Schizofrenia

Schizofrenia to poważne i przewlekłe zaburzenie psychiczne, które wpływa na myślenie, uczucia i zachowanie osoby. Osoby ze schizofrenią mogą doświadczać różnych objawów, w tym halucynacji słuchowych ( halucynacje słuchowe ), majaczenia (niespójne lub bezsensowne myślenie), dezorientacji co do czasu i miejsca oraz upośledzenia funkcji poznawczych. Zaburzenie zwykle zaczyna się we wczesnej dorosłości, często w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

Główne cechy schizofrenii obejmują:

1. Objawy pozytywne: Do objawów tych zaliczają się omamy słuchowe i wzrokowe, majaczenie (zaburzenia myśli i mowy), urojenia (przekonania niemające oparcia w rzeczywistości) oraz zaburzenia myślenia.
2. Objawy negatywne: Do objawów negatywnych zalicza się apatię, wycofanie społeczne, anedonię (niezdolność do odczuwania przyjemności), apraksję (upośledzoną zdolność wykonywania codziennych czynności) oraz zaburzenia mowy.
3. Dezorganizacja: Dezorganizacja obejmuje upośledzenie zdolności do utrzymania logicznego ciągu myśli i normalnego funkcjonowania społecznego i zawodowego.
4. Objawy poznawcze: Są to zaburzenia funkcji poznawczych, takich jak pamięć, uwaga i planowanie.

Przyczyny schizofrenii nie są jeszcze w pełni poznane ani zbadane, uważa się jednak, że mogą one obejmować czynniki genetyczne, zaburzenia równowagi neurochemicznej w mózgu oraz czynniki środowiskowe, takie jak stres, leki i narażenie na działanie substancji psychoaktywnych we wczesnym dzieciństwie.

Leczenie schizofrenii obejmuje połączenie leków (psychofarmakoterapia) i interwencji psychospołecznych (psychoterapia, rehabilitacja i wsparcie). Celem leczenia jest zmniejszenie objawów, poprawa jakości życia i radzenie sobie z chorobą. Wczesne wykrycie i leczenie może pomóc zmniejszyć skutki schizofrenii i poprawić rokowanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Szacuje się, że globalna standaryzowana według wieku częstość występowania schizofrenii w 2016 r. wyniosła 0,28% (95% UI: 0,24–0,31), co wskazuje na początek schizofrenii w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, przy czym częstość występowania osiąga szczyt około 40. roku życia i spada w starszych grupach wiekowych. Nie zaobserwowano różnic w częstości występowania ze względu na płeć.[ 4 ]

Na całym świecie rozpowszechnienie zachorowań wzrosło z 13,1 (95% CI: 11,6–14,8) miliona przypadków w 1990 r. do 20,9 (95% CI: 18,5–23,4) miliona przypadków w 2016 r. Grupa wiekowa 25–54 lata.

Na całym świecie rozpowszechnienie schizofrenii wynosi około 1%. Wskaźniki są podobne wśród mężczyzn i kobiet i są stosunkowo stałe w różnych kulturach. Rozpowszechnienie jest wyższe wśród niższych klas społeczno-ekonomicznych w miastach, prawdopodobnie z powodu niepełnosprawnych skutków bezrobocia i ubóstwa. Podobnie, wyższe rozpowszechnienie wśród osób samotnych może odzwierciedlać wpływ choroby lub prekursorów choroby na funkcjonowanie społeczne. Średni wiek zachorowania wynosi około 18 lat u mężczyzn i 25 lat u kobiet. Schizofrenia rzadko zaczyna się w dzieciństwie, ale może wystąpić we wczesnej adolescencji i późnej dorosłości (czasami nazywana parafrenią).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

Pojawienie się leków psychotropowych i nowoczesnych, wysoce czułych metod neurochemicznych umożliwiło ustalenie związku między funkcją ośrodkowego układu nerwowego a zaburzeniami psychicznymi. Badania nad mechanizmami działania leków psychotropowych pozwoliły na postawienie szeregu hipotez na temat roli niektórych neuroprzekaźników w patogenezie psychozy i schizofrenii. Hipotezy te sugerowały udział dopaminy, noradrenaliny, serotoniny, acetylocholiny, glutaminianu, kilku neuromodulatorów peptydowych i/lub ich receptorów w patogenezie tych zaburzeń. Hipoteza dopaminowa schizofrenii pozostaje dominująca od ponad ćwierć wieku.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamina

Psychostymulanty, w tym kokaina, amfetamina i metylofenidat, aktywują układ dopaminergiczny mózgu. Ich nadużywanie może powodować psychozę paranoidalną, przypominającą pozytywne objawy schizofrenii. U pacjentów ze schizofrenią psychostymulanty mogą wywołać zaostrzenie psychozy. Z drugiej strony istnieją silne dowody na to, że działanie typowych neuroleptyków wiąże się z blokadą receptorów dopaminowych. Po pierwsze, większość typowych neuroleptyków może powodować pozapiramidowe skutki uboczne, które mogą rozwijać się wraz ze śmiercią neuronów dopaminergicznych (jak na przykład w chorobie Parkinsona). Po drugie, badania wiązania receptorów ujawniły związek między skutecznością kliniczną typowych neuroleptyków a ich powinowactwem do receptorów dopaminowych D2. Ponadto okazało się, że działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków nie zależy od ich interakcji z innymi receptorami: muskarynowymi, alfa-adrenergicznymi, histaminowymi lub serotoninowymi. Wszystko to daje podstawy do przypuszczenia, że objawy schizofrenii są spowodowane nadmierną stymulacją receptorów dopaminy, prawdopodobnie w obszarach korowo-limbicznych mózgu. [ 21 ]

Jednakże słabym punktem hipotezy dopaminowej schizofrenii jest to, że wpływ na receptory dopaminy dotyczy głównie objawów pozytywnych i ma niewielki wpływ na objawy negatywne i zaburzenia poznawcze. Ponadto nie udało się ustalić pierwotnego defektu w przekazie dopaminergicznym w schizofrenii, ponieważ badacze uzyskali różne wyniki przy funkcjonalnej ocenie układu dopaminergicznego. Wyniki określania poziomu dopaminy i jej metabolitów we krwi, moczu i płynie mózgowo-rdzeniowym były niejednoznaczne ze względu na dużą objętość tych środowisk biologicznych, co wyrównało możliwe zmiany związane z ograniczoną dysfunkcją układu dopaminergicznego w schizofrenii.

Wzrost liczby receptorów dopaminowych w jądrze ogoniastym w schizofrenii można również uznać za potwierdzenie hipotezy dopaminowej, ale interpretacja tych zmian jest trudna i mogą być one nie tyle przyczyną, co konsekwencją choroby. [ 22 ] Bardziej informatywne podejście do oceny stanu układu dopaminergicznego opiera się na wykorzystaniu ligandów, które selektywnie oddziałują z receptorami D2 i pozwalają nam określić ich zdolność wiązania. Porównując liczbę zajętych receptorów przed i po podaniu leku, można oszacować stosunek uwalniania i wychwytu zwrotnego dopaminy. Dwa niedawne badania z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), oparte na tej technice, dostarczyły pierwszych bezpośrednich dowodów na prawdziwość hiperdopaminergicznej teorii schizofrenii. [ 23 ], [ 24 ]

Pomiar dopaminy i jej metabolitów w tkance mózgowej podczas badania post mortem może być również ważny. Jednak ponieważ komórki rozpadają się po śmierci, rzeczywiste stężenia dopaminy w tkance są często trudne do ustalenia. Ponadto podawanie leków przeciwpsychotycznych może również wpływać na wyniki badań biochemicznych pośmiertnych. Pomimo tych ograniczeń metodologicznych badania post mortem ujawniły różnice neurochemiczne w mózgach pacjentów ze schizofrenią i osób kontrolnych. Na przykład badanie post mortem mózgów pacjentów ze schizofrenią wykazało podwyższone stężenia dopaminy w lewym ciele migdałowatym (część układu limbicznego). Odkrycie to zostało potwierdzone w kilku badaniach i jest mało prawdopodobne, aby było artefaktem (ponieważ zmiany są zlateralizowane). Zwiększone postsynaptyczne receptory dopaminy odnotowano również w mózgach pacjentów ze schizofrenią, którzy nie otrzymali terapii przeciwpsychotycznej. Dane te potwierdzają, że zwiększona liczba receptorów nie jest konsekwencją terapii lekowej. Ponadto istnieją dowody na zwiększenie liczby receptorów dopaminy D4 w niektórych obszarach mózgu, niezależnie od tego, czy pacjent przyjmował neuroleptyki, czy nie.

