Szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym

Pneumokoki powodują najczęstszą infekcję bakteryjną u ludzi, według szacunków WHO powoduje 1,2 miliona zgonów rocznie, ponad 40% zgonów u dzieci w wieku 0-5 lat - pozaszpitalne zapalenie płuc w Rosji 1,5 miliona rocznie, pneumokoki powodują 76% z nich u dorosłych i do 90% u dzieci poniżej 5 lat, w tym powikłane zapaleniem opłucnej i zniszczeniem. Szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym znacznie zmniejszyło częstość występowania zakażeń pneumokokowych.

Chociaż statystyki dotyczące zakażeń pneumokokowych nie są prowadzone, przy wskaźniku zapadalności na zapalenie płuc wynoszącym 10-12 na 1000 dzieci w wieku 0-5 lat i 85% S. pneumoniae w strukturze ich patogenów, otrzymujemy wskaźnik około 1100 na 100 000 dzieci, tj. 100 tysięcy pneumokokowych zapaleń płuc u dzieci w wieku 0-5 lat rocznie. Wskaźnik bakteriemii pneumokokowej (10% liczby zapaleń płuc) wynosi około 100 na 100 000 lub 9000 przypadków rocznie. Wskaźniki te są bardzo zbliżone do liczb w Europie i USA.

Szczególnie poważnym schorzeniem jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez pneumokoki, którego częstość występowania, według A.E. Płatonowa, wynosi około 8 przypadków na 100 000 dzieci poniżej 5 roku życia.

Pneumokoki odpowiadają za 30-35% przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego, na które cierpi niemal każde dziecko. Są one szczególnie ciężkie, podatne na perforację błony bębenkowej i rozwój usznopochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych; najczęściej wymagają tympanostomii i powodują nawroty zapalenia ucha.

Szczepienie przeciwko pneumokokom: Szczepionki

Szczepionki przeciwko pneumokokom dzielą się na polisacharydowe i skoniugowane z białkiem. Te drugie są immunogenne od pierwszych miesięcy życia, natomiast pierwsze nie są immunogenne u dzieci poniżej 2 roku życia.

Polisacharydowe szczepionki przeciwko pneumokokom. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) jest zarejestrowana w Rosji - mieszanina oczyszczonych polisacharydów otoczkowych 23 serotypów pneumokoków, które obejmują 90% szczepów wyizolowanych z krwi i większość szczepów występujących w Rosji. Podobna szczepionka Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA) jest rejestrowana. Szczepionka jest podawana jednorazowo.

Szczepionki przeciwko pneumokokom zarejestrowane w Rosji

Szczepionka	Mieszanina
Pneumo23 - 23-walentna szczepionka polisacharydowa - Sanofi Pasteur, Francja	Polisacharydy (po 25 mcg) serotypów 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konserwant fenol 1,25 mg. Pojedyncze szczepienie podskórnie lub domięśniowo - 1 dawka 0,5 ml od 2 roku życia. Powtórne szczepienie - nie wcześniej niż po 3 latach. Przechowywać w temperaturze 2-8°, okres przydatności 2 lata.
Pneumovax® 23 - 23-walentna szczepionka polisacharydowa - Merck Sharp & Dohme (złożona do rejestracji)
Prevenar - 7-walentna szczepionka koniugowana - Wyeth, USA	Polisacharydy sprzężone z białkiem serotypów 4, 6B, 9V, 14,19F, 18C, 23F, podawane łącznie z DPT trzy razy + ponowne szczepienie

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego rekomenduje stosowanie szczepionki Pneumo23 osobom powyżej 65 roku życia, a także:

• osoby z przewlekłymi chorobami serca (w tym niewydolnością serca, kardiomiopatią), płuc (w tym POChP, rozedmą płuc, astmą oskrzelową z częstymi ostrymi infekcjami dróg oddechowych), wątroby (w tym marskością wątroby ) i nerek (przewlekła niewydolność nerek, zespół nerczycowy);
• pacjenci z cukrzycą;
• osoby powyżej 2 roku życia z czynnościową lub anatomiczną asplenią, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, wszczepieniem implantu ślimakowego, niedoborem składników dopełniacza;
• pacjenci z chorobami onkohematologicznymi, zakażeniem wirusem HIV, neutropenią, biorcy przeszczepów poddawani leczeniu immunosupresyjnemu;
• osoby w grupach, zwłaszcza przed wejściem (przedszkola, wojsko);
• często chore dzieci, w tym chore na gruźlicę.

