Diagnoza kliniczna choroby zwyrodnieniowej stawów

Znaczący postęp w zrozumieniu patofizjologii i ewolucji osteoartrozy doprowadził nie tylko do poprawy diagnostyki choroby, ale także do ponownej oceny metodologii i metrologii badań klinicznych w osteoartrozie. Diagnostyka kliniczna osteoartrozy jest trudna. Wynika to z szeregu czynników:

• często bezobjawowa choroba,
• rozbieżność między obrazem radiologicznym a objawami klinicznymi,
• częste rozbieżności pomiędzy danymi artroskopowymi i radiograficznymi stawów dotkniętych chorobą,
• brak wiarygodnych markerów biologicznych metabolizmu chrząstki, które odzwierciedlałyby postęp choroby zwyrodnieniowej stawów i miałyby wartość prognostyczną,
• indywidualne kryteria oceny dla każdej lokalizacji choroby zwyrodnieniowej stawów (dłonie, kolana, stawy biodrowe itp.), ale łącznie nie nadają się do oceny uogólnionej postaci choroby zwyrodnieniowej stawów.

W związku z pojawieniem się na rynku farmaceutycznym nowych leków do leczenia osteoartrozy oraz dużą liczbą publikacji z wynikami badań kontrolowanych, konieczne stało się opracowanie jednolitych kryteriów skuteczności. Lista wskaźników, które mogłyby zostać uwzględnione w protokole badania klinicznego osteoartrozy, jest dość duża. Wskaźniki te można warunkowo podzielić na: subiektywne (wskaźniki bólu, wydolności funkcjonalnej, jakości życia) i obiektywne - charakteryzujące postęp choroby (według zdjęć rentgenowskich, MRI, artroskopii, USG, skanowania radioizotopowego; markerów biologicznych).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ból

Najczęściej do oceny bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów stosuje się skalę bólu wizualnego (VAS Huskissona) oraz skalę Likerta. Wyniki licznych badań wykazały ich wysoką zawartość informacyjną. Pierwsza to pionowa lub pozioma linia o długości 10 cm (0 cm – brak bólu, 10 cm – maksymalny ból), druga to taka sama linia, na której nanoszone są „punkty bólu” od 0 (brak bólu) do 5 (maksymalny ból). Warianty „klasycznych” skal analogowych – chromatyczna skala analogowa i inne – są rzadko stosowane w badaniach klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponieważ ból jest objawem subiektywnym, jego nasilenie na odpowiedniej skali powinien odnotować sam pacjent.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sztywność poranna

Sztywność poranna u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów jest objawem niestałym; w porównaniu z pacjentami z reumatoidalnym zapaleniem stawów, jej czas trwania jest znacznie krótszy (nie dłuższy niż 30 min). Dlatego ma ona mniejsze znaczenie w ocenie stanu pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów niż na przykład ból stawów. N. Bellamy i WW Buchanan (1986) poprosili pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, aby sami ocenili znaczenie tego objawu. Większość pacjentów uważała sztywność poranną za objaw umiarkowanie ważny. Biorąc pod uwagę krótki czas trwania tego objawu, wskazane jest, aby ocenić jego nasilenie, a nie czas trwania (w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów). Aby ułatwić ocenę, do wskaźnika sztywności porannej dostosowano skale analogowe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czas na przebycie 50 stóp

Wskaźnik ten ma zastosowanie wyłącznie w badaniu pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kończyn dolnych. Wyniki badania przeprowadzonego przez N. Bellamy i W. W. Buchanana (1984) wykazały, że nawet u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i kolanowych wskaźnik ten jest mało informatywny, dlatego stosowanie wskaźnika czasu chodzenia na dystansie 50 stóp w badaniach klinicznych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów jest wątpliwe.

Czas wejść po schodach

Podobnie jak poprzednio, wskaźnik czasu wchodzenia po schodach ma zastosowanie tylko w przypadku uszkodzeń stawów kończyn dolnych. Nie ma dla niego określonych norm (np. wymaganej liczby kroków). Ponadto szereg chorób współistniejących ( choroby układu krążenia, choroby układu nerwowego ) może znacząco wpłynąć na wykonanie tego testu. Zatem stosowanie wskaźnika czasu wchodzenia po schodach w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest również niewłaściwe.