Jednakże hipoteza dopaminowa nie jest w stanie wyjaśnić rozwoju abulicznych i anhedonicznych objawów schizofrenii. Jak już wspomniano, zespół objawów negatywnych wydaje się być stosunkowo niezależny od objawów pozytywnych. Interesujące jest to, że agoniści receptora dopaminy mogą pozytywnie wpływać na objawy negatywne, podczas gdy antagoniści receptora promują ich rozwój u ludzi i modelują je u zwierząt laboratoryjnych. Tak więc, chociaż podwyższone poziomy dopaminy w przedniej korze obręczy i innych strukturach limbicznych mogą częściowo powodować pozytywne objawy psychotyczne, objawy negatywne mogą być konsekwencją zmniejszonej aktywności układu dopaminergicznego w korze przedczołowej. Być może dlatego trudno jest stworzyć lek przeciwpsychotyczny, który jednocześnie korygowałby nadczynność dopaminergiczną w niektórych obszarach mózgu i ich niedoczynność w innych.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hipoteza glutaminergiczna rozwoju schizofrenii

Glutaminian jest głównym pobudzającym neuroprzekaźnikiem w mózgu. Zainteresowanie jego możliwą rolą w patogenezie schizofrenii pojawiło się w związku z danymi dotyczącymi kompleksu receptorów N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), głównego podtypu receptorów glutaminianu. Ostatnie badania interakcji między układami glutaminergicznym, dopaminergicznym i GABAergicznym mózgu wykazały, że fencyklidyna, podawana w sposób ostry i przewlekły, jest psychotomimetykiem, który niekompetycyjnie blokuje kanał jonowy receptora NMDA. Ostre podanie fencyklidyny wywołuje efekty podobne do pozytywnych, negatywnych i poznawczych objawów schizofrenii. Ponadto doniesienia o długotrwałym zaostrzeniu psychozy u pacjentów ze schizofrenią potwierdzają psychotomimetyczne właściwości fencyklidyny. Długotrwałe podawanie fencyklidyny wywołuje stan deficytu dopaminergicznego w korze przedczołowej, który może odpowiadać za rozwój objawów negatywnych. Ponadto zarówno fencyklidyna, jak i jej analog ketamina osłabiają przekaźnictwo glutaminergiczne. Obserwacje objawów podobnych do schizofrenii u osób nadużywających fencyklidyny potwierdzają badania na zdrowych ochotnikach, u których ketamina wywołała przejściowe, łagodne objawy pozytywne, negatywne i poznawcze charakterystyczne dla schizofrenii. Podobnie jak fencyklidyna, ketamina wywołała zniekształcenie percepcji. Tak więc niedobór glutaminianu powoduje takie same objawy jak w stanie hiperdopaminergicznym, które przypominają objawy schizofrenii. Neurony glutaminergiczne są w stanie tłumić aktywność neuronów dopaminergicznych poprzez receptory NMDA (bezpośrednio lub poprzez neurony GABAergiczne), co może wyjaśniać związek między układem glutaminergicznym a teorią dopaminową schizofrenii. Dane te potwierdzają hipotezę łączącą schizofrenię z niewydolnością układów glutaminergicznych. Zatem związki aktywujące kompleks receptora NMDA mogą być skuteczne w schizofrenii. [ 32 ], [ 33 ]

Trudność w opracowywaniu leków stymulujących układ glutaminergiczny polega na tym, że nadmierna aktywność glutaminergiczna ma działanie neurotoksyczne. Jednakże doniesiono, że aktywacja kompleksu receptora NMDA poprzez jego miejsce glicyny przez samą glicynę lub D-cykloserynę łagodzi negatywne objawy u pacjentów ze schizofrenią, co jest doskonałym przykładem możliwego praktycznego zastosowania hipotezy glutaminergicznej.

Hipoteza glutaminergiczna stanowi przełom w badaniu zaburzeń biochemicznych w schizofrenii. Do niedawna badania neurochemiczne schizofrenii ograniczały się do badania mechanizmów działania neuroleptyków, które zostały opracowane empirycznie. Wraz ze wzrostem wiedzy na temat organizacji neuronalnej mózgu i właściwości neuroprzekaźników, stało się możliwe najpierw opracowanie teorii patofizjologicznej, a następnie stworzenie na jej podstawie nowych leków. Różne hipotezy dotyczące pochodzenia schizofrenii, które istnieją dzisiaj, pozwalają nam mieć nadzieję, że w przyszłości rozwój nowych leków będzie postępował szybciej.

Inne hipotezy neuroprzekaźnikowe i neuromodulacyjne dotyczące rozwoju schizofrenii

Bogate unerwienie serotonergiczne kory czołowej i układu limbicznego, zdolność układów serotonergicznych mózgu do modulowania aktywności neuronów dopaminergicznych i uczestniczenia w regulacji szerokiego zakresu złożonych funkcji doprowadziły wielu badaczy do wniosku, że serotonina odgrywa ważną rolę w patogenezie schizofrenii. Szczególnie interesująca jest hipoteza, że nadmiar serotoniny może powodować zarówno objawy pozytywne, jak i negatywne. [ 34 ] Teoria ta jest zgodna ze zdolnością klozapiny i innych neuroleptyków nowej generacji, które blokują receptory serotoninowe, do tłumienia objawów pozytywnych u przewlekle chorych pacjentów opornych na typowe neuroleptyki. Jednak szereg badań zakwestionowało zdolność antagonistów receptora serotoninowego do zmniejszania objawów negatywnych związanych z psychozą, depresją lub skutkami ubocznymi farmakoterapii. Leki te nie zostały oficjalnie zatwierdzone jako leczenie głównych objawów negatywnych, które stanowią podstawowy defekt w schizofrenii. Jednakże pomysł, że antagoniści receptora serotoninowego (zwłaszcza 5-HT2a) mogą być skuteczni, odegrał ważną rolę w rozwoju neuroleptyków nowej generacji. Zaletą połączonych antagonistów receptora D2/5-HT2 jest prawdopodobnie mniejsza częstość występowania pozapiramidowych działań niepożądanych niż wyższa aktywność przeciwpsychotyczna. Jednakże, ponieważ poprawia to zgodność (chęć pacjentów do współpracy), leczenie jest skuteczniejsze.

Istnieją również hipotezy o znaczeniu dysfunkcji układów noradrenergicznych w schizofrenii. Przyjmuje się, że anhedonia jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów schizofrenii, który polega na niezdolności do otrzymywania satysfakcji i doświadczania przyjemności, a inne objawy deficytowe mogą być związane z dysfunkcją noradrenergicznego układu wzmacniającego. Jednak wyniki badań biochemicznych i farmakologicznych testujących tę hipotezę okazały się sprzeczne. Podobnie jak w przypadku hipotez dopaminowych i serotoninowych, przyjmuje się, że w schizofrenii może wystąpić zarówno spadek, jak i wzrost aktywności układów noradrenergicznych.

Ogólne hipotezy rozwoju schizofrenii

Przyszłe badania nad schizofrenią prawdopodobnie będą prowadzone w oparciu o złożone modele oparte na syntezie hipotez neuroanatomicznych i neurochemicznych. Przykładem takiego podejścia jest teoria, która bierze pod uwagę rolę układów neuroprzekaźników w zakłócaniu połączeń między korą, zwojami podstawy i wzgórzem, które tworzą podkorowo-wzgórzowo-korowe obwody nerwowe. Kora mózgowa, poprzez projekcje glutaminergiczne do zwojów podstawy, ułatwia realizację wybranych działań, jednocześnie tłumiąc inne. [ 35 ] Neurony glutaminergiczne stymulują interkalowane neurony GABAergiczne i cholinergiczne, które z kolei tłumią aktywność neuronów dopaminergicznych i innych. Badanie mechanizmów neuroanatomicznych i neurochemicznych obwodów korowo-podkorowych rozpatrywanych w tym modelu posłużyło jako punkt wyjścia do stworzenia nowych hipotez na temat patogenezy schizofrenii. Modele te ułatwiają poszukiwanie celów neuroprzekaźników dla nowych leków, a także wyjaśniają niektóre cechy działania istniejących leków, np. fencyklidyny, w schizofrenii.

Nowoczesny model neuroanatomiczny został zaproponowany przez Kinana i Liebermana (1996) w celu wyjaśnienia charakterystycznego działania atypowych leków przeciwpsychotycznych (takich jak klozapina ) w porównaniu z konwencjonalnymi środkami (np. haloperydolem ). Zgodnie z tym modelem charakterystyczne działanie klozapiny jest wyjaśnione przez fakt, że ma ona bardzo specyficzne działanie na układ limbiczny bez wpływu na aktywność neuronów prążkowia, podczas gdy typowe leki przeciwpsychotyczne mają znaczący wpływ na funkcję prążkowia. Inne leki przeciwpsychotyczne o podobnych właściwościach (np. olanzapina ) mogą również mieć przewagę nad konwencjonalnymi środkami. Nowsze leki przeciwpsychotyczne (np. risperidon i sertindol ) nie są tak ograniczone do układu limbicznego jak klozapina, ale wypadają korzystnie w porównaniu z typowymi lekami przeciwpsychotycznymi, ponieważ rzadziej powodują zaburzenia neurologiczne w dawkach terapeutycznych. Badania nad zasadnością tej i innych hipotez będą kontynuowane w miarę pojawiania się nowych leków o podobnych działaniach farmakologicznych i klinicznych.

Patogeneza

Pacjentom ze schizofrenią przepisuje się określone grupy leków, ale wybór leku często nie jest determinowany diagnozą, lecz objawami pacjenta i charakterem ich połączenia.

Chociaż zniekształcenie percepcyjne i dezorganizacja zachowania to różne objawy, reagują na te same leki – antagonistów receptora dopaminowego D2. [ 36 ], [ 37 ] Uzasadnia to rozpatrywanie tych dwóch zespołów objawów łącznie podczas omawiania terapii przeciwpsychotycznej.