Konjugowana białkiem szczepionka przeciw pneumokokom Prevenar jest stosowana od 2 miesiąca życia, 7 serotypów w niej zawartych obejmuje 87% izolatów pneumokoków od chorych dzieci w USA i wielu innych krajach, podobnej skuteczności szczepień można oczekiwać w Rosji (krajobraz serotypów pneumokoków w Rosji i USA jest podobny). Szczepionka przeciw pneumokokom jest podawana 3 razy razem z DTP z ponownym szczepieniem w wieku 18 miesięcy, istnieją dane dotyczące skuteczności 2-krotnego szczepienia (w drugiej połowie roku) z ponownym szczepieniem, 2-krotnego szczepienia w 2 roku i pojedynczego szczepienia w wieku 2-5 lat. Ponieważ 7-walentna szczepionka nie obejmuje szeregu ważnych serotypów (1, 3, 5, 19A), planowane jest stworzenie 13-walentnej szczepionki Prevenar.

Odporność

U osób >2 roku życia Pneumo23 wytwarza ochronne przeciwciała w 3-4 tygodniu, które utrzymują się do 5-8 lat. Ponowne szczepienie (pojedyncza dawka 0,5 ml) jest wskazane w przypadku niedoborów odporności (w tym asplenia i osoby powyżej 65 roku życia) nie wcześniej niż po 3 latach. U pacjentów z cukrzycą, chorobami nerek i reumatoidalnymi uzyskano 2-4-krotny wzrost miana przeciwciał, szczególnie gdy Pneumo23 podawano razem z Grippolem. U osób HIV+ szczepionka jest immunogenna, ale stężenie przeciwciał spada szybciej, dlatego zaleca się ponowne szczepienie po 5 latach (u dzieci poniżej 10 roku życia - po 3 latach). To samo dotyczy dzieci z zespołem nerczycowym, które zazwyczaj wymagają ponownego szczepienia po 20-22 miesiącach. Historia zakażenia pneumokokami (niezależnie od wiarygodności rozpoznania) nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.

Szczepionki koniugowane indukują swoistą dla typu odpowiedź immunologiczną komórek T i pamięć immunologiczną: późniejsze podanie szczepionki polisacharydowej powoduje wzrost miana przeciwciał (wzmacnianie) u zaszczepionych osób. Szczepionka przeciwko pneumokokom tworzy również odporność śluzówkową, zmniejszając nosicielstwo u dzieci, które zazwyczaj mają wysoką gęstość populacji drobnoustrojów. Jest to najprawdopodobniej przyczyna efektu odporności stadnej.

Skuteczność epidemiologiczna szczepionek polisacharydowych przeciwko zakażeniom pneumokokowym

Skuteczność szczepionki Pneumo23 w zapobieganiu zapaleniu płuc, sięgająca 80%, została wykazana podczas szczepienia dorosłych w wieku 18-21 lat w grupach zorganizowanych, w tym wojskowych: w ciągu 2-5 miesięcy po szczepieniu częstość występowania ostrych infekcji dróg oddechowych zmniejszyła się o 2,2 razy, zapalenia oskrzeli - o 13 razy, zapalenia płuc - o 6,1 razy. Skuteczność szczepionki przeciwko bakteriemicznym postaciom zakażenia pneumokokowego (powikłane zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych itp.) waha się od 56% do 81%.

Skuteczność szczepionki wyniosła 93% u osób poniżej 55. roku życia, 88% u osób w wieku 55-64 lat, 80% u osób w wieku 65-74 lat i 67% u osób powyżej 75. roku życia. Szczepienie osób powyżej 65. roku życia zmniejszyło ryzyko zapalenia płuc o 45%, ryzyko infekcji inwazyjnej o 41%, ryzyko hospitalizacji o 26% i ryzyko zgonu o 41%.

Immunogenność Pneumo23 u pacjentów z chorobami oskrzelowo-płucnymi i sercowo-naczyniowymi jest podobna do tej u osób zdrowych (skuteczność ochronna wynosi około 69%). Ta wartość u osób z asplenią wynosi 77%.

Szczepienie dzieci szczepionką Pnevo23 w domach dziecka zmniejszyło częstość nosicielstwa pneumokoków z 40 do 15%, a wśród dzieci często chorych - z 64 do 12%, co zapobiega rozprzestrzenianiu się szczepów opornych wśród grup ryzyka. Wraz z tym ogólna zachorowalność na choroby układu oddechowego zmniejszyła się kilkakrotnie u dzieci często chorych. Częstość ostrych infekcji układu oddechowego u dzieci z przewlekłymi chorobami płuc zmniejszyła się o 1,7 raza, a częstość zaostrzeń - o 1,6 raza. Pozytywny efekt - zmniejszenie nasilenia astmy oskrzelowej i zmniejszenie częstości ostrych infekcji układu oddechowego - odnotowano u 60% dzieci. Połączenie Pneumo23 ze szczepionką Act-Hib zmniejsza częstość ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego i nawrotów zapalenia ucha środkowego o 3 razy.