Określanie zakresu ruchu

Określenie zakresu ruchu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów ma zastosowanie wyłącznie do stawu kolanowego. Ograniczony zakres ruchu w stawie kolanowym może odzwierciedlać nie tylko zmiany w chrząstce stawowej, ale także w torebce stawowej, mięśniach okołostawowych i aparacie więzadłowym. Gdy kończyna jest zgięta w stawie kolanowym, względne położenie osi kości udowej i piszczelowej zmienia się w taki sposób, że standardowy goniometr mechaniczny nie będzie w stanie prawidłowo zmierzyć kąta. Jednak odpowiednio przeszkolony specjalista może prawidłowo zmierzyć kąty zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym, w takim przypadku test ten można uwzględnić w protokole badania. Należy zauważyć, że badania kliniczne wykazały statystycznie istotną różnicę w zakresie ruchu w stawie kolanowym między pacjentami otrzymującymi aktywne leczenie (NLPZ) a placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Odległość między kostkami

Odległość między kostkami przy maksymalnym odwodzeniu kończyn dolnych. Ten test, który charakteryzuje zakres przywodzenia w stawie biodrowym, może być bardzo pouczający, jeśli wykona go wykwalifikowany specjalista. Jego pouczająca wartość została wykazana w badaniach nad skutecznością NLPZ u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Jednak, podobnie jak inne wskaźniki geometrii stawu, ten test nie jest zalecany do stosowania w badaniach klinicznych.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Odległość między przyśrodkowymi kłykciami kości udowej

Odległość między przyśrodkowymi kłykciami kości udowych przy maksymalnym odwodzeniu kończyn dolnych jest wieloaspektowym testem charakteryzującym objętości przywodzenia i rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych oraz objętość zgięcia w stawach kolanowych. Może być informatywny tylko wtedy, gdy wykonuje go przeszkolony specjalista. Podobnie jak poprzedni, informatywność tego wskaźnika została wykazana w badaniu klinicznym dotyczącym stosowania NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Konieczność włączenia tego testu do protokołu badania jest wątpliwa.

Indeks Doyle'a

Wskaźnik Doyle’a to zaadaptowany wskaźnik Ritchiego opracowany specjalnie dla reumatoidalnego zapalenia stawów i osteoartrozy. Metodologia badania obejmuje ocenę wrażliwości stawów podczas palpacji, podczas ruchów oraz ocenę obrzęku stawów za pomocą systemu punktowego. Z nieznanych przyczyn nie wzbudził zainteresowania wśród reumatologów; nikt nie określił jego informatywności. Możliwe, że po dodatkowych badaniach wskaźnik Doyle’a zostanie zalecony do włączenia do protokołu badań klinicznych pacjentów z uogólnioną osteoartrozą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ocena obrzęku stawów

Ocena obrzęku stawów wydaje się kontrowersyjna, ponieważ u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów może być on spowodowany nie tylko obrzękiem tkanek miękkich, ale także wzrostem kości. W pierwszym przypadku można spodziewać się dynamiki odpowiednich wskaźników na tle leczenia, w drugim - nie. Pomimo faktu, że pomiar obwodu stawu w centymetrach został uwzględniony w protokole kilku badań, informatywność tego testu jest ograniczona i zależy od poziomu wyszkolenia badacza. Pomiar obwodu dotyczy tylko stawów kolanowych i stawów rąk. W pierwszym przypadku można użyć standardowej taśmy centymetrowej, w drugim - specjalnych plastikowych lub drewnianych pierścieni o różnych rozmiarach. Nawet w badaniach klinicznych, w których doświadczenie w stosowaniu tego testu jest znacznie większe, rzadko jest on uwzględniany w protokole badawczym.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ocena siły nadgarstka