Mechanizmy powstawania objawów negatywnych w schizofrenii wiążą się ze zmniejszoną aktywnością układu dopaminergicznego w korze przedczołowej, a nie z jego nadczynnością w strukturach limbicznych, która ma leżeć u podstaw psychozy. W związku z tym pojawiają się obawy, że leki hamujące psychozę mogą nasilać objawy negatywne. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Jednocześnie agonisty receptorów dopaminowych mogą osłabiać objawy negatywne, ale wywoływać objawy pozytywne. Objawy negatywne należą do kluczowych objawów schizofrenii i charakteryzują się uporczywymi zaburzeniami sfery emocjonalno-wolicjonalnej. Do tej pory nie ma leków, które demonstracyjnie zmniejszałyby te najważniejsze objawy choroby. Jednak badania kliniczne atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazały, że są one w stanie zmniejszyć nasilenie objawów negatywnych, ocenianych za pomocą skal ocen. Skale SANS, BPRS i PANSS zawierają pozycje oceniające aktywność w szkole lub pracy, ograniczenie kontaktów społecznych i dystans emocjonalny. Objawy te można uznać za ogólne objawy choroby, zmniejszające się wraz z osłabieniem psychozy, ale mogą być również związane z efektami ubocznymi neuroleptyków (na przykład bradykinezja i działanie uspokajające) lub depresją (na przykład anhedonia). Tak więc pacjent z wyraźnymi urojeniami paranoidalnymi na tle terapii neuroleptycznej może stać się bardziej towarzyski i mniej ostrożny, a jego reakcje emocjonalne mogą stać się bardziej żywe w miarę ustępowania objawów paranoidalnych. Ale wszystko to należy traktować jako osłabienie wtórnych objawów negatywnych, a nie jako wynik zmniejszenia pierwotnych zaburzeń afektywno-wolicjonalnych.

Wiele testów neuropsychologicznych, które oceniają uwagę i przetwarzanie informacji oraz obejmują interpretację neuroanatomiczną, ujawnia zmiany u pacjentów ze schizofrenią. Zaburzenia poznawcze u pacjentów ze schizofrenią nie są bezpośrednio związane z głównymi objawami choroby i zwykle pozostają stabilne nawet przy znacznej regresji objawów psychotycznych. [ 41 ], [ 42 ] Zaburzenia poznawcze, wraz z pierwotnymi objawami negatywnymi, są najwyraźniej jedną z ważnych przyczyn uporczywego niedostosowania i obniżonej jakości życia. Brak wpływu typowych neuroleptyków na te centralne objawy choroby może wyjaśniać tak wysoki poziom niepełnosprawności u pacjentów, pomimo zdolności neuroleptyków do skutecznego tłumienia objawów psychotycznych i zapobiegania ich nawrotom.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Objawy schizofrenie

Koncepcja schizofrenii jako pojedynczej choroby pojawiła się na początku XX wieku, kiedy Emil Kraepelin zasugerował, że paranoja, hebefrenia i katatonia nie są odrębnymi chorobami, ale objawami dementia praecox. Dokonał również wyraźnego rozróżnienia między tą formą choroby psychicznej a psychozą maniakalno-depresyjną. Stało się to możliwe po tym, jak znaczną liczbę przypadków choroby psychicznej powiązano z kiłą, co umożliwiło odróżnienie ich od reszty grupy pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Odkrycie etiologii, leczenia i zapobiegania neurokile było jednym z głównych zwycięstw medycyny i dało nadzieję, że zostaną znalezione przyczyny głównych zaburzeń psychicznych.

Eugen Bleuler (1950) zaproponował nowy termin „schizofrenia” zamiast dotychczas stosowanego „dementia praecox”, argumentując, że podstawowym zjawiskiem psychopatologicznym charakterystycznym dla tej choroby jest dysocjacja („rozszczepienie”) – zarówno „w obrębie” procesu myślowego, jak i między myślami i emocjami. Termin „schizofrenia” był wyrazem tej koncepcji i z kolei miał znaczący wpływ na jej dalszy rozwój. Klasyczne formy schizofrenii (np. hebefreniczną, paranoidalną, katatoniczną, prostą), do których później dodano schizoafektywną i utajoną, są nadal powszechnie diagnozowane w praktyce klinicznej w celach opisowych, chociaż ostatnio pojawiła się tendencja do przekształcania terminologii psychiatrycznej pod wpływem oficjalnej amerykańskiej nomenklatury DSM-III i DSM-IV. Jednak identyfikacja poszczególnych form schizofrenii okazała się bezproduktywna pod względem opracowywania zróżnicowanej terapii lub badania etiologii i patogenezy.

ICD-10 wymienia następujące objawy schizofrenii: urojenia (dziwaczne, wielkościowe lub prześladowcze), zaburzenia myślenia (przerwany lub nielogiczny tok myśli albo niezrozumiała mowa), zaburzenia percepcji (halucynacje, uczucie bierności, idee odniesienia), zaburzenia nastroju, zaburzenia ruchu (katatonia, pobudzenie, osłupienie), spadek osobowości i zmniejszone funkcjonowanie.

W ciągu życia schizofrenia rozwija się u 0,28% (95% UI: 0,24–0,31). W dzieciństwie objawy schizofrenii objawiają się osłabieniem motywacji i reakcji emocjonalnych. Następnie upośledzone jest poczucie rzeczywistości, a percepcja i myślenie znacznie odbiegają od norm obowiązujących w danej kulturze, co zwykle objawia się urojeniami i halucynacjami słuchowymi. Częste są również halucynacje wzrokowe i somatyczne, dezorganizacja myślenia i zachowania.

Psychoza związana z zaburzeniem poczucia rzeczywistości ujawnia się najczęściej u mężczyzn w wieku 17-30 lat, a u kobiet - 20-40 lat. Przebieg i wynik zaburzeń psychotycznych są bardzo zmienne. U części pacjentów (około 15-25%) pierwszy epizod psychotyczny kończy się całkowitą remisją, a w ciągu następnych 5 lat nie występują żadne zaburzenia psychotyczne (jednak w trakcie późniejszej obserwacji odsetek tych pacjentów maleje). U innych pacjentów (około 5-10%) wyraźne zaburzenia psychotyczne utrzymują się bez remisji przez wiele lat. U większości pacjentów po pierwszym epizodzie psychotycznym następuje częściowa remisja, a następnie okresowo obserwuje się zaostrzenia objawów psychotycznych.

Ogólnie rzecz biorąc, podczas gdy nasilenie zaburzeń psychotycznych osiąga plateau 5-10 lat po pierwszym epizodzie, zubożenie emocjonalno-wolicjonalne trwa przez dłuższy okres. [ 53 ] Postęp objawów schizofrenii jest często konsekwencją wzrostu pierwotnych zaburzeń związanych ze schizofrenią. Należą do nich autyzm, utrata zdolności do pracy, trudności w uczeniu się oraz niska samoocena i poczucie własnej wartości innych osób. W rezultacie pacjenci pozostają sami, nie mogą znaleźć pracy i są narażeni na stres, co może wywołać zaostrzenie objawów i wzrost ich upośledzenia funkcjonalnego. Ponadto sama diagnoza schizofrenii nadal generuje negatywną reakcję między innymi, co jeszcze bardziej ogranicza możliwości pacjenta. Chociaż wraz z wiekiem istnieje tendencja do osłabienia objawów schizofrenii i częstej poprawy stanu funkcjonalnego, nie może to zrekompensować pacjentowi lat życia utraconych i utraconych możliwości.

Związek między działalnością przestępczą a schizofrenią

Wessely i in. w swoim badaniu Camberwell Register starali się odpowiedzieć na pytanie: „Czy schizofrenia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem i częstotliwością popełniania przestępstw?”. Doszli do wniosku, że osoby ze schizofrenią, chociaż ogólnie nie są uważane za osoby o zwiększonym ryzyku zachowań przestępczych, mają wyższe ryzyko skazania za przestępstwa z użyciem przemocy niż inne zaburzenia psychiczne. Ryzyko przemocy, a zatem skazania za przemoc, było zwiększone wśród osób z psychozą, ale związek ten był mniej wyraźny w przypadku braku współistniejącego nadużywania substancji. W przeglądzie zachorowalności psychiatrycznej wśród więźniów przeprowadzonym przez Urząd Statystyk Narodowych rozpowszechnienie psychozy funkcjonalnej w badanym roku wyniosło 7% wśród skazanych mężczyzn, 10% wśród mężczyzn aresztowanych bez wyroku i 14% wśród więźniarek, w porównaniu z porównywalną wartością 0,4% w populacji ogólnej. Wyniki tego przeglądu mogą wymagać ponownego rozważenia powyższych wyników, ponieważ jest wysoce nieprawdopodobne, aby różnice w częstości występowania zaburzeń psychicznych między populacją więzienną a ogólną tej wielkości można było wyjaśnić stronniczością sądów w stosunku do skazywania osób chorych psychicznie. Oczywiście wyniki te w żaden sposób nie wskazują na związek przyczynowo-skutkowy między przestępczością a psychozą, a jedynie na związek.

