowej oceny wpływu na zespół bólowy leków, które nie znajdują się w grupie objawowej (na przykład chondroprotektory), można użyć NLPZ zamiast paracetamolu, a następnie ponownie obliczyć dawkę podaną równoważnikowi diklofenaku. Biorąc pod uwagę większą częstość występowania działań niepożądanych przy wyznaczaniu NLPZ, nadal należy preferować paracetamol. Aby zobiektywizować leczenie środków przeciwbólowych, opracowuje się specjalne pojemniki z mikroprocesorem umieszczonym w pokrywie, który rejestruje liczbę otworów pojemnika.

Dawki NLPZ równoważne 150 mg diklofenaku (zalecenia francuskiego Ministerstwa Zdrowia dotyczące prowadzenia badań klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów

NPVP	Dawka równoważna 150 mg diklofenaku, mg
Naproksen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacyna	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Pyroxycam	20

[35], [36]

Ogólna ocena

Tę metodę można oszacować:

• skuteczność leczenia
• tolerancja leczenia,
• zdolność funkcjonalna pacjenta,
• nasilenie bólu.

Pierwsze trzy punkty są niezależnie oceniane przez lekarza i pacjenta, ostatni - tylko przez pacjenta. Zazwyczaj ogólna ocena przeprowadzana jest w systemie punktowym.

[37], [38]

Ocena zdrowia

Metody oceny zdrowia pacjentów z Choroba zwyrodnieniowa stawów może być podzielona na konkretne i ogólne. Taki podział jest nieco sztuczny, ale pozwala nam rozróżnić metody stosowane dla wszystkich stawów jednocześnie (specyficzne) i dla poszczególnych grup stawów (ogólne).

[39], [40], [41], [42]

Indeks WOMAC (Western Ontario i McMaster Universities osteoarthritis Index)

Test WOMAC jest kwestionariuszem do samodzielnego wypełniania pacjentów, składa się z 24 pytań charakteryzujących nasilenie bólu (5 pytań), sztywność (2 pytania) i zdolność funkcjonalną (17 pytań) pacjentów z gonartrozą i zwyrodnieniem stawów. Wypełnienie kwestionariusza WOMAC zajmuje 5-7 minut. Indeks WOMAC jest wysoce informacyjnym wskaźnikiem, który może być użyty do oceny skuteczności leczenia lekami i lekami (chirurgicznymi, fizjoterapeutycznymi).

[43], [44], [45], [46], [47]

Algofunkcyjne indeksy (API) Leken

M. Lequesne opracował dwa API - dla choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych. Testy Leckena reprezentują również kwestionariusze do samodzielnego wypełniania pacjentów, pytania są podzielone na trzy grupy - ból lub dyskomfort, maksymalna odległość marszu i codzienna aktywność. Pytanie dotyczące sfery seksualnej pacjenta, które autor umieścił w kwestionariuszu dotyczącym choroby zwyrodnieniowej stawów, nie jest konieczne do badania skuteczności leków przeciwreumatycznych. Indeksy Lekena zostały zalecone przez EULAR jako kryterium skuteczności w badaniach klinicznych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (WHO, 1985), a wraz z indeksem WOMAC do oceny skuteczności tak zwanych leków o powolnym działaniu (SADOA). Statystyki i wiarygodne indeksy WOMAC i Leken są takie same.

Algofuntional Dreiser Index

Algofunkcyjny indeks Dryzer opracowany specjalnie do badań klinicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk to dziesięciopunktowy kwestionariusz. Dziewięć na dziesięć pytań dotyczy funkcji stawów rąk, a dziesiąta (jak chętnie pacjent odpowiada na uścisk dłoni) odzwierciedla nasilenie zespołu bólowego. Indeks Dreisera jest stosunkowo nowym i mało zbadanym testem, dlatego przed ustaleniem stopnia zawartości informacji i wiarygodności lepiej jest nie włączać go do protokołu badania.

[48], [49], [50], [51], [52]

Kwestionariusz oceny stanu zdrowia

Kwestionariusz oceny stanu zdrowia (HAQ) został opracowany na Uniwersytecie Stanforda przez JF Friesa i wsp. (1980), a zatem ma również drugą nazwę, kwestionariusz Stanforda. Kwestionariusz jest łatwy w użyciu i może być wypełniony przez pacjenta w ciągu 5-8 minut bez interwencji lekarza. Pytania w kwestionariuszu są podzielone na 2 kategorie: samoopieka (ubieranie się, wstanie z łóżka, higiena osobista itp.) I ruch. Kwestionariusz ma charakter informacyjny i wiarygodny, zaleca się wykorzystanie go do oceny stanu zdrowia pacjenta z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów.