Ocena siły nadgarstka za pomocą pneumatycznego dynamometru jest rzadko uwzględniana w protokołach badań nad osteoartrozą, prawdopodobnie dlatego, że badania te rzadko koncentrują się na osteoartrozie dłoni. Ten test powinien być z pewnością przeprowadzony przez przeszkolonego badacza. Poprzez ściśnięcie dynamometru pierwszym i drugim palcem można oddzielnie ocenić pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny dłoni pacjenta z osteoartrozą. Trudność w interpretacji dynamiki wskaźnika siły nadgarstka obniża wartość testu w badaniach klinicznych.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Spożycie środków przeciwbólowych

Przy ocenie skuteczności leków objawowych stosowanych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów głównym kryterium jest ból stawów. W takich przypadkach wskaźnik przyjmowania leków przeciwbólowych służy do dodatkowej oceny dynamiki zespołu bólowego. W tym celu zwykle stosuje się paracetamol. Wraz z badanym lekiem pacjentowi zaleca się przyjmowanie paracetamolu, jeśli jest to konieczne w trakcie badania, z obowiązkowym wypełnianiem specjalnie zaprojektowanego dzienniczka. W celu dodatkowej oceny wpływu na ból leków nieobjawowych (na przykład chondroprotektory) można zamiast paracetamolu stosować NLPZ z późniejszym przeliczeniem przyjmowanej dawki na równoważnik diklofenaku. Biorąc pod uwagę wyższą częstość występowania działań niepożądanych przy przepisywaniu NLPZ, należy nadal preferować paracetamol. Aby zobiektywizować rozliczanie leków przeciwbólowych, opracowywane są specjalne pojemniki z mikroprotektorem umieszczonym w pokrywie, który rejestruje liczbę otwarć pojemnika.

Dawki NLPZ odpowiadające 150 mg diklofenaku (Zalecenia francuskiego Ministerstwa Zdrowia dotyczące przeprowadzania badań klinicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów)

NLPZ	Dawka równoważna 150 mg diklofenaku, mg
Naproksen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacyna	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksykam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Ocena ogólna

Metodę tę można stosować do oceny:

• skuteczność leczenia,
• tolerancja leczenia,
• wydolność funkcjonalna pacjenta,
• nasilenie zespołu bólowego.

Pierwsze trzy punkty oceniane są niezależnie przez lekarza i pacjenta, ostatni - tylko przez pacjenta. Zazwyczaj ogólna ocena jest przeprowadzana przy użyciu systemu punktowego.

[ 37 ], [ 38 ]

Ocena stanu zdrowia

Metody oceny zdrowia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów można podzielić na specyficzne i ogólne. Podział ten jest nieco sztuczny, ale pozwala nam odróżnić metody stosowane dla wszystkich stawów jednocześnie (specyficzne) i dla poszczególnych grup stawów (ogólne).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Wskaźnik WOMAC (wskaźnik choroby zwyrodnieniowej stawów na Zachodnim Ontario i Uniwersytecie McMaster)

Test WOMAC to kwestionariusz do samodzielnego wypełnienia przez pacjenta, składający się z 24 pytań charakteryzujących nasilenie bólu (5 pytań), sztywność (2 pytania) i sprawność funkcjonalną (17 pytań) pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i koksartrozą. Wypełnienie kwestionariusza WOMAC zajmuje 5-7 minut. Wskaźnik WOMAC jest wysoce informacyjnym wskaźnikiem, który można wykorzystać do oceny skuteczności leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego (chirurgicznego, fizjoterapeutycznego).

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunkcjonalne wskaźniki (AFI) Lequesne’a

M. Lequesne opracował dwa AFI - dla choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych. Testy Lequesne'a są również kwestionariuszami do samodzielnego wypełnienia przez pacjenta, pytania podzielone są na trzy grupy - ból lub dyskomfort, maksymalny dystans chodzenia i codzienna aktywność. Pytanie dotyczące sfery seksualnej pacjenta, które zostało uwzględnione przez autora w kwestionariuszu dla choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, nie jest wymagane do badania skuteczności leków przeciwreumatycznych. Wskaźniki Lequesne'a zostały zalecone przez EULAR jako kryterium skuteczności prowadzenia badań klinicznych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (WHO, 1985), a wraz z indeksem WOMAC - do oceny skuteczności tzw. leków wolno działających (SADOA). Statystycznie rzecz biorąc, informatywność i wiarygodność wskaźników WOMAC i Lequesne'a są takie same.