Związek schizofrenii z przestępstwami z użyciem przemocy ogólnie przyciągnął więcej uwagi niż związek schizofrenii z innymi przestępstwami. [ 54 ], [ 55 ] Przegląd badań na ten temat przeprowadzony przez Taylora prowadzi do wniosku, że u osób ze schizofrenią i wyrokami skazującymi za przestępstwa z użyciem przemocy, akty przemocy występują w przeważającej mierze po wystąpieniu choroby. Badanie pierwszego epizodu schizofrenii pokazuje, że wśród pacjentów z pierwszym epizodem ponad jedna trzecia dopuściła się zachowań agresywnych w miesiącu poprzedzającym przyjęcie, w tym zachowań potencjalnie zagrażających życiu i dziwacznych zachowań seksualnych. Wielu z tych pacjentów miało kontakt z policją przed pierwszym przyjęciem, ale niewielu zostało oskarżonych po przyjęciu. Taylor zbadał możliwość schizofrenii w kolejnej próbie więźniów tymczasowo aresztowanych w więzieniu Brixton. Częstość skazań za przestępstwa z użyciem przemocy wśród osób ze schizofrenią wynosiła około 12% do 13%. Około 5% do 8% osób z grupy kontrolnej zostało skazanych za przestępstwa z użyciem przemocy. Według raportu National Confidential Inquiry into Homicide by People with Mental Illness, 5% osób skazanych za zabójstwo miało objawy psychozy. Wbrew powszechnym przekonaniom na temat osób z psychozą, ofiarą jest najczęściej członek rodziny, a nie obca osoba (bardziej ogólne ustalenie dotyczące agresywnego zachowania w próbie społeczności w badaniu Steadman et al.).

Niektóre specyficzne objawy schizofrenii są związane z przemocą. Tak więc Virkkunen, badając grupę pacjentów schizofreników w Finlandii, którzy byli winni poważnych epizodów przemocy, oraz grupę podpalaczy, odkrył, że 1/3 z nich popełniła przestępstwa bezpośrednio w wyniku halucynacji lub urojeń; pozostałe 2/3 popełniło przestępstwa z powodu problemów spowodowanych stresem w rodzinie. Objawy zagrożenia/utraty kontroli nad sytuacją są bezpośrednio związane z przemocą. W przypadku objawów, które niszczą poczucie autonomii osobistej i zdolność do wpływania na sytuację, pacjenci mogą uważać swoje działania mające na celu przeciwdziałanie zagrożeniom z nimi związanym za uzasadnione („racjonalność w irracjonalności”).

Pacjenci psychotyczni z urojeniami, którzy popełniają akty przemocy w wyniku swoich idei, różnią się od pacjentów nieskłonnych do przemocy pod względem zaabsorbowania dowodami na poparcie swoich idei, przekonania, że takie dowody zostały znalezione, oraz zmian afektywnych, w szczególności depresji, gniewu lub strachu, związanych z ich urojeniowym zaabsorbowaniem. W badaniach Brixtona przeprowadzonych przez Taylor i in. urojenia bierności, urojenia religijne i urojenia wpływu były istotnie bardziej związane z aktami przemocy.

Ryzyko związane z aktywnymi objawami schizofrenii, w tym objawami zagrożenia/utraty kontroli, jest znacznie zwiększone przez nadużywanie substancji. Rola tego ostatniego czynnika została podkreślona w badaniu Steadman et al.: gdy czynnik ten został uwzględniony, wskaźnik przemocy wśród niedawno wypisanych pacjentów psychiatrycznych nie był wyższy niż wskaźnik przemocy w populacji ogólnej. Halucynacje jako część choroby są najczęściej kojarzone z przemocą, jeśli są halucynacjami rozkazującymi lub jeśli fałszywie odczuwane smaki i zapachy są interpretowane jako „dowód” na urojenia kontroli. Mniej dobrze zrozumiana jest rola nieprawidłowego rozwoju osobowości w popełnianiu przestępstw przez osoby ze schizofrenią (niezależnie od tego, czy jest to choroba współistniejąca, czy konsekwencja choroby).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Teorie objawów schizofrenii

Pierwotna koncepcja schizofrenii jako wczesnej i stale postępującej choroby neurodegeneracyjnej (dementia praecox) jest obecnie odrzucana. Współczesne hipotezy traktują schizofrenię jako chorobę neurorozwojową związaną z upośledzonym rozwojem układu nerwowego i postępującą tylko w pierwszych latach, a nie przez całe życie, co jest bardziej zgodne z obserwacjami klinicznymi. [ 60 ], [ 61 ] Dysontogenetyczna teoria schizofrenii pozwala nam zrozumieć rolę ustalonych czynników etiologicznych. Czynniki ryzyka schizofrenii, takie jak urodzenie zimą, pozytywny wywiad rodzinny, skomplikowana ciąża i poród, mogą zaburzyć rozwój mózgu, wcześnie tworząc predyspozycję do choroby. Obserwacje dzieci z dziedziczną predyspozycją, na przykład tych urodzonych przez matki cierpiące na schizofrenię, ujawniły związek między obecnością zaburzeń motorycznych, poznawczych i afektywnych a późniejszym rozwojem psychozy. Trwa debata, czy psychoza jest wynikiem postępu choroby w dzieciństwie i okresie dojrzewania, czy też pojawia się, gdy predyspozycja, która pojawiła się we wczesnych latach, ale pozostała stabilna, ujawnia się w okresie dojrzewania, w warunkach zwiększonego stresu psychologicznego. Teorie te nie wykluczają się wzajemnie, ponieważ obie sugerują wczesne pojawienie się łagodnych objawów i późniejszy rozwój pełnoobjawowej psychozy. Należy zauważyć, że po osiągnięciu przez chorobę poziomu psychotycznego ani metody neuroobrazowania, ani badania neuropsychologiczne, ani obserwacja kliniczna, ani wreszcie dane patomorfologiczne nie wskazują na dalszy postęp choroby.

Większość pacjentów ze schizofrenią ma negatywne objawy przez całe życie, a narastające niedostosowanie społeczne może być konsekwencją relacji między pacjentem a społeczeństwem. [ 62 ] Można to wyjaśnić na bardzo podstawowym poziomie, na przykład rozważając problem zatrudnienia. Po epizodzie psychotycznym pacjentowi trudno jest powrócić do poprzedniego życia i poprzedniego zawodu. Nawet przy braku jakichkolwiek objawów pracodawcy, współpracownicy, przyjaciele i krewni nie uważają go za osobę zdolną. Stopa bezrobocia wśród pacjentów ze schizofrenią sięga 80%, chociaż znaczna część z nich zachowuje zdolność do pracy. Znaczenie tego czynnika jest dobrze wykazane w badaniach kultur socjocentrycznych w krajach rozwijających się, gdzie pacjenci ze schizofrenią mogą utrzymać swój status społeczny i zawodowy w znacznie mniej stresującym środowisku. W tych krajach choroba ma łagodniejszy przebieg. Szczegółową dyskusję na temat etiologii i neurobiologicznych podstaw schizofrenii przedstawiają Carpenter i Вuchanan, Waddington.

Od dawna zauważono, że pacjenci ze schizofrenią są bardzo heterogeniczni pod względem charakteru początku choroby, objawów wiodących, przebiegu, skuteczności leczenia i wyników. W 1974 roku zaproponowano hipotezę alternatywną (Strauss i in., 1974), opartą na danych z przekrojowych i przedłużonych obserwacji klinicznych, które wskazują na względną niezależność między pozytywnymi objawami psychotycznymi, objawami negatywnymi i naruszeniem relacji interpersonalnych. Istotą hipotezy jest to, że te grupy objawów mają niezależną podstawę psychopatologiczną i nie stanowią przejawów pojedynczego procesu patofizjologicznego. [ 63 ] W okresie obserwacji zauważono wysoką korelację między nasileniem objawów psychopatologicznych związanych z jedną grupą, a odwrotnie, nie zaobserwowano korelacji między nasileniem objawów związanych z różnymi grupami. Dane te potwierdzono w licznych badaniach, ale z jednym dodatkiem. Okazało się, że halucynacje i urojenia są ze sobą ściśle powiązane, ale nie korelują z innymi pozytywnymi objawami (na przykład dezorganizacją myślenia i zachowania). Obecnie powszechnie przyjmuje się, że kluczowe objawy schizofrenii obejmują zniekształcenie poczucia rzeczywistości, dezorganizację myślenia i zachowania, objawy negatywne i upośledzenie funkcji poznawczych. Negatywne objawy schizofrenii obejmują osłabienie reakcji emocjonalnych i ich zewnętrznych przejawów, ubóstwo mowy i zmniejszoną motywację społeczną. Wcześniej Kraepelin opisał te objawy jako „wysychanie źródła woli”. Różnice między grupami objawów są niezwykle ważne przy przepisywaniu farmakoterapii. Inne objawy kliniczne, które są ważne z terapeutycznego punktu widzenia, obejmują depresję, lęk, agresję i wrogość, zachowania samobójcze.

Przez wiele lat skuteczność leków w schizofrenii oceniano głównie na podstawie ich wpływu na objawy psychotyczne lub powiązane parametry, takie jak czas trwania hospitalizacji lub remisji. Wraz z uznaniem względnej niezależności różnych grup objawowych, kompleksowa ocena wpływu terapii na każdą z tych grup stała się standardem. Okazało się, że standardowa terapia przeciwpsychotyczna praktycznie nie ma wpływu na upośledzenie funkcji poznawczych i objawy negatywne schizofrenii. [ 64 ] Tymczasem te dwie grupy objawowe mogą mieć decydujący wpływ na ciężkość stanu pacjenta i jego jakość życia. Świadomość ograniczeń tradycyjnej farmakoterapii stała się impulsem do opracowania nowych środków do leczenia tych przejawów schizofrenii.