Skuteczność Pneumo23 objawia się zatem zarówno specyficznym działaniem – zmniejszeniem zachorowalności i nosicielstwa pneumokoków, jak i działaniem niespecyficznym, prawdopodobnie związanym ze stymulacją układu T-helper-1. Jego wyraźniejszy efekt w porównaniu z lizatami bakteryjnymi przyjmowanymi doustnie lub w aerozolu (w tym również polisacharydami pneumokokowymi) jest najwyraźniej związany z faktem, że jest podawany pozajelitowo.

Szczepionka przeciwko pneumokokom Pneumo23 jest skutecznie łączona ze szczepionkami przeciwko grypie: na przykład jej podanie wraz ze szczepionką Vaxigrip dzieciom zakażonym prątkami gruźlicy zmniejszyło częstość występowania ostrych infekcji dróg oddechowych, w tym zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc, o 92,8% (13,9 razy); przy zastosowaniu tylko Pneumo23 częstość występowania zmniejszyła się ponad 7-krotnie. Łączne podawanie szczepionek Pneumo23 i Vaxigrip tym grupom jest zalecane przez Instytut Badawczy Ftyzjalopulmonologii im. Sieczenowa w Moskwie przy Ministerstwie Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej.

Skuteczność preparatu Pneumovax® 23 w zapobieganiu zakażeniom inwazyjnym u osób zagrożonych cukrzycą wynosi 84%, chorobą wieńcową – 73%, niewydolnością serca – 69%, chorobami płuc, w tym POChP i astmą – 65%, a u osób powyżej 65 roku życia – 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skuteczność szczepionek koniugowanych przeciwko zakażeniom pneumokokowym

Pierwsze wyniki zastosowania szczepionki Prevenar wykazały, że zapobiega ona 83% przypadków zapalenia opon mózgowych wywołanych przez serotypy szczepionkowe. W przypadku wszystkich radiologicznie potwierdzonych przypadków zapalenia płuc wskaźnik zapadalności spadł o 20,5%, przy czym wskaźnik hospitalizacji z powodu zapalenia płuc o dowolnej etiologii zmniejszył się z 11,5 do 5,5 przypadków na 1000 dzieci (o 52,4%), a wskaźnik wizyt ambulatoryjnych zmniejszył się z 99,3 do 58,5 przypadków na 1000 dzieci (o 41,1%).

Według CDC, masowe szczepienie szczepionką Prevenar zmniejszyło częstość występowania bakteriemii pneumokokowej u dzieci w wieku 0-4 lat wywołanej przez pneumokoki zawarte w szczepionce z 81,9 do 1,7 na 100 000. Jednocześnie odnotowano niewielki wzrost bakteriemii wywołanej przez serotypy nie zawarte w szczepionce (z 16,8 do 21,7), ale ogólna częstość występowania bakteriemii zmniejszyła się czterokrotnie - z 98,7 do 23,4 na 100 000.

Częstość występowania zapalenia opon mózgowych wywołanego przez pneumokoki również uległa znacznej zmianie. W USA zmniejszyła się ona z 7,7 do 2,6 u dzieci w wieku 0-2 lat w latach 2000-2004, a śmiertelność z 0,37 do 0,18 na 100 000, czyli w ciągu 4 lat zapobiegnięto 1600 przypadkom zapalenia opon mózgowych o tej etiologii. W Hiszpanii częstość występowania zapalenia opon mózgowych wywołanego przez pneumokoki (na 100 000 dzieci w wieku 0-5 lat) zmniejszyła się o 54% dzięki szczepieniom – z 6,14 w 2001 r. do 2,86 w 2006 r.

Masowe szczepienia małych dzieci wytworzyły odporność stadną: w USA bakteryjne zapalenie płuc stało się mniej powszechne wśród niezaszczepionych dzieci w wieku 5-15 lat (o 38%) i wśród dorosłych (o 47% w wieku 15-45 lat, o 20% w wieku 45-65 lat) oraz o 36% wśród osób powyżej 65 roku życia. Częstość występowania zapalenia opon mózgowych wywołanego przez pneumokoki również zmniejszyła się o 33%, a wskaźnik śmiertelności wśród osób powyżej 65 roku życia zmniejszył się o 44%.