Indeks Algofunkcyjny Dreisera

Dreiser Algofunctional Index został opracowany specjalnie do badań klinicznych nad chorobą zwyrodnieniową stawów dłoni i jest kwestionariuszem składającym się z dziesięciu pytań. Dziewięć z dziesięciu dotyczy funkcji stawów dłoni, a dziesiąte (jak chętnie pacjent reaguje na uścisk dłoni) odzwierciedla raczej nasilenie zespołu bólowego. Dreiser Index jest stosunkowo nowym i mało zbadanym testem, więc dopóki nie zostaną określone jego informatywność i wiarygodność, lepiej nie uwzględniać go w protokole badania.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kwestionariusz oceny stanu zdrowia

Kwestionariusz oceny zdrowia (HAQ) został opracowany na Uniwersytecie Stanforda przez JF Friesa i in. (1980), dlatego też ma drugą nazwę – Kwestionariusz Stanforda. Kwestionariusz jest łatwy w użyciu i pacjent może go wypełnić w ciągu 5-8 minut bez interwencji lekarza. Pytania w kwestionariuszu są podzielone na 2 kategorie: samoopieka (ubieranie się, wstawanie z łóżka, higiena osobista itp.) i ruch. Kwestionariusz jest informacyjny i wiarygodny, zaleca się jego stosowanie w celu oceny stanu zdrowia pacjenta z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

CELE

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) została opracowana przez RF Meenan i in. (1980). 46 pytań kwestionariusza AIMS podzielono na 9 kategorii - mobilność, aktywność fizyczna, zręczność, rola społeczna, aktywność społeczna, życie codzienne, ból, depresja, lęk. G. Griffiths i in. przeprowadzili badanie porównawcze kwestionariuszy WOMAC, HAQ i AIMS i odkryli pewne zalety pierwszego. Autorzy zalecają stosowanie kwestionariusza WOMAC w badaniach nad OA kolana i/lub biodra, a kwestionariuszy HAQ i AIMS - w badaniach nad uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) został opracowany przez AM Jette, OL Deniston (1978) jako część Pilot Geriatric Arthritis Project. Istnieją dwie wersje FSI: wersja „klasyczna”, składająca się z 45 pytań podzielonych na trzy kategorie (zależność, ból, codzienne czynności), której wypełnienie zajmuje 60-90 minut, oraz wersja skrócona (zrewidowana), składająca się z 18 pytań pogrupowanych w 5 grup (ogólna mobilność, mobilność dłoni, samoopieka, prace domowe, kontakty interpersonalne), której wypełnienie zajmuje 20-30 minut. Szczególną cechą FSI jest obowiązkowy udział ankietera (lekarza, badacza) w wypełnianiu kwestionariusza. FSI może być stosowany w badaniach klinicznych u pacjentów z uogólnioną chorobą zwyrodnieniową stawów, chociaż nadal należy preferować HAQ i AIMS.

[ 63 ]

Metody oceny jakości życia

Do tej pory opracowano kilka metod oceny jakości życia. Cztery z nich można stosować w badaniach klinicznych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów: kwestionariusz Health Status Questionnaire Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index i Nottingham Health Profile.

Kwestionariusz Stanu Zdrowia Short Form-36 (SF-36) składa się z 36 pytań, które pacjent musi wypełnić w ciągu 5 minut. SF-36 i poniższy kwestionariusz EuroQol zostały zaprojektowane tak, aby ankieter mógł je wypełnić przez telefon lub wysłać pacjentom pocztą.