Schizofrenia jest przewlekłą chorobą, która może postępować w kilku zaostrzeniach, chociaż czas trwania i charakterystyka zaostrzeń mogą się różnić. U pacjentów ze schizofrenią objawy psychotyczne mają tendencję do rozwoju na 12 do 24 miesięcy przed poszukiwaniem leczenia. Okres przedchorobowy może obejmować normalne lub upośledzone kompetencje społeczne, łagodną dezorganizację poznawczą lub zniekształcenia percepcyjne, zmniejszoną zdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia) i inne uogólnione trudności w radzeniu sobie. Takie objawy schizofrenii mogą być subtelne i rozpoznawane dopiero retrospektywnie lub mogą być bardziej widoczne wraz z upośledzeniem funkcjonowania społecznego, akademickiego i zawodowego. Objawy subkliniczne mogą występować w okresie prodromalnym, w tym wycofanie lub izolacja, drażliwość, podejrzliwość, nietypowe myśli, zniekształcenia percepcyjne i dezorganizacja. Początek choroby (urojenia i halucynacje) może być nagły (w ciągu dni lub tygodni) lub powolny i stopniowy (w ciągu lat). Przebieg schizofrenii może być epizodyczny (z wyraźnymi zaostrzeniami i remisjami) lub ciągły; istnieje tendencja do pogarszania się deficytu funkcjonalnego. W późnej fazie choroby wzorce choroby mogą być stabilne, stopień niepełnosprawności może się stabilizować, a nawet zmniejszać.

Ogólnie rzecz biorąc, objawy schizofrenii jako takiej można podzielić na objawy pozytywne, negatywne, poznawcze i dezorganizacyjne. Objawy pozytywne charakteryzują się nadmiarem lub zniekształceniem normalnych funkcji; objawy negatywne charakteryzują się spadkiem lub utratą normalnych funkcji. Objawy dezorganizacyjne obejmują zaburzenia myślenia i niewłaściwe zachowanie. Objawy poznawcze to zaburzenia przetwarzania informacji i trudności w rozwiązywaniu problemów. Obraz kliniczny może obejmować objawy z jednej lub wszystkich tych kategorii.

Pozytywne objawy schizofrenii można podzielić na urojenia i halucynacje, czyli zaburzenia myślenia i niewłaściwe zachowanie. Urojenia to fałszywe przekonania. W urojeniach prześladowczych pacjent uważa, że jest nękany, śledzony lub oszukiwany. W urojeniach odniesień pacjent uważa, że fragmenty książek, gazet, teksty piosenek lub inne zewnętrzne wskazówki są dla niego istotne. W urojeniach wprowadzania lub wycofywania myśli pacjent uważa, że inni ludzie potrafią czytać w jego myślach, że jego myśli są przekazywane przez innych lub że myśli i impulsy są wszczepiane w niego przez siły zewnętrzne. Halucynacje mogą być słuchowe, wzrokowe, węchowe, smakowe lub dotykowe, ale halucynacje słuchowe są zdecydowanie najczęstsze. Pacjent może słyszeć głosy komentujące jego zachowanie, rozmawiające ze sobą lub czyniące krytyczne i obraźliwe uwagi. Urojenia i halucynacje mogą być dla pacjenta niezwykle niepokojące. [ 65 ]

Zaburzenia myślenia obejmują zdezorganizowane myślenie z niespójną, bezcelową mową, z ciągłymi zmianami z jednego tematu na drugi. Zaburzenia mowy mogą obejmować łagodną dezorganizację do niespójności i bezsensowności. Niewłaściwe zachowanie może obejmować dziecięcą głupotę, pobudzenie oraz niewłaściwy wygląd i maniery. Katatonia jest skrajną formą zaburzeń behawioralnych, która może obejmować utrzymywanie sztywnej postawy i uporczywy opór przed ruchem lub bezcelową spontaniczną aktywnością motoryczną.

Negatywne (deficytowe) objawy choroby wyrażają się w formie i obejmują spłaszczony afekt, ubóstwo mowy, anhedonię i nietowarzyskość. Przy spłaszczonym afekcie twarz pacjenta wydaje się hipomimetyczna, ze słabym kontaktem wzrokowym i niewystarczającą ekspresją. Ubóstwo mowy objawia się spadkiem produkcji mowy, monosylabowymi odpowiedziami na pytania, tworząc wrażenie wewnętrznej pustki. Anhedonia może odzwierciedlać niewystarczające zainteresowanie aktywnością i wzrost bezcelowej aktywności. Nietowarzyskość objawia się niewystarczającym zainteresowaniem relacjami z ludźmi. Negatywne objawy często prowadzą do słabej motywacji i spadku celowości zachowania.

Deficyty poznawcze obejmują problemy z uwagą, przetwarzaniem języka, pamięcią roboczą, myśleniem abstrakcyjnym, rozwiązywaniem problemów i rozumieniem interakcji społecznych. Myślenie pacjenta może stać się sztywne, a zdolność rozwiązywania problemów, rozumienia punktów widzenia innych osób i uczenia się na podstawie doświadczeń jest ograniczona. Objawy schizofrenii zazwyczaj upośledzają zdolność do funkcjonowania i znacząco zakłócają pracę, relacje społeczne i samoopiekę. Bezrobocie, izolacja, zaburzone relacje i obniżona jakość życia są powszechne. Stopień ogólnej niepełnosprawności w dużej mierze zależy od ciężkości upośledzenia poznawczego.

Samobójstwa

Badania sugerują, że co najmniej 5–13% pacjentów ze schizofrenią umiera w wyniku samobójstwa. [ 66 ] Samobójstwo jest główną przyczyną przedwczesnej śmierci wśród osób ze schizofrenią, co może częściowo wyjaśniać, dlaczego oczekiwana długość życia jest skrócona średnio o 10 lat wśród osób ze schizofrenią. Pacjenci ze schizofrenią paranoidalną, późnym początkiem choroby i odpowiednim funkcjonowaniem przed chorobą, którzy mają najlepsze rokowania co do powrotu do zdrowia, są również bardziej narażeni na samobójstwo. Ponieważ pacjenci ci zachowują zdolność do odczuwania żalu i cierpienia, mogą być bardziej skłonni do działania w rozpaczy w oparciu o realistyczne zrozumienie konsekwencji swojej choroby.

Przemoc

Schizofrenia jest stosunkowo niewielkim czynnikiem ryzyka zachowań agresywnych. Groźby przemocy i drobne wybuchy agresji są znacznie częstsze niż naprawdę niebezpieczne zachowania. Pacjenci, którzy są bardziej skłonni do popełniania aktów przemocy, to osoby nadużywające narkotyków i alkoholu, mające urojenia prześladowcze lub halucynacje, a także osoby, które nie przyjmują przepisanego leczenia. Bardzo rzadko pacjenci paranoiczni z ciężką depresją, którzy czują się odizolowani, atakują lub zabijają osoby, które postrzegają jako jedyne źródło swoich problemów (np. osobę będącą autorytetem, celebrytę, małżonka). Większość pacjentów ze schizofrenią nigdy nie będzie agresywna. Na każdą osobę ze schizofrenią, która popełnia zabójstwo, przypada 100 osób popełniających samobójstwo. [ 67 ] Pacjenci ze schizofrenią mogą zgłaszać się na oddziały ratunkowe z groźbami przemocy lub w celu uzyskania pożywienia, schronienia i niezbędnej opieki.

Gradacja

Rodzaje postępu choroby:

• Ciągle postępująca, czyli przewlekła schizofrenia;
• Schizofrenia napadowa, która z kolei ma podtypy
  • Futrzasty (napadowy - postępujący);
  • Nawracający (okresowy).

Stadia schizofrenii:

• Początkowe. Zwykle zaczyna się od astenii, apatii i objawia się głęboką depresją, psychozą, majaczeniem, hipomanią.
• Manifestacja. Objawy nasilają się, obraz kliniczny zastyga i utrwala się.
• Ostatni, ostatni etap. Objawy są zwykle deficytowe, obraz kliniczny zamrożony.

Stopień szybkości (postępowości) rozwoju choroby:

• Schizofrenia złośliwa (szybko postępująca);
• Schizofrenia paranoidalna (umiarkowanie postępująca);
• Forma powolna (nisko progresywna).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Formularze

Opisano pięć postaci schizofrenii: paranoidalną, zdezorganizowaną, katatoniczną, resztkową i niezróżnicowaną. Schizofrenia paranoidalna charakteryzuje się urojeniami i halucynacjami słuchowymi z nienaruszonym funkcjonowaniem poznawczym i afektem. Schizofrenia zdezorganizowana charakteryzuje się dezorganizacją mowy i zachowania oraz spłaszczonym lub niewłaściwym afektem. W schizofrenii katatonicznej dominują objawy fizyczne, w tym bezruch lub nadmierna aktywność motoryczna i przyjmowanie dziwacznych postaw. W schizofrenii niezróżnicowanej objawy są mieszane. W schizofrenii resztkowej występują wyraźne dowody anamnestyczne schizofrenii z bardziej wyraźnymi objawami, po których następuje długi okres umiarkowanie wyrażonych objawów negatywnych.