[53], [54], [55], [56], [57]

CELE

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) został opracowany przez RF Meenana i współautorów (1980). 46 pytań kwestionariusza AIMS dzieli się na 9 kategorii - mobilność, aktywność fizyczna, zwinność, rola społeczna, aktywność społeczna, życie codzienne, ból, depresja, lęk. G. Griffiths i współautorzy przeprowadzili badanie porównawcze kwestionariuszy WOMAC, HAQ i AIMS i odkryli w pierwszej kolejności pewne zalety. Autorzy zalecają wykorzystanie kwestionariusza WOMAC w badaniach OA stawów kolanowych i / lub biodrowych oraz kwestionariuszy HAQ i AIMS w badaniach uogólnionej choroby zwyrodnieniowej stawów.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) opracowany przez A.M. Jette, OL Deniston (1978) w ramach projektu pilotażowego geriatrycznego zapalenia stawów. Istnieją dwie wersje FSI: „klasyczna”, składająca się z 45 pytań, sklasyfikowanych kategorii sodu (uzależnienie, ból, codzienna aktywność), która trwa 60–90 minut, a także skrócona (poprawiona), składająca się z 18 pytań, pogrupowanych w 5 grup (ogólna mobilność, mobilność rąk, samoopieka, prace domowe, kontakty międzyludzkie), która trwa 20-30 minut. Szczególną cechą FSI jest obowiązkowy udział ankietera (lekarza, badacza) podczas wypełniania kwestionariusza. FSI może być stosowany w badaniach klinicznych u pacjentów z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów, chociaż nadal zaleca się stosowanie HAQ i AIMS.

[63]

Metody oceny jakości życia

Do tej pory opracowano kilka metod oceny jakości życia. W badaniach klinicznych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów można zastosować cztery z nich - kwestionariusz stanu zdrowia krótkiego formularza 36 (SF-36), kwestionariusz EuroQol, indeks Utilities Health i profil Nottingham Health.

Kwestionariusz stanu zdrowia krótkiego formularza 36 (SF-36) składa się z 36 pytań, które pacjent musi wypełnić samodzielnie w ciągu 5 minut, a formularz SF-36 i formularz EuroQol poniżej zostały zaprojektowane w taki sposób, aby mogły być wypełniane przez ankietera telefonicznie lub wysyłane do pacjentów przez poczta.

EuroQol (Europejski Kwestionariusz Jakości Życia) składa się z dwóch części - kwestionariusza składającego się z 5 pytań bezpośrednio i TWOJEGO, na którym pacjent ocenia swoje zdrowie.

Health Utilities Index został opracowany specjalnie dla pacjentów z nowotworami złośliwymi. Pytania ankiety obejmują 8 znaków: wzrok, słuch, mowa, ruchliwość, zwinność, zdolności poznawcze, ból i dyskomfort, emocje. Ten kwestionariusz jest bardzo rzadko stosowany do oceny jakości życia pacjentów z reumatią. Zazwyczaj preferuje się SF-36, rzadziej - EuroQol.

Aplikacja Nottingham Health Profile zawiera 38 pozycji podzielonych na 6 sekcji: mobilność, ból, sen, izolacja społeczna, reakcje emocjonalne, poziom aktywności. Pacjent może również wypełnić ten formularz niezależnie. Podobnie jak w poprzednim profilu, Nottingham Health Profile jest niezwykle rzadko stosowany w reumatologii.

[64], [65], [66], [67],

Metody wizualizacji

Właściwości chondroprotekcyjne, które definiuje się jako „... Zdolność do spowalniania, zatrzymywania lub odwracania procesu degeneracyjnego w chrząstce szklistej u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, nie została już udowodniona dla żadnej substancji leczniczej”. Wynika to w dużej mierze z faktu, że pytanie o to, jak rozpoznać zjawisko chondroprotekcji i możliwości w tym zakresie, radiografii lub metod alternatywnych (artroskopia, MRI) nie zostało jeszcze szeroko omówione.

Radiografia

W ostatnich latach pojawiło się wiele publikacji dotyczących radiografii stawów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów. Ulepszone techniki strzelania, wiele ilościowych (mierzących szerokość szczeliny stawowej) i półilościowych (ocena w punktach, stopnie) metod oceny radiogramów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Dla głównego kontrolowane opracowania radiografii - korzystnej techniki obrazowania, które mogą pośrednio scharakteryzowania dynamikę zmian morfologicznych w tkankach dotkniętych stawów zapalenia kości i stawów.

[68], [69], [70],

MRT

Korzystanie MRI w kontrolowanych badaniach, wysokie koszty i małą dostępność jest ograniczona w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Ponadto istnieją dowody jedynie częściowej zgodności uszkodzenia chrząstki stawowej stwierdzonej w MRI i artroskopii. L. Pilch i wsp. (1994) odkryli błędy w oprogramowaniu komputerowym wykorzystywanym do wolumetrycznych badań chrząstki stawowej w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Dlatego konieczne jest dalsze zbadanie możliwości MRI w prowadzeniu badań klinicznych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

[71], [72]

Scyntygrafia

P. Dieppe i wsp. (1993) potwierdzili zdolność do scyntygrafii w przewidywaniu przestrzeni stawowej w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Jednak jego rola w ocenie dynamiki zmian morfologicznych w tkankach dotkniętych stawów podczas badań klinicznych pozostaje wątpliwa.

[73], [74], [75], [76]

USG

SL Myers i wsp. (1995) zademonstrowali in vitro, że ultrasonografii stawów zapewniają dokładny pomiar grubości ludzkiej chrząstki stawowej, a także odtwarzają dokładny obraz jej powierzchni Ultradźwięki to dość przystępna metoda, która nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie. Jednak nie udało się ustalić właściwości chondroprotekcyjnych substancji leczniczych za pomocą ultradźwięków. Wymagane są dalsze badania możliwości ultradźwięków w tym kierunku.

Artroskopia

Artroskopia dostarcza najbardziej wiarygodnych informacji na temat stanu chrząstki stawowej i tkanek jamy stawowej. Opracowano wiele systemów oceny chondroskopii. Mimo to wysoce inwazyjna metoda poważnie ogranicza jej zastosowanie w badaniach klinicznych.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]