Szczepionka przeciwko pneumokokom chroni przed 80% szczepów pneumokoków o średniej oporności i 100% szczepów o wysokiej oporności na penicylinę.

Przy 57% redukcji częstości występowania zapalenia ucha wywołanego przez serotypy szczepionkowe, ogólny wpływ szczepienia był istotnie niższy (6-9%) ze względu na utrzymywanie się zachorowań wywołanych przez inne patogeny i wzrost częstości występowania zapalenia ucha wywołanego przez inne serotypy pneumokoków (o 33%). Bardziej wyraźną redukcję zaobserwowano w przypadku nawracającego zapalenia ucha (o 16%) i ciężkich form wymagających tympanostomii (o 25%). Nosicielstwo serotypów szczepionkowych zmniejszyło się o połowę, ale ich miejsce zajęły inne serotypy, więc ogólny wpływ nie był tak znaczący.

Szczepionka przeciw pneumokokom Prevenar łączy się również z powodzeniem ze szczepionką przeciw grypie, a takie połączenie (jesienią Influvac + Prevenar dwukrotnie w odstępie 4-8 tygodni) u dzieci w wieku 18-72 miesięcy doprowadziło (w porównaniu z grupą kontrolną, która otrzymała HBV) do zmniejszenia częstości występowania epizodów gorączkowych w trakcie sezonu epidemicznego o 25%, podczas gdy tylko Influvac – o 13%. Jednocześnie spadek potwierdzonych przypadków grypy w grupie Influvac + Prevenar i tylko Influvac był podobny (51 i 52%), poziom spadku częstości występowania zapalenia ucha środkowego nie różnił się istotnie (57 i 71%). Poza sezonem grypowym różnice między grupami eksperymentalnymi i kontrolnymi były nieistotne.

Chociaż koszt szczepionki koniugowanej jest znaczny, masowe szczepienia w Stanach Zjednoczonych przyniosły znaczne korzyści ekonomiczne. Całkowite szacowane bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej związane z hospitalizacjami i wizytami ambulatoryjnymi z powodu zapalenia płuc z dowolnej przyczyny u małych dzieci spadły ze średniej rocznej wartości 688,2 mln USD w latach 1997–1999 do 376,7 mln USD w 2004 r. (spadek o 45,3%, czyli około 310 mln USD). Biorąc pod uwagę zmniejszenie zapadalności we wszystkich grupach wiekowych dzięki szczepieniom dzieci, szacuje się, że korzyści ekonomiczne będą znaczne.

Według obliczeń WHO, jeśli wszystkie dzieci w 72 krajach rozwijających się zostaną zaszczepione 7-walentną szczepionką koniugatową, można by zapobiec 407 000 zgonów rocznie. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność tej szczepionki, WHO uważa jej włączenie do krajowych kalendarzy immunoprofilaktyki za priorytet.

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym

Nie ma szczególnych przeciwwskazań do żadnej ze szczepionek, z wyjątkiem reakcji na poprzednią dawkę szczepionki. Szczepionka przeciwko pneumokokom Pneumo23 jest podawana co najmniej 10 dni przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej ze względu na możliwość spadku poziomu przeciwciał przy późniejszym rozpoczęciu. Szczepienie kobiet w ciąży jest możliwe tylko w 3. trymestrze i nie jest zalecane, chyba że jest to absolutnie konieczne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcje poszczepienne po szczepieniu przeciwko zakażeniom pneumokokowym

U 5% zaszczepionych możliwa jest miejscowa reakcja na podanie szczepionki Pneumo23, zwykle słaba (zaczerwienienie, bolesność) do 48 godzin. Szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym można wykonywać przez cały rok i łączyć tego samego dnia z innymi szczepionkami (oprócz BCG). Powikłania występują rzadko: wysypka, bóle stawów. U pacjentów z remisją plamicy małopłytkowej w rzadkich przypadkach opisywano nawroty 2-14 dni po szczepieniu do 2 tygodni. Opisano bardzo rzadkie reakcje anafilaktyczne.

Szczepionka przeciw pneumokokom Prevenar jest dobrze tolerowana przez dzieci; doświadczenie ponad 20 milionów szczepień nie ujawniło żadnych poważnych powikłań. Jednak szczepionka często powoduje miejscowe reakcje w postaci zaczerwienienia i obrzęku, wzrostu temperatury do 38°, drażliwości, zaburzeń snu; około 5% dzieci podaje temperaturę powyżej 39°.