Niektórzy eksperci natomiast klasyfikują schizofrenię na podtypy deficytowe i niedeficytowe na podstawie obecności i nasilenia objawów negatywnych, takich jak spłaszczony afekt, niewystarczająca motywacja i zmniejszone ukierunkowanie na cel. U pacjentów z podtypem deficytowym dominują objawy negatywne bez brania pod uwagę innych czynników (tj. depresji, lęku, niewystarczającej stymulacji środowiskowej, skutków ubocznych leków). U pacjentów z podtypem niedeficytowym mogą występować urojenia, halucynacje i zaburzenia myślenia, ale praktycznie nie występują u nich żadne objawy negatywne.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostyka schizofrenie

Nie ma konkretnych testów do diagnozowania schizofrenii. Diagnoza opiera się na kompleksowej ocenie historii pacjenta, objawów i oznak. [ 76 ] Informacje z dodatkowych źródeł, takich jak rodzina, przyjaciele, nauczyciele i współpracownicy, są często pomocne. Zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), diagnoza wymaga obecności dwóch lub więcej charakterystycznych objawów (urojeń, halucynacji, zdezorganizowanej mowy, zdezorganizowanego zachowania, objawów negatywnych) przez znaczną część czasu w ciągu miesiąca, objawy prodromalne choroby lub mikroobjawy z upośledzeniem społecznym, zawodowym i samoopieki muszą być widoczne przez okres 6 miesięcy, w tym 1 miesiąc jawnych objawów.

Psychozę spowodowaną innymi schorzeniami lub nadużywaniem substancji należy wykluczyć poprzez przegląd historii pacjenta i badań, w tym badań laboratoryjnych i neuroobrazowania. Chociaż u niektórych pacjentów ze schizofrenią stwierdza się strukturalne nieprawidłowości mózgu, nie są one wystarczająco specyficzne, aby można je było uznać za diagnostyczne.

Inne zaburzenia psychiczne o podobnych objawach obejmują niektóre zaburzenia związane ze schizofrenią: przejściowe zaburzenie psychotyczne, zaburzenie schizofrenopodobne, zaburzenie schizoafektywne i zaburzenie urojeniowe. Ponadto zaburzenia nastroju mogą powodować psychozę u niektórych osób. Niektóre zaburzenia osobowości (zwłaszcza schizoidalne) objawiają się objawami podobnymi do schizofrenii, chociaż zwykle są łagodniejsze i nie są psychotyczne.

Gdy rozwija się psychoza, pierwszym krokiem jest próba ustalenia jej przyczyny. Jeśli przyczyna jest znana, leczenie i profilaktyka mogą być bardziej szczegółowe. Fakt, że trafna diagnoza jest kluczem do skutecznej terapii, można zaobserwować na przykładzie objawów urojeniowych, które mogą być przejawem nie tylko schizofrenii, ale także padaczki skroniowej, uzależnienia od amfetaminy i maniakalnej fazy zaburzeń afektywnych. Każdy z tych przypadków wymaga specjalnego leczenia.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Diagnostyka różnicowa

Algorytm diagnostyki różnicowej schizofrenii można znaleźć w 4. rewizji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of the American Psychiatric Association (DSM-IV). Zgodnie z tym algorytmem u pacjenta z psychozą należy najpierw wykluczyć choroby somatyczne i nadużywanie substancji. Następnie należy ustalić, czy objawy są spowodowane zaburzeniem afektywnym. Jeśli nie, to w zależności od obrazu klinicznego stawia się diagnozę schizofrenii lub zaburzenia schizotypowego. Chociaż leczenie zaburzeń psychotycznych różnego pochodzenia ma swoje własne cechy, we wszystkich przypadkach z reguły stosuje się neuroleptyki.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Leczenie schizofrenie

Schizofrenia jest zdecydowanie stanem wymagającym skierowania na leczenie psychiatryczne. I tutaj wcale nie jest konieczne, aby istniał bezpośredni związek między przeżyciami psychotycznymi a popełnionym przestępstwem. Wystarczy, że podmiot jest chory. Generalnie, jak potwierdza praktyka, jeśli przestępstwo nie wiąże się z pozytywnymi objawami psychotycznymi, to wiąże się z obniżeniem osobowości pacjenta w wyniku choroby. Jednocześnie oczywiście można spotkać osoby, których przestępstwo jest częścią ich przestępczego wzorca życia i które - tak się złożyło - zachorowały na schizofrenię, ale generalnie osobom, które aktualnie potrzebują leczenia psychiatrycznego, takie leczenie powinno być oferowane. Nie zawsze tak się dzieje, zwłaszcza w przypadku braku zadowalających usług stacjonarnych. Jeśli z jednej strony podmiot popełnia przestępstwo będąc w całkowitej remisji, a jest to częścią jego przestępczej „kariery”, to ponosi odpowiedzialność za swoje czyny. Schizofrenia może być na tyle poważna, że podmiot może zostać uznany za niezdolnego do udziału w procesie. Choroba ta stanowi podstawę ograniczenia odpowiedzialności w przypadku morderstwa i może być podstawą zastosowania reguł MacNaughtena.

Czas od wystąpienia objawów psychotycznych do rozpoczęcia leczenia koreluje z szybkością początkowej odpowiedzi terapeutycznej, jakością odpowiedzi terapeutycznej i nasileniem objawów negatywnych. Wczesne leczenie zwykle skutkuje szybszą i pełniejszą odpowiedzią. Jeśli nie zostanie podjęte leczenie podczas pierwszego epizodu, u 70–80% pacjentów rozwinie się kolejny epizod w ciągu 12 miesięcy. Długotrwałe stosowanie leków przeciwpsychotycznych może zmniejszyć częstość nawrotów o około 30% w ciągu 1 roku.

Głównymi celami leczenia jest zmniejszenie nasilenia objawów psychotycznych, zapobieganie zaostrzeniom objawów i powiązanym upośledzeniom funkcjonowania oraz pomoc pacjentowi w funkcjonowaniu na najwyższym możliwym poziomie. Głównymi składnikami leczenia są leki przeciwpsychotyczne, rehabilitacja oparta na społeczności i psychoterapia. Biorąc pod uwagę, że schizofrenia jest chorobą przewlekłą i nawracającą, nauczanie pacjentów umiejętności samopomocy jest ważnym celem terapii.

Na podstawie powinowactwa do określonych receptorów neuroprzekaźników i aktywności leki dzielą się na typowe leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) i leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (SGA). SGA mogą mieć pewne zalety, składające się z nieco większej skuteczności (chociaż w przypadku niektórych SGA te zalety są kontrowersyjne) i zmniejszonego prawdopodobieństwa zaburzeń hiperkinetycznych i innych skutków ubocznych.

Leczenie schizofrenii tradycyjnymi lekami przeciwpsychotycznymi

Mechanizm działania tych leków jest przede wszystkim związany z blokowaniem receptorów dopaminowych D2 ₍ blokery dopaminy-2). Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne można podzielić na leki o wysokiej, średniej i niskiej mocy. Leki przeciwpsychotyczne o wysokiej mocy mają większe powinowactwo do receptorów dopaminowych i mniejsze powinowactwo do receptorów adrenergicznych i muskarynowych. Leki przeciwpsychotyczne o niskiej mocy, które są rzadko stosowane, mają mniejsze powinowactwo do receptorów dopaminowych i stosunkowo większe powinowactwo do receptorów adrenergicznych, muskarynowych i histaminowych. Różne leki są dostępne w postaci tabletek, płynów, krótko działających i długo działających zastrzyków domięśniowych. Wybór leku opiera się przede wszystkim na profilu działań niepożądanych, pożądanej drodze podania i wcześniejszej reakcji pacjenta na lek.[ 91 ]

Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne

Klasa	Przygotowanie (granice)	Dzienna dawka	Średnia dawka	Uwagi
Fenotiazyny alifatyczne	Chloropromazyna	30-800	400 mg doustnie przed snem	Prototyp leków o niskiej mocy. Również w czopkach doodbytniczych
Piperydyna	Tiorydazyna	150-800	400 mg doustnie przed snem	Jedyny lek o absolutnie maksymalnej dawce (800 mg/dobę) - w dużych dawkach powoduje retinopatię barwnikową i ma wyraźne działanie antycholinergiczne. Dodatkowe ostrzeżenia są zawarte w instrukcji ze względu na wydłużenie QTk
Dibenzoksazepiny	Loksapina	20-250	60 mg doustnie przed snem	Posiada powinowactwo do receptorów dopaminy D i serotoniny 5HT
Dihydroindolony	Molindon	15-225	60 mg doustnie przed snem	Może powodować utratę wagi
Tioksanteny	Tiotiksen	8-60	10 mg doustnie przed snem	Wysoka częstość występowania akatyzji
Butyrofenony	Haloperidol	1-15	4 mg doustnie przed snem	Prototyp leków o dużej mocy; dostępny jest dekanonian haloperidolu (i/m depot). Akatyzja jest powszechna
Difenylobutylopirydyny	Pimozyd	1-10	3 mg doustnie przed snem	Zatwierdzony wyłącznie w przypadku zespołu Tourette’a
Piperazyna	Trifluoperazyna Flufenazyna Perfenazyna 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg doustnie przed snem 7,5 mg doustnie przed snem 16 mg doustnie przed snem	Istnieją również dekanonian flufenazyny i enantan flufenazyny, które są formami depot (nie ma odpowiedników dawek)

QTk - interwał 07" skorygowany o tętno.