EuroQol (Europejski Kwestionariusz Jakości Życia) składa się z dwóch części – właściwego kwestionariusza zawierającego 5 pytań oraz skali VAS, za pomocą której pacjent ocenia swój stan zdrowia.

Kwestionariusz Health Utilities Index został opracowany specjalnie dla pacjentów z nowotworami złośliwymi. Pytania kwestionariusza obejmują 8 cech: wzrok, słuch, mowę, mobilność, zręczność, zdolności poznawcze, ból i dyskomfort, emocje. Kwestionariusz ten jest bardzo rzadko używany do oceny jakości życia pacjentów z profilem reumatycznym. Zazwyczaj preferowany jest SF-36, rzadziej EuroQol.

Kwestionariusz Nottingham Health Profile zawiera 38 pozycji podzielonych na 6 sekcji: mobilność, ból, sen, izolacja społeczna, reakcje emocjonalne, poziom aktywności. Pacjent może również wypełnić ten kwestionariusz samodzielnie. Podobnie jak poprzedni kwestionariusz, Nottingham Health Profile jest niezwykle rzadko stosowany w reumatologii.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metody wizualizacji

Do tej pory nie udowodniono właściwości chondroprotekcyjnych, zdefiniowanych jako „...zdolność do spowolnienia, zatrzymania lub odwrócenia procesu zwyrodnieniowego w chrząstce szklistej u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów” dla żadnej substancji leczniczej. Wynika to w dużej mierze z faktu, że kwestia metody identyfikacji zjawiska chondroprotekcji i możliwości radiografii lub metod alternatywnych (artroskopia, MRI) w tym zakresie nie była jeszcze szeroko dyskutowana.

Rentgenowski

W ostatnich latach pojawiło się wiele publikacji na temat radiografii stawów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów. Udoskonalono techniki wykonywania zdjęć, pojawiło się wiele ilościowych (mierzących szerokość szpary stawowej) i półilościowych (ocena punktowa, stopniowa) metod oceny zdjęć rentgenowskich u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Podczas prowadzenia dużych badań kontrolowanych radiografia jest najbardziej preferowaną metodą wizualizacji, która może pośrednio charakteryzować dynamikę zmian morfologicznych w tkankach stawu dotkniętego chorobą zwyrodnieniową stawów.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Rezonans magnetyczny

Zastosowanie MRI w kontrolowanych badaniach osteoartrozy jest ograniczone przez jego wysoki koszt i niską dostępność. Ponadto istnieją dowody na jedynie częściową zgodność uszkodzeń chrząstki stawowej wykrytych przez MRI i artroskopię. L. Pilch i in. (1994) znaleźli błędy w oprogramowaniu komputerowym używanym do badań objętościowych chrząstki stawowej w osteoartrozie. Dlatego konieczne są dalsze badania możliwości MRI w badaniach klinicznych pacjentów z osteoartrozą.

[ 71 ], [ 72 ]

Scyntygrafia

P. Dieppe i in. (1993) potwierdzili zdolność scyntygrafii do przewidywania zwężenia szpar stawowych w osteoartrozie. Jednak jej rola w ocenie dynamiki zmian morfologicznych w tkankach dotkniętych stawów podczas badań klinicznych pozostaje wątpliwa.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultradźwięk

SL Myers i in. (1995) wykazali in vitro, że ultradźwięki o wysokiej częstotliwości zapewniają dokładny pomiar grubości ludzkiej chrząstki stawowej i tworzą dokładny obraz jej powierzchni. Ponadto ultradźwięki są dość dostępną metodą, która nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie. Jednak zdolność do określania właściwości chrzęstnoochronnych leków za pomocą ultradźwięków nie została udowodniona. Konieczne są dalsze badania możliwości ultradźwięków w tym obszarze.

Artroskopia

Artroskopia dostarcza najbardziej wiarygodnych informacji o stanie chrząstki stawowej i tkanek jamy stawowej. Opracowano wiele systemów oceny chondroskopii. Mimo to wysoka inwazyjność metody znacznie ogranicza jej zastosowanie w badaniach klinicznych.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]