¹ Obecne zalecenia dotyczące rozpoczynania typowych leków przeciwpsychotycznych to rozpoczęcie od najniższej dawki i stopniowe zwiększanie jej do wymaganej dawki; zaleca się porę snu. Nie ma dowodów na to, że szybkie zwiększanie dawki jest skuteczniejsze. Dostępne są preparaty domięśniowe do leczenia ostrego.

Konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne mają poważne skutki uboczne, w tym ospałość, dezorientację, dystonię lub sztywność mięśni, drżenie, podwyższony poziom prolaktyny i przyrost masy ciała (w celu leczenia skutków ubocznych). Akatyzja (niepokój ruchowy) jest szczególnie uciążliwa i może prowadzić do słabej współpracy. Leki te mogą również powodować późną dyskinezę, mimowolne zaburzenie ruchu, najczęściej charakteryzujące się marszczeniem warg i języka i/lub uczuciem „skręcania” w ramionach lub nogach. Częstość występowania późnej dyskinezy wynosi około 5% rocznego stosowania leków wśród pacjentów przyjmujących konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne. W około 2% przypadków późna dyskineza jest poważnie oszpecająca. U niektórych pacjentów późna dyskineza utrzymuje się w nieskończoność, nawet po zaprzestaniu przyjmowania leku.

Dwa tradycyjne leki przeciwpsychotyczne i jeden lek przeciwpsychotyczny są dostępne jako preparaty depot o długim działaniu. Preparaty te są stosowane w celu uniknięcia niezgodności leków. Mogą również pomóc pacjentom, którzy z powodu dezorganizacji, obojętności lub niechęci do choroby nie są w stanie przyjmować leków doustnie codziennie.

Leki przeciwpsychotyczne w depozycie

Przygotowanie 1	Dawkowanie	Czas na szczyt 2
Dekanonian flufenazyny	12,5-50 mg co 2-4 tygodnie	1 dzień
Enantat flufenazyny	12,5-50 mg co 1-2 tygodnie	2 dni
Dekanonian haloperidolu	25-150 mg co 28 dni (ewentualnie co 3-5 tygodni)	7 dni
Mikrosfery risperidonu S	25-50 mg co 2 tygodnie	35 dni

¹ Podawane domięśniowo za pomocą techniki Z-track.

² Czas osiągnięcia szczytowego poziomu po pojedynczej dawce.

Ponieważ między pierwszym wstrzyknięciem a osiągnięciem odpowiedniego stężenia we krwi występuje 3-tygodniowe opóźnienie, pacjent powinien kontynuować doustną terapię przeciwpsychotyczną przez 3 tygodnie po pierwszym wstrzyknięciu. Zaleca się ocenę tolerancji przed rozpoczęciem terapii doustnym risperidonem.

Klozapina jest jedynym SGA, który okazał się skuteczny u około 50% pacjentów opornych na tradycyjne leki przeciwpsychotyczne. Klozapina łagodzi objawy negatywne, praktycznie nie powoduje działań niepożądanych o charakterze motorycznym, wiąże się z minimalnym ryzykiem rozwoju późnej dyskinezy, ale powoduje inne działania niepożądane, takie jak sedacja, niedociśnienie, tachykardia, przyrost masy ciała, cukrzyca typu 2 i zwiększone wydzielanie śliny. Klozapina może również powodować drgawki, efekt ten zależy od dawki. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest agranulocytoza, która może rozwinąć się u około 1% pacjentów. Dlatego konieczne jest częste monitorowanie liczby białych krwinek, a klozapina jest zwykle stosowana jako lek rezerwowy u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na inne leki. [ 92 ], [ 93 ]

Nowsze SGA mają wiele zalet klozapiny bez ryzyka agranulocytozy i są ogólnie preferowane w porównaniu z tradycyjnymi lekami przeciwpsychotycznymi w leczeniu ostrych epizodów i zapobieganiu zaostrzeniom. Nowsze SGA są bardzo podobne pod względem skuteczności, ale mają różne działania niepożądane, więc wybór leku opiera się na indywidualnej podatności i innych cechach leku. Na przykład olanzapina, która ma stosunkowo wysokie ryzyko u pacjentów otrzymujących długotrwałą terapię podtrzymującą, powinna być oceniana co najmniej co 6 miesięcy. Można stosować narzędzia oceny, takie jak Abnormal Involuntary Movement Scale. Złośliwy zespół neuroleptyczny jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym zdarzeniem niepożądanym charakteryzującym się sztywnością mięśni, gorączką, niestabilnością autonomiczną i podwyższonym poziomem fosfokinazy kreatyniny.

Około 30% pacjentów ze schizofrenią nie reaguje na tradycyjne leki przeciwpsychotyczne. W takich przypadkach skuteczna może być klozapina, lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji.

Leczenie schizofrenii lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji działają poprzez blokowanie receptorów dopaminy i serotoniny (antagoniści receptora serotoniny i dopaminy). SGAs ogólnie zmniejszają objawy pozytywne; mogą zmniejszać objawy negatywne w większym stopniu niż tradycyjne leki przeciwpsychotyczne (chociaż takie różnice są kontrowersyjne); mogą powodować mniejsze upośledzenie funkcji poznawczych; rzadziej powodują pozapiramidowe (motoryczne) skutki uboczne; mają mniejsze ryzyko wystąpienia późnej dyskinezy; niektóre SGAs nie powodują lub powodują jedynie niewielki wzrost poziomu prolaktyny.

Skala ruchów mimowolnych patologicznych

1. Obserwuj chód pacjenta w drodze do gabinetu.
2. Poproś pacjenta o wyjęcie gumy do żucia lub protezy zębowej, jeśli sprawiają one problemy.
3. Określ, czy pacjent jest świadomy niektórych ruchów.
4. Niech pacjent usiądzie na twardym krześle bez podłokietników, z rękami na kolanach, nogami lekko rozstawionymi i stopami płasko na podłodze. Teraz i przez cały czas badania obserwuj całe ciało pacjenta, aby ocenić ruch.
5. Poleć pacjentowi, aby usiadł z ramionami zwisającymi bez podparcia nad kolanami.
6. Poproś pacjenta, aby otworzył usta dwa razy. Obserwuj ruchy języka.
7. Poproś pacjenta, aby wysunął język dwa razy.
8. Poproś pacjenta, aby stukał kciukiem w pozostałe palce ręki przez 15 sekund na każdej ręce. Obserwuj twarz i nogi.
9. Poproś pacjenta, aby stanął z rękami wyciągniętymi do przodu.

Oceń każdą pozycję w skali od 0 do 4 według stopnia wzrostu nasilenia. 0 - brak; 1 - minimalny, może być skrajną granicą normy; 2 - łagodny; 3 - umiarkowany; 4 - silny. Jeśli ruchy są obserwowane dopiero po aktywacji, należy je ocenić o 1 punkt mniej niż te, które pojawiają się spontanicznie.

Ruchy twarzy i ust	Wyrazy twarzy Usta i okolice ust Szczęki Język
Ruchy kończyn	Siła robocza Nogi
Ruchy tułowia	Szyja, ramiona, biodra
Wniosek ogólny	Stopień nasilenia ruchów patologicznych Niepowodzenie spowodowane ruchami patologicznymi Świadomość pacjenta dotycząca nieprawidłowych ruchów (0 – nieświadomy; 4 – poważny niepokój)

Adaptacja: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology autorstwa W. Guy. Prawa autorskie 1976 należą do Departamentu Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej USA.

Przyrost masy ciała, hiperlipidemia i zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2 to główne działania niepożądane inhibitorów ACE. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami ACE wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani pod kątem czynników ryzyka, w tym osobistej/rodzinnej historii cukrzycy, masy ciała, obwodu talii, ciśnienia krwi, stężenia glukozy we krwi na czczo i profilu lipidowego. Pacjenci i rodziny powinni zostać poinformowani o objawach i symptomach cukrzycy (wielomocz, polidypsja, utrata masy ciała), w tym kwasicy ketonowej cukrzycowej (nudności, wymioty, odwodnienie, szybki oddech, niewyraźne widzenie). Ponadto wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie inhibitorami ACE powinni otrzymać porady dotyczące odżywiania i aktywności fizycznej. Wszyscy pacjenci leczeni lekami przeciwpsychotycznymi wymagają okresowego monitorowania masy ciała, wskaźnika masy ciała (BMI), stężenia glukozy na czczo i powinni zostać skierowani na specjalną ocenę w przypadku rozwoju hiperlipidemii lub cukrzycy typu 2. Złośliwy zespół neuroleptyczny jest związany z praktycznie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym z nowo wprowadzonymi na rynek neuroleptykami.[ 94 ]

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji ¹

DZIEWCZYNA	Przygotowanie	Limity dawek	Średnia dawka dla dorosłych	Uwagi
Dibenzodiazepiny	Klozapina	150-450 mg doustnie 2 razy dziennie	400 mg doustnie przed snem	Pierwszy ASA, który wykazał skuteczność u pacjentów opornych na leczenie. Wymaga częstego monitorowania liczby białych krwinek ze względu na ryzyko agranulocytozy; zwiększa ryzyko drgawek, przyrostu masy ciała
Benzoksazole	Risperidon	4-10 mg doustnie przed snem	4 mg doustnie przed snem	Może powodować objawy pozapiramidowe w dawkach >6 mg; zależny od dawki wzrost stężenia prolaktyny; jedyny ASAID dostępny w postaci wstrzykiwanej o długim czasie działania
Tienobenzodiazepiny	Olanzapina	10-20 mg doustnie przed	15 mg doustnie przed snem	Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są senność, zwiększenie masy ciała i zawroty głowy.
Dibenzotiazepiny	Kwetiapina	150-375 mg doustnie 2 razy dziennie	200 mg doustnie 2 razy dziennie	Niska moc pozwala na szerokie dawkowanie; brak działania antycholinergicznego. Konieczne jest dostosowanie dawki ze względu na blokadę receptora a; konieczne jest podawanie dwa razy dziennie
Benzizotiazolilopiperazyny	Zyprazydon	40-80 mg doustnie 2 razy dziennie	80 mg doustnie 2 razy dziennie	Hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny, może mieć właściwości przeciwdepresyjne. Najkrótszy okres półtrwania nowych leków; wymaga podawania dwa razy dziennie z jedzeniem. W przypadku ostrych stanów dostępna jest forma domięśniowa. Niska tendencja do zwiększania masy ciała
Dihydrokarostyryl	Arypiprazol	10-30 mg doustnie przed	15 mg doustnie przed snem	Częściowy agonista receptora dopaminy-2, niska tendencja do przybierania na wadze

APVP to leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji.

¹ W przypadku tej klasy leków przeciwpsychotycznych zaleca się monitorowanie przyrostu masy ciała i rozwoju cukrzycy typu 2.

Wszystkie leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na demencję.

Leczenie schizofrenii atypowymi neuroleptykami rozpoczęło się niemal równocześnie z rozpoczęciem przepisywania chorym na schizofrenię typowych neuroleptyków.

Usługi rehabilitacyjne i wsparcia społecznego

Szkolenia z zakresu umiejętności psychospołecznych i programy rehabilitacji zawodowej pomagają wielu pacjentom pracować, robić zakupy i dbać o siebie, zarządzać gospodarstwem domowym, dogadywać się z innymi i współpracować ze specjalistami zdrowia psychicznego. Utrzymanie zatrudnienia może być szczególnie cenne, gdy pacjent jest umieszczany w konkurencyjnym środowisku pracy i ma zapewnionego mentora w miejscu pracy, który ułatwia dostosowanie się do pracy. Z czasem mentor w miejscu pracy działa jedynie jako wsparcie w podejmowaniu decyzji lub komunikacji z pracodawcami.

Usługi wsparcia oparte na społeczności umożliwiają wielu osobom ze schizofrenią życie w społeczności. Chociaż większość pacjentów może mieszkać samodzielnie, niektórzy wymagają nadzorowanego mieszkania, w którym obecny jest personel, aby zapewnić przestrzeganie zaleceń dotyczących leków. Programy zapewniają stopniowane poziomy nadzoru w różnych miejscach, od całodobowego wsparcia po okresowe wizyty domowe. Programy te pomagają zapewnić autonomię pacjenta, a jednocześnie zapewniają odpowiednią opiekę medyczną, zmniejszając prawdopodobieństwo nawrotów i konieczność hospitalizacji. Programy leczenia oparte na społeczności działają w domu pacjenta lub innym miejscu i mają wysoki stosunek liczby personelu do liczby pacjentów; zespoły terapeutyczne bezpośrednio zapewniają większość lub całość niezbędnego leczenia.

Podczas poważnych zaostrzeń może być wymagana hospitalizacja lub interwencja kryzysowa w szpitalu, a także hospitalizacja mimowolna, jeśli pacjent stwarza zagrożenie dla siebie lub innych. Pomimo lepszej rehabilitacji i usług socjalnych, niewielka liczba pacjentów, zwłaszcza tych z poważnymi deficytami poznawczymi i tych opornych na leczenie, wymaga długoterminowego pobytu w szpitalu lub innej opieki wspomagającej.

Psychoterapia

Obecne modele psychoterapii schizofrenii, w dużej mierze złagodzone przez rozczarowujące wcześniejsze wysiłki, są skromniejsze i bardziej pragmatyczne w swoich celach i są postrzegane jako część kompleksowego leczenia z interwencjami farmakologicznymi w centrum. [ 95 ] Celem psychoterapii jest rozwinięcie zintegrowanej relacji między pacjentem, rodziną i lekarzem, aby pacjent mógł nauczyć się rozumieć i radzić sobie ze swoją chorobą, przyjmować leki zgodnie z zaleceniami i skuteczniej radzić sobie ze stresem. Chociaż powszechnym podejściem jest łączenie indywidualnej psychoterapii z lekami, istnieje niewiele praktycznych wskazówek w tym zakresie. Najbardziej skuteczna psychoterapia to taka, która zaczyna się od zajęcia się podstawowymi potrzebami społecznymi pacjenta, zapewnia wsparcie i edukację na temat natury choroby, promuje funkcjonowanie adaptacyjne i opiera się na empatii i właściwym dynamicznym rozumieniu schizofrenii. Wielu pacjentów wymaga empatycznego wsparcia psychologicznego w przystosowaniu się do faktu, że choroba jest często zaburzeniem trwającym całe życie, które może znacznie ograniczać funkcjonowanie.

W przypadku pacjentów mieszkających z rodzinami psychoedukacyjne interwencje rodzinne mogą zmniejszyć wskaźniki nawrotów. Grupy wsparcia i orędownictwa, takie jak National Alliance on the Mentally Ill, często pomagają rodzinom.

Prognoza

W ciągu pierwszych 5 lat po wystąpieniu choroby funkcjonowanie może być upośledzone, umiejętności społeczne i zawodowe mogą się pogorszyć, a zaniedbywanie samoopieki może stopniowo wzrastać. Objawy negatywne mogą się nasilać, a funkcjonowanie poznawcze może się pogorszyć. Następnie upośledzenia osiągają plateau. Istnieją pewne dowody na to, że ciężkość choroby może się zmniejszać wraz z wiekiem, szczególnie u kobiet. Zaburzenia hiperkinetyczne mogą rozwinąć się u pacjentów z poważnymi objawami negatywnymi i dysfunkcją poznawczą, nawet jeśli nie stosuje się leków przeciwpsychotycznych.

Rokowanie różni się w zależności od postaci schizofrenii. Pacjenci ze schizofrenią paranoidalną mają mniejszą niepełnosprawność i lepiej reagują na leczenie. Pacjenci z podtypem deficytowym są zwykle bardziej niepełnosprawni, mają gorsze rokowanie i są bardziej odporni na terapię.

Schizofrenia może być związana z innymi zaburzeniami psychicznymi. [ 96 ] Jeśli jest związana z objawami obsesyjno-kompulsywnymi, rokowanie jest szczególnie złe; jeśli jest związana z objawami zaburzenia osobowości typu borderline, rokowanie jest lepsze. Około 80% osób ze schizofrenią doświadcza jednego lub więcej epizodów poważnej depresji w pewnym momencie swojego życia.

W pierwszym roku po diagnozie rokowanie jest ściśle związane ze ścisłym przestrzeganiem przepisanych leków psychotropowych. Ogólnie rzecz biorąc, 1/3 pacjentów osiąga znaczącą i trwałą poprawę; 1/3 wykazuje pewną poprawę, ale ma okresowe zaostrzenia i resztkowe upośledzenie; 1/3 ma ciężkie i uporczywe objawy. Tylko 15% wszystkich pacjentów w pełni powraca do poziomu funkcjonowania sprzed choroby. Czynniki związane z dobrym rokowaniem obejmują dobre funkcjonowanie sprzed choroby (np. dobre wyniki w nauce, udana praca), późny i/lub nagły początek choroby, rodzinną historię zaburzeń nastroju innych niż schizofrenia, minimalne upośledzenie funkcji poznawczych, łagodne objawy negatywne oraz postać paranoidalną lub niedeficytową. Czynniki związane ze złym rokowaniem obejmują wczesny wiek zachorowania, słabe funkcjonowanie przed chorobą, rodzinną historię schizofrenii oraz podtyp zdezorganizowany lub deficytowy z wieloma objawami negatywnymi. Mężczyźni mają gorsze wyniki niż kobiety; kobiety lepiej reagują na terapię przeciwpsychotyczną.

Nadużywanie alkoholu i narkotyków to poważne problemy u około 50% osób ze schizofrenią. Anegdotyczne dowody sugerują, że marihuana i inne halucynogeny mogą być niezwykle destrukcyjne dla osób ze schizofrenią i należy ich odradzać. Współwystępujące nadużywanie substancji jest silnym predyktorem złego wyniku i może prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, nawrotów, częstych hospitalizacji, pogorszenia funkcjonowania i utraty wsparcia społecznego, w tym bezdomności.

[ 97 ], [ 98 ]